Está en la página 1de 21

Cirugía oral y maxilofacial 2018

DIAGNOSTICO
“Es el arte de usar científicamente el conocimiento para identificar una lesión o enfermedad, a
través del análisis de los signos y síntomas”

DIAGNOSTICO ORAL
“Disciplina odontológica que entrega una metódica racional y sistemática, con la cual, se debe
enfrentar al paciente, para estudiarlo integralmente e identificar las enfermedades o lesiones que
lo pueda estar afectando”
Es sistematica porque tenemos que ir reuniendo nuestros conocimientos de una manera
ordenada, para así lograr llegar al diagnostico.

Seguimos usando el método hipocrático, ya que utilizamos la observación sistemática y


descripción de signos y síntomas, que antes de Hipócrates no se realizaba. (observar al paciente y
reconocer aspectos que diferenciaban a una lesión de otra, y en base a ello decidir cuál era la
mejor opción de tratamiento)

Entonces, el primer principio es observar y describir toda desviación de lo normal

 Diagnostico oral
1. Identificación
2. Motivo de la consulta (esto es lo primero que hay que preguntarle al paciente
cuando llega a la consulta. “Buenos días, pase. ¿Por qué viene ud?”.
3. Enfermedad actual
4. Antecedentes médicos personales
5. Antecedentes médicos familiares
6. Examen físico
7. Diagnóstico clínico presuntivo
8. Exámenes complementarios (no siempre debemos realizarlos. Solo cuando lo
amerite)
9. Diagnóstico definitivo o integral
10. Pronostico

Doc. Raúl Suarez


Yaritza Araya
Cirugía oral y maxilofacial 2018

HISTORIA CLINICA
Es el registro escrito del conocimiento adquirido a través del proceso de anamnesis

 Objetivos fundamentales de la historia clínica


1. Obtener confianza y conocimiento del paciente (para que el paciente pueda
contarnos la razón de su consulta)
2. Obtener un registro escrito (ficha clínica)
3. Fundamentar un diagnostico presuntivo
4. Detectar cualquier alteración sistémica activa
5. Detectar alteraciones sistemáticas que requieran un cuidado especial
6. Prevenir un posible contagio por contacto (hepatitis B es la enfermedad que más
se contagia de esta manera)
7. Establecer una base futura de referencia
8. Obtener un documento que sirva de evidencia legal (siempre antes de realizar
alguna intervención al paciente)

Doc. Raúl Suarez


Yaritza Araya
Cirugía oral y maxilofacial 2018
ANAMNESIS  Es un elemento fundamental para el diagnostico
ana: nuevo / mnesis: memoria: recordar

 Entrevista directa con el paciente


 Información que el paciente nos entrega para la confección del historial clínico

Corresponde a la parte del diagnóstico que consigna:

 La molestia principal (motivo de consulta)


 Los signos y síntomas
 Enfermedades presentes y pasadas personales y familiares
 Antecedentes mórbidos

Anamnesis PASIVA

 El paciente relata espontáneamente el motivo de la consulta.


 Se deja que el paciente se explaye en su información.

Anamnesis ACTIVA

 El interrogatorio es dirigido por el profesional, con el objetivo de precisar la información, y


obtener nueva información que muchas veces no son importantes para el paciente pero
que puede ser importante para nosotros, y así llegar a un diagnostico presuntivo..
Ej: Si el paciente relata dolor, debemos preguntarle ¿desde cuándo?, ¿qué tipo de dolor?,
¿Si toma algo caliente, le calma o le duele más?, ¿Si toma algo frio qué siente?, Etc.

Lo OPTIMO:

 Dejar hablar al paciente sin limitar la información útil (anamnesis pasiva)


 A la vez guiarlo con frases y preguntas para extraer aquellos datos que puede haber
olvidado o para eliminar lo superfluo (anamnesis activa)

Doc. Raúl Suarez


Yaritza Araya
Cirugía oral y maxilofacial 2018
Partes de la ANAMNESIS

1. Identificación del paciente


2. Motivo de la consulta
a. Molestia principal
3. Enfermedad actual:
a. Patocronia de la lesión (evolución)
b. Sintomas actuales
c. Tratamientos anteriores
4. Antecedentes personales
5. Antecedentes mórbidos
6. Antecedentes familiares

 IDENTIFICACIÓN: Es, claramente, el primer paso a realizar


 Nombre completo
 Genero / Sexo (también señalar cómo se identifica)
 Edad
 Domicilio
 Fono / Celular
 Ocupación – Dirección
 Previsión

 MOTIVO DE LA CONSULTA O MOLESTIA PRINCIPAL: Aquí inicia la anamnesis próxima.


