Ejemplo:CASO

CLÍNICO ADULTO
MAYOR
ANAMNESIS:

FILIACION:
Nombre: M.M.S
Edad: 75 años
Sexo: Masculino
Lugar de nacimiento: Huancayo
Lugar de procedencia: Ventanilla
Profesión: Vigilante de seguridad
FUNCIONES BIOLOGICAS: HABITOS GENERALES:
• Apetito: Disminuido/normal/ • Tabaco: 10 paquete año (1 paquete al
aumentado (sienta anciedad) día durante 10 años).
• Sed: Aumentada • Alcohol: Eventual
• Sueño: Aumentado • Café: 2 tazas de café al día.
• Deposiciones: semilliquidas/normales • Sueño: Aumentado
• Orina: Normales/aumentada • Actividad Física: En cama

ANTECEDENTES:
• Antecedentes Patológicos: HTA/hipotiroidismo HABITOS ALIMENTARIOS:
• Antecedentes Familiares: Padre con DM 2 y HTA. Antes del ingreso, comida alta en grasa,
• Enfermedades Digestivas: azúcares, poca fibra.
Niega/gastritis/reflujo/dispepsia
• Operaciones: Ninguna
• Alergia Alimentaria: Niega
• Dentadura: Completa
• Tratamiento farmacológico: Losartán 50 mg c/12 horas.
 EVALUACION GLOBAL SUBJETIVA
Valoración global subjetiva
A. HISTORIA
1. Cambio de peso y talla Talla actual : 1.70cm
Peso usual : 98 kg, peso actual 94 kg
Perdida en últimos 6 meses Cambio en ultimas 3 semanas
perdida de 4 kg % Peso usual: 4.8 %
2. Cambio en la ingesta (relacionado con Sin cambio: Cambio: X
la ingesta usual Duración: hace 10 días
Tipo de Cambio: Solidos incompletos: x
Líquidos hipocalóricos:
Ayuno:
Suplementos Ninguno X Vitaminas si (colageno)
Minerales
3. Síntomas gastrointestinales durante 2 Ninguno: Nausea:
semanas o más Vómitos: Diarrea: x
Dolor: constipación:
4. Capacidad funcional: Sin disfunción:
Disfunción: x
duración: días
Tipo de disfunción : Trabajo incompleto:
Ambulatorio sin trabajar:
En cama: x
5. Enfermedad y relación con Diagnostico: medico
requerimientos:
Demanda metabólica Sin estrés: x Estrés leve:
Estrés moderado: Estrés severo:
B. EXAMEN FÍSICO
1. Pérdida de grasa subcutáneo: si
2. Perdida de masa muscular: si
3. Edema: no
4. Ascitis: no
5. Lesiones mucosas: no
6. Piel y cabello: cianosis unguial
Revisar la siguiente
tabla para el
C. DIAGNOSTICO : Moderadamente desnutrido
diagnostico
 Estado Nutricional Bien Nutrido Moderadamente Desnutrido o Severamente Desnutrido
con riesgo de Desnutrición

Categoría A B C
A.- HISTORIA
Cambio de Peso Pérdida de peso no Pérdida de peso potencialmente Pérdida de peso significativa mayor
significativa menor de 5% o significativa 5 – 10%, de 10%, disminución grande, rápida y
mayor de 10% en los últimos disminución rápida de peso, continua en el mes anterior y sin
seis meses, pero con ganancia mayor de 10% pero con signos de recuperación
de peso durante el último mes recuperación evidente Si en esta valoración
tiene más resultados
Ingesta Alimentaria Alimentación por boca. Mejora de Reducción moderada de la ingesta Reducción Severa de la ingesta. Ayuno A, entonces esta bien
la ingesta. aparente. o ingesta de líquidos hipocalóricos.
Consumo de dieta líquida nutrido, si predomina
exclusivamente.
B esta
Síntomas Gastrointestinales Sin síntomas a corto plazo ( menos Síntomas persistentes, pero Síntomas persistentes y graves.
de 2 semanas) moderados en su gravedad. moderadamente
Capacidad Funcional Sin limitaciones. Mejora en las
actividades funcionales
Actividades restringidas debido a Deterioro grande de las actividades
fatiga y debilidad. físicas (en cama).
desnutrido y si es C
La enfermedad y su Relación Sin pérdida de grasa subcutánea y Signos de pérdida en algunas Pérdida grande de grasa y de masa es severamente
con las Necesidades masa muscular regiones, pero no en todas. muscular en la región de brazos y
Nutricionales piernas, etc. desnutrido.
B.- EXAMEN FÍSICO
Pérdida de grasa subcutánea Normal = 0 Leve = 1 Moderado = 2 Severo = 3
(tríceps y tórax)

Pérdida de masa muscular Normal = 0 Leve = 1 Moderado = 2 Severo = 3

(cuadriceps o deltoides)

Edema de tobillos Normal = 0 Leve = 1 Moderado = 2 Severo = 3

Edema en región sacra Normal = 0 Leve = 1 Moderado = 2 Severo = 3
Ascitis Normal = 0 Leve = 1 Moderado = 2 Severo = 3
C.- CLASIFICACIÓN FINAL
Valoración dietética Frecuencia de consumo
Grupo Alimentos Diario Semanal Mensual Observación
1 Cereales, raíces y tubérculos X (1  2   Arroz, fideos 
taza)
2 Leguminosas y nueces   1 vez por semana    Lentejitas, frejoles,
palares
3 Lácteos X    Leche evaporada

4 Huevos   2 veces por semana    

(1 unidad)
5 Vísceras rojas    1 vez por semana Vaso, higado

6 Pescado enlatado   1 vez por semana    conserva de atún

7 Carnes    4 veces por semana  pollo (3 veces x

semana), res (1
vez por semana)
8 Verduras verdes oscuro (Vit A)   3 veces por semana    

