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UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO

VICERRECTORADO ACADMICO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE ODONTOLOGA

ASIGNATURA PATOLOGIA II

TRABAJO INDIVIDUAL

DOCENTE:

Dr. Cristian Carrasco Guzmn

ESTUDIANTE: Mara Viviana Meja Meja

CURSO: 4 B

TEMA: Mtodos de Diagnostico

Historia Clnica
Inspeccin
Palpacin
Fotografa clnica y radiogrfica
MTODOS DE DIAGNOSTICO

El diagnstico es un proceso inferencial, realizado a partir de un cuadro clnico,


destinado a definir la enfermedad que afecta a un paciente.

Pocas veces nos preguntamos qu pasos seguimos para llegar a un diagnstico correcto,
la mayora de las veces es un proceso intuitivo del cual no explicitamos sus
componentes. (RADA, 2007)

Es por ello que existen varios mtodos de diagnstico, una de las herramientas ms
valiosas, que el encargado de la salud puede portar es la historia clnica, puesto que es
una herramienta fundamental que involucra varios procedimientos a seguir como son la
exploracin intraoral, extraoral y exmenes complementarios para con ello llegar a un
diagnstico definitivo filiable.

En el mundo, ninguna exploracin es perfecta y en general necesitamos combinarlas


para determinar el diagnstico de un paciente de manera precisa, evaluar el grado de
actividad de la patologa, o la eficacia de los tratamientos, as como diagnosticar las
recadas o efectuar el seguimiento de los pacientes despus de los tratamientos.

Historia clnica

Definiciones de Historia Clnica

La Historia Clnica, es un documento confidencial y obligatorio de carcter tcnico y


legal que registra la experiencia mdica con el paciente y representa un instrumento
imprescindible para el cuidado actual o futuro, que requiere de un sistema de
metodologa de registro y anlisis que rena la informacin para anlisis posteriores
dentro de un contexto mdico legal.

Es el registro escrito y organizado de las actividades desarrolladas durante el proceso


de la atencin brindada por enfermedad y fomento de la salud a una persona, sus
alteraciones y evolucin de los tratamientos recibidos dentro de una unidad clnica a
travs de todo su ciclo vital (OPS)
Es un documento debidamente identificado en el que se registra la informacin
concerniente a la salud de un paciente, sus alteraciones y evolucin a travs de toda su
vida, cuyo propsito primordial es de servir como medio eficiente para la comunicacin
entre el mdico tratante y los dems profesionales que intervienen en dicha atencin
(OPS)

Caractersticas

Veracidad. - Registro real de las decisiones y acciones de los profesionales


responsables sobre los problemas de la salud del usuario
Integralidad. - Informacin completa sobre las fases de promocin de la salud,
prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad del usuario
Pertinencia. - Aplicacin de criterios de racionalidad cientfica en el registro de los
datos, de conformidad con las normas y protocolos de atencin.
Secuencialidad. - Mantenimiento de un orden cronolgico de los formularios
Disponibilidad. - Existencia real y completa de los formularios y documentos
complementarios para su utilizacin en el momento requerido
Oportunidad. - Registro simultneo de los datos mientras se realiza la atencin
Funciones de la historia clnica
-La principal funcin es la asistencial.
-Docencia.
-Investigacin clnica y epidemiologa.
-Mejora continua de calidad asistencial
-Evaluacin, planificacin de la gestin sanitaria y administracin.
-Utilizacin en casos legales en aquellas situaciones jurdicas en que se requiera.
Divisin de la historia clnica

Historia clinica

ANAMNESIS EXAMEN FISICO DEL


Datos filiales PACIENTE
Motivo de consulta 1.- Inspeccion palpacion
,percusion y
Historia de la auscultacion (intraoral y
enfermedad actual extraoral)
Antecedentes o 2.- examnes
anamnesis remota complementarios

Anamnesis
Es la indagacin, o averiguacin, de lo que el paciente o terceros han apreciado por
sus sentidos, el relato de los sntomas a las preguntas formuladas por el mdico
1: Motivo de consulta. - se anotar la causa en versin del informante, (palabras
textuales del paciente entre comillas).
2).-Enfermedad o problema actual. - se registrarn los sntomas en el orden secuencial
descritos en el motivo de la consulta.
4).-Antecedentes personales y familiares,- se marcar con x en la celda cuadradas a la
derecha de la enfermedad, que manifieste el paciente, sea de tipo personal o familiar .
(Pblica, 2008)

Exploracin fsica
-Se basan en la estructura de la cabeza, cara, cuello y cavidad bucal.
-Se emplean mtodos, tcnicas y pruebas especficas.
-La exploracin debe ser:
Sistemtica
Planeada
Ordenada
Examen fsico general
Pulso
Presin arterial
Temperatura
Frecuencia respiratoria
Peso corporal y talla
Examen fsico regional
Extraoral: inspeccin, palpacin, Intraoral: inspeccin, palpacin,
percusin, auscultacin. percusin.
Inspeccin
Usando el sentido de la vista se extrae un gran nmero de datos.
Nos facilita la visin de forma, localizacin y tamao de la lesin, se debe visualizar:
Forma
Tamao
Situacin
Distribucin
Color
Movimiento
Patologa
Palpacin
Apreciacin manual de la sensibilidad, temperatura, consistencia, forma, tamao,
gracias la gran sensibilidad tctil, trmica, vibratoria.
Confirma lo encontrado en lainspeccin, pero no la sustituye y puede descubrir otros
datos

Percusin
-Consiste en la apreciacin por el odo, de los fenmenos acsticos, generalmente
ruidos, que se originan cuando se golpea la superficie externa del cuerpo
-Intraoralmente permitir evaluar la presencia de dolor dental.
Es indispensable para la evaluacin y localizacin de la inflamacin de los tejidos
periodontales y de la pulpa.
Cambios de densidad del diente y los tejidos de soporte

Auscultacin
La auscultacin consiste en la apreciacin con el sentido del odo, de los fenmenos
acsticos que se originan en el organismo.

