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historia clinica odontol{ogica

historia clinica odontol{ogica

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Docente a cargo : Dr. Rios.
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UNIVERSIDAD PRIVADA DE TACNA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ODONTOLOGÍA

CARIES DENTAL ALUMNOS : LUIS E. MANRIQUE ANCO SUSAN S. MEDINA VERA KELLY C. QUINTANILLA CARI RUBI F. YAJA LAURA

CURSO

:

SEMINARIO DE INVESTIGACION

CICLO

:

IX CICLO

TACNA-PERU 2010

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INDICE

1. CONCEPTO: 2. PARTES DE LA HISTORIA CLINICA: I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. ANAMNESIS: EXAMEN CLINICO EXAMENES COMPLEMENTARIOS DIAGNOSTICO CLINIO PRESUNTIVO DERIVADO A CLINICA DE: FIRMA TRATAMIENTO REALIZADO MEDICACION EPICRESIS FIRMA NORMATIVA

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3. IMPORTANCIA 4. CONCLUSIONES 5. BIBLIOGRAFIA

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INTRODUCCION La historia clínica es un instrumento médico ± legal, de gran utilidad para el personal del área de la salud. Su importancia radica en el simple hecho de que es una herramienta útil en el centro de salud donde se labora (público o privado); como de orden judicial tanto para el reconocimiento forense o arbitrajes penales. La historia clínica de acuerdo con las normas generales de la ciencia de la salud, es el resultado del trabajo medico en el paciente, la realización de la fase cognoscitiva de la relación médico ± paciente, el cual tendrán un análisis o síntesis que será conocido como diagnóstico y tratamiento. La historia clínica ha sido definida de muchas maneras se ha define como ³un documento fundamental en que se recoge la descripción ordenada, completa y precisa de la experiencia que el odontólogo obtiene en su relación directa y técnica con los pacientes´, en tanto que Cumplido la conceptualiza como la relación ordenada, detallada y cronológica de todos los datos y conocimientos, tanto anteriores como actuales, relativos a un enfermo, que sirve de base para el juicio acabado de la enfermedad, finalizando con el resultado obtenido y las condiciones en que el paciente abandona el centro asistencial. Se llama expediente médico ³...Por ser un documento de tipo universal, donde debe quedar perfectamente registrada toda la actuación profesional que se le brindó a ese paciente, es que se transforma en un verdadero expediente...´, es decir utiliza la palabra ³expediente´ para referirse al conjunto de documentos que la conforman, pues la historia clínica siempre está acompañada de radiografías, estudios de laboratorio, certificados, informes de interconsultas a otros profesionales especialistas, modelos etc. Rescatando otra definición, un doble significado: el objetivo de la historia clínica y el punto de vista legal (Documento): ³Podemos decir que el expediente médico de un paciente es el documento o el conjunto de documentos en los cuales el médico consigna y conserva las informaciones que asegurarán a su paciente la continuidad de

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los cuidados que su estado requiere. Por decirlo de alguna manera, es el soporte y la prolongación de la memoria del médico´. Se convierte así en la mejor fuente de información para evaluar la calidad de la atención brindada al paciente siendo un derecho de éste que se deje constancia en el mismo de todo lo que se le realiza. El odontograma, a diferencia de las historias clínicas médicas posee un formato o diseño predeterminado al cual el profesional debe adaptarse. El propósito del presente trabajo consiste en establecer si la ficha dental, (comúnmente utilizadas en la labor cotidiana del Odontólogo), cumple las funciones de historia clínica y su repercusión en el ámbito jurídico.

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HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA 1.- CONCEPTO : La historia médica es la historia de la enfermedad de la vida pasada del paciente. Es el punto de partida para el diagnóstico y un médico hábil generalmente llega a un diagnóstico por lo menos tentativo al obtener la historia clínica. Se debe seguir un plan ordenado para no pasar por alto datos pertinentes.1 La historia clínica puede definirse desde diferentes puntos de vista: desde el punto de vista gramatical, desde el aspecto jurídico, concepto médico-asistencial, o bien entendiéndose desde el área de la medicina legal, definiéndose en tal circunstancia como el documento médicolegal donde queda registrada toda la relación del personal sanitario con el paciente, todos los actos y actividades médico-sanitarias realizados con él y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros sanitarios donde el paciente acuda.2 Al llegar el paciente al consultorio dental recibe una ficha para que suministre sus datos personales. Allí el paciente escribirá su nombre, edad, dirección profesión u ocupación y otros datos personales como ¿ quién lo recomienda? Atenciones profesionales anteriores y el motivo de la consulta. 3.- Finalidad: La historia clínica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que conduce al médico a iniciar la elaboración de la historia clínica y a continuarla a lo largo del tiempo, es el requerimiento de una prestación de servicios sanitarios por parte del paciente.

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Manual de propedéutica médica - Abson - El manual moderno 2003 http://www.geosalud.com/malpraxis/historiaclinica.htm

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Puede considerarse que la historia clínica es el instrumento básico del buen ejercicio sanitario, porque sin ella es imposible que el médico pueda tener con el paso del tiempo una visión completa y global de la salud del paciente para prestar asistencia. No obstante, aunque el objetivo primordial de dicho documento es el asistencial, no pueden ni deben obviarse otros aspectos extasistenciales de la historia clínica: a.- Docencia e investigación: a partir de las historias clínicas pueden realizarse estudios e investigaciones sobre determinadas patologías, publicaciones científicas. b.- Evaluación de la calidad asistencial: la historia clínica es considerada por las normas deontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia médica de calidad. Puesto que trata de un fiel reflejo de la relación médico-paciente así como un registro de la actuación médicosanitaria prestada al paciente, su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada. c.- Administrativa: la historia clínica es elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias. d.- Médico-legal:
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Se trata de un documento público porque cualquier trabajador del ámbito de salud o legal lo puede revisar y semipúblico por que la historia no puede ser extraída del centro de salud en la q haya sido realizada; estando teniendo un acceso limitado. Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales Existe obligación legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley General de Sanidad, Ordenación de prestaciones sanitarias, Derechos de los Usuarios, Código Deontólogico Médico, Normas Internacionales.

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Elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica profesional: tiene un extraordinario valor jurídico en los casos de responsabilidad médica profesional, al convertirse por orden judicial en la prueba material principal de todos los procesos de responsabilidad profesional médica, constituyendo un documento médicolegal fundamental y de primer orden. En tales circunstancias la historia clínica, es el elemento que permite la evaluación de la calidad asistencial tanto para la valoración de la conducta del médico como para verificar si cumplió con el deber de informar, de realizar la historia clínica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto que el incumplimiento de tales deberes también constituyen causa de responsabilidad profesional. Testimonio documental de ratificación/veracidad de declaraciones sobre actos clínicos y conducta profesional. Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboración de informes médicolegales sobre responsabilidad médica profesional. El objeto de estudio de todo informe pericial sobre responsabilidad médica profesional es la historia clínica, a través de la cual se valoran los siguientes aspectos: enumeración de todos los documentos que la integran, reconstrucción de la historia clínica, análisis individualizado de los actos médicos realizados en el paciente, personas que intervinieron durante el proceso asistencial, etc.