ENFERMEDAD ACTUAL (Describir el motivo por el cual se debe la consulta)

Frase simple que debe establecer la molestia y su duración. Descripción del signo y/o síntoma que
motiva su consulta

 Examen de salud
 Control de salud
 Dolor (Es el principal motivo de consulta)
 Hemorragia (Muchas veces suele pasar luego de una exodoncia)
 Aumento de volumen (Puede ser por algún molar en mal estado)
 Traumatismo
 Alteraciones estéticas (quieren cambiar la forma de sus dientes, una restauración que
cambio de color)
 Alteraciones funcionales
 Sequedad bucal (muchas veces debido a fármacos, o radioterapia produce xerostomía)
 Paralisis/parastesia
 Interconsulta
 Paciente derivado por

Doc. Raúl Suarez


Yaritza Araya
Cirugía oral y maxilofacial 2018
Descripción de la enfermedad:

1. Patocrinia de la lesión
2. Sintomas actuales
3. Tratamientos anteriores

Patocrinia de la lesión

 Relato cronológico de la molestia principal


 Fecha de iniciación (días, meses o años)
 Forma de iniciarse (espontanea o provocada)
 Evolución de los síntomas

Sintomas actuales

CARACTERISTICAS DEL DOLOR:

INICIO PROVOCADO/ ESPONTANEO


UBICACIÓN TOPOGRAFIA
LOCALIZACIÓN BIEN LOCALIZADO/ MAL LOCALIZADO/
IRRADIADO/ REFLEJADO
DURACIÓN FUGAZ/ MANTENIDO/ INTERMITENTE
INTENSIDAD SUAVE/ MODERADO/ SEVERO
CUALIDAD LANCINANTE (punzante)/ PULSATIL/ URENTE
/TEREBRANTE
A.L.I.C.I.A (aparición, localización, intensidad, I.L.I.D.I.C.E.F (inicio, localización, irradiación,
carácter, irradiación) duración, intensidad, carácter, evolución,
frecuencia)

Doc. Raúl Suarez


Yaritza Araya
Cirugía oral y maxilofacial 2018

ANAMNESIS REMOTA

 Antecedentes medico personales


 Antecedentes mórbidos (cuestionario de salud que se ubica en la ficha clínica, tiene que
ver con alergias, y qué tipos de alergias. Cuando se trata de alergias a medicamentos
debemos anotarlo en la ficha en un lugar específico que nos señale rápidamente que el
paciente es alérgico a X medicamento, con color rojo, letras grandes, etc.
 Antecedentes medico familiar

Antecedentes médicos personales

1. Enfermedades sistémicas (cuestionario de salud)


2. Antecedentes mórbidos (alergia – malhabitos)

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES:
Insuficiencia cardiaca/ Angina de pecho/ Infarto al miocardio/ Valvulopatias/ Fiebre reumática/
Hipertensión arterial/ Endocarditis

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS:
Bronquitis/ Neumonia/ TBC (en Chile 16, de cada 100.000 habitantes lo padecen)/ Asma/ Sinusitis

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO:


Epilepsia/ Neuroalgias/ ICTUS (AVE)/ Bulimia/ Anorexia

ENFERMEDADES ENDOCRINAS:
Diabetes/ Hipertiroidismo/ Hipotiroidismo/ Otras:

ENFERMEDADES DIGESTIVAS-HEPATICAS:
Ulcera/ Colitis/ Enfermedad de Crohn/ Hepatitis/ Cirrosis.

ENFERMEDADES RENALES: Es importante este punto, porque va ligado a fármacos y anestésicos


que vamos a administrar.
Insuficiencia renal/ Dialisis/ Trasplante renal/ otras:

ENFERMEDADES HEMATOPOYETICAS:
Anemia/ Policitemia/ Leucemia/ Neutropenia/ Linfoma

ENFERMEDADES MUSCULO-ESQUELETICAS:
Artritis/ Artrosis/ Dolores musculares/ Fibromialgia

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNOLOGICO


Alergia/ Inmunodeficiencia congénita/ VIH-SIDA.

Doc. Raúl Suarez


Yaritza Araya
Cirugía oral y maxilofacial 2018
OTRAS:
Cancer/ Enfermedades congénitas

EMBARAZO. (Siempre hay que preguntar, tanto a pacientes de 12 años aprox. Hasta pacientes de
50 años o más. Nunca se sabe)

HABITOS FRECUENTES

Higiene bucal Si/No ¿Cuántas veces al día?


