1.

FILIACIN







Nombre : Ruiz Garca Carmen del Pilar
Edad : 26 aos
Estado Civil : Conviviente
Lugar de Nacimiento : San Martin
Lugar de Procedencia : Wichanzao - La Esperanza
Grado de Instruccin : Secundaria completa
Ocupacin : Ama de Casa
Religin : Catlica
Familiar Responsable : Agustn Flores Mendoza (Padre)


2. ANTECEDENTES GNECO OBSTTRICOS

G1 P0000

Menarqua : ?

Rgimen Catamenial : ?

Fecha de Ultima Menstruacin : 04-03-13

Fecha probable de parto : 28-12-13


PERSONALES :

Antecedente de TBC a los 8 aos, con tratamiento completo
Niega otras enfermedades previas.

FAMILIARES:

No registrados


3. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES
Paciente acude acompaada con: Familiares(madre) y vecinos

Relacin con la paciente : Conviviente

Presenta Hoja de Referencia : hoja de referencia en HC

Medio de transporte utilizado
para llegar al hospital : Ambulancia del C.S.


4. CONDICIONES DE LA REFERENCIA
Fecha de ingreso: 26-12/13 8:00 hrs
Acompaante: Madre (Segunda Elena Garcia)
Enf. Actual: Acude por dolor abdominal tipo CU desde las 21:00hrs del da anterior, perdida de tapn mucoso, percibe
movimientos fetales. Funciones biolgicas conservadas.
Examen clnico:
PA: 100/60 R: 18 X Pulso: 72 X T: 36C Talla: 166cm. ABEG, BEN, LOTEP
AP CV Y AP RESP: Sin alteraciones
Riones: sin alteraciones
Abdomen: AU: 33 cm Feto: LCI FCF: 148 X Dinamica uterina: Frec: 2 c/10min Int: Moderada Duracin: 25 seg.
Ginecologico: Cervix: central, blanda B:70% D: 6cm AP: -2
Dx: E.U. 39 sem ; LPFA

PARTO: 26-12-13 13:00 hrs
1 er periodo: normal
2do periodo: Normal (episiotomia MLD)
3er periodo : Normal (Perdida Sanguinea: 250 cc)
ANEXOS: placenta: diametro 16 x16 cm, peso: 400gr, menvranas completas: ruptura a 10 cm del borde, Longitud de cordon: 38
cm
RN: Sexo: Maculino, peso:3250gr, talla:51cm, PC: 33.5cm, APGAR: 8 10
POST PARTO:
PA: 100/70 mmHg, T: 36C, Pulso: 80x FR: 20 X, tero contrado a nivel de C.U., sangrado vaginal escaso, loquios escazos,
episiorrafia afrontada.
Manejo: NaCl 0.9% + 10 UI oxitocina a 20 gotas X, paracetamol 1tab vo c/8h,
Methergin 1tab vo c/8hr

15:00 hrs PA: 100/70 mmHg, T: 37.2C, Pulso: 80 X, FR:20x.
13:00 13:45 14:00 19:15 06:30 11:25 12:30 12:45 13:30 14:00 19:30 21:30 23:00 10.30
PA
PULSO
FR
T
tero
Sangrad o
Dolor
A nivel de CU CONTRAIDO Por debajo de CU
Escazo, sin mal olor
MMID
Gentamicina
160mg IM
Eval. Medica
Diclofenaco +
dexametasona IM
Metamizol 1gr IM
39.6C
39C
ss:
Hm, EOC +gram
A
L
T
A
110/70
90/60
110/60
38.2C
37.6C
90
88
80
20 resp/min
26-12-13 27-12-13 28-12-13
SANGRADO VAGINAL

5. MOTIVO DE INGRESO Y ENFERMEDAD ACTUAL
FUNCIONES VITALES: PA: 80/50 mmHg FC: 70x FR: 18x T: 36,5C
EXAMEN GENERAL:
Mal Estado General, mal estado de nutricin, mal estado de hidratacin.
Piel : tibia, elstica
TCSC : disminuido
Trax y Pulmones: MV pasa disminuido en ACP.
Cardiovascular : Rudos cardacos rtmicos, no soplos.
Abdomen : AU: 20 cm
Mov Fetales: No se evidencian
LCF: no se auscultan
Dinmica Uterina: + cada 5 minutos
Gnito-Urinario : PPL negativo
Neurolgico : Despierta, desorientada, no signos de focalizacin,
no signos menngeos.