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El incumplimiento o la no realización de la historia clínica, puede tener las siguientes repercusiones:
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Malpraxis clínico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal Defecto de gestión de los servicios clínicos Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institución, a la administración

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Riesgo médicolegal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental en reclamaciones por malpraxis médica.3

4- Características de la historia clínica:
1.- Confidencialidad

El secreto médico es uno de los deberes principales del ejercicio médico cuyo origen remonta a los tiempos más remotos de la historia y que hoy mantiene toda su vigencia. La obligación de secretos es uno de los temas del derecho sanitario que más preocupa dada la creciente dificultad de su mantenimiento, el secreto no es absoluto, en la práctica médica pueden surgir situaciones de conflicto entre el deber de secreto y el principio de beneficencia del médico, fuerte protección legal del derecho a la intimidad. El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la historia clínica, son tres cuestiones que se implican recíprocamente y se relacionan. La historia clínica es el soporte documental biográfico de la asistencia sanitaria administrada a un paciente, por lo que es el documento más privado que existe una persona. El problema médicolegal más importante que se plantea es el quebrantamiento de la intimidad y confidencialidad del paciente y los problemas vinculados a su acceso, favorecidos por el tratamiento informatizado de los datos. 2.- Seguridad Debe constar la identificación del paciente así como de los facultativos y personal sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial.
Criado del Río Mª T; Seoane Prado J. Aspectos médicolegales de la historia clínica, Madrid, 1999.
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3.- Disponibilidad Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada, debe ser así mismo un documento disponible, facilitándose en los casos legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad. 4.- Única La historia clínica debe ser única para cada paciente por la importancia de cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestión y economía sanitaria, siendo uno de los principios reflejados en el artículo 61 de la Ley General de Sanidad. 5.- Legible Una historia clínica mal ordenada y difícilmente inteligible perjudica a todos, a los médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretación de los datos contenidos en la historia clínica.4 5.- Requisitos de la historia clínica: 1.- Veracidad La historia clínica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito tipificado en el actual Código Penal como un delito de falsedad documental. 2.- Exacta

Aulló Chaves M; Pelayo Pardos S. Responsabilidad legal profesional: la historia clínica. Madrid, 1997.

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3.- Rigor técnico de los registros Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos y científicos, debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio enfermo, otro profesional o bien hacia la institución. 4.- Coetaneidad de registros La historia clínica debe realizarse de forma simultánea y coetánea con la asistencia prestada al paciente. 5.- Completa Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la patología del paciente, debiéndose reflejar en ella todas las fases médicolegales que comprenden todo acto clínico-asistencial. Así mismo, debe contener todos los documentos integrantes de la historia clínica, desde los datos administrativos, documento de consentimiento, informe de asistencia, protocolos especiales, etc. 6.- Identificación del profesional Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia del paciente, debe constar su identificación, con nombre y apellidos de forma legible, rúbrica y número de colegiado.5

6.- PARTES DE LA HISTORIA CLINICA: Existen diferentes tipos de fichas o historias clínicas según la especialidad del odontólogo, sin embargo una historia clínica médica odontológica debe constar de:

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http://www.ub.es/fildt/edc17.htm

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6.1 ANAMNESIS: Serie de preguntas lógicas y ordenadas con el fin de investigar hechos, circunstancias y datos referentes al presente, y pasado de la salud o de la enfermedad tanto del paciente como de sus parientes, puede ser un interrogatorio directo o indirecto, debe ser adecuado, ordenado, prudente, amable y completo, se debe usar un lenguaje claro, se deja hablar primero al paciente (tribuna libre), y se desarrolla el interrogatorio según el orden y las partes establecidas. En esta parte se considerará Apellidos y nombres. Domicilio. Edad Sexo Ocupación Estado civil Teléfono Grado de Instrucción

6.2 CUESTIONARIO DE PREGUNTAS: El procedimiento de la entrevista es generalmente el mismo orden de los puntos principales, sin embargo el paciente puede tener una molestia que le impida o le

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moleste el tener que contestar las preguntas de la historia, así que se debe ser cortés y atender primero la dolencia actual del paciente y después llenar el cuestionario, pero se pueden ir obteniendo datos para el mismo durante nuestra entrevista con el paciente. Antecedentes del estado de Salud General: Se debe escribir cronológicamente la enfermedad actual, es decir en el orden que ha ocurrido, no como lo narra el paciente. Se pueden ir tomando notas al llevar a cabo la entrevista y después llenar completamente la historia aunque algunas ocasiones se recomiendan anotar todo en el interrogatorio. CARDIOVASCULAR Insuficiencia cardiaca Hipertensión Ictus Paro cardiaco Fiebre reumática Aneurisma Angina de pecho Cirugía o transplante RESPIRATORIO Neumonía Asma Sinusitis Enfisema Alergias TBC HEMATOLOGICO Anemia Hemofilia Leucemia

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NERVIOSO Glaucoma Epilepsia DIGESTIVO Gastritis Hepatitis Cirrosis ENDOCRINO Diabetes Hipertiroidismo Hipotiroidismo GENITOURINARIO Insuficiencia renal VIH Sífilis Herpes OTROS. Al preguntar al paciente acerca de la dolencia actual podrá darnos la molestia que tiene no dándonos algunos síntomas previos importantes, por lo que se le pedirá que se explique mejor amablemente con la pregunta ³¿podría hablarme más de ello?´ el paciente por si sólo describirá más completamente la sintomatología. He aquí las preguntas básicas para un interrogatorio más sencillo y completo: Inicio del síntoma. ¿Cuándo? Cuando se presento la molestia por primera vez, su frecuencia. ¿Qué? Exactamente qué es lo que siente, apareció súbitamente o presento algunos síntomas previos, su estado general desde la molestia.

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¿Dónde? Que parte del cuerpo, alguna extensión de la molestia. ¿Por qué? Que cree el paciente que es, donde estaba y que actividad estaba realizando cuando pasó. Evolución. ¿Cómo? Variaciones, mejoró o empeoró, evoluciono rápida o lentamente. ¿Cuándo? Desde que apareció, ¿cuánto cambio el síntoma? ¿Por qué? Que lo hizo empeorar, que se ha aplicado para mejorar, que lo ha empeorado. ¿Qué más? Otros síntomas.

Estado actual. ¿Qué? ¿Cómo es el síntoma ahora?, como se siente, otros. ¿Dónde? Se ha extendido el síntoma, se ha reducido el área. ¿Por qué? Ha hecho o tomado algo el paciente para su estado actual.

Después se proseguirá con el interrogatorio obteniendo los antecedentes del paciente, para esto se debe haber obtenido ya una buena comunicación con el paciente, si no, deberá superarse cualquier barrera que este ponga a fin de terminar la entrevista, las pregunta deben ser cortas y ayudar al paciente a que sus respuestas también lo sean. Se obtendrá información sobre los siguientes parámetros. Salud general y registro del peso corporal

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Enfermedad de la niñez Enfermedades de la edad adulta Lesiones Operaciones Inmunizaciones Medicamentos anteriores y actuales Resumen de hospitalización previas

En niños y lactantes Informes sobre el nacimiento Registro obstétrico de la madre

La historia familiar consta de dos partes 1. Estado actual de los familiares y 2. Enfermedades con ³tendencias familiares´, como son asma, epilepsia, o locura. hipertensión, cardiopatía, enfermedad renal, artritis, tuberculosis, diabetes, cáncer, migraña,

Después se realizará la revisión de sistemas, en este interrogatorio las preguntas se formulan por orden sistema por sistema. Las respuestas serán síntomas o afecciones. Para cada una deberán determinar, por lo menos, cuando se presentaron y si dejo efectos duraderos. Se debe revisar desde la cabeza hasta los pies.