Tabaco Si/No ¿Cuántos cigarrillos diarios?
Alcohol Si/No ¿Cuántas copas al día?
Fármacos Si/No ¿Qué fármaco y cuántos al día?
Alucinógenos Si/No ¿Cuál y cuántos al día?
Bruxismo Si/No ¿Rechina los dientes al dormir?
Respiración bucal Si/No Para saber si es necesario utilizar un eyector ya que
Deglución atípica Si/No reduciría el espacio de la vía aérea

Se debe preguntas si consume algún tipo de drogas, porque estas muchas veces pueden influir en
el tiempo que se demora en hacer efecto la anestesia. Usualmente los pacientes que consumen
cocaína tienen problemas con que les tome la anestesia. Aunque también puede ser debido a
alguna inflamación, mala técnica o hasta debido al umbral del dolor del paciente.

TRATAMIENTO MEDICO PERSONALES


¿Tiene miedo al tratamiento dental?
¿Ha tenido una mala experiencia con el odontólogo?

Si estas preguntas son positivas:

 Determinar el grado de ansiedad


o Moderada/ Severa/ Histeria- Neurosis

¿Está tomando algún medicamento, cuál?


Permite identificar alguna enfermedad base o permite evaluar la interacción medicamentosa, ya
que si el paciente ha estado tomando, por ejemplo, algún antiinflamatorio, tendré que
administrarle otro, de preferencia de otra familia para que le haga el efecto deseado.

Doc. Raúl Suarez


Yaritza Araya
Cirugía oral y maxilofacial 2018
¿Es alérgico a algún alimento, medicamento o sustancia?
Ha tenido reacciones como prurito, manchas rojas en la piel o se le han hinchado los labios u otra
zona cuando come pescado o al tomar algún medicamento.

Es importante si ha tenido estas reacciones con

 Anestésicos
 antibióticos y
 aines.

-Un paciente con antecedentes alérgicos menores, se clasifica como ASA II.
-Si ha padecido de una reacción anafiláctica severa, se clasifica como ASA III.

¿Padece de diabetes?
Determinar el tipo de diabetes y si está compensado. Si ha ido a evaluarse.
Tendencia al estrés, infección y alteración de la reparación.

¿Presenta tendencia a hemorragia?


Todo paciente que relata padecer de epistaxis, gingivorragia u otro tipo de sangramiento anormal,
se le debe solicitar los exámenes habituales que miden la función hemostática. Si el paciente tuvo
un accidente vascular, y está con anticoagulantes, no se le puede realizar el tratamiento.
1.- Hemograma Completo con recuento plaquetario:
Mide la función vascular y trombocitopenica

2.- Tiempo de protombina (TP)


Mide la función de la vía extrínseca. Cuánto se demora en formarse el coagulo.

3.- Tiempo de tromboplastina parcialmente activado (TTPA)


Mide la función del sistema intrínseco. Cómo se forma ese coagulo.

¿Padece de enfermedad cardiaca?


Si es positiva se debe determinar su grado de incapacidad a través de una interconsulta con su
médico.
Estos pacientes se clasifican en ASA II a ASA IV, dependiendo del tipo.

¿Ha padecido de alguna patología del sistema nervioso?

 Desmayos
 Convulsiones
 Cefaleas frecuentes
 Epilepsia
 Ictus (ave)
 Bulimia
 Anorexia

Doc. Raúl Suarez


Yaritza Araya
Cirugía oral y maxilofacial 2018
¿Es hipertenso?
Si la respuesta es positiva:

 Si está compensado (ASA II)


 Si está descompensado (ASA III)

¿Está embarazada?
Se debe atender preferencialmente en 2do trimestre. Aunque se pueden atender cosas
netamente urgentes.

¿Es hipertiroideo?
Si la respuesta es positiva:
Se debe contraindicar los anestésicos con vasoconstrictor cotecolaminicos (derivados de la
adrenalina) por el peligro de desencadenar una crisis hipertensiva, taquicardia/ disrritmia

¿Es asmático?
Si la respuesta es positiva:
Se debe pedir al paciente su inhalador y dejarlo al alcance del dentista.

