RESUMEN DE HISTORIA CLNICA ODONTOPEDIATRICA.

Para establecer un buen diagnstico es primordial obtener la informacin necesaria haciendo uso de una Historia Clnica completa.

La historia clnica es una herramienta de uso cotidiano en las ciencias mdicas. Valida el viejo aforismo hipocrtico "no trato a quien no conozco. La historia clnica es un documento legal y cientfico. Dos variables condicionan la historia y la exploracin odontopeditrica: la comunicacin y la cooperacin del nio. Estas variables actan dentro del ngulo padre - nio - odontlogo y favorecen no limitan su relacin directa con el profesional. La historia procede la exploracin odontopeditrica, y en nios

pequeos generalmente la relata un intermediario (los padres). La entrevista con el padre y el nio permite al odontlogo valorar la relacin padre nio y la repuesta de este al ambiente dental.

La historia clnica debe ser viva, integrada no un interrogatorio; hay que escuchar y observar.

Por tanto hay que tener presente que en la historia odontopeditrica se rompe la relacin lineal odontlogo paciente por otra de naturaleza triangular constituida por el nio, sus padres y el odontlogo.

CARACTERISTICAS. Es el eje de la fase cognoscitiva de la relacin estomatlogo paciente. Tiene un anlisis o sntesis conocido como diagnstico y tratamiento. La historia clnica debe ser nica, integrada, acumulativa y cronolgica. Debe existir un sistema eficaz de recuperacin de la informacin clnica

Debe incorporar los protocolos de los exmenes complementarios oportunamente solicitados. Debe contener los consentimientos informados oportunamente obtenidos. Debe estar siempre a disposicin, para permitir una permanente evaluacin y revisin crtica por parte de los profesionales encargados a tal fin. Debe ser siempre escrita con letra clara y legible por parte de cualquier persona.

SOPORTE DE LA HISTORIA CLNICA. Papel escrito. Fotografas. Videos. Estudios radiolgicos. Modelos de estudio. Soporte informtico.

OBJETIVOS. Obtener la informacin del estado de salud del paciente y sus relaciones personales, familiares, sociales, laborales, todo tipo de hbitos, costumbres, etc. que sean de inters para facilitar el tratamiento de su enfermedad.

FUNCIONES DE LA HISTORIA CLNICA. La principal funcin es la asistencial. Docencia.

Investigacin clnica y epidemiologa. Mejora continua de calidad asistencial. Evaluacin, planificacin de la gestin sanitaria y administracin. Utilizacin en casos legales en aquellas situaciones jurdicas en que se requiera.

PARTES DE LA HISTORIA CLNICA. Anamnesis. Exploracin Fsica o Clnica. Exmenes Complementarios. Diagnstico. Pronstico Plan de Tratamiento. Evolucin. Consentimiento Informado. Datos del operador tratante.

ANAMNESIS. Datos de Filiacin. Antecedentes Familiares. o Historia Antropogentica. o Educacin para la salud.

Antecedentes personales. o Del estado de salud general. o Del estado de salud estomatolgico.

Enfermedad actual. Motivo de consulta.

DATOS DE FILIACIN. Nombres y apellidos Edad Sexo y raza Estado civil Lugar y fecha de nacimiento Lugar de procedencia/ Cambios de residencias Religin Profesin Niez Educacin Trabajo Enfermedades y accidentes Vida sexual Historia familiar (mdico-estomatolgica) Hbitos e intereses Actitud para con la familia Actitud ante la enfermedad

ANTECEDENTES FAMILIARES. Aspectos del estado de salud general y bucal de los padres y abuelos, con manifestaciones en hermanos.

1. Raciales: Estatura. Tipologa. Morfologa facial, maxilar, dentaria. 2. Genticos: Hemofilia, diabetes, sfilis, oligodoncia, dientes supernumerarios, etc. ANTECEDENTES PERSONALES. GENERALES: De la gestacin. Parto. Lactancia. Encuesta psicoambiental (en odontopediatra). Del sistema inmunolgico. Del sistema respiratorio. Del sistema cardiovascular. Del sistema hematolgico. Del sistema neurolgico. Hbitos. De la salud bucal.

