Manejo de la via aerea superior

Dr. Reynaldo Alberto Bayona Plata

Médico Pediatra-UDES
Cual es la importancia del tema
 Sumario
• 70 diapositivas - 40 minutos
• Objetivos
• Signo principal
• Anatomia vía aérea
• Dispositivos para la vía aérea
• Predictores de vía aérea dificl
• Intubacion orotraqueal
• Principales patologias de la vía aerea
• Conclusiones
OBJETIVOS
• Reconocer la obstrucción de la vía aérea superior
• Mantener la vía aérea permeable
• Saber los predictores de ventilacion con mascara o
intubacion dificil
• Conocer la anatomia de la via aerea en niños y sus
diferencias
• Conocer la tecnica de intubacion
• Reconocer las principales patologías que obstruyen la
vía aérea
OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA
SUPERIOR (OVAS)?

• Cual es el principal signo y

síntoma?
ESTRIDOR
 EVALUACIÓN
Saturación de oxigeno
Estado mental
Estado de hidratación
Frecuencia respiratoria/aleteo nasal/ retracciones
Respuesta al soporte
Historia clínica
MANEJO DE LA VIA AEREA
SUPERIOR

Anatomía y
fisiopatología de la
vía aérea del niño
VIA AEREA
 VIA AEREA EN NIÑOS
• Causa importante de paro cardiorespiratorio
hospitalario y extrahospitalario
• Respiradores nasales exclusivo hasta los 3 meses

• Diámetro mucho menor y es mas corta

• La lengua es más grande respecto de la orofaringe

 VIA AEREA EN NIÑOS

En el lactante la vía aérea mide aprox 4 mm de ancho

(edema de 1 mm, obstruye hasta el 75% la vía aérea y
aumenta la resistencia al paso del aire hasta 16 veces)
OVAS
•Que hacer ?
OVAS?
• Asegurar vía aérea

• Apertura vía aérea

• Mantener vía aérea

• Proporcionar oxigeno suplementario

• Instituir ventilación con presión si es necesario

 APERTURA DE LA VIA AEREA

Apertura de la vía aérea con extensión de

la cabeza - elevación del mentón. Eleve
suavemente el mentón con una mano y
presione sobre la frente con la otra.
MANTENER VIA AEREA

• CANULA OROFARINGEA

• CANULA NASOFARINGEA
 CANULA OROFARINGEA

• Contraindicaciones
• Presencia de reflejo
nauseoso.
• Complicaciones
• Muy larga
• Muy corta
 CANULA NASOFARINGEA

• Ventajas
• Trismus
• Injuria maxilo-facial
• Reflejo nauseoso
• Desventajas
• Trauma nasal
• Fx base craneo
• Diámetro
• Muy larga
CANULA NASAL
• No requiere estricto
control de FIO2
• Flujo bajo de O2 2-3 lpm
• Bajo FIO2 no mayor al 30
%
 COLOCACIÓN
MASCARA DE AMBÚ
PREDICTORES DE VENTILACION
CON MASCARA DIFICIL

• Obesidad
• Barba
• Edentulo
• Edad mayor de 55 años
• Prognatismo mandibular
• Macroglosia
• Deformidades faciales
• Extension atlanto-axial
MASCARA CON BOLSA
REANIMADOR
VENTILACION BOCA A BOCA
INDICACIONES DE
INTUBACION
• Obstrucción anatómica o funcional de la vía aérea
• Trabajo respiratorio excesivo
• Glasgow menor de 7
• Necesidad de presión positiva en la vía aérea
Copyrights apply
PREDICTORES DE INTUBACION
DIFICIL
• Extensión atlanto-occipital
• Apertura oral
• Dientes
• Mallampati
• Distancia tiromentoniana
 EXTENSION ATLANTO-OCCIPITAL

 Normal 35°
 Limitada
• Artritis
• Espondilitis anquilosante
• Fracturas o fijaciones
cervicales
• Hernia de disco
• Subluxaciones atlanto-axial
• Collar cervical
• Obesidad mórbida
 APERTURA ORAL

 Normal mayor de 3 cm
 Distancia entre los incisivos
 Función de la articulación
temporo-mandibular
 Limitada
• Disfunción ATM
• Espasmos del M. masetero
• Fijaciones
• Escaras
• Esclerosis de piel
 DIENTES