ANTECEDENTES MEDICOS FAMILIARES

1. Enfermedades crónicas
2. Enfermedades infecciosas
3. Enfermedades neoplásicas
4. Causa de muerte de padres/ hermanos

 La historia médica permite identificar condiciones sistémicas y medicamentos que


pueden alterar el tratamiento odontológico. Por ej, no podemos tener sentado al paciente
1 ½ h si es que tiene algún tipo de problema en la columna.
 La historia debe considerar aspectos socio-ambientales que pueden haber alterado la
salud del paciente.
 Muchos conflictos personales y/o familiares pueden producir enfermedades
psicosomáticas.
-Tensión familiar
-Tensión laboral
-Horario de trabajo
-Aspectos religiosos

Doc. Raúl Suarez


Yaritza Araya
Cirugía oral y maxilofacial 2018
EVALUACION PSICOLOGICA

Ansiedad moderada

 Aprensivos y ansiosos

Ansiedad severa (neurótica)

 No ocultan su temor al dentista


 Difieren las consultas o las evitan
 Visitas ocasionales, por dolor o infección
 Tensión arterial y frecuencia cardiaca aumentada
 Temblores
 Sudoración excesiva
 Pupilas dilatas

Clasificacion psicológica del paciente

1. Psicoestable (colaborador)
2. Psicolabil (paciente un poco más indiferente, se puede trabajar con él)
3. Psicotico (paciente no colaborador)

Clasificación del punto de vista de su comportamiento durante el tratamiento

1. Paciente colaborador
2. Paciente indiferente o abúlico
3. Paciente no colaborador

Doc. Raúl Suarez


Yaritza Araya
Cirugía oral y maxilofacial 2018
EXAMEN FISICO

 Parte fundamental del proceso de diagnóstico.


 Debe basarse por lo menos en dos de los sentidos.
 Por si solo no hace diagnostico
 Debe seguir un orden preestablecido
1. INSPECCIÓN
2. PALPACIÓN
3. MANIPULACIÓN INSTRUMENTAL

INSPECCIÓN: Reconocimiento visual del paciente que está bajo examen del dentista.

 Tamaño
 Forma
 Simetría
 Contornos y proporciones
 Superficie
 Movimientos funcionales

PALPACIÓN: Reconocimiento manual de las estructuras

 Palpación bimanual
 Palpación bidigital
 Palpación unidigital

 EXAMEN FISICO GENERAL: Es el examen físico general que realiza el odontólogo, el cual es
principalmente y casi exclusivamente la INSPECCIÓN
-Comienza cuando el paciente entra al lugar de atención

INSPECCIÓN (examen físico GENERAL)

 Aspecto general
 Manera de caminar
 Integridad de la piel
 Características de la respiración
 Edema en los miembros inferiores
 Alteraciones vasculares periféricas

Doc. Raúl Suarez


Yaritza Araya
Cirugía oral y maxilofacial 2018
Biotopologia: Constitucion física. Posterior a la inspección, se procede a clasificarlo en las
siguientes constituciones:

1. Ectomorfo: Longilineo, leptosomico, asténico


2. Mesomorfo: Normosomico, musculoso o atlético
3. Endomorfo: Brevilineo, vicerotonico, pícnico
4. Displasico: Alt. Desarrollo, sin. Alt. Endocrinas

Constantes vitales:

 Respiración
 Pulso
 Temperatura
 Presión arterial
 Peso
 Estatura

MANIPULACIÓN INSTRUMENTAL: Lo utilizaremos por ejemplo para tomar las constantes vitales

 Presión arterial
 Temperatura
 Peso
 Estatura

EXAMEN FISICO:

1. Examen físico REGIONAL:


-Examen de cara (Es para poder encontrar aquellas asimetrías más marcadas)
-Examen del cuello
2. Examen físico INTRAORAL
- Examen de piso de boca y región suprahioidea

Doc. Raúl Suarez


Yaritza Araya
Cirugía oral y maxilofacial 2018

 REGIONAL
Examen de cara
 Nasal
 Labial
 Mentoniana

Examen de cuello

 Cadenas de linfonodos cervicales

 INTRAORAL
Examen de piso de boca y región suprahioidea:
 Examen de linfonodos superficiales de las regiones submentoniana,
submandibular y subangulomandibular
 Examen de región infrahioidea. Examen de cadenas profundas de
linfonodos cervicales. Se debe tener de referencia el ECM.

