Historia Clínica

PRÓTESIS FIJA BÁSICA

FA C I L I TA D O R / E L A N I G N A C I O F L O R E S O R O Z C O
EQUIPO #1
 Documento donde se recogen datos relacionados
con el estado de salud del paciente

Obligatoria
Privada

Irreemplazable
Importancia Registro de
hechos

Elemento
legal Encuadre del
administrativ problema
o

Carácter Orientación al
docente tratamiento
Partes

•
Anamnesi •
•
Datos personales
Motivo de consulta
Antecedentes familiares
s • Antecedentes personales
Partes

• Inspección- percusión- palpación- auscultación- signos

Examen físico vitales y estado de conciencia

Exámenes • Radiografías- glucosa- estudios sanguíneos-modelos de

complementarios estudio

Diagnóstico • Proceso para determinar la enfermedad o afección

 Examen físico Sitio
Forma
Volumen
• Mediante la vista Coloración
Inspección • Estática o Dinámica
• Mediante el sentido del tacto Consistencia
Palpación • Directa o indirecta
• Digital- bidigital-manual-bimanual-circular
Dolor
Fluctuación
• Mediante el oído
Auscultación • Inmediata o Mediata Ruidos por ATM
• Mediante pequeños golpes sobre la superficie a
Ruidos
Percusión explorar
• Directa o indirecta Movimientos reflejos
dolor
 TIPOS DE DIAGNÓSTICO

Presuntivo • Basado en la anamnesis y exploración física

• Evaluación critica comparativa de sus manifestaciones con otras

De diferencia enfermedades

De certeza • Confirmado a través de métodos complementarios

Etiológico • Determina las causas de la enfermedad

• Total emitido a través de todos los mencionados y de la condiciones del

Clínico enfermo
 Partes

Tratamiento Todo tratamiento realizado al paciente

Reservado
Favorable
Pronóstico Desfavorable

Evolución Respuesta al tratamiento

Epicrisis Resumen de la historia clínica

Historia Clínica 
La historia médica del paciente debe incluir el motivo que ha llevado a solicitar el tratamiento,
junto con todos aquellos detalles personales y antecedentes médicos y dentales que sean
pertinentes. 

Síntoma
principal
Síntoma Principal
Motivo por el cual solicito su tratamiento.
Exploración detallada y cuidadosa.

Comodidad

Función 

Aspectos Sociales

Apariencia 
Comodidad
Comodidad 

Dolor Inflamación

Características  Intensidad  Frecuencia  Localización Tamaño  Color  Consistencia 

Aspectos sociales 
Presiones por parte del entorno social del paciente las que incitan a buscar ayuda
odontológica. 
Apariencia
Pacientes descontentos con su aspecto

Dientes ausentes o fracturados

Apiñamiento

Restauraciones deterioradas

Defectos en el desarrollo dental

 Datos personales 
Nombre del paciente

Dirección

Numero de telefono

Diagnóstico
Estado civil Pronóstico 
Plan de Tratamiento
Seguro medico

Ocupación
Historia Médica.
A todo paciente que acude a la clínica se le pide completar la historia clínica, en la
que se incluyen diversas preguntas referentes a su pasada historia médica y dental
se solicita especificar la razón de su visita.

Al realizar cualquier
tratamiento siempre debe
ir procedida la recopilación
de información sobre el
estado general del px.
Los formularios
complementados por el
px pueden ofrecer un
perfil sanitario parcial
que habrá que
profundizar durante la
visita.
Alergia a fármacos u otros Anestesia odontológica que le
provoque reacciones alérgicas,
alérgenos. problemas cardiovasculares.

Enfermedades crónicas, o la
existencia de condiciones médicas que
requieran una cobertura antibiotica
preventiva.
 • Comprobarse la inexistencia de
enfermedades que determinen una diátesis
hemorrágica y administración de fármacos
1 que alteren la hemostasis.

• Existencia de enfermedades e infecciones,

transmitibles durante procesos clínicos.
2
• Que pudieran provocar un contagio cruzado
entre paciente y equipo de odontología
3 (Hepatitis B, Hepatitis C, VIH).
L En presencia de problemas cardiovasculares se puede
requerir un tratamiento especial

Presión arterial menor 160/95

Los pacientes con una historia de hipertensión o

enfermedad en las arterias no deben recibir epinefrina.
Prótesis valvular Amoxicilina
cardiaca
Pre medicación Paciente alérgico
Fiebre reumática profiláctica Clindamicina
con disfunción
valvular Eritromicina

Muchos pacientes con

prótesis valvulares toman
coumadin un anticoagulante.
- Pacientes que han sufrido
radiación en la región oral
- Síndrome de Sjögren Xerostomía
- Lupus eritematoso
- Esclerodermia
 HISTORIA ODONTÓLOGICA

RESTAURATIVA
• Restauraciones y prótesis previas

• Número de restauraciones

• Longevidad
 ENDODÓNTICA ORTODONCIA

Desaparición y ausencia

• Sensibilidad al dolor

• Fístulas Reabsorciones
radiculares
• Flemones
 PERIODONTAL

• Higiene oral del paciente

• Sangrado de encías

• Existencia de bolsas periodontales

• Examinar rebordes edéntulos

• Pérdida del soporte periodontal

 ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
(Historia cráneo-facial)
• Dolor muscular

• Palpación de la ATM (movimientos de apertura y

cierre)

• Algún tratamiento previo a la disfunción de la ATM

CREPITACION CLICK PLOP

 PRÓTESIS REMOVIBLE CIRUGÍA ORAL

• Experiencias previas • Información sobre dientes ausentes

• Buen cuestionario • Cuestionar sobre alguna
complicación
• Examen clínico eficaz
Simbología del odontograma
Exploración Radiográfica
Información que ayuda a correlacionar todos los datos
recabados para llegar a un diagnostico correcto

• Caries • Niveles de hueso alveolar

• Lesiones periapicales • Membrana periodontal
• Tratamientos endodonticos • Restos radiculares u patologías en zonas
edéntulas
 Cuestionario de salud – Rosentiel

Preguntas sobre el estado de

salud general y oral
Historia clínica de rehabilitación oral
UNAM
v
Exploración bucal
CONSENTIMIENTO INFORMADO DE
PRÓTESIS FIJA