9 Verduras naranjas o roja (Vit A   3 veces por semana    

10 Frutas ricas en vitamina A   2 veces por semana    zanahoria, zapallo

11 Verduras ricas en vitamina C   2 veces por semana    Tomate

12 Frutas ricas en vitamina C   2 veces por semana    naranja

13 Otras frutas y verduras    4 veces por semana  plátano, mango

VALORACIÓN:
R24 HORAS

Se realiza una de las 2

encuestas: Frecuencia
de consumo o R24.
VALORACIÓN NUTRICIONAL SEGÚN ENCUESTA

PARAMENTROS ADECUADO DEFICIT EXCESO

DIETARIOS

CALORIAS      x
PROTEINAS    x  
GRASAS      x
CARBOHIDRATOS     x 
FIBRA   x   
MINERALES    x  
VITAMINAS    x  
AGUA    x  

VALORACIÓN: Paciente presenta deficiencia en la dita de proteínas, fibra, minerales,

vitaminas y agua. Y presenta en exceso calorías que en mayor medida provienen de
grasas y CHO.
Signos clínicos de deficiencias nutricionales

  Características Deficiencias

Piel palidez Deficiencia de hierro

uñas leuconiquia Deficiencia de hierro

Deficiencia de vitaminas,
Cabello opaco, fácil desprendimiento,
quebradizo proteínas, zinc

Ojos conjuntivas pálidas Deficiencia de hierro

Se colocan las
alteraciones
encontradas.
VALORACIÓN: Paciente presenta un probable déficit de hierro, zinc
EVALUACION NUTRICIONAL OBJETIVA
Si es gestante colocar
IMC pre-gestacional
Valoración antropométrica Si es menor de 5 años
agregar P/T, T/E P/E

Talla Edad Peso usual Peso actual Pérdida de peso (tiempo y

IMC
m años kg kg %)

4kg (4.8 %del peso usual en

1.70 51 98 94
3 semanas)
 

DIAGNOSTICO NUTRICIONAL POR ANTROPOMETRIA:

EUTROFICO/SOBREPESO/DESNUTRICIÓN/DESNUTRICIÓN CRONICA (niños)
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

REQUERIMIENTO CALÓRICO

GEB =
GET = GEB x FA x FI x FT
GET =

Indicar que formula se

utilizo para el gasto
energético basal si se utilizo
o se utilizo calculo rápido
por OMS. Sustentar el uso
de factor de actividad y de
injuria o lesion
FACTOR DE ACTIVIDAD
Reposo en cama 1.20

Ambulatorio ligero (en cama con algún movimiento) 1.25

Ambulatorio fuerte (deambulando) 1.30

FACTOR DE TEMPERATURA
38 °C 1.1
39°C 1.2
40°C 1.3
41°C 1.4
FACTOR DE LESION
Paciente no complicado 1.0
Post operado cirugía electiva* 1.05-1.15
Peritonitis generalizada 1.1-1.25
Infecciones* 1.1-1.25
Desnutrición sin estrés 0.85
Sepsis* 1.2 – 1.4 (1.35)
Dolencia cardio pulmonar sin sepsis 0.9
Dolencia cardiovascular + cirugía 1.45
Insuficiencia renal con o sin diálisis 1.35
Pancreatitis aguda grave 1.5
Trauma esquelético 1.35
Trauma de tejidos blandos 1.2-1.3
Traumatismo craneoencefálico* 1.3
Politraumatizado* 1.4
Hepatopatia 1.4
Dolencia cardio-pulmonar con sepsis 1.25
Dolencia pulmonar obstructiva crónica 1.2
Quemadura 30 –50% SC 1.7
Quemadura 50 –70% SC 1.8
Quemadura 70 –90% SC (Gran quemado)* 2.0
S.I.R.S. (Síndrome de Respuesta Inflamatoria 1.5
DISTRIBUCIÓN DE
MACRONUTRIENTES
Requerimiento de Macronutrientes

NUTRIENTE %VCT Kcal/día g/día g/kg/día

CHO
48.0 879.72 219.93 3.00

Proteínas
19.20 351.89 87.97 1.20

Grasas
32.80 601.13 66.79 0.91
Total
100.00 1832.7
PRESCRIPCIÓN
DIETOTERAPÉUTICA
a) DISTRIBUCIÓN DEL RÉGIMEN:

Tiempo de b) CARACTERÍSTICAS DE LA DIETA (FÍSICAS)

comida %VCT Energía (kcal)

25 ● RESIDUOS: sin residuos (fibra)

8:00 am
504.74
32 ● CONSISTENCIA: Blanda
12:30 am
632.97
18.1 ● TEMPERATURA: Ambiente
4:00 pm
357.87
7:00 pm 24.4
482.57
Total 100% 1978.16
REQUERIMIENTO DE
MICRONUTRIENTES
Micronutrientes Requerimiento Micronutrientes Requerimiento

Hierro 8 mg/d Sodio 1.3 g/día

Calcio 1000 mg/d Potasio 4.7 g/día

Vitamina A 900 ug/d Zinc 220 mg/d

Vitamina C 2000 mg/d Fósforo 700 mg/d

Vitamina D 2000 UI/d

Vitamina E 1000 UI

Fibra 30 g/d
 DIETA DEL DÍA

TIEMPO DE COMIDA PREPARACIÓN

DESAYUNO

½ MAÑANA

ALMUERZO

½ TARDE

CENA
APORTE NUTRICIONAL DE LA DIETA
INDICADA
ADECUACIÓN FINAL DE LA DIETA
RECOMENDACIONES FINALES
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFIA