LICENCIETURA EN PSICOLOGIA

INTEGRACIÓN DE CASOS
UNIDAD I: HISTORIA CLINICA INFANTIL

MTRA. MAGDALENA LOPEZ PEREZ

• La historia clínica y la valoración del estado mental del niño se
realiza en la entrevista clínica, ésta permite gracias a su
flexibilidad, focalizar el interés en el motivo de consulta, en
aquello que realmente preocupa y aclarar las motivaciones reales,
manifiestas o latentes de la consulta.
• El niño es un ser en continua evolución, mientras que la evaluación
en un hecho puntual, por lo que se deberá de prestar una especial
atención a la edad, sexo y a su nivel de desarrollo teniendo en
cuenta patrones tanto normativos como sociales.
• Adquirir una información mínimamente correcta exige un entrenamiento considerable. A
veces la impresión diagnóstica es incorrecta y por ello dejan de realizarse algunas
exploraciones que serían necesarias para llegar al diagnostico adecuado.

• El examinador debería:
• 1. conocer las pautas básicas del desarrollo infantil,
• 2. conocer los factores socioculturales y expectativas educativas, demandas y criterios de
la familia y del contexto escolar,
• 3. tener habilidades específicas (lúdicas, comunicación, temas infantiles,...) para favorecer
la implicación del niño en la evaluación,
• 4. tener habilidades para el manejo de conductas perturbadoras;
• 5. tener habilidades para crear un ambiente cordial que facilite la adherencia de los niños
a la evaluación.
• La entrevista clínica del niño proporciona el contexto para la
exploración directa de cómo percibe el propio niño el problema
manifiesto y para la evaluación de su estado global del desarrollo y
del estado mental.
• La entrevista directa con el niño proporciona una información que
no podría obtenerse a través de otras fuentes, como el grado de
sufrimiento personal del niño, información relativa a afectos y
fenómenos mentales que no se pueden observar (p.ej., ansiedad,
pensamientos suicidas, pensamientos obsesivos, alucinaciones), y
otras informaciones como conductas antisociales o abuso sexual.
• Los principales objetivos de la entrevista con el niño suelen
conceptualizarse en dos puntos:
• 1. Obtención de la historia: Consiste en la exploración de las áreas
significativas de la vida y actividad del niño, en el pasado y en el
momento actual, incluyendo el problema que presenta.
• 2. Examen del estado mental. Consiste en evaluar y describir el
aspecto y funcionamiento del niño tal y como se manifiestan en la
situación de entrevista.
• en práctica real de la entrevista con el niño, la obtención de la historia y el
examen del estado mental no siempre son procesos bien separados y suelen
llevarse a cabo simultáneamente.
• En el examen del estado mental, el clínico observa y evalúa las siguientes áreas:
aspecto físico; manera de relacionarse con el examinador y los padres,
incluyendo, la facilidad para la separación; afecto; estado de ánimo; orientación
en el tiempo, lugar y personas; conducta motora (incluyendo el nivel de actividad,
coordinación, signos neurológicos menores, dominancia cerebral, y presencia de
tics o estereotipias); contenido y forma de pensamiento, incluyendo
alucinaciones, ideas delirantes, trastorno del pensamiento; habla y lenguaje;
inteligencia global; atención; memoria; actividad neurológica; juicio e
introspección; y modos elegidos de comunicación.
• Pautas generales a tener en cuent a

