Sangrado de la segunda mitad del embarazo.

Placenta previa

Principal causa de sangrado obstetrico

Prohibido los tactos vaginales en estas pacientes, solo especuloscopia.

Proceso caracterizado anatómicamente por la inserción de la placenta en el segmento

inferior del útero, y clínicamente por hemorragias (es el cuadro clínico principal) de
intensidad variable.

La hemorragia, aunque frecuente, puede no estar presente en el proceso.

Frecuencia.

1 cada 200 o 300 embarazos.

En las multíparas es mayor que en las nulíparas, y en las mujeres de más de 35 a1ios
mayor que en las de menos de 25 años.

Anatomía patológica. Las membranas después del parto presentan entre el desgarro de
la abertura y la inserción en el reborde placentario una distancia menor de 10 cm.

Ubicación de la placenta:

- lateral,
- marginal,
- parcial,
- oclusiva o central total. La oclusiva total durante el embarazo puede adoptar,
durante el trabajo de parto, el carácter de placenta oclusiva parcial o central
pardal. Es la que más sangra

Etiología.

1) Tardía aparición de la capacidad de fijación del trofoblasto.

2) Capacidad de fijación del endometrio disminuida por algún proceso de endometritis
en las zonas superiores del mismo.
3) Alteraciones endometriales.

Diagnóstico.

1) El síntoma fundamental de la placenta previa es la hemorragia. Toda hemorragia de

la segunda mitad del embarazo significa placenta previa mientras no se demuestre lo
contrario. La hemorragia con este proceso presenta características muy particulares:

 la sangre es líquida, roja, abundante, rutilante

  es francamente indolora y se inicia con frecuencia durante el sueño o reposo, y
es intermitente, reproduciéndose con espacios sucesivamente menores, aunque
en cantidades mayores, hasta límites inusitados.

Existirá un abdomen flascido y FCF presente.

El mecanismo de producción de la hemorragia

Reside, durante el embarazo, en el desparalelismo entre el segmento inferior y la

placenta, y durante el parto, en el desprendimiento al iniciarse la dilatación y
tironcamiento de las membranas al formarse la bolsa.

1. El tacto vaginal, en principio, está proscripto. Si fuera necesario (con el caso de

decidir una conducta de urgencia) y se lo realizara, se notará un
almohadillamiento; las membranas presentan un aspecto rugoso cuando ambas
llegan al reborde cervical o lo cubren en su profundidad.

2. La ubicación anómala de la placenta produce presentaciones viciosas; expone, al

romperse las membranas, al parto prematuro y a las procidencias del cordón.

3. La exploración ecográfica posibilita el diagnóstico de certeza de la placenta

previa d un 94-98%. La ubicación placentaria por ecografía experimenta
cambios hasta la 34' semana debido a la denominada migración placentaria.

Diagnóstico diferencial.

- Con la exocervicitis hemorrágica,

- el cáncer de cuello de útero,
- la rotura de várices vaginales,
- el desprendimiento de la placenta normalmente insertada
- la rotura del seno circular.

Complicaciones

- morbimortalidad prenatal
- ruptura placentaria membrana (RPM)
- parto prematuro

Tratamiento.

El Tx y la conducta dependerán de la edad gestacional y de la hemodinámia de la

paciente.

Si la hemorragia no es muy importante y la edad gestacional es inferior a 37 semanas, se

deberá diagnosticar la madurez pulmonar del feto.

En caso negativo, esta ha de inducirse farmacológicamente.

Mientras tanto, reposo absoluto, control de la hemorragia y administración de
uteroinhibidores si fuera necesario.

Si el cuadro lo permite, se esperará hasta lograr la madurez pulmonar fetal para realizar
la operación cesárea, indicación que podrá ser anticipada si la hemorragia es grave.

En casos con 4 cm de dilatación o más y placentas no oclusivas, podrá intentarse la

rotura de membranas (método de Puzos).

Desprendimiento Prematuro de la placenta Normalmente Insertada. (DPPNI)

(Abrupto placentae)

Desprendimiento parcial o total, antes del parto, de una placenta insertada en su sitio
normal, que puede tener graves consecuencias para el feto y para la madre.

Etiología.

1) La preeclampsia (en un alto porcentaje de los casos).

2) Los traumatismos. Directo o indirecto
3) polihidramnios.

Sintomatología. Comienza de manera brusca y puede acompañarse o no de hemorragia

externa.