HISTORIA MEDICAMENTOSA: Registro de la medicacin que est tomando el paciente a su ingreso en el hospital o que ha tomado durante el ltimo ao. ALERGIAS A MEDICAMENTOS Y ALIMENTOS: Registro de las alergias sufridas por el paciente a lo largo de su vida.

RIESGO QUIRRGICO: I, II, III.

ENFERMEDAD ACTUAL. Conjunto de signos y sntomas que presenta el paciente en el momento de realizar la historia clnica. Est conformado por: Evolucin de la enfermedad. Variacin de los sntomas. Tratamientos recibidos anteriormente (sirven tanto de agravantes como de atenuantes de la enfermedad). Recurrencia de la enfermedad. Origen: infeccioso, traumtico, operatorio o espontneo. Tipo de dolor y que medios uso para mitigarlo.

MOTIVO DE CONSULTA. Qu es lo que le aqueja, como es, y desde cundo? EXPLORACIN CLNICA. EXAMEN FISICO GENERAL Ectoscopa. Peso. Talla. Piel y anexos. TCSC.

Tejido seo. Funciones vitales

EXAMEN PSIQUICO ELEMENTAL Aspecto general. Comportamiento. Actitud. Personalidad

EXAMEN EXTRAORAL Cabeza/Crneo. Cara. Ganglios. Articulacin Temporo-Mandibular (ATM). Orejas. Regin hiodea o tiroidea.

EXAMEN INTRAORAL Labios y comisura labial. Carrillos. Paladar duro y blando. Orofaringe. Lengua. Piso de boca. Gingiva. Rebordes alveolares.

Maxilares. Dientes y oclusin.

ODONTOGRAMA. NORMA TCNICA DEL ODONTOGRAMA: El sistema numrico debe ser el sistema digito dos o binario propuesto por la Federacin Dental Internacional y aceptada por la Organizacin Mundial de la Salud. Debe ser desarrollado individualmente para cada paciente, durante la primera cita odontolgica y ser inalterable. Paralelamente se debe desarrollar un odontograma que registre la evolucin de los tratamientos dentales. EXAMENES COMPLENTARIOS. Diagnstico por Imgenes Rx. Periapicales/Bitewing. Rx.Oclusal. Rx. Panormicas. Rx. Cefalomtrica. Rx.Frontal, Lateral,etc. TAC/TAC tridimensional. Resonancia magntica. Gammagrafa sea. Electromiograma (EMG). Ecografa.

Pruebas de laboratorio. Hemograma. Anlisis de orina.

Examen histopatolgico. Examen microbiolgico.

Fichas por especialidad. Constituyen una historia clnica aparte. Son anexadas a la historia clnica segn el tratamiento especializado

que requiera el paciente. Algunas de estas fichas pueden ser de medicina bucal (patologa oral y operatoria y esttica, periodoncia, rehabilitacin oral,

asociada),

endodoncia, odontopediatra, ortopedia funcional de los maxilares y Ortodoncia, desrdenes de la ATM, ciruga bucal y maxilofacial, implantologa, etc.

DIAGNSTICO. El diagnstico mdico establece, mediante el anlisis y la sntesis, a partir de unos sntomas, signos y los hallazgos de exploraciones complementarias, qu enfermedad padece una persona.

PRONOSTICO. Es un conjunto de datos sobre la probabilidad de que ocurran determinadas situaciones en el transcurso del tiempo o historia natural de una enfermedad. Segn estos factores pronstico se establece un tipo de tratamiento. Se puede expresar en: Forma cualitativa: Buen, mal pronstico o intermedio", o "leve, moderado o grave". El trmino "pronstico reservado" es un "pronstico incierto" o desconocido.

Forma cuantitativa: Se utilizan porcentajes y tasas de supervivencia o mortalidad.

PLAN DE TRATAMIENTO. Son el conjunto de acciones a realizar por el profesional, organizadas y sistematizadas. El paciente tambin forma parte del plan.

CONSENTIMIENTO INFORMADO. Es la conformidad o asentimiento del paciente (y/o padre, tutor o encargado) a recibir un procedimiento estomatolgico o intervencin quirrgica luego de haber recibido y entendido toda la informacin necesaria para tomar una decisin libre e inteligente.

ROLANDO CALIZAYA SANCHEZ