2024-2025

HISTORIA
CLÍNICA
ODONTOLOGÍA PREVENTIVA
HISTORIA CLÍNICA

Es un documento escrito que contiene

todos los datos investigados acerca de
la enfermedad de una persona.

Constituye una narración y exposición

verdadera de acontecimientos pasados
y presentes del individuo.
 UTILIDAD
Sirve para que el odontólogo conozca al paciente como una
unidad biopsicosocial.
Finalidad: conocer el estado de salud o enfermedad del
paciente para brindarle una atención integral y poder
eleaborar un diagnóstico adecuado a sus necesidades y deducir
un pronóstico e instruir el tratamiento adecuado.
TIPOS DE •DE EMERGENCIA
(Parte de urgencias): Se
realiza durante una
emergencia médica. Este tipo
HISTORIA de historia tiene algunas
particularidades; por
ejemplo, para agilizar la
atención se obvian algunos
CLINICA datos que no sean
necesarios por el momento. 
•DE HOSPITALIZACION
Historial que se realiza
durante la estancia en el
hospital del paciente.
•DE CONSULTA
El modelo más habitual es
el historial que se realiza
en la consulta del médico.
•OTROS
También se puede hablar de historia
clínica según la especialidad médica:
De medicina
De pediatría
De cirugía
De traumatología
De ginecología
Y también según el formato:
Historia clínica tradicional,
almacenada en papel
Historia clínica electrónica,
guardada en soporte informático
INTERROGATORIO
Incluye:
Al momento de realizar el Ficha de identificación
interrogatorio usted debe Antecedentes hereditarios
de brindar confianza, familiares
seguridad, debe ser Antecedentes patológicos no
amable, directo y utilizar personales
un lenguaje que el Antecedentes patológicos
paciente capte y entienda personales
sin problemas. Antecedentes gine-
obstétricos
 FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Lleva: -Lugar de residencia
-Nombre -Escolaridad
-Edad -Ocupación
Lugar de origen Estado civil
ANTECEDENTES
HEREDEROFAMILIARES
¿QUÉ SON?
Los antecedentes médicos
familiares son el registro de las
enfermedades y afecciones que
se han dado en su familia. Los
miembros de su familia pueden
compartir genes, hábitos y
entornos que pueden afectar su
riesgo de presentar cáncer.
 ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLÓGICOS
Este apartado de la historia clínica está
relacionado a hábitos personales y
condiciones de vida del paciente. Es muy
importante de interrogar pues varios de sus
componentes están relacionados con diversas
condiciones y actitudes de salud, factores de
riesgo, además de una probable conexión con
el padecimiento actual del paciente.
 ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS

En este apartado se colocan las enfermedades

que presenta o ha presentado nuestro paciente
para venir a consultar

Este apartado puede incluir

tanto como información de
alergias enfermedades cirugías
vacunas y así como también
resultados de exámenes físicos.
 ANTECEDENTES
GINECO-OBSTETRICOS
-Edad de la primera Embarazos: De manera
menstruación (Menarca) natural o mediante
-Edad de su ultima operación
menstruación -Abortos (espontáneos o
(Menopausia) Si es una provocados)
persona mayor. -Métodos anticonceptivos
-última fecha de
Características de las
mamografía, papanicolaou,
menstruaciones (Días de
alguna enfermedad o
duración, cantidad de
padecimiento(SOP).
sangre, frecuencia y dolor)
 Motivo de la consulta
En este apartado de la historia clínica el paciente aportará
el motivo o dolencia por el que ha recurrido y con qué
magnitud ha incrementado la enfermedad o dolor que
tiene, lo cual ayudará al odontólogo para tener una guía
hacia el diagnóstico final.
 EXPLORACIÓN FÍSICA

INSPECCIÓN
Se trata de observar ¿Luce enfermo? Observar la actitud o
completamente a nuestro postura del paciente ¿Luce
paciente, iniciando por la ¿Luce la edad que tiene? con dificultad de
cabeza, mirando todo su mantenerse en pie?
cuerpo como un conjunto ¿A qué sexo pertenece?
¿Está consciente,
cooperativo?
 EXPLORACIÓN FÍSICA

RESPIRACIÓN.
FACIES. CONSTITUCIÓN.
¿Respira corto y
Ceño fruncido. repetitivamente?
¿Respira
Surcos faciales lentamente? ¿Es un paciente
acentuados. obeso? ¿Luce
¿Tiene problemas bajo de peso?
Ojos motrices? ¿Sus
entrecerrados. movimientos son
fluidos y seguros?
EXPLORACIÓN LOCAL
Cabeza y cuello.
Cara, párpados, ojos, nariz, frente, cuello, sienes, labios, oídos.

EXPLORACIÓN INTRAORAL
Labios, mucosas labial y bucal, carrillos, piso de la boca,
paladar duro y blando, lengua, zona retromolar,
tuberosidades maxilares, rebordes alveolares y dientes.
Frenillo y periodonto.
PALPACIÓN
Músculo mentoniano.
Borde anterior de la mandíbula.
Ganglios linfáticos occipitales.
ATM.
Glándulas parótidas y ganglios linfáticos
parotídeos.
Músculo macetero.
Músculo temporal.
Región mentoniana.
Submandibular.
Esternocleidomastoideo.
Ganglios linfáticas cervicales superficiales.
Ganglios linfáticos superiores profundos.
Glándula Tiroidea.
Laringe
 Signos vitales
Estos sirven para saber qué tan bien se encuentra de salud del paciente y sirven
para que el médico se pueda dar cuenta si este sufre de alguna enfermedad
cardíaca, respiratoria, fiebre, etc.

Instrumentos para tomar los signos vitales

pueden ser ya sea manuales o electrónicos
según prefiera el médico.
¡Gracias!