• 1. El psicólogo, podrá intercalar preguntas sobre el estado físico del paciente, o preguntar por sus
deseos, ilusiones, miedos, impulsos, defensas, afectos, y otro tipo de relaciones que nos puedan parecer
de interés.
• 2. El psicólogo personalmente, en lo posible, es el que debe acompañar al niño desde la sala de espera
al lugar de la exploración intentándolo hacer con su acuerdo y convenciéndolo, de que sus padres le
esperan en la sala de espera y los encontrara al salir.
• 3. Tratará al niño por su nombre y le dará a conocer el suyo, facilitando una relación lo más
personalizada posible, no se sentará siempre tras una mesa, debe aclarar que es lo que el niño
comprende del hecho de que le hayan llevado a la consulta. Debe establecer con él cierta complicidad y
asegurarle de que guardara el secreto en los niveles que él quiera.
• 4. Es mejor no tomar notas durante las entrevistas, puesto que esta actitud puede inhibir al niño y
privarle de expresar todo lo que podría. 5. En el juego libre que se establece el entrevistador hará
preguntas que favorezcan una mayor creatividad e iniciativa y en ningún momento dirá nada que pueda
cortar la espontaneidad del estudiado
• Esquema de la entrevista: La mayoría de sistemas que se utilizan para la valoración
psiquiátrica del niño se resumen en el siguiente esquema:
• 1. Delimitación de la conducta problema
• 1.1. Motivo de consulta
• 1.2. Evaluación sistemática de los diferentes trastornos Definiciones diagnósticas
• 1.3. Frecuencia
• 1.4. Duración
• 1.5. Intensidad
• 1.6. Precipitantes y circunstancias en las que ocurre
• 1.7. Consecuencias
• 1.8. Actitudes ante el problema Historia de los problemas presentes
• 1.9. Factores causales
• 1.10. Curso
• 1.11. Tratamientos anteriores
• 2. Apariencia general
• 3. Conducta motriz
• 4. Habla/Lenguaje
• 5. Comunicación
• 6. Orientación
• 7. Memoria, atención, concentración
• 8. Funcionamiento intelectual
• 9. Pensamiento y percepción
• 10. Afecto/emoción
• 11. Actitud durante la entrevista Historia personal
• 12. Desarrollo biológico
• 13. Desarrollo psicológico
• 14. Desarrollo socio-emocional
• 15. Desarrollo sexual
• 16. Desarrollo intelectual
• 17. Escolaridad y rendimiento académico
• 18. Acontecimientos vitales estresantes
• 19. Historia familiar
• 20. Historia de psicopatología familia
• r21. Amistades
• 22. Intereses
• 23. Áreas de habilidades y talentos
• 24. Funcionamiento actual
Estructura de la entrevista:

• • Preparación y orientación del niño. Antes de reunirse con el

clínico, los padres deberían hablar con el niño sobre la naturaleza
y finalidad de la evaluación y de la entrevista. Se recomienda
establecer un objetivo en términos de apoyo, sin ser peyorativos o
acusadores, para evitar poner innecesariamente a la defensiva al
niño o hacer que la evaluación sea una especie de castigo.
• Es importante que los padres permitan y estimulen al niño para
que éste le haga saber al Psicologo cualquier preocupación que
tenga, incluso aunque sean problemas relacionados con temas
familiares privados.
Estructura de la entrevista:

• Inicio de la entrevista.
• Sobre todo en niños pequeños, no se recomienda comenzar con el
problema manifiesto. Es prioritario hacer que el niño se sienta
como en su casa. Se puede conseguir permitiendo que el niño
explore los materiales de juego disponibles o preguntar por temas
neutrales o agradables, como puede ser con qué se divierte el
niño. Esta manera de enfocar el inicio de la entrevista también
aporta información útil sobre el estilo de manejo de la ansiedad
situacional, motivaciones y habilidades recreativas, capacidad de
disfrutar, fluidez verbal y relaciones sociales del niño.
Estructura de la entrevista:

• Problema manifiesto y proceso de consulta.

• Al iniciar la entrevista, es útil revisar y esclarecer qué piensa el
niño acerca del objetivo de la evaluación y qué se le ha explicado.
Con adolescentes es la mejor manera de comenzar la entrevista.
Con un niño más pequeño, se suele recomendar, como ya se ha
indicado anteriormente, esperarse hasta que el niño se encuentre
cómodo.
Estructura de la entrevista:

• Evaluación de las principales áreas de funcionamiento. Es

necesario preguntar por los intereses del niño, sus potencialidades
y debilidades, y los sentimientos en los principales ámbitos de su
vida. Engloban el mundo externo de la familia, compañeros y
escuela (o trabajo), así como el sentido interno de sí mismo
(incluyendo la imagen corporal y preocupaciones) y el mundo
interno de fantasía. Incluso aunque estos aspectos se hayan
cubierto en relación al problema manifiesto, es importante
investigar sistemáticamente estas áreas.
Estructura de la entrevista:

• Preguntas sobre síntomas psicopatológicos. Es importante estudiar

específicamente los diversos síntomas, sobre todo los diagnósticos
de diversos trastornos, a menos que esta información ya haya
surgido en el curso de la entrevista. Es indispensable demostrar la
presencia de los siguientes síntomas en términos evolutivamente
adecuados: depresión, baja autoestima, o ideación o conducta
suicida; ansiedad excesiva o temores inusuales; alucinaciones e
ideas delirantes; conducta alimentaria anormal o actitudes;
obsesiones y compulsiones; conductas antisociales o delincuentes;
y uso de alcohol o sustancias.
Técnicas que se pueden utilizar:

• Técnicas de juego interactivo.

• Los niños son bastante limitados para explicar verbalmente sus
sentimientos o interacciones sociales. En niños en edad escolar y más
jóvenes, el juego imaginativo con marionetas, figuras pequeñas o con
el propio entrevistador constituye un material útil para poder inferir
los intereses, percepciones y modos característicos de regular afectos
e impulsos del niño. El entrevistador experto es capaz de facilitar este
juego con fines diagnósticos y de elaboración del "rapport", sin que el
material pueda ser falseado inintencionadamente por especulaciones
no justificadas o reacciones de intrusión.
 Técnicas que se pueden utilizar:

• Técnicas proyectivas.
• Diversas técnicas proyectivas formales e informales complementan el
uso del juego imaginativo desestructurado, y permiten superar las
limitaciones que presenta el niño para poner en práctica la
introspección o referir problemas personales. Estas técnicas facilitan
también el proceso de entrevista introduciendo un elemento de
diversión, ayudando a establecer una buena relación con el niño, o
abriendo áreas para su posterior exploración. Una de las técnicas más
comunes es invitar a que el niño haga un dibujo; el contenido puede ser
totalmente abierto o se le puede hacer una demanda específica (p.ej.,
una persona, la familia del niño, o una casa, un árbol y una persona).
Técnicas que se pueden utilizar:

• También pueden resultar de utilidad las técnicas imaginativas

interactivas. Se trata del juego de garabatos de Winnicott y de la
Mutual Story-Telling Technique (la Técnica de explicar un cuento) de
Gardner. Las fábulas de Despert consisten en una serie de cuentos
incompletos, que evocan varios temas afectivos, y se le pide al niño
que los acabe. Hacer que el niño describa un sueño o un libro, una
película o un programa de televisión que recuerde es una buena
fuente de información acerca de los intereses, preocupaciones y
distorsiones del niño. Preguntarle por las aspiraciones que tiene para
el futuro permite conseguir información acerca de sus intereses, su
autoestima, aspiraciones y valores.
Técnicas que se pueden utilizar:

• Preguntas directas. Investigar el problema u otros aspectos de la vida

del niño requiere tacto, tiempo, tener en cuenta el nivel de
desarrollo cognitivo y lingüístico del niño, y respetar la autoestima
del niño. Las preguntas deben hacerse con palabras y conceptos
comprensibles para el niño. Las preguntas muy abstractas o prolijas
pueden hacer perderse al niño, en tanto que las preguntas directivas,
cerradas o muy concretas pueden generar respuestas nada
productivas o inadecuadas. Los niños más jóvenes a veces se
muestran muy aquiescentes o tienden a dar respuestas socialmente
deseables; los niños más mayores pueden sentirse incómodos al
reconocer sentimientos de tristeza o vulnerabilidad.
Problemas más frecuentes a evitar:

• 1. Error de valoración en el nivel madurativo del niño y de forma consecuente se

crean expectativas equivocadas en la entrevista a las que el explorado reacciona
erróneamente.
• 2. La actitud de modificar el tipo de contacto con el paciente en estudio, puede, al
imprimir mecanismos regresivos hacia un lenguaje más infantil o de adolescente,
producir fenómenos de identificación excesiva o de anulación del significado de lo
que dice el estudiado, que pueden ser nocivos para la comprensión del problema que
se manifiesta.
• 3. Una interpretación realística de la exposición del niño es errónea en ciertas
ocasiones, ya que habitualmente el clínico está bien advertido y conoce las técnicas
para manejar las actitudes agresivas del paciente, pero a veces no tiene en cuenta la
capacidad de seducción de este, y no percibe que en la entrevista el niño adopta una
actitud seductora semejante a la que utiliza con sus familiares más próximos, lo que
modifica el significado de lo que ocurre durante la exploración.
Problemas más frecuentes a evitar:

• 4. El explorador frente a determinados problemas que el niño manifiesta a lo

largo de la entrevista, moviliza conflictos personales propios que interfieren la
relación que se establece en estos momentos (determinadas conductas
sociales, masturbación, actitudes religiosas, problemas con sus propios padres
o hermanos, etc).
• 5. En ocasiones no comprendemos una determinada conducta que el explorado
manifiesta, si esta se repite y seguimos sin entender su significado habrá que
plantearse si no tenemos un problema personal que nos dificulta tal
comprensión.
• 6. Se evitará en lo posible inducir actos o acciones cuyo origen enriquecedor
para la maduración del paciente no sea claro puesto que fácilmente el clínico
puede caer en la tentación preconsciente de sugerir, inducir o facilitar
determinados comportamientos que están más ligados a necesidades del
clínico que no del niño o adolescente.
Aspectos a observar durante la entrevista con
el niño:
1) Vestimenta.
• Apariencia física del niño
• a) Apariencia extraña
• b) Apariencia apropiada para la edad
• c) Signos de maltrato/negligencia
• El vestido y la forma de llevarlo, orienta tanto hacia como el niño está atendido, como hacia
ciertas características de identificación sexual (preferencias sexuales de los padres, ciertos
conflictos, actitud sexual del explorado
2) Conducta motriz
a) Lentitud/baja actividad
b) Coordinación marcha/equilibrio
c) Hiperactividad d) Inquietud/intranquilidad
d) Tics motores/vocales
e) Hábitos motores/estereotipias
f) Rituales/compulsiones h) Conducta autolesiva
Aspectos a observar durante la entrevista con
el niño:
3) Habla/Lenguaje
• a) Volumen 4) Comunicación
• b) Fluidez (lentitud, tartamudez, farfulleo) a) Contacto ocular
• c) Prosodia d) Articulación b) Expresión no verbal
c) Suministro de información
• e) Construcciones gramaticales
d) Calidad del rapport
• f) Vocabulario
e) Capacidad para comunicar
• g) Comprensión f) Adecuación de las intervenciones
• h) Mutismo g) Necesidad de aprobación
• i) Ecolalia h) Agresividad interpersonal verbal o física
• j) Frases estereotipadas i) Oposicionismo/docilidad
• k) Pobreza de contenido
5) Orientación
• l) Habla infantil
j) Temporal
• m) Presión del habla
k) Espacial
• n) Habla incoherente l) Persona
• o) Fuga de idea
Aspectos a observar durante la entrevista con
el niño:

• 6) Memoria, atención y concentración

• 7) Funcionamiento intelectual
• a) Habilidad para comprender y responder preguntas Capacidad de
aprendizaje
8 ) Pensamiento y percepción
• a) Autoestima b) Imagen corporal
• c) Alucinaciones
• d) Delirios e) Fluidez del pensamiento
• f) Obnubilación mental g) Estupor
Aspectos a observar durante la entrevista con
el niño:

• 10) Afecto/emoción
• a) Sonrisa/llanto Expresión triste Irritabilidad/enfado Humor
expansivo Cambios de humor Ansiedad/preocupaciones Alteraciones
autonómicas Miedo Vergüenza
• b) Afecto embotado
• c) Afecto incongruente
• d) Suspicacia
• e) Malestar al separarse de los padres
• f) Críticas a los padres durante la entrevista
Aspectos a observar durante la entrevista con
el niño:

• 11) Actitud durante la entrevista

• a) Relación con el entrevistador
• b) Grado de colaboración
• c) Mentiras
• d) Responde con cautela
• e) No responde a muchas preguntas
• f) Se niega a continuar
• g) Conciencia alterada
• h) Solicita confidencialidad para algunos temas.