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La historia personal es menos específicamente médica que las otras partes de la historia, pero ayuda a comprender al paciente con su problema, se necesita tener completamente la confianza del paciente para realizar esta parte del interrogatorio, por lo mismo es más fácil realizar esta parte del cuestionario al final de la historia, para obtener una historia más completa se recomienda realizar el cuestionario de manera organizada comenzando del nacimiento, cronológicamente hasta la actualidad. Por último se deberá realizar una revisión de la historia clínica cada que se vea al paciente intentando obtener nuevos datos sin realizar el cuestionario completo, se intentarán cubrir los siguientes objetivos a) Obtener información de la evolución del paciente. b) Descubrir algún problema nuevo. c) Mantener la relación con el paciente. Si se ha dejado de ver a un paciente por un periodo largo se realizará una historia interina que es una historia inicial modificada. Es importante también hacer preguntas sobre si alguna fue hospitalizado, si esta bajo algún tratamiento médico y cual es, si le han realizado transfusiones sanguíneas si está recibiendo medicación y porque.  El motivo de estas preguntas es sin duda para reconocer si el paciente ha sufrido alguna patología con anterioridad y cual era; y así tener en consideración al momento del acto odontológico.  Es básico saber cuál es el medicamento que toma en la actualidad para que no interfiera con la medicación dada en cualquier procedimiento odontológico.

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Para mujeres: es necesario saber si utiliza algún método anticonceptivo, si está embarazada, si tiene hijos y cuantos, complicaciones de parto. Antecedentes del estado de salud odontológica: En esta parte de la historia se anotara todos los tratamientos odontológicos realizados anteriormente. Hábitos nocivos: es necesario para saber a que nos podríamos estar enfrentando Hábitos de higiene: en esta parte se anota la frecuencia de cepillado, si usa hilo dental, cepillos interproximales y colutorios 6.3 EXAMEN CLÍNICO: La evaluación o examen físico consiste en establecer un factor básico de riesgo médico pero sin necesidad de llegar a un diagnóstico definitivo antes de emprender un tratamiento dental. El examen físico es muy importante ya que establecerá el juicio acerca de las condiciones de salud en que se encuentra el individuo. Los métodos, procedimiento o técnicas que se utilizan son básicamente la palpación, percusión y auscultación. El examen físico debe convertirse en una norma asistencial debido a los

mayores riesgos de morbilidad y mortalidad entrañan los tratamientos dentales prolongados, así como la adopción de técnicas de sedación, anestesia general y la atención de un mayor número de pacientes geriátricos con las múltiples enfermedades que pueden presentar. La evaluación correcta nos evitará complicaciones posteriores desagradables. La finalidad de la evaluación física es determinar la aptitud física y emocional del paciente para tolerar el tratamiento dental con relativa seguridad o si antes de hacerlo debemos requerir consulta médica. El odontólogo tiene la

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responsabilidad de consultar con el médico cuando esté indicado y de guiarse por su asesoramiento, pero actuando con criterio amplio, analizando con él su plan de tratamiento y los problemas que podrían ocurrir. En gran parte la consulta con el médico introduce ligeras modificaciones en el plan de tratamiento, pero a veces obliga inclusive a suspenderlo. El odontólogo debe realizar un examen físico completo detallado especialmente si va a realizar tratamiento bajo anestesia general, pero un tratamiento rutinario también puede conllevar complicaciones. Cuando se realiza una consulta médica o interconsulta el odontólogo deberá: Recibir la opinión del médico con criterio amplio. Estar preparado para exponer su plan terapéutico y comentar los problemas que se anticipan. No consultar sin antes haber realizado una evaluación física completa. El odontólogo es el único responsable de su plan terapéutico y de los riesgos del tratamiento, es raro que esta responsabilidad se comparta con el médico. Si el odontólogo sigue a sabiendas un consejo incorrecto, el responsable es él; ya que el médico aconseja pero no dirige. En si el examen clínico es un conjunto de procedimientos de exploración clínica que se aplican al paciente una vez interrogado. a) Inspección. Se hace por medio de la vista, y son la inspección general, por medio de la vista y sin preparación previa; inspección local, atención a la zona con molestia; inspección directa, realizada entre el ojo región observada; inspección armada, se utilizan aparatos; inspección estática, se lleva a cabo

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cuando el individuo esta en reposo; inspección dinámica, cuando el paciente realiza alguna actividad b) Palpación. Se lleva a cabo después de la inspección y que consiste en explorar por medio del tacto las partes exteriores del organismo y las cavidades accesibles para apreciar las cualidades físicas de los tejidos, así como su sensibilidad, como el dolor, los movimientos reflejos y los movimientos anormales. La palpación se divide en: palpación directa, se efectúa con la mano directamente sobre el paciente; palpación indirecta, cuando es una zona poco accesible al médico y realiza la auscultación con aparatos; palpación superficial, se hace sobre la periferia del cuerpo; palpación profunda, a los elementos profundos como los viscerales, óseos, etc; palpación de cavidades o tacto, se introduce el dedo índice o medio o ambos para apreciar el estado de un órgano c) Percusión. Se practica golpeando levemente una región determinada para obtener sonidos, investigar el dolor o producir movimientos. La percusión se divide en: indirecta o mediata, interpone cualquier elemento entre la superficie y el elemento percutor; directa o inmediata, sin interponer elementos en la superficie y el elemento percutor, este puede ser la mano o un martillo especial. d) Auscultación. es el método que consiste en estudiar los ruidos normales o anormales que se producen principalmente del sistema circulatorio y del respiratorio, auscultación directa o inmediata, se realiza directamente con el oído pegado a la región a explorar; auscultación indirecta se realiza a través del estetoscopio.

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Examen físico general: 6.3.1Signos vitales. Los signos vitales universales son, la tensión arterial, pulso, respiración y temperatura. Las cifras normales de la tensión arterial son, entre 110 y 120 mm de mercurio (Hg) de máxima o sistólica y de 60 a 80 mínimas o diastólicas. Es la cantidad de sangre bombeada por el corazón en un minuto y la resistencia ejercida por los vasos arteriales ante el flujo sanguíneo, la sístole es la fuerza con la cual la sangre es expulsada de las arterias y corresponde l punto máximo audible por el estetoscopio. La fase diastólica, corresponde al reposo cardiaco y es el ruido más tenue o apagado. La tensión puede medirse en las arterias braquial, femoral, popitlea, tibia y pedía. La frecuencia del pulso es la traducción de la frecuencia cardiaca, la cifra normal es de 60 a 86 pulsaciones por minuto. Es el resultado de la expansión y contracción de las paredes de los vasos arteriales producidos por el paso del flujo sanguíneo originado por la sístole y la diástole. Se registra sobre una arteria superficial como la radial, carótida, humeral, femoral y pedía. En la frecuencia respiratoria es entre 16 a 22 por minuto. Es el acto de respirar que se compone de dos partes, inspiración fase en que entra el aire a los pulmones expandiéndose así los músculos respiradores y el diafragma; espiración, es la salida del aire de los pulmones, se desecha el CO2. La temperatura corporal las cifras normales son entre 36° C y 37.3° C. Es el resultado del equilibrio entre el calor interno y el ambiente producto del metabolismo de los alimentos y la actividad física, el centro termorregulador se localizan en el hipotálamo. 6.3.2 Objetivos.

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Se aprenderá el método correcto de llevar a cabo una entrevista para llenar la historia clínica. Se manejarán los instrumentos necesarios para tomar signos vitales. Se adiestrará en la exploración bucal. Se conocerá el método clínico así como la historia clínica.

