Historia clínica

Odontológica

DOCENTE:
CD JORGE M. CASTILLO CH.
Saberes previos:

• ¿Qué es la historia clínica?

• ¿A quién le pertenece la historia clínica?
• ¿El Enfermero Técnico puede registrar atenciones en la historia clínica ?
 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE UNA OCLUSIÓN NORMAL

Historia clínica odontológica

AGENDA Partes y como llenarla

Pág. 1
Es el documento médico legal, en el que se registra los datos de identificación y
de los procesos relacionados con la atención del paciente, en forma ordenada,
integrada, secuencial e inmediata a la atención que el médico u otros
profesionales de salud brindan al paciente o usuario de salud y que son
refrendados con la firma manuscrita o digital de los mismos.
 Características de la historia clínica

•Debe ser única, integrada, acumulativa y cronológica.

•Debe contener información veraz.

•Debe existir un sistema eficaz de recuperación de la información clínica.

•Debe adjuntar los consentimientos informados obtenidos de acuerdo a la ley.

•Debe estar siempre a disposición, para permitir una permanente evaluación y revisión crítica
por parte de los profesionales.

•Debe ser siempre escrita con letra clara y legible por parte de cualquier persona.

•Cualquier historia clínica es por definición confidencial y tiene que almacenarse en un lugar
segura para evitar el acceso de terceras personas.
 Funciones de la historia clínica

 La principal función es la asistencial.

 Docencia.
 Investigación clínica y epidemiología.

 Mejora continua de calidad asistencial.

 Evaluación, planificación de la gestión sanitaria y administración.
 Utilización en casos legales en aquellas situaciones jurídicas en que se requiera.
 Partes de la Historia Clínica

 Anamnesis.
 Exploración Física o Clínica.
 Exámenes Complementarios.
 Diagnóstico.
 Plan de Tratamiento.
 Pronóstico
 Control y Evolución.
 Alta del paciente.
 Consentimiento Informado.
 Datos del operador tratante.
 CONTEXTO - CASO

En el siguiente caso se relata la historia de una mujer de 72 años, llamada Mónica, jubilada,
y no tiene los recursos necesarios para poder realizar el tratamiento dental que requiere, en
este caso una prótesis.

Por no presentar los recursos necesarios, decide acudir a un consultorio odontológico

particular, donde es atendida por un cirujano dentista, quien al realizarle el examen intraoral
se percata de la presencia de varias piezas dentales en mal estado, con destrucción
coronaria y daño radicular, por lo que se procede a realizar la extracción de estas.

Posterior a esto la señora Mónica presenta una hemorragia aguda en el sector donde se le
realizo la exodoncia, por lo que tiene que ser inmediatamente intervenida por el servicio de
urgencia del Hospital de la ciudad, donde al realizarle la anamnesis se percatan del consumo
de anticoagulantes por parte de la paciente, lo cual por sus efectos de evitar la formación de
coágulos, sería el causante principal de la hemorragia.
 ANAMNESIS

 Datos de Filiación.
 Antecedentes Familiares.
 Antecedentes personales.
1. Del estado de salud general.

2. Del estado de salud estomatológico.

 Motivo de consulta.
 Enfermedad actual.
HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA
 HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA

• ¿Por qué vino el paciente?

 MOTIVO DE CONSULTA

Ejemplos:

“Me duele una muela”, “tengo este diente partido”, “vengo para una revisión”
 HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA

• Los antecedentes se refieren a las enfermedades o alergias, importantes para

apoyar en el diagnóstico o tener precauciones.
 ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES

• Enfermedades familiares en las que se incluyen entidades con tendencia a ser

hereditarias. (Hemofilia, diabetes, cáncer, alergias, etc).

• Enfermedades que tienen la posibilidad de contagio infeccioso (tuberculosis,

sida y sífilis, entre otros).

• Última visita al odontólogo, tratamientos y experiencia anteriores, frecuencia

de cepillado, hábitos, etc…
 Peso.
 Talla.
 Signos vitales.
 HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA

• Presión arterial normal 70/110 mmHg

• Pulso: 70 – 88 ppm
• Temperatura corporal: 37°
• Frecuencia respiratoria: 15-20 por minuto
HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA
HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA
HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA
 EXPLORACIÓN FÍSICA

 Se basan en la estructura de la cabeza,

cara, cuello y cavidad bucal.

 Se emplean métodos, técnicas y

pruebas especificas.

La exploración debe ser:

Sistemática

Planeada

Ordenada
EXAMEN EXTRAORAL
• Cabeza/Cráneo.
• Cara.
• Ganglios.
• Articulación Temporo- Mandibular
(ATM).
• Orejas.
EXAMEN INTRAORAL

• Labios y comisura labial.