6. EXAMEN FSICO AL INGRESO
Primigesta de 27 semanas por Ecografa Primer Trimestre

ARO: bito Fetal
TBC MDR en tratamiento
Deshidratacin Moderada

7. DIAGNSTICO DE INGRESO
Hidratacin EV: NaCl 0.9% 500cc en bolo.

Misoprostol 50 microgramos va vaginal cada 4 horas

I/C Medicina Emergencia

Exmenes Solicitados: Hemograma, Sedimento Urinario,
Perfil de Coagulacin, Perfil Heptico, Radiografa de Trax,
VSG.

8. MANEJO INICIAL
Paciente evoluciona trpidamente, presentando trastorno del sensorio.

Al recibir los resultados de los exmenes auxiliares se inicia cobertura
antibitica con Ciprofloxacino 200 mg EV cada 12 horas, Metronidazol
500 mg EV cada 8 horas.5

Asimismo, la paciente presenta dificultad respiratoria progresiva.

Se realizan interconsultas a medicina de EMG y UCIN.

Se instala sonda nasogstrica y se administra tratamiento antiTBC segn
esquema que estuvo recibiendo antes del ingreso.

Asi mismo, se brinda Oxigeno por mscara.



9. EVOLUCIN CLNICA Y TRATAMIENTO

El segundo da de hospitalizacin, la paciente expulsa producto
bito fetal de aprox. 25 cm de largo, 600 gramos de peso, sin
malformaciones evidentes. Se realiza Legrado Uterino y se
plantean los siguientes diagnsticos:

Post Operatorio Inmediato de Legrado Uterino por bito Fetal
con Alumbramiento Incompleto.
Sepsis Severa con punto de partida Pulmonar.
Coagulacin Intravascular Diseminada.
TBC MDR Multisistmica.
Falla Multiorgnica.
Anemia Moderada.

Se contina tratamiento antibitico, anti TBC, se coloca catter venoso
central, 1 paquete globular, 5 unidades de Crioprecipitado.

Se realizan interconsultas a Unidades de Cuidados Intensivos e
Intermedios para transferencia de paciente ante evolucin trpida,
quienes dejan sus indicaciones y refieren que no puede pasar por falta
de camas en los servicios.

Se realiza interconsulta a Medicina de Emergencia quienes refieren
que paciente es de mal pronstico y habiendo 1 cama disponible en
pabelln de Neumologa paciente debe ser trasladada a ese pabelln
para evitar contagio de neonatos y purperas en pabelln de
Obstetricia.


El tercer da de hospitalizacin (4/1/2009) la paciente pasa al servicio
de Neumologa.

Contina con tratamiento antibitico agregndose Ceftazidima 1gr
RV cada 8 horas.

La paciente no presenta mejora de estado general, permanece
hospitalizada con el tratamiento referido hasta el sexto da de
hospitalizacin (7/1/2009) en que se produce el fallecimiento a las
22:06 horas.
10. CUADRO DE RESUMEN DE TRATAMIENTO RECIBIDO
11. CUADRO DE RESUMEN DE EXMENES AUXILIARES
Tuberculosis Multisistmica Multidrogoresistente
Sepsis Severa
Falla Multiorgnica
Post-Operada de Legrado Uterino por bito Fetal con
Alumbramiento Incompleto.
11. DIAGNSTICO CLNICO
12. DIAGNSTICO ANATOMO PATOLGICO

No se encuentra reporte anatomo-patolgico en la
historia clnica.
1ER RETRASO:

La paciente acudi a la emergencia del hospital en cuanto la paciente
refiri presentar dolor plvico y contracciones uterinas.

