¿PENA DE MUERTE O

CADENA PERPETUA?

POSGRADO NUTRIOLOGÍA CLÍNICA, INTEC

ASIGNATURA: NUTRIOLOGÍA CLÍNICA I

 DESNUTRICIÓN

“Trastorno de la nutrición por defecto de

asimilación o exceso de desasimilación”
Diccionario Medico Cuyas
 Desnutrición
- Desnutrición: Estado “Situación patológica
patológico resultante del derivada de la
déficit en la utilización de deficiencia de sustancias
nutrientes esenciales y energéticas, plásticas o
que se detecta mediante reguladoras respecto a
pruebas bioquímicas y las necesidades del
antropométricas. organismo vivo”.
(Grande Covian).
 Desnutrición Clínica
“Situación de alteración del
equilibrio nutricional o
trofopatía, causada por la
enfermedad o su tratamiento,
incluidas la hospitalización y
complicaciones”

Clasificación:
Desnutrición Primaria o
Carencial
Desnutrición Hospitalaria
Desnutrición ligada a
enfermedad
 Clasificación
a. Según su origen:
 Primaria. Causada por
problemas socioeconómicos,
culturales, políticos o
religiosos.
 Secundaria. Causada por
aprovechamiento
inadecuado de los alimentos
debido a enfermedad, y es
responsabilidad del equipo
médico. Se presenta en los
pacientes hospitalizados.
 Clasificación
b. Según el tipo de Sustrato
Deficitario:
 Energética. Es causada por deficiencia
de la ingestión de sustratos energéticos,
principalmente hidratos de carbono y
grasas; se manifiesta por disminución del
peso corporal, de la grasa y de los
depósitos de glucógeno muscular y
hepático.
 Proteica. Es causada por la escasa
ingestión de proteínas y se manifiesta
clínicamente por disminución de la masa
muscular y de las proteínas plasmáticas.
 Mixta. Es la desnutrición energético–
proteica causada por la deficiencia del
aporte energético y proteico. Es la más
frecuente en los pacientes hospitalizados.
 Clasificación. Cont.
c. Según el tiempo de evolución:
 Aguda. Menos de seis meses de
aparición. Es la más frecuente en
los pacientes hospitalizados.
 Crónica. Más de seis meses de
evolución.
d. Según la gravedad:
 Leve. Las manifestaciones clínicas
presentan alteraciones mínimas. La
valoración de riesgo nutricional
(VRN) podría corresponder a un
daño nutricional grado 1, es decir,
una pérdida de peso mayor de 5%
en tres meses o ingestión de
alimentos entre 50 y 75% de los
requerimientos normales en la
semana previa.
Moderada. De acuerdo con la
evaluación global subjetiva (EGS)2
correspondería a la calificación B y en
la VRN al grado 2, es decir, pérdida de
peso corporal mayor de 5% en dos
meses, índice de masa corporal (IMC)
entre 18.5 y 20.5, o ingesta de
alimentos entre 25 y 50% de los
requerimientos normales en la semana
previa.
 Severa. De acuerdo con la EGS
correspondería a la calificación C y con
la VRN al grado 3, es decir, una pérdida
de peso mayor de 5% en un mes o
mayor de 15% en tres meses, o bien un
IMC menor de 18.5 o una ingestión
entre 0 y 25% de los requerimientos
normales en la semana previa.
La Inflamación
contribuye ampliamente
al proceso de
desestabilización del
equilibrio fisiológico,
resultando ser en muchas
ocasiones un factor
cooperante de la
desnutrición.
 Etiopatogenia

Disminución de ingresos
• En ingesta, anorexia, ayuno, digestión, absorción,
metabolización
Aumento de requerimientos
• Hipercatabolismo (enfermedad, tratamiento)
Aumento de pérdidas (por enfermedad o
tratamiento)
• Digestivas, renales, cutáneas, fístulas, hemo o
linforragias…
 DESNUTRICIÓN

Pérdida de Proteína
Corporal
Pérdida de
Masa Corporal

Deterioro de las
Funciones Corporales
 Síntomas característicos Emaciación:

 Disfunción de órganos vitales como: corazón, pulmones,

hígado, ovarios, testículos, etc.
 Diarrea crónica
 Anemia
 Debilidad general por reducción en la masa muscular
 Tendencia a la hipotermia con sensibilidad al frío
 Disminuye la capacidad digestiva por disminución de los
jugos gástricos.
 Irritabilidad y dificultad para la concentración mental
 Deficiencia inmune
 Edema ligero ocasional
 Decrece la actividad sexual
 DPE: Alteraciones funcionales

Alteraciones funcionales
 Cambios hormonales
 Decrece función tiroidea --> decrece BMR
 Decrece gonadotropinas
 Decrece somatomedinas --> decrece síntesis músculo/cartilago,
disminuye crecimiento
 Disminuye la Tasa metabólica
 Disminuye temperatura corporal
 Disminuye actividad física, incrementa el sueño
 DPE: Alteraciones funcionales

Cambios en las funciones orgánicas: Tracto Gastro

Intestinal –
Perdida de masa y de vellocidades intestinales
 Disminuye secreción enzimática
 Alteraciones motilidad
 Tendencia a sobrecrecimiento bacteriano
 Maladigestion y mala-absorción
 DPE: Alteraciones funcionales

Cambios en las funciones orgánicas

 Hígado:
 Perdida masa/degradación del glucógeno
 Disminuye sintesis proteica
 Acumulo de grasa periportal (cetogenesis e hígado graso)
 Insuficiencia hepatica
 Musculo-esqueletal
 Catabolizmo por GNG - Disminuye masa muscular
 Utilizacion cuerpos cétonicos: contracciones lentas
 Disfunccion: musculos intercostales –
 Disminuye función respiratoria
 DPE: Alteraciones funcionales
Cambios en las funciones orgánicas
 Sistema Cardiovascular
 Disminuye gasto cardiaco
 Bradicardia, hipotension
 Dilatación, degeneración, fibrosis
 Hipotensión postural
 Sistema Respiratorio:
 Disminución del epitelio ciliado
 Reducción aclaramiento bacteriano
 Disminuye capacidad inspiratoria
 DPE: Alteraciones funcionales
Cambios en las funciones orgánicas
 Riñon
 Disminuye perfusion,
 Disminuye GFR
 Incremento GNG
 Incremento excreción NH4
 Función Immune
 Disminuye T-linfocitos
 Disminuye actividad citokinas
 Anergia
 Incremento infecciones (pneumonia)
 DPE: Alteraciones funcionales

Cambios en las funciones orgánicas

 Sistema Nervioso
 Disminuye mielinizacion nerviosa
 Disminuye crecimiento encefálico
 Diagnóstico
- Cribado Nutricional: - Cribado de Riesgo
La identificación Nutricional: La
presuntiva, en grupos cuantificación, en
poblacionales, mediante personas enfermas o
pruebas de actuación frágiles, de la alteración
rápida, de sujetos en del equilibrio nutricional
situación o riesgo de al objeto de prevenir o
alteración del estado controlar las
nutricional, con el objeto consecuencias del
de actuar precozmente desequilibrio que llevaría
sobre ellas. OMS. a la desnutrición
(Ulíbarri)
 Desnutrición Asociada a
Desnutrición Asociada Desnutrición Asociada Problemas Socio-
Indicador a Enfermedad Aguda a Enfermedad Crónica Ambientales (inanición)

Moderada Severa Moderada Severa Moderada Severa

1-Ingesta <75% RED por >7 ≤50% por ≥5 días <75% por ≥1 ≤50% por <75% por ≤50% por
Energética días mes ≥1meses ≥3m ≥1mes
(≥75%RED)
2-Pérdida de            
peso
a) 1 semana 1-2% >2%        
b)1 mes 5% >5% 5% >5% 5% >5%
c) 3 meses 7.5% >7.5% 7.5% >7.5% 7.5% >7.5%
d) 6 meses     10% >10% 10% >10%
e) 1 año     20% >20% 20% >20%
3-Grasa Depleción Leve Depleción Depleción Depleción Depleción Depleción
Corporal Moderada Leve Severa Leve Severa
Conservada
4-Masa Depleción Leve Depleción Depleción Depleción Depleción Depleción
Muscular Moderada Leve Severa Leve Severa
Conservada
5-Acumulación leve Moderada/severa Leve Severa Leve Severa
de líquidos
Ausente