Examen extraoral

Cabeza: Evaluar brevemente aquellas anormalidades de la cabeza que pueden tener


alguna influencia en el estado de salud general del paciente.

Cara: se analizar la asimetra, edema, variaciones de color, aumentos de volumen,


etc.
Articulacin tmporo mandibular (ATM):

Presencia de dolor

Ruidos (auscultacin)

Msculos de la masticacin (palpacin)

Ganglios linfticos

Proceso infeccioso de cualquier regin de la cabeza especialmente si est localizado en


la cavidad oral o la garganta.

Enfermedades generales capaces de afectar los ganglios del cuello, mononucleosis


infecciosa, el sarampin, la sfilis, la tuberculosis

Se examina de forma simultnea, preferentemente iniciando por abordaje posterior y


palpando con el dedo ndice y del medio de cada mano.

Exploracin intraoral

Mejillas Labios
Maxilares Encas
Lengua Piezas dentales
Paladar
Piso de la boca.
Carrillos
Oro faringe
Labios. - Revestimiento cutneo (se examina en
primer lugar y con la boca cerrada).

Mejillas. - se tomar en cuenta el color, textura membranas ulcerosas, alteraciones de


sensibilidad.

Mucosa Bucal: mucosa yugal anterior, mucosa yugal posterior, orificios de salida de
glndulas salivales, cambios de coloracin y lesiones.

Lengua: forma, movilidad, cara dorsal superficie las papilas, cara ventral el frenillo
lingual, bordes laterales: alteraciones.

Piso de la boca:

Inspeccin: se observa en l la mucosa que lo recubre, la cual es fina y


deslizante.

Conductos de Wharton

Su forma cilndrica, mucosa (fina y deslizante).

Paladar: Tamao, color, consistencia y presencia de fisuras, se divide en duro y blando.

Orofaringe: Es importante observar el tamao, color, presencia de


ulceras, o alguna secrecin purulenta.

Amgdala o tonsila palatina: rgano par ovoide de color pardusco, una longitud de 13
a 18 mm.

Maxilar Superior: apfisis alveolares de los maxilares.

Maxilar Inferior: Se prestar atencin a los chasquidos que se producen en el


movimiento.
Y caractersticas o limitaciones de los movimientos.

Dientes: se verificar el estado dental tomando en cuenta Anomalas de tamao, forma,


color, erupcin nmero. Ubicacin, caries, lesiones no cariosas, mal posicin dental.
(GUARDERAS, C)

Exmenes complementarios

Biometra hemtica

Examen de laboratorio de mayor utilidad y ms frecuentemente solicitado por el clnico


se evala el nmero de plaquetas, glbulos rojos y glbulos blancos.

Qumica Sangunea

Es un conjunto de estudios realizados para conocer los componentes qumicos disueltos


en la sangre; para realizarlos, es necesario obtener el plasma sanguneo mediante la
centrifugacin de la misma. El fin de su realizacin es evaluar el metabolismo del
paciente.

Fotografa clnica

La digitalizacin de imgenes fotogrficas ha revolucionado la fotografa profesional al


crear una especialidad conocida como Tratamiento de la imagen.

El odontlogo general puede aprovechar las ventajas de esta nueva tecnologa para:
Captar, Visualizar, Analizar, Recortar, Duplicar y Archivar Imgenes con gran facilidad.

Permite la rpida captura de imgenes facilitando su visualizacin inmediata para


decidir qu fotografas deben ser repetidas en el momento.

Provee un sistema computarizado que es apropiado para la estructuracin y


almacenamiento de las imgenes implicadas.

Incorpora imgenes a documentos y/o presentaciones.


Es parte esencial de la documentacin clnica. Permite el ahorro econmico en
pelcula y revelado.

Facilita visualizar, almacenar, recortar y duplicar las fotografas. (SUAREZ, 2008)

Radiografa

La radiografa se estableci como un examen complementario esencial para la prctica


de servicios de salud. Mas para permitir la evaluacin de fracturas seas.

Para que una buena imagen se genere desde la radiografa, es necesaria la cantidad
correcta de radiacin. Un error en la dosis puede generar una imagen muy o poco
penetrada, que no permitir la identificacin de lesiones con seguridad. Pero, aunque
use la tcnica perfecta, considerando que la nitidez y el contraste de la imagen
radiogrfica convencional son naturalmente ms bajos, el paciente acaba exponindose
a una cantidad mayor de radiacin que en la radiografa digital para una imagen con la
misma calidad.

El proceso de revelacin del film, adems de ser ms una etapa (necesita ms


profesionales), genera sustancias que contribuyen para la contaminacin del ambiente.
REFERECIAS BIBLIOGRFICAS

1. RADA, G. (2007). El proceso diagnstico. Scielo, 3.

2. SUAREZ, C. (2008). Fotografa clnica. En C. Suarez, Tratado de


otorrinolaringologa y ciruga de la cabeza y cuello. Madrid:
Panamericana.

3. Ministerio de Salud Pblica del Ecuador, MANUAL DE USO DE


LOS FORMULARIOS BSICOS DE LA HISTORIA CLNICA NICA,
Quito Ecuador, 2008.

4. GUARDERAS, C. Semiologa Integral General y


Especial.