• Carrillos.
• Paladar duro y blando.
• Orofaringe.
• Lengua.
• Piso de boca.
• Gingiva.
• Rebordes alveolares.
• Maxilares.
• Dientes y oclusión.
 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Laboratorio

Radiográficos Nos ayudaran a obtener un

diagnostico definitivo,
aclarando nuestras dudas.

Interconsulta
 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

 Hemograma.
 Examen histopatológico.
 Examen microbiológico.
 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

1. Rx. Periapicales/Bitewing.
2. Rx.Oclusal.
3. Rx. Panorámicas.
4. Rx. Cefalométrica.
5. Rx.Frontal, Lateral,etc.
6. Tomografía.
 DIAGNÓSTICO

Este diagnóstico se obtiene

inmediatamente después de
Presuntivo la elaboración de la historia
clínica.

Este diagnóstico se obtiene a partir del

diagnostico presuntivo pero ya corroborado con
Definitivo los exámenes complementarios, las dudas de
algunas lesiones y/o patologías ya estén
aclaradas.
 HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA

• CIE 10, son una serie de códigos que se utilizan a nivel internacional
para describir diagnósticos y resumirlos.
• El diagnóstico es la enfermedad propiamente dicha
• Presuntivo: Diagnósticos posibles
• Definitivo: Dado después de realizar los exámenes correspondientes
CIE 10
 PLAN DE TRATAMIENTO

 Son el conjunto de acciones a realizar por el profesional, organizadas y sistematizadas.

 El paciente también forma parte del plan.

Tratamiento sistémico
PLAN DE TRATAMIENTO

Plan de tratamiento
estomatológico
❑ FASE PREVENTIVA
❑ FASE DE CORRECCION
❑ FASE DE EVOLUCION
 PRONÓSTICO

 Es un conjunto de datos sobre la probabilidad de que ocurran determinadas situaciones

en el transcurso del tiempo o historia natural de una enfermedad.

 Según estos factores pronóstico se establece un tipo de tratamiento.

Se puede expresar en:

 Forma cualitativa: “Buen, mal pronóstico o intermedio", o "leve, moderado o

grave". El término "pronóstico reservado" es un "pronóstico incierto" o
desconocido.

 Forma cuantitativa:
Se utilizan porcentajes y tasas de supervivencia o mortalidad.
 EVOLUCIÓN

• Tratamiento realizado en todas las citas.

• Documentación de la medicación administrada al paciente.

• Rechazo del paciente a alguna medicación.

• Quejas del paciente.

• Interconsultas médicas o estomatológicas.

• Derivación del paciente a especialistas: periodoncista, endodoncista, etc…

 ALTA

⚫ Alta Educativa: Se otorga a aquellos pacientes que una vez examinados no se le constaten
patologías y se califiquen como “sano” y por lo tanto sólo reciben los refuerzos educativos
de Salud Bucal correspondientes a su edad.

⚫ Alta Preventiva: Se otorga a aquellos pacientes que una vez examinados no se les
constaten patologías, pero se califiquen “en riesgo” y que, además de los refuerzos en
prevención respectivos, se le apliquen algunos de los siguientes tratamientos preventivos:
profilaxis, fluorización, aplicación de sellantes, según se indique.
⚫ Alta Integral: Se otorga a aquellos pacientes que han terminado su tratamiento de
odontología general.

⚫ Alta Disciplinaria: Este tipo de alta se da cuando por responsabilidad del paciente no
puede llevarse a cabo el tratamiento, ya sea por inasistencias reiteradas, poca
adherencia al tratamiento, trato irrespetuoso grave, el no pago de los tratamientos, etc.

⚫ Alta Voluntaria: Se da cuando el paciente así lo requiere, ya sea por no poder continuar
costeando el tratamiento o por motivos personales.
 CONSENTIMIENTO INFORMADO

Es la conformidad del paciente (y/o padre, tutor o encargado) a recibir un procedimiento

estomatológico o intervención quirúrgica luego de haber recibido y entendido toda la
información necesaria para tomar una decisión libre e inteligente.
HISTORIA CLINICA ODONTOLÓGICA - COP
ANEXOS
 ODONTOGRAMA

Registro grafico del estado dental del paciente.

Rojo: Caries – Restauraciones mal estado, etc…

Azul: Restauraciones en buen estado, etc…
PERIODONCIA E IMPLANTOLOGÍA
ENDODONCIA
 SOPORTE FÍSICO DE LA HISTORIA CLÍNICA

 Papel escrito.
 Fotografías.
 Videos.
 Estudios radiológicos.
 Modelos de estudio.
 Soporte informático.
 HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA

• Rol del enfermero técnico en el campo odontológico:

* Preparación de los materiales para los tratamientos.

* Asistencia al dentista.
* Limpieza y esterilización de los instrumentos.
* Gestión del consultorio o sala quirúrgica.
* Gestión administrativa de los pacientes.
* Llenado de la historia clínica y su organización.
MUCHAS GRACIAS