Capacidad            
Funcional
a) N/A Muy Disminuida N/A Muy N/A Muy
Dinamometría (no recomendada Disminuida Disminuida
♀20kg en UCI)
♂30kg
b) Actividades N/A Muy Disminuida Disminución Muy Disminución Muy
Cotidianas moderada Disminuida moderada Disminuida
Diagnostico
Diagnostico
 La desnutrición
hospitalaria,
¡siempre! es
iatrogenia medica
“La desnutrición en los pueblos es sinónimo de pobreza,
mientras que la desnutrición hospitalaria es sinónimo de
ignorancia”
P O B RE Z A + I GN O RA N C I A = M U E R T E
 Epidemiología
La desnutrición Proteino-Energética (DPE) es una
epidemia mundial.
La prevalencia de DPE en países desarrollados es de 30-
50%.
La DPE en República Dominicana según VGS es de
60% según el IBRANUTRI (Investigación brasileña para
valoración nutricional intrahospitalaria) (Correia, 2003)
Existen pocos Departamentos de Nutrición y Dietética
funcionales en los centros hospitalarios públicos y
privados del país.
Existen alrededor de 350 médicos nutriólogos en el país.
(Más de 320 egresados de INTEC)
TIPOS DE DESNUTRICION

Kwashiorkor

Marasmo

Kwashiorkor-Marasmatico
 TIPOS DE DESNUTRICIÓN
* Desnutrición aguda: Kwashiorkor
* Depleción de las reservas de proteína visceral
* Combinación de estrés metabólico con disminución
del aporte de proteínas y calorías
* Hipoalbuminemia, edemas e hígado graso
* Deficiencias de la función inmune
* Estados mixtos: Kwashiorkor Marasmático (mas
habituales)
 Kwashiorkor

En niños cursa con edema, hepatomegalia,

alteraciones de los cabellos y piel, siendo poco
encontrada en las enfermerías de adultos.
Hay notable similitud entre adultos y niños en las
manifestaciones de hipoalbuminemia, depresión de
la inmunidad celular, presencia de edemas y ascitis.
Está asociada a situaciones que amenazan la vida,
como trauma y infección en enfermos.
 Datos de laboratorio

La DPE leve o moderadamente grave puede causar una

ligera depresión de la albúmina plasmática y una menor
excreción urinaria de urea, debida a la disminución de la
ingesta proteica, y de la hidroxiprolina, lo que refleja un
deterioro del crecimiento.

El aumento de 3-metilhistidina urinaria refleja la

degradación muscular.

En el marasmo y el kwashiorkor, los porcentajes de agua

corporal y de agua extracelular están aumentados
 Datos de laboratorio Cont.

Los electrólitos, en especial Potasio y Magnesio, están

depletados; los niveles de algunas enzimas y lípidos
circulantes son bajos, y la urea sanguínea disminuye.

Existe Anemia, que suele deberse a deficiencia de hierro, y

acidosis metabólica.

Es común la diarrea, a veces agravada por deficiencia de

disacaridasas intestinales, en especial lactasa.
 El kwashiorkor
Se caracteriza por niveles
bajos de:
 Albúmina plasmática (10 a 25
g/l)
 Transferrina
 Aminoácidos esenciales
(especialmente los de cadena
ramificada)
 ß-lipoproteínas y glucosa
 Kwashiorkor analitica

Hemograma
Bun
Orina
Creatina en suero
Potasio sérico
Proteínas totales
Albúmina
 DATOS MARASMO KWASHIORKOR

Más frecuente
Más frecuente en
Edad. después del primer
menores de un año.
año.
Edema. Negativo. Positivo.

Instalación. Crónica. Aguda.

Carencia básica. Calorías. Proteínas.

Alteraciónes en
Negativo. Positivo.
piel y pelo.
Atrofia muscular
Atrofia del tejido  enmascarada por la
Tejido muscular.
(nalga tabaquera). grasa subcutánea y
el edema.
Cara. Cara de "viejito". Cara de luna llena.
 TIPOS DE DESNUTRICION
* Desnutrición Crónica: Marasmo

* Deprivación de aporte calórico

* Disminución de la masa muscular
* Ausencia de grasa subcutánea
* Compromiso de la función
inmunitaria
 Marasmo

