HISTORIA CLINICA Y

EXPLORACION FISICA
CASTILLO RAMOS DIEGO ANGEL
 HISTORIA CLINICA

Es un documento médico-legal que recoge

los datos clínicos de la situación actual del
paciente junto con el estado biopsicosocial,
antecedentes personales y familiares,
hábitos personales, pruebas diagnósticas
complementarias, diagnóstico, tratamientos
previos y la recuperación del paciente. Es el
registro de las actividades que realiza el
odontólogo en relación a la salud oral del
paciente.
TIENE VALIDEZ LEGAL SIENDO ACEPTADO
COMO DOCUMENTO POR LA
JURISPRUDENCIA. DE AHÍ RADICA SUGRAN
IMPORTANCIA POR LO QUE SIEMPRE DEBE
SER REALIZADA POR EL ODONTÓLOGO, NO
PUDIÉNDOSE DELEGAR EN OTRA PERSONA.
OBJETIVOS
ASISTENCIAL: PARA PODER REALIZAR UN CORRECTO
PRINCIPALES DIAGNÓSTICO, PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO.

SANITARIO/EPIDEMIOLÓGICO: LOS DATOS RECOGIDOS

PUEDEN CONTRIBUIR A ADOPTAR DECISIONES
POLÍTICO-SANITARIAS.

ADMINISTRATIVO: DEL ANÁLISIS DE SUS DATOS TAMBIÉN

SE PUEDEN OBTENER DATOS ECONÓMICOS-
ADMINISTRATIVOS.

CONTROL DE CALIDAD: DEL DESARROLLO DE LA

ACTIVIDAD PROFESIONAL DE UN CENTRO DE SALUD.
 Anamnesis (datos del paciente, antecedentes
COMPONENTES personales y familiares, historia del
PRINCIPALES padecimiento)

Exploración (Extraoral, Intraoral, Pruebas

complementarias)

Diagnóstico y pronostico

Evolución de la enfermedad

Terminación historia clínica

CARACTIRISTICAS
INTEGRIDAD

CLARIDAD

PRECISIÓN

BREVEDAD
 CONSENTIMIENTO En líneas generales, los requisitos de un consentimiento informado
son:
INFORMADO
Los datos del paciente
El consentimiento informado es el documento físico que debe
leer el paciente antes de laintervención para que pueda ejercer Los datos del profesional
su derecho a decidir si continúa con él o no, al estarinformado
de los riesgos que lleva dicho tratamiento Nombre del procedimiento terapéutico

Descripción de riesgos y consecuencias

Alternativas al procedimiento

Declaración del paciente de haber recibido la información

Declaración del paciente de no tener dudas y estar satisfecho

con la información recibida

Fecha y firma del profesional y del paciente

Apartado para la revocación del consentimiento

 ANAMNESIS
Es la reunión de datos subjetivos, relativos a un
paciente, que comprenden antecedentes familiares y
personales, signos y síntomas para valorar la situación
clínica del paciente. Se debe tener una especial
atención a la anamnesis ya que puede proporcionarnos
información relevante para todo el tratamiento.
DATOS
En éste primer registro se completarán
los datos personales del paciente
como son el nombre,los apellidos, la
dirección habitual, los teléfonos de
contacto y otros datos importantes
para la administración de la clínica
dental.
También es importante registrar la
edad, sexo, lugar de residencia y otros
factores que son de utilidad para
tomar en cuenta cualquier variable
durante el proceso terapéurico.
 Esta nos proporcionará información sobre el estado
MOTIVO DE actual del paciente y al mismo tiempo nos informa de
las expectativas que tiene frente a su patología y su
CONSULTA tratamiento.

Siempre sera importante revisar que si hay algun

problema de dolor, inflamacion, salivacion, función, etc.
se valore principalmente;

La Cronología

Intensidad

Ti´po de Estímulo

Localización
 Antecedentes patológicos
CUESTIONARIO DE En esta parte del interrogatorio se recogen las

SALUD enfermedades pasadas y presentes que ha podido

padecer relacionadas o no con su estado actual. Es
importante preguntar ordenada y progresivamente,
realizando un repaso desde la infancia hasta el momento
Se realiza para conocer los antecedentes actual. Debe tomar en cuenta los diferentes sistemas
personales del paciente,patológicos corporales y medicación para evitar cualquier
(enfermedades que ha padecido el paciente) o
inconveniente durante el procedimiento.
no (hábitos del paciente).

Antecedentes no patológico

En este apartado se anotan los hábitos del paciente que

nos dan una información sociocultural del paciente que
tiene un efecto sobre la patología del paciente. Suele ser
aquí donde se le pregunta por hábitos tóxicos y habitos
higiénicas orales

Es en este apartado donde, como agentes de salud,

podemos realizar actividades preventivas que modifiquen
ciertas malas costumbres que se saben relacionadas con
posibles patología.
 Historial de patologías familiares

Preguntar sobre el estado de salud de los progenitores del paciente, hermanos,

anotando la causa de su fallecimiento de haberse producido. Es importante
registrar las posibles enfermedades hereditarias o contagiosas para valorar su
influencia en la patología oral .Es importante destacar enfermedades como las
cardiovasculares, alergias, diabetes, cáncer y enfermedades mentales.