Material. Termómetro Estetoscopio Lámpara para los ojos. Reloj Guantes Mascarilla Método Tensión arterial: se coloca al paciente en una posición cómoda se le descubre el brazo se localiza la arteria aproximadamente dos cm. debajo de la articulación se coloca el estetoscopio en la arteria se infla el brazalete se deja escapar el aire escuchando las pulsaciones

Temperatura: se revisa que el termómetro tenga la temperatura baja se le pide al paciente que abra la boca si es temperatura oral o que se descubra el hombro si es axilar

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se coloca el termómetro se esperan tres minutos se retira el termómetro

Frecuencia respiratoria: se mantiene al paciente en posición cómoda y relaja se le comienzan a cantar las respiraciones sin que el se dé cuenta, se le distrae.

Pulso: se toma la muñeca del paciente (en este caso) se localiza el pulso se cuentan por minuto

Exploración bucal: se le pide al paciente tomar asiento en la unidad se coloca uno su barreras de protección (guantes, mascarillas, lentes) se le infirma al paciente que se la va a hacer se observa en el paciente las características físicas se anotan observaciones se comienza la exploración en la cavidad bucal se le da una pastilla reveladora se cuenta el índice se placa dental se pasa el explorador buscando caries se cuentan las piezas ausentes y obturadas se le informo al paciente el resultado.

6.3.3 El examen físico es general regional y local. 6.3.3.1 General.- Es el examen de la salud general del paciente

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6.3.3.2 Regional.- Se examina cabeza y cuello. Hay que estar atento, ya que desde la entrada del paciente a la consulta hasta que se ubica en el sillón dental, podemos obtener datos sobre su actitud, problemas físicos que son obvios a la simple vista. Cara: Al observar y palpar la cara, el operador podrá apreciar si el paciente presenta asimetría facial producto de patologías infecciosas, de ganglios edematosos híper o hipotonía muscular, o traumatismos

En el caso de cara y orejas es importante observar la presencia de lesiones pigmentadas (máculas, pápulas o placas), la presencia de úlceras, eritemas, nódulos, quistes y cicatrices. La presencia de ganglios edematosos, es señal evidente en procesos inflamatorios, infecciosos y tumorales. En algunos casos puede presentarse de forma dolorosa o asintomáticas a la palpación, siendo móviles o fijos a los tejidos adyacentes. Para su exploración se recomienda la palpación bimanual, es importante practicar la inspección completa sin obviar alguna Cadena Ganglionar : se requiere saber la ubicación anatómica de las cadenas ganglionares, y se procede de la siguiente manera:

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‡

Palpación del lado

izquierdo: el examinador se coloca delante del paciente, coloca la mano izquierda sobre la cabeza del paciente según al para sea palpar, movilizarla necesario

haciendo que el paciente incline la cabeza hacia el lado izquierdo con el fin de relajar el esternocleidomastoideo. (también es cómodo palpar los ganglios del cuello colocándose detrás del paciente). ‡ Con los dedos índice y anular de la mano derecha se procede a palpar suavemente de manera superficial cada región con un movimiento circular (occipital, retroauricular o mastoidea, preauricular, submentoniana, submandibular, cervical posterior y anterior). ‡ Se repite lo anterior en el lado derecho del paciente palpando ahora con la mano izquierda. Lo normal es no palpar los ganglios, en caso d palpar alguno, es necesario describir tamaño, forma, textura, sensibilidad y adherencia a planos profundos y/o superficiales, y/o a otros ganglios. ‡ Palpación de laringe, traquea y tiroides: para la palpación de esta estructuras , el paciente debe estar sentado en una silla, de modo que su cuello quede aproximadamente a la altura de los codos del medico, quien de pie, por detrás del paciente, procede a palpar de la siguiente manera:

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‡ El examinador coloca ambas manos abrazando suavemente el cuello del paciente y que los dedos índice y medio (y anular a veces) en la línea media se palpe el cartílago tiroides, el cricoides, la membrana cricotiroidea y los anillos traqueales; se aprecia a la vez la movilidad lateral de la laringe y la traquea, esta ultima por encima de la horquilla esternal. ‡ Aplique ahora los dedos en la base de la traquea cervical y palpe la tiroides primero por delante de aquella para examinar el istmo; ahora palpe el lóbulo derecho: sosteniendo la traquea con la mano izquierda se palpa la cara lateral derecha rechazando el ECM que se relaja, se le ordena al paciente que mueva la cabeza hacia ese lado un poco. Se debe palpar siempre con movimientos circulares. Luego debe palparse del lado izquierdo. ‡ En caso de palpar algo que se cree que es la tiroides, se confirma dejando los dedos inmóviles sobre lo que se cree es la glándula y se le pide al paciente que trague saliva o un sorbo de agua, la traquea asciende y con ella la glándula tiroides. Si lo que se palpa asciende con la deglución, se confirma la sospecha. ‡ Es necesario describir el tamaño, la consistencia, la textura, movilidad, presencia o no de nódulos o quistes y la sensibilidad a la palpación. 6

ARTICULACIÓN TÉMPORO-MANDIBULAR Para el examen de la articulación témporo-mandibular. Proceemos de la siguiente manera:

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http://webdelprofesor.ula.ve/medicina/ivanda/CUELLO/cuello.htm

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Se ubica los dedos delante por del orificio auricular, mientras se le pide al realice apertura y cierre de manera muy lenta, de esta manera podemos identificar ruidos articulares que no son normales, y si nos ubicamos por delante del paciente pidiendo que repita los movimientos, observaremos las posibles desviaciones que el paciente posee. paciente que

En algunos casos estos son producto de disfunciones del ATM, traumatismos, iatrogénias profesionales. Una parte importante que a la mayoría siempre pasamos por alto, es la palpación de la región tiroidea. Podemos palparla colocando la mano en la línea media del cuello, se pide que el paciente deglute, esta glándula se desplaza hacia abajo

Local.- Es el examen bucodentario.

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Los objetivos del examen son para distinguir los hallazgos normales de los anormales y determinar cual de los hallazgos anormales constituyen problemas que requieren tratamiento. Si los problemas son enumerados bajo parámetros categóricos, difícilmente el odontólogo omitirá algún problema, ejemplo anotar: problemas periodontales, problemas endodónticos, protésicos etc. y en base a ellos se elabora el plan de tratamiento. LABIOS Y COMISURA LABIAL En este momento a la exploración clínica uno busca la presencia de cicatrices, esto indica traumatismo. Pacientes con antecedentes de Labio leporino. Se debe de observar tanto labio húmedo como seco, se deben de palpar para descartar la presencia de quistes o nódulos de implantación superficial o profunda, ulceras como aftas, además de vesículas, ulceras y costras como es en el caso de Gingivoestomatitis herpética o Herpes simple, entre otros. Para realizar la exploración se le pide al paciente que abra la boca y relaje los labios, estos con una gasa húmeda se estiran.

Las comisuras labiales deben tener continuidad, ya que la presencia de escamas o erosiones nos evidencia la presencia de enfermedades oportunista como candidiasis, deficiencias vitamínicas en caso de anemias o disminución de la dimensión

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CARRILLOS Los carrillos deben estirarse de la misma manera con la ayuda de un espejo bucal, se aprecia la coloración y texturas de los mismos. Al fondo de estos podemos apreciar en algunos pacientes una serie de pápulas de color amarillentas en formar de racimos o individuales, estas son de carácter benigno conocidas como Gránulos de Fordyce

ENCIAS.- Es importante verificar el cambio de coloración, forma, tamaño y textura de las encías, las características no normales nos indican procesos gingivales y periodontales letales en la permanencia del diente en boca

MAXILARES.- De igual manera la inspección de los maxilares, los cuales a la palpación deberán tener continuidad, descartando las asimetrías de los mismos, siendo los casos de exostosis el único indicador de normalidad en ellos PALADAR DURO Y BLANDO.- Para el paladar duro y blanco, la inspección directa o indirecta es viable, con la ayuda de un espejo bucal observamos, en la

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porción anterior las rugas palatinas y papila incisiva, los conductos excretores de glándulas salivales, exostosis óseas conocidos como Torus palatinos. Existe de igual manera exostosis a nivel del maxilar inferior, estos ubicados a nivel lingual se les diagnostica como Torus mandibular

En el paladar blando se visualiza la úvula, en esta zona existen tejidos amigdalinos, tejido linfoide. Podemos apreciar la inserción muscular de la zona que conforman los pilares posteriores de la cavidad bucal.