Sin embargo la paciente lleg con un bito fetal; tal vez tuvo
disminucin de movimientos fetales previo al bito y debi acudir al
establecimiento (se desconoce si acudi y no fue derivada o si no dio
importancia a la disminucin de dichos movimientos).

Tampoco se conoce si la paciente fue adecuadamente instruida en
cuanto al reconocimiento de los signos de alarma. No consta que la
paciente halla tenido elaborado su PLAN DE PARTO.





2DO RETRASO:

Probablemente la familia haya demorado en acudir al centro de
salud, ya que la paciente ha llegado en mal estado de hidratacin, sin
embargo no hay datos en la historia clnica que nos permitan
aseverar que hubo demora por parte de los familiares en buscar
atencin mdica.

Asimismo, si la paciente ha estado con nuseas y vmitos
probablemente no haya estado recibiendo la terapia antituberculosa
adecuadamente, lo cual puede haber sido la causa del compromiso
multisistmico.





3ER RETRASO:

No est consignado en la historia clnica si hubo o no accesibilidad
fsica de la paciente y los familiares a los servicios de salud.

4TO RETRASO:

No se deriv oportunamente a la paciente ya que fue controlada 4
veces en un centro de salud, por Obstetriz segn la hoja CLAP, y no fue
derivada a medicina ni al Hospital Loayza.
Dentro del Hospital Arzobispo Loayza, en los intentos de que la
paciente ingresara a Unidades de Cuidados Intensivos o de Cuidados
Intermedios, no hubieron camas disponibles en dichos servicios, ni
tampoco ambientes de aislamiento adecuado como el que requera
esta paciente
II. ANLISIS DE LOS RETRASOS EN LA
ATENCIN
4TO RETRASO (continuacin):

Se indic como parte del tratamiento transfundir plaquetas, lo
cual no se realiz ya que en banco de sangre no haban unidades
de plaquetas disponibles.

Asimismo, al solicitar algunos exmenes auxiliares, el laboratorio
responda que no haba reactivo.

Se solicit Tomografa Cerebral, la cual no se realiz, pero en la
historia clnica no se consigna el motivo.
II. ANLISIS DE LOS RETRASOS EN
LA ATENCIN
No se han consignado datos en la historia clnica que nos permitan
realizar un Anlisis Social.



No se han consignado datos en la historia clnica que nos permitan
realizar un Diagnstico Social.
No se puede determinar si el progreso de la enfermedad hasta el
compromiso multisistmico fue consecuencia de no haber recibido
el tratamiento adecuadamente o porque el bacilo tuberculoso era
resistente a los frmacos prescritos.

La paciente fallece por una Tuberculosis Multisistmica
Multidrogorresistente, la cual haba sido tratada inadecuadamente
ya que la paciente estuvo con intolerancia oral.


No se realizaron exmenes de sensibilidad antibitica respecto los
frmacos del esquema ampliado que reciba la paciente. No
podemos determinar si el tratamiento en el que se encontraba la
paciente era el adecuado para su enfermedad.


A pesar del manejo en equipo con las diferentes especialidades de
nuestra institucin, dada la gravedad de la enfermedad de fondo, y
habiendo recibido el tratamiento antibitico y de soporte
oportunamente, la paciente fallece por sepsis severa y falla
multiorgnica.
El hospital debe implementar ambientes adecuados para la atencin
de pacientes con enfermedades infecto-contagiosas, en los cuales no
represente un riesgo para los dems pacientes ni para el personal de
salud.

El control prenatal de una paciente con enfermedades sistmicas
debe realizarse en centros de III nivel.

Se debe implementar estudios de sensibilidad antibitica a todos los
frmacos del programa anti-TBC para pacientes con TBC-MDR.

GRACIAS POR SU ATENCIN