Enfermedad actual

En este apartado el profesional registra los resultados de sus inspecciones y

pruebas diagnósticas de la enfermedad que ha producido la visita del paciente.
Para así proporcionar al paciente un diagnóstico de la patología que lo aqueja
y poder proponerle un plan de tratamiento encaminado a la resolución o
remisión de su patología.
 EXPLORACION FISICA

Empieza por la inspección. Este examen visual

se realiza siempre desde fuera (empezando
por la cara) hacia dentro y abarca toda la
región de cabeza y cuello.

La siguiente etapa de la exploración, la

palpación, pretende determinar la extensión,
presencia de dolor y otros parámetros
similares.
 Es importante observar al paciente desde que entra al consultorio, para
que una vez que ya una vez realizada su anamnesis se pase a su

EXPLORACION exploración minuciosa. Comenzando desde el exterior de la cavidad oral

para luego ir analizando su interior con todas sus estructuras.

EXTRAORAL Es muy importante recordar que es obligatorio, por medidas higiénicas y

protectoras, el uso de mascarilla, gafas protectoras, cubrebocas, guantes
desechables y el instrumental basico para la exploración.

Simetrías y Asimetrías faciales

El aspecto general que presenta el paciente es importante la presencia

de simetrías y asimetría sfaciales que pueda sugerir alguna patología.

Los Ganglios Linfáticos.

Son unas estructuras nodulares que forman parte del sistema linfático que
tiene diversas funciones, entre ellas, contribuir a la formación y activación
del sistema inmunológico. Por tanto, interviene en las defensas del
organismo
Es importante valorar si hay alguna inflamación que puede estar acompañado o
no de fiebre.

La palpación se debe realizar de una forma metódica bimanual con la cabeza

del paciente relajada por la parte posterior y anterior del paciente. Se debe
revisar;

Localización

Número (única o múltiple; uni o bilateral)

Consistencia (blanda, fluctuante, resistente, elástica, fibrosa,

cartilaginosa,,leñosa, ósea o córnea)

Sensibilidad (dolorosa o indolora)

Movilidad

Adherencias a los tejidos blandos

Presencia de fístulas

Presencia de calcificaciones
 La palpación se realiza bilateralmente en
máximaintercuspidación (boca cerrada con dientes en
oclusión) y durante la apertura bucal. El explorador se
debe situar detrás del paciente y colocar los dedos índice
EXPLORACION DE y medio en el áreapreauricular, mientras que su dedo
meñique se introducirá en el conducto auditivo externo.

ATM Desde esta posición se pide al paciente que abra y cierre

la boca, de esta manera podemos obtener signos
patológicos de la articulación como son los ruidos
articulares, o la presencia de dolor durante los
movimientos de apertura y cierre.
 Deberemos examinar todas las áreas de la boca en busca de
otras manifestaciones de la enfermedad consultada y de otras

EXPLORACION que pudieran coexistir. El buen diagnóstico de las patologías de

los tejidos blandos de la cavidad oral es fundamental para
establecer una pronta solución de la enfermedad que afecta al
INTRAORAL paciente. por ello se debe revisar:

Labios
Mejillas
Lengua
Suelo de la boca
Región retromolar
Paladar Duro y Blando
Faringe
Encia

Deberemos establecer una exploracion sistemática que sea

simple, ordenada y observando con detenimiento para poder
diferenciar lo patológico de lo normal. Las lesiones deberán
describirse,prestando atención a su localización, tamaño,
carácter físico (duro, blando, profundo,superficial…)
 Consiste en la observación visual de todos los
dientes de la boca. Se utiliza en el diagnóstico
dental junto con los siguientes elementos:
EXPLORACION anamnesis, exploración táctil, examen
radiográfico, transiluminación, sustancias
DENTAL reveladoras de placa bacteriana y/o
detectora de caries.

Deberemos tener en cuenta los siguientes

aspectos:

El Número
Tamaño
Posición
Forma
Estado
Color
 Pruebas Exploratorias Dentales

La inspección deberá siempre seguir una rutina

clínica. Siguiendo un orden siempre igual en todos
los pacientes, lo habitual es comenzar desde el
primer cuadrante, segundo, tercero y cuarto. De
esta manera, se asegurará que no hay ninguna
pieza dental que no sea explorada.

Durante esta exploración se deben buscar dientes

con pérdidas de tejido duro (traumatismos,
abrasiones, lesiones, restauraciones, etc.)
habitualmente con esta exploración es comun
encontrar la patología, sin embargo esta debe ser
ratificada con otras pruebas como las pruebas de
vitalidad.
ODONTOGRAMA
Finalmente todo lo realizado en la exploracion
debe ser plasmado en el odontograma de la ficha
dental que muestra todos los dientes en el sistema
de dígitos. En este sistema el primer número nos
dice a que hemiarcada pertenece el diente y si
pertenece a un niño o adulto. El segundo número
nos dice que diente es según su numeración.

Existen referencias para las abreviaturas y símbolos

para el registro de cualquier afección dentaria
presentada.

Una vez terminado y registrado el estado del

paciente así como sus patologías se procederá a
hacer le diagnostico, pronostico y plan de
tratamiento del paciente.