PARED POSTERIOR BUCAL La zona amigdalina conocida también como la pared posterior bucal, se aprecian las amígdalas menores que no pueden visualizarse en todos los pacientes. Las amígdalas mayores son de mayor tamaño situadas a ambos lados del pliego palatogloso y palatofaríngeo.

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El aumento excesivo de las amígdalas palatinas se debe por procesos de reactividad o tumoraciones. Otras amígdalas que se encuentran son las accesorias que suelen ubicarse por detrás de la úvula y son semejantes a fibromas, Si desplazamos la lengua hacia delante y abajo, pidiéndole al paciente que diga ah!!!, Podemos facilitar la exploración LENGUA.- Con una gasa húmeda podemos estirar y así observar la lengua, es vital observar todas las caras como ventral y dorsal, estas están tapizadas de papilas filiformes, fungiformes, circunvaladas, foláceas.

PISO DE LA BOCA.- Si el paciente levanta la lengua podremos observar los pliegues sublinguales o carúnculas que forman una "V" que apunta hacia los dientes anteriores, terminando en una elevación de tejido, acá es donde se ubica el conducto excretor de Wharton. En el caso de pacientes edéntulos, la mayoría presenta este piso de boca edematoso

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DIENTES Y OCLUSION.- Con respecto a los tamaño, forma y número, oclusión7

dientes descartamos las

patologías comunes como pérdida de sustancia descalcificación, anomalías en

6.4 HISTORIA DENTAL Y PRINCIPAL MOLESTIA Está dividida en tres componentes: a) Historia de la molestia principal.- Se anota con las palabras textuales del paciente., el objetivo es que el paciente sienta que sus problemas han sido reconocidos por el odontólogo, anotando la molestia principal en la historia ,el odontólogo se asegura que no la omitirá de la lista de los problemas. Una breve historia dental previa nos puede suministrar información útil como el número y frecuencia de las visitas dentales anteriores reflejan la conciencia dental del paciente. Preguntas sobre episodios previos de restauración fracturadas, trauma, infección, sensibilidad, dolor, pérdida de piezas pueden guiar al odontólogo en el examen clínico y radiográfico.

b) Examen clínico local.- La evaluación intraoral debe comprender el examen del periodonto, dentición y oclusión, puede incluir examen radiográfico y pruebas auxiliares.

Elementos del examen clínico.-

1.- Evaluación de la dentición:

7

http://bvs.sld.cu/revistas/abr/v39_2_00/abr09200.htm

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Evaluación del riesgo de caries y placa. Evaluación de caries. Evaluación de la pulpa. Evaluación de las restauraciones presentes. Evaluación de la oclusión. Evaluación de la atrición y abrasión. Evaluación de integridad dentaria y fracturas. Evaluación de la estética.

2.- Evaluación del periodonto.Evaluación activa de la enfermedad. Evaluación de la estructura y hueso de soporte. Evaluación mucogingival.

3.- Evaluación Radiográfica.

1.- Evaluación de la dentición:

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a.- Placa y riesgo de caries.- La determinación del nivel base de placa proporciona un fundamento para la comunicación con el paciente u otros odontólogos y permite avaluar la higiene oral a través del tiempo.

Es importante para establecer un pronóstico para el cuidado restaurador y decidir cual tratamiento aplicar para su rehabilitación definitiva. Se debe instruir al paciente sobre la técnica de remoción de placa. Los pacientes que muestran actividad cariosa significativa necesitan una evaluación más exhaustiva incluyendo reconocimiento dietético para tratar de variar la dieta cariogénica. b.- Evaluación de la caries.- Evaluar las caries de superficies lisa y las caries de fosas y fisuras. El diagnóstico de la caries involucra el examen clínico y el examen radiográfico.

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El examen clínico puede ser táctil y visual. En el táctil se rodea los dientes con un explorador teniendo mucho cuidado pues se puede provocar una cavitación en una fosa o fisura desmineralizada impidiendo la remineralización. La observación visual de un diente limpio y seco es un método más seguro y no destructivo. Se utiliza fibra óptica para la transiluminación y de ésta manera se visualiza la caries

c.- Evaluación de la pulpa.- Los dientes con caries extensas deben ser revisados para comprobar la vitalidad pulpar.

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Pruebas Térmicas: Frío o calor La aplicación de frío es un método valioso de la prueba de vitalidad. Se puede aplicar aire frío, un lápiz de hielo (hecho con agua congelada dentro de un cartucho de anestesia) o una torunda de algodón saturada con un refrigerante en aerosol como el diclorotetrafluoretano. No se debe usar hielo seco o nieve de dióxido de carbono, pues son extremadamente fríos y pueden dañar el esmalte o las restauraciones de cerámica por medio de un choque térmico.

Aplicación de calor: Consiste en la aplicación de gutapercha caliente

Eléctricas: Para evaluar la vitalidad pulpar se utiliza el pulpómetro. (este aparato tiene sus limitaciones puesto que solo nos va a determinar cual tejido en el interior de la pulpa siente la corriente eléctrica). Un registro alto puede ser debido a la presencia de pulpa parcialmente necrótica o de extensa dentina reparadora o puede ser resultado de un sobre contacto entre el diente y el pulpómetro. Además de esto el inconveniente es que no debe ser usado en

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medio húmedo o sobre dientes con restauraciones metálicas interproximales a menos que se tomen medidas para aislar los dientes adyacentes.

Modo de aplicación: Colocación de pasta dentífrica en la cara vestibular de un incisivo central superior derecho a ser evaluado por la prueba eléctrica mediante el pulpómetro . El gel o pasta dentífrica sirven como conductores viscosos de la electricidad. Momento en que se cierra el circuito en la prueba eléctrica, la paciente debe hacer contacto con su mano en la base metálica del pulpómetro y el operador debería de preferencia no emplear guantes de látex para el examen. No debe usarse en pacientes con marcapasos

Otro medio de probar la vitalidad pulpar es la "prueba cavitaria". Se realiza el corte o preparación de la dentina con una fresa; si se produce dolor o sensibilidad cuando la dentina es cortada se comprueba la vitalidad y se prosigue el tratamiento después de aplicar anestesia.

d.- Evaluación de las restauraciones presentes.- Se debe evaluar: La integridad estructural.- Si está intacta, o si hay fracturas o presencia de líneas de fractura o pérdida de un trozo se sustancia obturadora lo que puede llevar al cambio de la restauración.

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Brecha marginal.- Pocas restauraciones tienen márgenes perfectos, es difícil determinar cual es el punto en el cual la brecha marginal indica que debe sustituirse, por ejemplo una brecha en una restauración de amalgama no necesariamente indica que ha de sustituirse, debido a que los márgenes de la restauración se sellan con los productos de corrosión, pero si encontramos acumulación de placa en los márgenes, o si existen signos de recidiva de caries deben ser reemplazadas. En restauraciones que no se sellan por los productos de corrosión y en los cuales penetra la punta de un explorador bien afilado deben ser sustituidos como es el caso de restauraciones con resina compuesta.