A) Si existe hemorragia externa, esta es un tanto tardía; es poco abundante, de color

negruzco con coagulas e intermitente.

B) El cuadro se complementa con:

1) Dolor agudo de intensidad creciente, con su máxima localización en el sitio de

asiento del desprendimiento.

El útero crece debido a la acumulación de sangre en su interior, y su pared aumenta

también considerablemente de consistencia y tensión (útero leñoso). Por la hipertonía,
la presión causa dolor y las partes fetales son difícilmente palpables.

2) Anemia y shock.

3) Si el desprendimiento es Importante (más de la mitad de la superficie placentaria), la

muerte fetal ocurre en la mayoría de los casos (ausencia de frecuencia cardiaca fetal).

4) Las membranas, muy tensas por la hipertonía uterina, se abomban durante la

contracción.

Diagnóstico.

Se establece por
- el dolor abdominal,
- la hipertonía uterina y
 - la metrorragia dolorosa con shock o sin él.

En la ecografía se visualizara un hematoma retroplacentario, mientras mas grande es el

hematoma mayor es el desprendimiento.

Evolución. Existen tres posibilidades:

1) Si el desprendimiento es poco extenso y asintomático, el embarazo puede continuar

su curso y llegar a término.

2) Si abarca una zona mayor, con frecuencia el parto se inicia y se realiza con el feto
muerto (generalmente rápido: "parto en avalancha").

3) En algunos casos, un tratamiento inadecuado puede derivar en un grave cuadro de

hemorragia y shock que puede llevar a la muerte materna.

El desprendimiento es uno de los cuadros que pueden dar lugar a hipofibrinogenemia.

Signo de trummel?- palpación de ligamento redondo

Complicaciones maternas:

 apoplejía uteroplacentaria (síndrome de Couvelaire es cuando en los casos

graves, la sangre derramada invade la pared uterina y puede difundirse hacia el
tejido subperitoneal, las trompas, los ovarios y, a veces, los ligamentos anchos,
constituyendo la).

 CID

 Shock hipovolémico.

Complicaciones fetales: muerte fetal.

Pronóstico.

El materno ha mejorado sustancialmente en los últimos tiempos, mientras que el fetal

sigue siendo muy grave, sobre todo si el desprendimiento es extenso.

Tratamiento.

Debe dominar un concepto: la hemorragia no se detiene mientras el útero no se evacue,

lo que significa la urgente necesidad de extraer el feto.

No obstante, antes de iniciar dicha evacuación es conveniente reponer la sangre perdida

y consolidar el estado general alterado por la anemia y el shock.

Parto vaginal con feto muerto y buen estado general materno.

En estos casos, se puede permitir el parto espontaneo. Si éste no hubiera comenzado, se

puede intentar su inducción mediante la infusión Intravenosa continua de oxitocina, o
con la aplicación intravaginal de prostaglandina E2 o de misoprostol. Se practicará la
amniotomla.

DPPNI CON FETO VIVO. (Operación cesárea inmediata). Se realiza:

a) si la paciente se agrava; si el feto está vivo, para evitar su muerte;

b) si fracasa la inducción del parto o si el parto se prolonga y, muy especialmente, en

los casos más graves, cuando se sospecha una apoplejía uterina, ya que permite no sólo
evacuar el útero con rapidez, sino también decidir si éste podrá conservarse o no.

Ruptura uterina.

Si es parcial el tratamiento es conservado en el que se reparara la solución de

continuidad.
Si la rotura es total el tratamiento es histerectomía.

El diagnostico se hace porque la paciente tendrá, dolor repentino que luego cesa,
hemorragia, shock.

La etiología es por periodos intergenésico cortos un embarazo y otro) (salen

embarazadas antes del año entre

Desprendimiento de placenta
- sangrado oscuro
- hipertonía uterina
- no FCF
- no movimiento
dx diferencial:
- CA de cervix
- Polipos sangrantes
Contraindicado tacto vaginal
Complicación: shock hemorragico
Dx: especuloscopia
Manejo: Dependerá del sangrado
- sangrado no profuso y no a término. Tx conservador.
- Se intervine cuando el sangrado es profuso con solución salina al 0.9%. buscar
sangre
Manejo del desprendimiento: realizar cesaría inmediata
Causas:
- Hipertension arterial
 - Trauma: contragolpe (caída de nalga)
- Polidramnio
- Miemectomia
Tx: depende del grado de ruptura.
Extirpa el utero ecterectomia