 Dificultan la laringoscopia

 Riesgo de daño

 Incisivos prominentes
Copyrights apply
 DISTANCIA TIROMENTONIANA

 Normal mayor de 6.5 cm

 Menor de 6 cm posible de
dificultad
TUBO ENDOTRAQUEAL
Tamaño del TT sin
manguito
(DI en mm) =
Edad (años) +4
4
Tamaño del TT con manguito
(DI en mm) =
Edad (años)
4 +3
INTUBACION CON HOJA CURVA Y
RECTA
CONFIRMACION DE LA POSICION
DEL TUBO
• CONFIRMACION PRIMARIA
• Las cuerdas vocales
• Expansión del tórax
• Auscultación de epigastrio y ambos hemitórax
• Condensación de aire en el tubo
• Oximetría de pulso
 CONFIRMACION DE LA
POSICION DEL TUBO

• CONFIRMACION SECUNDARIA
• Detectores de CO2 al final de la expiración
• Cualitativos colorimétricos
• Cuantitativos ( capnometria )
• Monitores cuantitativos ( capnografía )
MASCARA LARINGEA
COMBITUBO
C
R
I
C
O
T
I
R
O
T
O
M
I
Como tratar sin conocer la causa?
• La calma
• Súbito o crónico
• Evaluación de signos y síntomas respiratorios
• Equipo multidisciplinario
 Anestesiólogo
 Otorrinolaringólogo
 Neumólogo
 UCIP
• Equipo de RCP pediátrico

• Brazos de los padres

 Como tratar sin conocer la causa?
• Oxigeno humedificado tibio FIO2 del 100%
• Dexametasona 0.3-0.6 mg/kg IM
• MNB con Adrenalina 0.05 cc/kg + 4cc SSN # 2, 1c/ 20 min
• NO laboratorio, ni Rx
• Oximetria de pulso
• Definir intubación
• Acompañar el niño al quirófano con los padres
• Remisión adecuada. Previo llamada al sitio donde se va a remitir
 Respiratory Rate
Age Variable
0 1 pt 2 pts

< 2 mos </= 60 61 - 69 >/= 70

Score (RAS) 2 mos – 1 yr </= 50 51 - 59 >/= 60

Puntuación de 1 – 2 yr </= 40 41 - 44 >/= 45

evaluación 2 – 3 yr </= 34 35 - 39 >/= 40

respiratoria 4 – 5 yr </= 30 31 - 35 >/= 36

6 – 12 yr </= 26 27 - 30 >/= 31

>12 yr </= 23 24 - 27 >/= 28

Respiratory Assessment Score
(RAS)
Puntuación de evaluación
respiratoria Cánula nasal de alto flujo o CPAP

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Oxigeno suplementario Considerar

intubación y traslado
a la UCIP
Canula de alto flujo de O2
CPAP
• Cuales son las principales
patologias que obstruyen la vía
aérea superior?
EPIGLOTITIS
Haemophilus influenzae tipo b

Paciente de 2 a 5 años de edad

Varones

Inicio súbito
Fiebre elevada
Apariencia tóxica
Dificultad ventilatoria
Posición de trípode
Sialorrea muy importante
Estridor inspiratorio
Voz gutural o apagada
Dolor faríngeo
Sin tos ni cuadro gripal previos
 Sospecha de epiglotitis

No bajalenguas
Evitar provocar más llanto y angustia
Intubación por personal experto
Toma de cultivo de glotis en el momento de intubar

Cultivos de sangre
Ceftriaxona
Amoxicilina con clavulanato IV
Cefotaxima
Vigilancia en unidad de cuidados intensivos
Contactos sensibles: rifampicina
TRAQUEITIS BACTERIANA

Niños de 3 a 10 años Ventilación mecánica

Masculino

Antibioticoterapia con
cobertura para S. aureus
Staphylococcus aureus y Gram negativos
S. pneumoniae
Estreptococo B-hemolítico
Gramnegativos