Forma anatómica.- En este punto, no necesariamente se cambian las restauraciones que no se ciñen a la anatomía del diente sino aquellos que al no haber sido restauradas anatómicamente han causado patologías en la cavidad oral.

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Relación salud periodontal - restauración.- Se debe evaluar el efecto que tienen las restauraciones presentes sobre la salud periodontal. Observamos: salientes interproximales, invasión sobre la zona de unión llamada "espacio biológico" (es decir el área de aproximadamente 2mm. en la dimensión apico coronal ocupada por la adherencia epitelial y el tejido conectivo). Si las restauraciones se extienden vertical u horizontalmente más allá del borde cavo superficial pueden ocasionar inflamación del periodonto. En el caso de obturaciones sobreextendidas, se remueve el excedente, solucionando así las patologías. En dientes anteriores se debe observar, la circunferencia cervical de la restauración que pueden ocasionar inflamaciones gingivales.

Contactos oclusales e interproximales.- Todos los contactos interproximales deben ser evaluados con hilo dental. Dos contactos oclusales deben ser evaluados para examinar si están creando alguna alteración o si cumplen con la función masticatoria. Si hay trauma oclusal deben ser alteradas o sustituidas si es necesario para resolver el problema. Así mismo si hay infraoclusión hay que corregirlas para evitar la erupción de los dientes antagonistas.

Caries. - Para detectar las caries el odontólogo debe usar un examen visual, táctil y radiográfico. Un área radiolúcida alrededor de una restauración radioopaca o la presencia de estructura dentaria blanda indica caries. La pigmentación en las áreas marginales puede indicar filtración en algún grado. En restauraciones anticariogénicas como los compómeros o ionómeros indica la necesidad de reemplazo de la restauración. En caso de amalgamas hay que aplicar criterio clínico pues los productos de la corrosión pueden ser la causa de las pigmentaciones aún en ausencia de caries. Cuando no existe comunicación

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entre el área manchada y el borde cavo superficial se sospecha de caries. Si la pigmentación es amarillo o marrón se debe cambiar la restauración.

Estética.- la evaluación estética es muy subjetiva. Algunos de los problemas estéticos más comunes observados en algunas restauraciones son:

Exposición del metal. Pigmentación o color poco satisfactorio de las restauraciones estéticas. Contorno deficiente en las restauraciones. Respuestas del tejido periodontal en las restauraciones anteriores.

Oclusión y desgaste.- Se debe evaluar: y Interferencias oclusales.- Se deben observar: y Signos y síntomas de patología oclusal por discrepancia entre oclusión de relación en relación céntrica y máxima intercuspidación (por ejemplo movilidad, excesivo desgaste de los dientes en las áreas de interferencia entre RC y MI o dolor del ligamento periodontal. Necesidad para restaurar la mayoría de la oclusión posterior. No es necesario retirar todas las restauraciones posteriores basta con un ajuste de solamente unos pocos contactos oclusales. y Contactos oclusales.- El número y posición de los contactos oclusales en la posición de MI, la fuerza de la carga oclusal y la forma en la cual los dientes ocluyen en función excursiva influyen en la selección de los materiales de restauración.

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y Desgaste.- El desgaste de la dentición natural es un fenómeno clínico normal, únicamente cuando el desgaste llega a ser excesivo se considera un problema. En estos casos hay que observar los hábitos del paciente para la elección del material restaurador o la prescripción de un aparato oclusal de resina acrílica para uso nocturno. y Espacio interoclusal.- Cuando se determina que hay un excesivo desgaste oclusal con la consiguiente sensibilidad pulpar, es necesario colocar una restauración que cubra la superficie oclusal, previa determinación de la máxima intercuspidación. Hay que tener cuidado en estos casos pues al aumentar el tamaño de los dientes va a aumentar también la dimensión vertical.

2.- Evaluación del periodonto.- Debe ser examinado para determinar el efecto que la salud periodontal de los dientes tendrá sobre el plan de tratamiento restaurador. Se examinará los niveles de unión (mediante una sonda, examinar las zonas de furcación, determinar cualquier sangramiento al sondaje.) y topografía ósea, la movilidad dentaria, la salud de los tejidos (se examinará el color del tejido, textura, contornos, edema, exudados en el surco, presencia de placa o cálculos) y mediante evaluación radiográfica los tejidos de soporte óseos. Se examinará la arquitectura mucogingival anormal tales como dehiscencias gingivales y áreas minerales de encía adherida sobre todo si están cerca de restauraciones existentes o planificadas

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3.-

Evaluación

radiográfica.-

Aunque

las

radiografías proporcionan

información valiosa para usar en el diagnóstico y plan de tratamiento hay que minimizar la exposición del paciente a radiación.

6.6 Ficha Dental u Odontograma : .- Realizar una ficha dental es escencial para la atención odontológica. Sirve para: 1.- Organizar y documentar los hallazgos del examen y organizar un plan de tratamiento. 2.- Tiene propósitos legales 3. - Tiene propósitos forenses. 4. - Documentación para el seguro. Todo registro o ficha dental debe incluir la siguiente información. 1. - Representación gráfica de los hallazgos del examen incluyendo las restauraciones existentes y el estado dental y periodontal. 2. - Consultas médicas 3. - Lista de problemas. 4. - Plan de tratamiento 5. - Descripción del tratamiento realizado.

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Además debe incluir el costo total del tratamiento y los abonos realizados.

6.7 DIGNOSTICO PRESUNTIVO: Es de importancia porque es el primer diagnóstico clínico que se le da a conocer al paciente, es como un resumen de toda la historia clínica; para confirmar lo sospechado por el odontólogo se basa en exámenes complementarios

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De aquí se parte para poder derivar a las diferentes clínicas como: cirugía, operatoria, endodoncia, periodoncia, prótesis fija, prótesis removible y otros. Respetando un orden de prioridad a la molestia del paciente. 6.8 FIRMA: Se fi

Firma del Doctor

Firma del Paciente

rmará porque al ser un documento médico legal el paciente estará de acuerdo en lo que el personal de la salud está expresando en su historia clínica.

6.9 TRATAMIENTO: Fecha Pieza Diagnóstico Tratamiento

La importancia es en que, tanto el odontólogo como el paciente llegan a un acuerdo de lo que se la va hacer con una fecha designada 6.10 MEDICACION: De ser necesario el odontólogo le dará una receta médica la cual el paciente deberá respetar y obedecerla. 6.11 EPICRESIS: Finalizando el odontólogo expresará hasta donde se llegó con el tratamiento dado y si satisface o no con las necesidades del paciente.

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Fecha: Se pondrá la fecha de finalización de todo el procedimiento dado Con las últimas firmas son la seguridad de que el paciente estuvo de acuerdo con el tratamiento dado dándole un valor legal ante cualquier complicación que presente después del tratamiento.

6.12 NORMA TÉCNICA DEL MINISTERIO DE SALUD PARA EL USO DEL NUEVO ODONTOGRAMA:

A. FINALIDAD Mejorar el uso del Odontograma con el fin de poder disponer de información estandarizada, proteger los intereses legales de los usuarios y delimitar las responsabilidades de los profesionales de la salud y de los establecimientos prestadores de servicios odontológicos. B.DISPOSICIONES GENERALES 1. El Odontograma forma parte de la Ficha Odontoestomatológica y de la Historia Clínica. 2. El registro de datos en el Odontograma debe ser de responsabilidad del odontólogo. 3. El sistema numérico para el Odontograma debe ser ³El Sistema Dígito Dos´ o ³Binario´ propuesto por la Federación Dental Internacional y aceptada por la Organización Mundial de la Salud.