La pérdida de peso está representada por el

adelgazamiento, conllevando a funciones corporales
disminuidas, como temperatura por debajo de lo normal,
disminución de la frecuencia cardíaca y tasa metabólica y,
constipación intestinal.
En algunos casos se puede observar diarrea de ayuno
(evacuaciones en pequeña cantidad y con moco).
El adulto con desnutrición crónica presenta características
similares a las de los niños, siendo común la ausencia de
grasas en el tejido subcutáneo, disminución de la masa
muscular y delgadez, con huesos, en general, visibles.
Marasmo
 Desnutrición mixta

La combinación entre desnutrición crónica y aguda

es consecuencia del estado de desnutrición crónico
en paciente sometido a stress agudo, como trauma,
intervención quirúrgica o infección.
 Es una situación grave, ya que el paciente presenta
riesgo aumentado de infecciones y de otras
complicaciones
VALORACIÓN NUTRICIONAL

* Cambios por tipo de desnutrición

Marasmo Kwarshiorkor Mixto

Peso

CMB

Albumina

Linfocitos

Inmunidad
 CONSECUENCIAS
• Pérdida de masa muscular
• Pérdida severa de peso
• Cicatrización lenta de las heridas
• Deterioro de los mecanismos de inmunidad
• Falla multi-orgánica

• Aumento de la estadía hospitalaria

• Mayor mortalidad
• Incremento de los costos
 Diagnóstico Diferencial

Los cambios cutáneos en el kwashiorkor difieren de los de

la pelagra, en la cual aparecen en la piel expuesta a la luz y
son simétricos.

El edema de la nefritis, la nefrosis y la insuficiencia cardíaca

va acompañado con otros rasgos de estas enfermedades y
responden al tratamiento específico.

Puede diferenciarse la hepatomegalia por trastornos del

metabolismo del glucógeno y la fibrosis quística
 Estudio Nacional de
Desnutrición Intrahospitalaria

OBJETIVOS GENERALES

Determinar la prevalencia de desnutrición proteino-

energética (DPE) en los hospitales públicos del país,
identificando los posibles factores asociados.

Describir el patrón de alimentación habitual de los

pacientes hospitalizados.

Fuente: Barranco V. J. “Estudio Nacional de Desnutrición Intrahospitalaria,” Julio – Diciembre 2005

 Objetivos específicos
 Determinar la tasa de DPE según la valoración global
subjetiva (VGS) y la valoración nutricional
especializada (VNE).

 Relacionar el estado nutricio con las siguientes

variables:
a) Sexo
b) Tipo de patología
c) Tiempo de hospitalización
d) Duración del ayuno intrahospitalario
e) Niveles séricos de albúmina
Determinar la frecuencia de consumo de los siguientes grupos de
alimentos.
a) Frutas y jugos
b) Verduras
c) Cárnicos, pescados y huevos
d) Lácteos

Determinar la frecuencia de omisión de las comidas.

 HOSPITAL PROVINCIA MUESTRA (20%)

1.-SALVADOR B. GAUTIER (IDSS) STO. DGO. D. N. 23

2.-LUIS E. AYBAR (SESPAS) STO. DGO. D. N. 15

3.-PADRE BILLINI (SESPAS) STO. DGO. D. N. 20

4.-PEDRO E. MARCHENA (SESPAS) BONAO 7

5.-J. MA. CABRAL Y BAEZ (SESPAS) SANTIAGO 33

6.-SAN VICENTE DE PAUL (SESPAS) SAN FCO. MACORÍS 31

7.-LUIS L. BOGAERT (SESPAS) MAO 6

8.-JUAN P. PINA (SESPAS) SAN CRISTÓBAL 5

9.-NTRA. SRA. DE REGLA (SESPAS) BANÍ 10

TOTAL DE CASOS 150

Fuente: Barranco V. J. “Estudio Nacional de Desnutrición Intrahospitalaria,” Julio – Diciembre 2005

 Desnutrición según la
Valoración Global Subjetiva

12%
A (normal)
47%
B (DN leve/
moderada)
41% C (DN severa)

Fuente: Barranco V. J. “Estudio Nacional de Desnutrición

Intrahospitalaria,” Julio – Diciembre 2005
 Desnutrición según
Valoración Nutricional Especializada

15%
33% Normal
DN leve
DN moderada
33% DN severa
19%

Fuente: Barranco V. J. “Estudio Nacional de Desnutrición

Intrahospitalaria,” Julio – Diciembre 2005
 Conclusiones
1. La prevalencia de DPE en los hospitales públicos del país es de 53%
según la VGS y de 67% según la VNE.
a) DPE leve 19%
b) DPE moderado 35%
c) DPE severo 15%

2. La DPE es más frecuente en los hombres y en los pacientes

afectados de patologías clínicas.

