Historia

Clínica
Clínica Integral 1, 2 y 3
 Introducción
▸ El diagnóstico y el plan de tratamiento se basa en
los conocimientos previos de nosotros como
dentistas, llevando a cabo un uso oportuno y
apropiado de métodos auxiliares junto con la
observación clínica

▸ La primera cita es una de las más importantes ya

que en ésta se elabora la historia clínica y
reunimos la información necesaria para realizar
un diagnóstico
NOM 004 Expediente
clínico

Herramienta de uso obligatorio para el

personal del área de la salud, de los
sectores público, social y privado
NOM 004 Expediente clínico
La NOM 004 describe al expediente clínico
como:

“conjunto único de información y datos personales de un paciente,

que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la
atención médica”
“Consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos,
electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-
ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud
deberá hacer los registros, anotaciones, constancias y
certificaciones correspondientes a su inter vención en la atención
médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas
aplicables”
NOM 004 Expediente clínico

Importancia del consentimiento

Principio de Secreto profesional

Formulación de notas médicas

NOM 004 Expediente clínico

Conser varlo por un mínimo de 5 años, desde

última atención

Los datos no deberán ser divulgados, en caso de

utilizarlos tiene que ser con autorización
escrita
NOM 004 Expediente clínico

Todas las notas médicas deben tener :

Nombre del paciente, edad, sexo, núm de

expediente

fecha y hora.

Firma del que la realiza

NOM 004 Expediente clínico

Expresarse en lenguaje médico, sin

abreviaturas, letra legible, sin
tachaduras y en buen estado.
NOM 004 Expediente clínico

Firmar todas las notas del expediente

El expediente Deberá contar con varios

apartados, entre éstos la historia clínica
NOM 004 Expediente clínico

Apartados:

Historia clínica

Notas de evolución

Nota de interconsulta

Nota de referencia
 Instrumento médico-
legal que nos
proporciona
información sobre el
Historia Clínica estado de salud de
los pacientes
Obligatorio y necesario

Deberá elaborarla el personal médico

Indispensable su correcto llenado

Recabar todos los datos necesarios

Registra datos de interrogación y exploración

Con la historia clínica se pretende:
✓Sitio de consulta para el mismo médico u otro
✓Iniciar y fortalecer la relación con el paciente

✓Realizar interrogatorio de forma ordenada y

concisa
✓Indagar sobre antecedentes

✓Realizar exploración meticulosa

✓Lograr varios diagnósticos diferenciales y de
presunción que llevará al definitivo
✓Identificar fármacos y efectos adversos

✓Remitir en caso de necesidad sistémica

✓Identificar urgencias médicas (marcarlas en
el expediente)
No sugestionar al paciente

Tiempo de elaboración variable

No usar abreviaturas

No lenguaje técnico durante la relación con el

paciente
Apartados de la historia clínica

INTERROGATORIO EXPLORACIÓN FÍSICA

PRUEBAS AUXILIARES DIAGNÓSTICO

PRONÓSTICO PLAN DE TRATAMIENTO

 INTERROGATORIO

Anamnesis

Primer contacto médico-paciente

Parte esencial de la historia clínica

INTERROGATORIO

Evaluación completa Evaluación dirigida

INTERROGATORIO

Evaluación completa Evaluación dirigida

•Paciente de primera vez

•Conocimientos sobre el
paciente
•Refuerza relación •Pacientes conocidos
medico-paciente
•Revisión y urgencias
•Ayuda a identificar •Considera síntomas
causas
•Métodos de exploración
•Proporciona bases para pertinentes para
evaluación evaluación precisa
•Educación y
asesoramiento
•Fomenta exploración
física
INTERROGATORIO

RECOMENDACIONES PARA INTERROGAR

El paciente debe exponer su problema mientras el

médico valora y examina

Dirigir en caso de que el paciente no sea explícito

Que se percate que pones atención

Sentarse frente a frente

No mostrarse impacientes

Lenguaje claro
INTERROGATORIO

AMBIENTE PARA INTERROGAR

Presentación respetuosa

Sitio silencioso, limpio, agradable

Evitar tener accesorios que distraigan

Colores claros

Preferentemente no en la unidad dental

INTERROGATORIO

INTERROGATORIO DIRIGIDO

Pasar de preguntas abiertas a dirigidas

Formular una pregunta a la vez

Ofrecer varias respuestas

Aclarar que quiere decir el paciente

INTERROGATORIO

ANAMNESIS COMPLETA
Fecha y hora
Datos de filiación
Motivo de consulta
Enfermedad actual
Antecedentes personales
Antecedentes familiares
Antecedentes sociales
Revisión por sistemas
INTERROGATORIO

Datos de filiación: Nombre, edad, sexo, estado civil.

Fuente de relato (paciente, familiar, amigo)

Motivo de consulta: Con las palabras del

paciente.

Enfermedad actual: Relato completo, claro y

cronológico de los problemas. Síntomas y
descripción
INTERROGATORIO

Antecedentes personales:

Patológicos: Enfermedades de la infancia,

enfermedades actuales, accidentes, cirugías,
medicamentos (nombre, dosis, vía de admin)

No patológicos: Alimentación, hábitos, grupo

sanguíneo, alergias, adicciones (tabaco poner
tipo, consumo,ausencia)
INTERROGATORIO

Antecedentes familiares: Edad, salud, causa de

muerte de familiares inmediatos

Antecedentes sociales: Personalidad e intereses.

Profesión, nivel de estudios, estrés, religión

Revisión por sistemas: Sintomas, enfermedades.