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4. El registro del Odontograma debe hacerse de manera clara, precisa e indubitable, evitando registros subjetivos que causen confusión. 5. El Odontograma se debe desarrollar individualmente para cada paciente, durante la primera cita odontológica y será inalterable, sin enmendaduras ni tachaduras. 6. En el Odontograma inicial sólo se debe registrar lo observado en el momento del examen y no los tratamientos que se realicen posteriormente (plan de tratamiento). 7. Paralelamente se debe desarrollar un Odontograma que registre la evolución de los tratamientos dentales. 8. Cada registro que se haga en el Odontograma debe procurar en lo posible respetar proporcionalmente el tamaño, ubicación y forma de los hallazgos. 9. Para el registro de hallazgos en el Odontograma sólo se debe utilizar lapiceros de color rojo y azul. 10. En los recuadros correspondientes a las piezas dentarias, en donde se especifique el tipo de tratamiento, se registrarán las siglas en color azul cuando el tratamiento se encuentre en buen estado y en color rojo cuando se encuentre en mal estado y/o sea temporal. 11. En el ítem de especificaciones se debe explicar, determinar, aclarar con individualidad los hallazgos registrados o graficados en el Odontograma. 12. En el ítem de observaciones se debe registrar y describir los hallazgos que no se hayan considerado en la presente norma, incluyendo las particularidades de las especialidades odontológicas. 13. En el caso de que una pieza dentaria presente más de un hallazgo, estos se deben registrar en el ítem de especificaciones. 14. Los hallazgos radiográficos deben ser consignados en el Odontograma.

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15. El gráfico del Odontograma, establecido en la presente norma, reemplazará los modelos existentes, debiendo ser único e impreso en color negro. La corona debe tener como mínimo un centímetro cuadrado y la raíz deberá ser proporcional a ésta. 16. En el caso que se produjera alguna modificación, se deberá confeccionar un nuevo Odontograma, dejando intacto el anterior, como parte del historial odontológico. 17. El Odontograma debe ser desarrollado en un tiempo promedio de 10 minutos.

C. OBJETIVOS 1. Estandarizar el gráfico y la nomenclatura básica para el registro de hallazgos en el Odontograma, lo que permitirá a los odontólogos manejar la misma información. 2. Establecer los criterios para el registro de datos sobre las anomalías y patologías de los dientes; así como para el uso y manejo del Odontograma, en las diferentes unidades productoras de servicios odontológicos, pudiendo ser utilizados en aspectos clínicos, legales, forenses, estadísticos, de investigación o docencia.8 7. LLENADO DEL ODONTOGRAMA: El Registro de los hallazgos será realizado de la siguiente manera: El Registro de los hallazgos será realizado de la siguiente manera: 1.1. APARATO ORTODONTICO FIJO

Se dibujará un cuadrado con una cruz en su interior, a nivel del dibujo de las piezas dentarias que correspondan a los extremos del aparato, uniendo ambos cuadrados con una línea recta.

8

http://www.scribd.com/doc/2387069/Norma-tecnica-del-Odontograma

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Se registrará este símbolo de color azul, a la altura de los ápices de las piezas dentarias cuando se encuentre en buen estado y en color rojo cuando se encuentre en mal estado. Se detallará en especificaciones el tipo de aparatología encontrada.

1.2.

APARATO ORTODONTICO REMOVIBLE

Se dibujará una línea en zig ± zag de color azul a la altura de los ápices de las piezas dentarias del maxilar en tratamiento y este deberá ser de color rojo cuando se encuentre en mal estado. Se detallará en especificaciones el tipo de aparatología encontrada.

1.3.

CARIES

Se deberá dibujar la lesión siguiendo su forma en las superficies comprometidas y será totalmente pintado con color rojo. Se dibujará un

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triángulo de color azul circunscribiendo el número que corresponde a la pieza dentaria que presenta esta característica

1.4.

CORONA DEFINITIVA En el recuadro

Se dibujará una circunferencia de color azul, que encierre la corona de la pieza dentaria que presenta este tratamiento. mayúsculas y de color azul. Corona Completa = CC (Solo Coronas Metálicas) Corona Fenestrada = CF Corona Metal Cerámico = CMC (Corona metálica revestida Completamente con material estético) Corona Tres Cuartos = ¾ (Corona parcial metálica) Corona Veneer = CV (Corona metálica con frente estético) Corona Jacket = CJ (Corona estética libre de metal) En especificaciones se deberá registrar el color del metal de la corona, dorada o plateada. correspondiente se anotará las siglas del tipo de corona en letras

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1.5.

CORONA TEMPORAL

Se dibujará una circunferencia de color rojo, que encierre la corona de la pieza dentaria que presenta este tratamiento.

1.6.

DIASTEMA

Se dibujará el signo del paréntesis invertido de color azul, entre las piezas dentarias que se encuentran separadas.

1.7.

DIENTE AUSENTE

Se dibujará un aspa de color azul sobre la figura de la pieza dentaria que no se observa.

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1.8.

DIENTE DISCROMICO

Se registra con las letras DIS en mayúscula de color azul, en el recuadro correspondiente a la pieza dentaria que presenta esta característica.

1.9.

DIENTE ECTOPICO

Se registrará con la letra E en mayúscula de color azul, dentro del recuadro respectivo, cuando la pieza dentaria presente esta característica.

1.10.

DIENTE EN ERUPCION

Se debe dibujar sobre la gráfica de la pieza dentaria una flecha en zig-zag de color azul, dirigida hacia el plano oclusal que presenta esta característica

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1.11.

DIENTE EN CLAVIJA

Se dibujará un triángulo de color azul circunscribiendo el número que corresponde a la pieza dentaria que presenta esta característica.

1.12.

DIENTE EXTRUIDO

Se dibujará fuera del gráfico de la pieza dentaria, una flecha recta vertical de color azul, dirigida hacia la zona oclusal de la pieza dentaria que presenta esta característica.

1.13.

DIENTE INTRUIDO

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Se dibujará fuera del gráfico de la pieza dentaria, una flecha recta vertical de color azul, dirigida hacia la zona apical de la pieza dentaria que presenta esta característica

1.14. EDENTULO TOTAL Se dibujará una línea recta horizontal de color azul a la altura de las coronas de las piezas dentarias del maxilar edéntulo.

1.15.-FRACTURA

Se dibujará una línea recta de color rojo, en el sentido de la fractura sobre la figura de la corona y/o raíz según sea el caso.

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1.16. GEMINACION / FUSION Se dibujará dos circunferencias interceptadas de color azul, encerrando los números que corresponden a las piezas dentarias que presentan estas características.

1.17. GIROVERSION Se dibujará una flecha curva de color azul siguiendo el sentido de la giroversión, a nivel de la zona oclusal.

1.18. IMPACTACIÓN Se debe registrar la letra ³I´ en mayúscula, de color azul, en el recuadro correspondiente a la pieza dentaria que presenta esta característica
I

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1.19. IMPLANTE Se registrará las letras IMP en mayúscula, de color azul, en el recuadro correspondiente a la pieza dentaria reemplazada

1.20 . MACRODONCIA Se registrará con las letras MAC en mayúscula de color azul, en el recuadro que corresponde a la pieza dentaria que presenta esta característica.

