HISTORIA CLÍNICA

HISTORIA CLINICA

Definida como el proceso que es

generado en el ámbito de la relación
médico- paciente tiene como objeto
aportar información sobre hechos
patológicos y biográficos recordados por
el enfermo y que descubiertos e
interpretados por el médico son
considerados relevantes para establecer
un diagnostico e instaurar una terapia.
La elaboración de una historia
clínica debe permitir además la
investigación de los aspectos
biopsicosociales y culturales que
constituyen factores de riesgo
para la salud del paciente
 HISTORIA CLÍNICA

• Es un documento obligatorio y legal en el cual se registran cronológicamente las

condiciones de salid del usuario, los actos médicos y demás procedimientos realizados
durante su estadía en el hospital por parte del equipo de salud
 CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA

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Es un documento que contiene Permite la evaluación Facilita la elaboración
el registro de lo que acontece de la calidad medica. de protocolos de
al Paciente, así como la
información sobre hechos investigación
pasados y presentes que
permiten evaluar su estado de
salud y proponer medidas
preventivas y/o curativas. Esta
información es obtenida a
través del procedimiento
denominado anamnesis.
CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA

Junto con la información de otras

historias clínicas permite obtener
datos estadísticos de tipo
Constituye uno de los elementos más
epidemiológico, tales como prevalencia
utilizados de la enseñanza del
de la enfermedad, frecuencia por sexo,
método y el razonamiento clínicos.
mortalidad por grupo etáreo,
distribución geográfica, efectividad de
tratamientos, mortalidad, etc.
CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA

Fuente de información respecto a formas de

tratamiento, resultados obtenidos, recursos
tecnológicos disponibles.

Constituye una prueba objetiva de valor jurídico

de la competencia profesional, del equipo de salud
ante autoridades civiles, penales y sanitarias.
INTERROGATORIO

Directo

Indirecto

Mixto
 TIPOS DE HISTORIA CLÍNICA

• De hospitalización: Historia clínica que

se realiza durante la estancia en el
hospital del paciente
DE CONSULTA

• El modelo mas habitual es el historial

que se realiza en la consulta del medico:
 DE EMERGENCIA

• Se realiza durante una emergencia

medica. Este tipo de historia tiene
algunas particularidades; es breve por
ejemplo, para agilizar la atención se
obvian algunos datos que no sean
necesarios por el momento. Por otro
lado, la situación del paciente en
emergencias hace que a veces sea
imposible extraer determinada
información.
 FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre Fecha de
Sexo
completo nacimiento/edad

Escolaridad Estado civil Ocupación

Lugar de Lugar de
Religión
nacimiento residencia
 Antecedentes heredofamiliares

Enfermedades crónico-
Abuelos
degenerativos

Padres Enfermedades de importancia

Hermanos Defunción: Causas, fecha de defunción

Hijos Edad

Actividad física, tipo de
Tabaquismo, alcoholismo,
actividad, duración y días a
toxicomanias.
la semana
Convivencia con animales:
Inmunizaciones niños y
tipo de animal, cantidades,
adultos. Tiempo de ultima
desparasitación y
vacuna, cartillas nacionales
vacunación
Tatuajes, perforaciones
ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLÓGICOS.
Vivienda casa propia,
rentada, de familiares,
Higiene personal, cambio de
servicios intra y
ropa, higiene de manos,
extradomiciliarios, material
lavado dental
de construcción, número
de habitantes.
Alimentación: carnes,
verdura, fruta, cereales, Grupo sanguineo
leguminosas.
Viajes en el ultimo año
 Enfermedades congénitas

Enfermedades propias de la infancia

Hospitalizaciones

ANTECEDENTES Transfusionales
PERSONALES
PATOLÓGICOS Quirúrgicos

Traumáticos

Alérgicos: medicamentos, alimentos, ambientales.

Enfermedades diagnosticadas
 ANTECEDENTE GINECO-OBSTÉTRICOS

Menarca, ciclos,
cantidad, IVSA, uso de
características preservativo, MPF,
de la Climaterio
preferencias sexuales,
menstruación, ITS
FUM

DOC,
Gestas, partos, Embarazo ,
abortos, cesáreas. SDG. Exploración
mamaria
 Padecimiento
actual

Plan:
pronostico, Exploración
terapéutico. física

Gabinete Laboratorios
PADECIMIENTO Interroga
sobre la Inicio Sitio Duración
molestia actual
ACTUAL

Situaciones que Situaciones que

Intensidad Características
exacerban lo disminuyen

Fenómenos de
Tratamientos
los que se Irradiación
previos
acompaña
SIGNOS Y SÍNTOMAS GENERALES
Astenia: cansancio, debilidad, desgano, decaimiento, fatiga

prurito
Adinamia: falta de fuerza, sin movimiento, se manifiesta por
falta de fuerza, debilidad, ausencia de iniciativa física

fiebre,
diaforesis
ataque al estado general

perdida de peso
DIGESTIVO

Dolor Apetito Vomito Flatulencia

Pirosis (dolor Disfagia

Hipersalivación retroesternal (dificultad para Diarrea
en decúbito) la deglución)

Estreñimiento Ictericia
CARDIOVASCULAR

DISNEA DOLOR PALPITACIONES

HEMATOLÓGICO

Lasitud

Disnea

Palpitaciones/Taquicardia

Manchas de la piel

Hemorragias excesivas

Medicamentos (ASA, cloranfenicol)

RESPIRATORIO

• Disnea
• Tos
• Esputo
• Respiración
• Jadeo
• Dolor torácico
URINARIO

DOLOR LUMBAR INCONTINENCIAS EDEMA, LOCAL O ORINA:

URINARIAS GENERALIZADO CARACTERÍSTICAS
 Antecedentes Uso de Uso de Trastornos
sustancias fármacos alérgicos
PIEL químicas

Contacto con animales,

Antecedentes familiares de enfermedades de
insectos o plantas
la piel, (perdida de cabello, o exceso de vello)
SISTEMA NERVIOSO

cefalea Sincope Convulsiones Vértigo Confusión

 HISTORIA CULTURA HISTORIA MATRIMONIO
TRABAJO SEXUALIDAD
FAMILIAR FAMILIAR PERSONAL Y FAMILIA

SITUACIÓN SITUCIÓN ACTIVIDADES HABITOS DE

RELIGIÓN
ECONOMICA SOCIAL SOCIALES VIDA

PSIQUIÁTRICO