Respuesta “si o no”. Piel, cabeza, ojos, nariz,
garganta, cuello, respiratorio, cardiovascular,
urinario, hematológico, neurológico, digestivo,
endócrino…….
 EXPLORACIÓN FÍSICA

Conjunto de procedimientos que el clínico aplica al

paciente una vez interrogado, a fin de reconocer
la existencia o no de alteraciones

Es importante seguir un orden

EXPLORACIÓN FÍSICA

La exploración emplea las siguientes

técnicas:
Inspección

Palpación
Percusión
Auscultación
EXPLORACIÓN FÍSICA

INSPECCIÓN

Solamente ver

Desde el momento que el paciente entra

Observar tipo de marcha, simetrías corporales

Iluminación adecuada
EXPLORACIÓN FÍSICA

PALPACIÓN:

Apreciación manual de las

cualidades físicas de los tejidos

Sensibilidad, temperatura,
consistencia, forma, dolor,
tamaño, movimientos,
aumentos de volumen

La exploración externa se
realiza sin guantes
EXPLORACIÓN FÍSICA

PERCUSIÓN

Golpear metódicamente la superficie

externa del cuerpo, para producir sonido

Puede realizarse con los dedos o con algún

instrumento

Sirve para valorar los reflejos

EXPLORACIÓN FÍSICA

AUSCULTACIÓN

Apreciación mediante el oído de los fenómenos

acústicos normales o anormales que se
originan en el organismo

Auscultación de la ATM
EXPLORACIÓN FÍSICA

EXPLORACIÓN DE LA CAVIDAD BUCAL

6 paredes:
Techo: paladar. Color, consistencia, superficie
Pared posterior: amígdalas palatinas y velo del paladar.
Criptas, eritemas…
Paredes laterales: carrillos. Obser var carúncula
parotídea
Suelo: lengua y piso de boca
Pared anterior: labios
EXPLORACIÓN FÍSICA

Evaluar órganos dentarios

forma, ausencia, caries, movilidad, dolor a

percusión…

Evaluar periodonto

Fístulas, secreciones, coloración, úlceras…

EXPLORACIÓN FÍSICA

calidad y cantidad de la saliva. Translúcida, fluída

y suficiente.

La inspección debe ser sistemática para asegurar

examinar todo

Inspección de arriba a abajo, de afuera a adentro

y de derecha a izquierda
 EXPLORACIÓN FÍSICA

1. Labio externo 8. Orofaringe

2. Bermellón 9. Dorso de la lengua

3. Comisuras 10.Bordes laterales de

la lengua
4. Mucosa labial
11.Vientre de la lengua
5. Mucosa bucal
12.Suelo de boca
6. Paladar duro
13.Encía y reborde
7. Paladar blando
alveolar
 PRUEBAS AUXILIARES

Entre los más solicitados:

Estudios de imagen

Estudios de laboratorio

Modelos de estudio

Fotografías clínicas
 DIAGNÓSTICO

Identificación de la enfermedad a partir de los signos y síntomas

del paciente

Existen diferentes tipos de diagnóstico:

Presuntivo: por características clínicas

Anatomopatológico: Por biopsia

Radiológico: estudio de imagen

Definitivo: Comprobado por estudio complementario

Diferenciales: dos que comparten características

PRONÓSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO

El diagnóstico definitivo, junto con antecedentes

patológicos y no patológicos, nos conduce al plan
de tratamiento y pronóstico

Tratamiento independiente y único para cada

paciente.
PRONÓSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO

Determinar un orden de prioridades de los

tratamientos, basándose en la urgencia y/o la
gravedad

Un plan de tratamiento bien diseñado favorece el

éxito, evitando repetir tratamientos
Odontograma
Ahí marcamos estado actual de los órganos
dentales

Caries

Restauraciones

Ausencias

Indicados para extracción

Prótesis
 Dientes permanentes

Dientes deciduos/temporales
Superior derecho Superior izquierdo

Inferior derecho Inferior izquierdo

Vestibular

Palatino

Lingual

Vestibular
Mesial
Distal
Oclusal
Caries/ restauraciones filtradas Marcar
superficies
Restauraciones en buen estado afectadas

Coronas Marcar todas las superficies

Ausentes X

Indicados para extracción =

 X X
= =
Caries/ restauraciones filtradas Marcar
superficies
Restauraciones en buen estado afectadas

Coronas Marcar todas las superficies

Ausentes X

Indicados para extracción =

Notas de
evolución
Deberá elaborarla el médico cada vez que
proporciona atención al paciente

deberán contener la fecha, la hora, el nombre

completo y la firma de quien la elabora.
Deberá contener:
Evolución y actualización del cuadro clínico
Signos vitales, según se considere necesario.
Resultados relevantes de los estudios de diagnóstico y
tratamiento
Diagnósticos o problemas clínicos
Pronóstico
Tratamiento e indicaciones médicas; medicamentos
(dosis, vía de administración y periodicidad)
Lenguaje técnico médico, sin abreviaturas, con
letra legible, sin rectificaciones ni tachaduras, y
conservarse en buen estado.
Consentimiento
informado
documentos escritos, signados por el paciente o
su representante legal

Se acepta un procedimiento médico o quirúrgico

con fines diagnósticos, terapéuticos o
rehabilitatorios.

Información de los riesgos y beneficios esperados

Opciones de tratamiento
serán revocables mientras no se inicie el
procedimiento para el cual se hubieran otorgado
Deberán contener:

nombre de la institución o médico

lugar y fecha en que se emite

acto autorizado

riesgos y beneficios esperados

autorización para la atención de

contingencias y urgencias

nombre completo y firma de los testigos.

La falta de consentimiento trae consecuencias
legales y sanciones

Nos deja indefensos

 Bibliografía
Propedéutica y semiología en odontología

Norma Guadalupe Ibáñez Mancera

Bates. Guía de exploración física e historia clínica

Lynn S. Bickley

NOM 004