1.21. MICRODONCIA Se registrará con las letras MIC en mayúscula de color azul, en el recuadro que corresponde a la pieza dentaria que presenta esta característica

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1.22. MIGRACION Se dibujará una flecha recta horizontal de color azul siguiendo el sentido de la migración, a nivel del plano oclusal

1.23. MOVILIDAD Se registrará en azul con letra M en mayúscula, seguida del número arábigoque representará el grado de movilidad dentaria, en el recuadro correspondiente a la pieza dentaria que presenta esta característica. En el ítem de especificaciones se anotará el tipo de clasificación utilizada.

1.24. PERNO MUÑÓN / ESPIGO

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Dibujar color azul, una línea vertical en la raíz, unida a un cuadrado en la corona. Si El tratamiento está en mal estado debe ser dibujado en color rojo

1.25. PROTESIS FIJA Se dibujará una línea recta horizontal de color azul que indica la extensión del puente, con líneas verticales sobre los pilares. Estará graficado a nivel de los ápices de las piezas dentarias comprometidas. Será de color rojo cuando se encuentre en mal estado.

1.26. PROTESIS REMOVIBLE Se dibujará en color azul dos líneas horizontales paralelas siguiendo el plano oclusal de las piezas dentarias reemplazadas.

1.27. PROTESIS TOTAL

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Se dibujará dos líneas rectas paralelas y horizontales de color azul a la altura de las coronas de las piezas dentarias del maxilar edéntulo. Si la prótesis está en mal estado se debe dibujar de color rojo. El tipo de material será registrado en el ítem de especificaciones.

1.28. REMANENTE RADICULAR Se registrará con las letras RP mayúscula de color rojo, sobre la raíz de la pieza dentaria correspondiente.

1.29. RESTARURACIONES Se deberá dibujar la restauración siguiendo su forma en las superficies comprometidas y será totalmente pintado con color azul. En el recuadro correspondiente se anotará las siglas del tipo de material empleado, en letras mayúsculas y de color azul. Amalgama Resina = AM =R

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Ionómero de Vidrio Incrustación Metálica Incrustación Estética = IE y Carilla de porcelana =CP

= IV = IM

1.30. RESTAURACIÓN TEMPORAL Se deberá dibujar en rojo el contorno de la obturación siguiendo su forma en las superficies comprometidas.

1.31. SELLANTES Se debe dibujar en azul el contorno del sellante, siguiendo la forma de las fosas y fisuras selladas.

1.32. SEMI-IMPACTACIÓN

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Se debe registrar la sigla ³SI´ en mayúscula, de color azul, en el recuadro correspondiente a la pieza dentaria que presenta esta característica.

SI

1.33. SUPERFICIE DESGASTADA

Se registrará con las letras DES en mayúsculas de color azul en el recuadro que corresponde a la pieza dentaria que presenta esta característica.

1.34.

SUPERNUMERARIO

Se registrará con la letra S mayúscula encerrada en una circunferencia de color azul, localizada entre los ápices de las piezas dentarias adyacentes a esta.

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1.35.

TRANSPOSICION

Se dibujará dos flechas curvas de color azul entrecruzadas, a la altura de los números de las piezas dentarias que presentan esta característica.

1.36.

TRATAMIENTO PULPAR

Se dibujará una línea recta vertical de color azul, en la representación gráfica de la raíz de la pieza dentaria que presenta este tratamiento. En el recuadro correspondiente se anotará las siglas del tipo de tratamiento pulpar, en letras mayúsculas de color azul cuando se

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encuentre en buen estado y en color rojo cuando se encuentren en mal estado. o TC = Tratamiento de conductos. o PC = Pulpectomía. o PP = Pulpotomia Solo se registrará este tratamiento cuando se observe clínicamente los conos de gutapercha o si se evidencian radiográficamente

6.7 Plan de tratamiento.- Se elabora después de una evaluación exhaustiva. Se elabora una lista de problemas y en base a ella se establece el plan de tratamiento de cada problema de la lista. Al elaborar el plan de tratamiento se considerará:

y Estructura dentaria y remanente.- La cantidad, forma y localización de estructura remanente determina las características de resistencia disponibles para la restauración. Para los dientes posteriores una reconstrucción intracoronal de amalgama o de resina compuesta es por lo general la solución más conservadora, sin embargo cuando el ancho de la preparación intracoronal,

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alcanza un tercio del ancho intercuspídeo, el diente es susceptible a una fractura cuspídea con la consiguiente falla en la restauración. En caso de preparaciones profundas y anchas se verá la necesidad de una cobertura extracoronal para proteger las porciones del diente propensas a fracturas (coronas). En dientes anteriores casi siempre se indican las resinas, cuando son muy amplias se realizarán carillas de cerámica o de resina pero cuando el esmalte vestibular y lingual han sido destruidos lo más conveniente es una corona. y Necesidades funcionales.- Las fuerzas funcionales de la oclusión son consideraciones importantes en la selección de materiales restauradores y el diseño de la restauración, por ejemplo un paciente con musculatura media mínima, tendencia a parafunción, puede requerir la preparación de una restauración intracoronal, mientras que un paciente con musculatura fuerte y signos de actividad parafuncional requerirá una restauración de metal colado. El nivel de actividad cariogénica también influye en la selección de material, un paciente con alto índice de caries necesitará la aplicación de materiales anticarigénicos como los materiales híbridos de resina de vidrio ionomérico. y Necesidades estéticas.- Para el área anterior de la boca, las resinas compuestas son las indicadas. Para el área posterior las amalgamas son las más indicadas pues soportan las mayores fuerzas de oclusión, aunque las resinas compuestas han mejorado progresivamente en cuanto a propiedades físicas, la investigación clínica indica que aún no logran igualar el éxito de las amalgamas para uso posterior.

Objetivo final del tratamiento: El objetivo final es la rehabilitación oral, para ello se debe planificar el diseño de la restauración y el material a utilizar, variará de acuerdo a la función que tendrá el diente a restaurar; si se realizará solamente restauración conservadora o si será pilar o soporte de prótesis fija o removible.

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Secuencia del tratamiento: Dependerá de: La severidad del proceso de la enfermedad por ejemplo caries profundas o dientes muy debilitados serán restaurados primero. Las necesidades estéticas. Uso efectivo del tiempo, cuando sea posible, las restauraciones deben ser realizadas cuadrante por cuadrante para optimizar el uso del tiempo. La organización del tratamiento en fases sirve para cubrir primero las necesidades más urgentes del paciente y de acuerdo a sus posibilidades financieras, dejando los problemas menos agudos para cuando las finanzas lo permitan.

8. CONCLUSIONES. La historia clínica es de gran ayuda para un médico ya sea en el aspecto general, odontológico o psicológico ya que nos presenta un perfil muy detallado del paciente para tener una orientación al tratar de obtener un diagnóstico, así como para llevar un record de sus avances o reincidencias a la enfermedad y adquirir un aspecto social del paciente para poder saber sus posibilidades así como su grado de conocimiento para saber cómo tratar a cada persona.

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El método clínico es una gran ayuda para tener un perfil mas amplio de la salud actual del paciente y sabiendo descartar enfermedades o inclinándonos a otras dependiendo del cuadro clínico que presenta. Los signos vitales son importantes tanto para el método clínico como para la historia clínica, saber tomarlos y sus variaciones normales y anormales es de suma importancia para los futuros cirujanos dentistas ya que un paciente (por ejemplo) al cual le eleva su pulso o frecuencia respiratoria al sentarse a la unidad odontológica puede presentar un estado de shock o un desvanecimiento en la silla por el simple miedo al tratamiento aun sin hacerle nada.

9. BIBLIOGRAFIA:

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