Inicio insidioso
Faringitis previa
Fiebre alta •Intubación
Estridor •Placas mucopurulentas en
Tos purulenta espacio subglótico
Dificultad ventilatoria •Cultivos
Apariencia tóxica
CUERPO EXTRAÑO
• Agudo o crónico
• Sintomatología según ubicación
• Rx de Tórax
• No barrido a ciegas
• Dudas = Fibrobroncoscopia
• Prevención
 Maniobras para liberar la OVACE completa en el lactante consciente.
Alterne 5 golpes en la espalda (A) y 5 compresiones con golpes secos
en el tórax (B) hasta que el objeto sea expulsado o el lactante pierda el
conocimiento.
MANIOBRA DE HEIMLICH
ABSCESO RETROFARINGEO
• Faringitis, cuerpo extraño, TBC
• Fiebre alta
• Meningismo
• Rx de cavum faringeo
• Tto médico-quirúrgico
Papilomatosis laringea

• Adquirido de la madre
• Cuerdas vocales
• Aparición tardía
• Crisis repetidas
• Traqueostomía
• Tto recesión laser
Otras causas menos frecuentes
• Edema angioneurotico
• Atresia de coanas
• Quemadura
• Laringomalacia
• Parálisis cuerdas vocales
• Traumática
• Tumoral
Porque es urgente la obstrucion
nasal en el recién nacido?
¡Roncar no se hereda!
 Dificultad respiratoria con hipoxemia

Oxigeno con cánula nasal RAS < 6 No

Mejora la frecuencia respiratoria y HFNC 2 L/Kg/min, 50% FiO2

SpO2

No Mejora la frecuencia respiratoria y SpO2

Piso general
Traslado a la UCIP
Vía oral y destete

No Mejora la frecuencia respiratoria y SpO2

Hipoxemia con SpO2/FiO2 < 200 considerar ventilación mecánica

SECUENCIA DE INTUBACION
RAPIDA
• SEDACIÓN
• Normotensión: CUALQUIERA

• Hipotensión: Etomidato

• TCE o Status epiléptico

• Premedicación: Lidocaina
• Etomidato, propofol o tiopental

• Status asmático: Ketamina o midazolam

SECUENCIA DE INTUBACION
RAPIDA
• BLOQUEO NEUROMUSCULAR
• Rocuronio
• Vecuronio

• INTUBACIÓN OROTRAQUEAL

• CONFIRMACION
• Primaria
• Secundaria
 Mandibula NO Administrar
Administrar sedantes
sedantes
Mandibula
flacida Y
Y bloqueantes
bloqueantes musculares
musculares
flacida

SI

Ventilación con ambù efectiva

SO2 >90 %
Laringoscopia directa

SI
Confirmar con Intubación
Intubación
conseguida
Detector de CO2
conseguida

NO

Repetir SI Ventilación ambul SI NO Aspirar secreciones

laringoscopia
Ventilación ambul
Efectiva Faringe limpia
Efectiva
SO2>90% Faringe limpia Sangre, vómito
SO2>90%

NO
SI
Faringe limpia
Faringe limpia
NO Sabe hacer NO Mascara laringea
Intubación Sabe hacer
Intubación
conseguida cricotirotomia Combitubo NO
conseguida cricotirotomia Ambu

SI SI
NO
Sabe hacer
Sabe hacer
Confirmar con cricotirotomia
Cricotirotomia cricotirotomia
detector de CO2

SI

Cricotirotomia
 CONCLUSIONES
 El signo y/o sintomas de OVAS es el estridor
 La causa mas frecuente de OVAS en niños es el
CRUP o los cuerpos extraños
 La via aérea en niños es diferente al adulto
 Se debe aplicar una guia para todos los niños con
OVAS mientras se aclara la causa
 Se debe hacer un manejo escalonado con canula
nasal de alto flujo – CPAP o intubacion
orotraqueal
“UN NIÑO NO SE MUERE POR NO
SER INTUBADO SINO POR ESTAR
MAL VENTILADO”
 Bibliografia y actividades
complementarias
• Bibliografia:
• Pediatric Stridor
Jonathan B. Ida, MD, MA*, Dana Mara Thompson, MD, MS
• Uptodate
• Obstruccion nasal
• Oxigenoterapia con canula nasal alto flujo
• Manejo basico de la vía aérea en niños
• Nelson tratado pediatría edicion 21
• Pag 534-537
• Actividades complementarias:
• Examen físico de nariz y garganta
• Clases de radiología