Link video evaluación


intraoral..
https://youtu.be/71OStjNIbPA

Doc. Raúl Suarez


Yaritza Araya
Cirugía oral y maxilofacial 2018
SECUENCIA DEL EXAMEN DE LA CAVIDAD ORAL

1. LABIOS Y FONDO VESTIBULO


2. MUCOSA YUGAL Y FONDO VESTIBULO
3. ZONA RETROMOLAR
4. PALADAR DURO
5. PALADAR BLANDO
6. ITSMO DE LAS FAUCES
7. DORSO LINGUAL
8. BASE DE LA LENGUA
9. BORDES LINGUALES
10. VIENTRE LINGUAL
11. PISO DE BOCA
12. ENCIAS
13. DIENTES
14. OCLUSION

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Reconocimiento de la enfermedad que sufre un paciente, después del estudio comparativo de los
signos y síntomas de diferentes enfermedades que podrían afectarle

Elaboración del diagnóstico clínico presuntivo (Hipotesis diagnostica)

 Analisis y síntesis de los datos recogidos.


 Conocimiento de patología bucal y semiología.
 Reconocimiento de lesiones y enfermedades.
 Muchas veces el plan de tratamiento se efectúa con gran aproximación, en base al DCP.
 Auxiliarse de exámenes complementarios para llegar al diagnóstico definitivo.

Exámenes complementarios

 Imagen logia
 Laboratorio clínico
 Laboratorio de histopatología
 Electromiografía
 Estudio de modelos

Resultado de los exámenes complementarios

1. Confirma la hipótesis diagnostica clínica.


a. Se efectúa un plan de tratamiento
2. Dudar de la hipótesis diagnostica clínica
a. ¿otro diagnostico?
b. Reevaluar la información. Hacer una interconsulta.

Doc. Raúl Suarez


Yaritza Araya
Cirugía oral y maxilofacial 2018
DIAGNOSTICO DEFINITIVO ¿Qué patología podemos encontrar en el examen intraoral?

Patología de los labios. Hay que recordar que entre labios y boca hay 11 músculos asociados.

QUELITIS ANGULAR. Hay varias causas, tales como baja inmunitaria, estrés, periodo menstruales,
etc.

AFTAS. Causa no muy conocida, puede ser por variaciones inmunitarias, tabaco, alcohol, estrés,
etc.

MUCOCELES. Glandulas salivales menores dañadas, que producen una extravasación de mucina.

Doc. Raúl Suarez


Yaritza Araya
Cirugía oral y maxilofacial 2018
ESTOMATITIS HERPÉTICA. Puede dar en todas las edades. Herpes tipo 1.

IMPETIGO. Es más frecuente en niños entre 2 y 6 años. Es de carácter bacteriano. (streptoccocus y


staphylococcus)

CANCER ORAL

Doc. Raúl Suarez


Yaritza Araya
Cirugía oral y maxilofacial 2018
PATOLOGIAS DE LA REGIÓN YUGAL O CARRILLO

Candidiasis. Lesiones micoticas que están asociadas a una supresión inmunitaria. Muy asociadas a
pacientes con VIH

Leucoplasias. Un 4% a 5% podrían transformarse en lesiones cancerosas. Es importante


preguntarle al paciente cuánto tiempo lleva ahí, si ha crecido, cambiado de posición, si tiene
molestia. Hacerle un seguimiento. Se le debe informar al paciente que debe estar atento, sin
asustarlo.

Linea alba. Producido, por lo general, por el descanso mucoso entre superficies dentarias.

Doc. Raúl Suarez


Yaritza Araya
Cirugía oral y maxilofacial 2018
PATOLOGIA DEL PALADAR

Estomatitis subprotesica. Suele suceder en pacientes que nunca se sacan la prótesis


(parcial/total). A veces se ve también asociado a candidas. Con respecto a cuánto tiempo llevan
portando la protesis, se les clasifica según Luhmann.

Lesiones cancerosas

Doc. Raúl Suarez


Yaritza Araya
Cirugía oral y maxilofacial 2018

PATOLOGIA DE LA LENGUA (La lengua posee 17 musculos)

Eritroplasia. Tampoco tiene una causa específica, puede aparecer por descompensaciones
inmunitarias, tabaco, alcohol, alergias. Hay que mantenerlas en observación.

Papiloma (VPH)

Glositis migratoria (lengua geográfica) No tiene causa especifica.

Doc. Raúl Suarez


Yaritza Araya
Cirugía oral y maxilofacial 2018
Lengua saburral. Debido a no cepillarse la lengua. No es una patologia, solo un aspecto fisiologico
por falta de higiente

Lengua fisurada

Glositis romboidal media

Doc. Raúl Suarez


Yaritza Araya
Cirugía oral y maxilofacial 2018
PATOLOGIA DEL PISO DE LA BOCA

Frenillo lingual corto. Más normal en niños que adultos. Se tiende a interferir para que no
produzca alteraciones fonéticas

Ranula. Tipo de mucocele.

Doc. Raúl Suarez


Yaritza Araya