3. Factores potenciales asociados a la DPE:

a) Edad mayor de 55 años
b) Malos hábitos alimentarios
c) Estancia hospitalaria prolongada
d) Falta de recursos humanos, tecnológicos y económicos para enfrentar la DPE

Fuente: Barranco V. J. “Estudio Nacional de Desnutrición Intrahospitalaria,” Julio – Diciembre 2005

 Desnutrición en Hospitales:
Evidencias Criticas
El esqueleto en el armario del hospital
•Solo 15% de los enfermos consume frutas diariamente y
14% verduras; 23% cárnicos y 34% lácteos
•86% de los enfermos ingiere menos de 30 kcal/kg y 55%
menos de 20 kcal/kg
•48% de los enfermos continuaba perdiendo peso en las
últimas 2 semanas
•45% de los enfermos tenía albúmina sérica menor de 3.5
g/dl
 Otras Evidencias Criticas
 Solo 3% de los expedientes hace referencia al estado nutricio, a
pesar de que 50% de los enfermos presentaban DN mod/severa
 43% de los expedientes no se registra peso corporal al ingreso
 18% de los pesos registrados era estimado por paciente y o
familiar
 57% de los casos había balanza funcional accesible.
 Solo un 5% de los enfermos recibió terapia nutricional
especializada.,
 Más Evidencias Criticas
Un patrón de alimentación habitual inadecuado
Aumento de los síntomas GI durante la hospitalización
Disminución de la ingestión proteino-energética
Aumento de los requerimientos nutricionales
Estancia hospitalaria prolongada
“ Estoy convencido de que la desnutrición
iatrogénica se ha convertido en un factor
significativo para determinar los resultados
de la enfermedad en muchos pacientes “
Dr. C. Butterworth / 1974
Dieta Hospitalaria: Una negación de las leyes de la Alimentación

Comidas mal programadas, presentadas y/o distribuidas.

Insuficiente: Bajo aporte proteino-energético

Desbalanceada: Deficiencia de alimentos
proteicos y ausencia de los reguladores.
Muy poco variada: Monótona
Inadecuada: prescripción, estado de salud-
enfermedad, muy pobre estímulo sensorial.
Pobre higiene
 Prácticas hospitalarias que afectan
la salud nutricional del paciente :

•Poco respaldo de la administración de hospitales y clínicas

•Falta de conciencia del problema por parte de los médicos
•Limitado conocimiento medico acerca de las terapias nutricionales
•Se considera un problema para otros profesionales
•Solo se considera importante cuando la desnutrición se hace evidente, lo
que significa que ya estamos en presencia de una desnutrición severa
•En el examen físico inicial no se incluye ningún tipo de evaluación
nutricional (falta de registro de estatura y peso al ingreso y durante la
hospitalización)
 Otras Practicas hosp.
 Periodos frecuentes de ayuno prolongado
 Falta de control y registro de la ingesta real del paciente.
 Abuso en la indicación de sueroterapia prolongada
como único aporte nutricional
 Pérdidas extras de nutrientes por complicaciones del
tratamiento o por la enfermedad de base.
Administración de medicamentos que interfieren en el
proceso de nutrición.
Inadecuación del soporte nutricional y retraso en su
instauración
Población de riesgo de sufrir desnutrición a
la que debemos prestar la máxima atención:

Neoplasias del tracto digestivo

Fístulas enterocutáneas
Enfermedad inflamatoria intestinal
Hepatopatías
Síndrome de intestino corto
Enteritis post-radiación
Pancreatitis
Diabetes
 Cont…población riesgo

SIDA
Sepsis
Cirugía mayor
Cáncer
Traumatizados
Quemados
EPOC
Insuficiencia renal
Ancianos
Población infantil en general
CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIÓN
EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO

Curación más lenta del proceso que llevó al paciente al

hospital.
Mayor frecuencia de complicaciones.
Morbi-mortalidad más elevada.
Hospitalización más prolongada.
Mayores costes.
 LA SENTENCIA
MARASMO KWASHIORKOR

Cadena Perpetua Pena de Muerte

Juez: Juez:
Pobreza Ignorancia