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HISTORIA CLINICA. DATOS DE IDENTIFICACION.

Nombre: Maria Florentina Lpez de Torres Edad: 66 ANOS Sexo: femenino Ocupacin: ama de casa Fecha de nacimiento: 3 de Marzo de 1941 Direccin: Calle Panormica, Colonia Las Mercedes #51 Santiago Texacuangos. Escolaridad: ninguna. Religin: Catlica Raza: mestiza Nacionalidad: salvadorea Fecha de ingreso: 12 de Mayo de 2007 Fecha de historia: 16 de Mayo de 2007 Hora: 11:00 am Servicio: Neumologa Mujeres cama 16 CONSULTA POR: La tos" PRESENTE ENFERMEDAD: Paciente femenina con mas o menos 10 aos de evolucin de presentar episodios de tos con expectoracin hialina que progresa a expectoracin purulenta en abundante cantidad a predominio matutino, refiere adems mltiples episodios de congestin nasal con rinorea hialina, tambin acusa episodios de sibilancias espordicas que se acompaan de opresin torcica por lo que ha consultado en mltiples ocasiones en Unidades de Salud donde ha sido manejada con terapias respiratorias con salbutamol y solucin Salina Normal y adems medicamentos cuyo nombre no recuerda pero refiere es un antibitico. En esta ocasin consulta con historia de 7 das de evolucin de notar exacerbacin de tos hmeda que se presenta en accesos, no hemetizante que se acompaa con expectoracin amarillenta verdosa en abundante cantidad, de consistencia viscosa que posteriormente se trasforma en esputo hemoptitico el cual persiste por 5 das y ha cedido hace 4 das; adems 3 das previos a su ingreso inicia fiebre de moderada intensidad, no cuantificada a predominio nocturno con calofros, diaforesis; adinamia; osteomialgias e hiporexia y un da previo a su ingreso inicia disnea grado II ( de moderados esfuerzos) sin presentarse a una hora especifica del da por lo cual decide consultar. HISTORIA PERSONAL: Lugar de nacimiento y residencia actual: Calle panormica, Colonia las Mercedes # 51 Santiago texacuangos. Habito: duerme 7 horas diarias, bebe 2 tazas de caf al da, una por la maana y otra por la tarde desde la infancia, refiere hbitos alimentarios correctos, ya que come tres veces al da, maana, medioda y noche; refiere dieta inadecuada, incompleta y desbalanceada; evacuaciones en numero de 1 al da, en las maanas. Refiere exposicin a humo de lea desde la infancia hasta hace 2 aos que empez a cocinar solamente con gas, no etilista, no tabaquista pasiva o activa.

Pesos: Mximo: 90 libras Actual: 78 libras Medio: 85 libras Refiere perdida de peso de aproximadamente 15 libras en un periodo de 3 semanas. Hbitos medicamentosos: Ha utilizado antibiticos cuyos nombres no recuerda y ha sido manejada con terapia respiratoria con salbutamol y solucin salina normal en Unidades de Salud. HISTORIA ECOLOGICA- SOCIAL. Paciente femenina, casada, madre de 8 hijos con los que manifiesta no tener contacto cercano, refiere tener problemas econmicos grandes; refiere que su ocupacin siempre ha de ama de casa y hasta hace mas o menos 6 ANOS. Refiere vivir en casa con paredes de bahareque, techo de lmina y piso de tierra. No cuenta con servicio de alumbrado elctrico por lo que utilizan candelas y candiles, el agua para el consumo la obtienen de un pozo y el agua de uso domestico lo obtiene de una quebrada, servicio sanitario de fosa, posee cocina de lea y cocina con lea desde la infancia, refiere quemar la basura o enterrarla, niega existencia de fbricas o promontorios de basura cerca de casa. Como mascotas tiene 1 perro, 1 perico, 5 gallinas y 5 patos. PREVA SALUD Y ENFERMEDAD. Paciente con antecedente de 10 Aos aproximadamente de presentar tos con expectoracin hialina que progresa a expectoracin purulenta en abundante cantidad a predominio de la maana , refiere adems mltiples episodios de congestin nasal con rinorea hialina, tambin acusa episodios de sibilancias espordicas que se acompaan de opresin torcica por lo que ha consultado en mltiples ocasiones en Unidades de Salud donde ha sido manejada con terapias respiratorias con salbutamol y solucin Salina Normal y adems medicamentos cuyo nombre no recuerda pero refiere es un antibitico. Sin obtener mejora de la sintomatologa. Refiere haber padecido sarampin en la infancia, niega fiebre tifoidea, malaria, clera, parotiditis, tos ferina o varicela. Refiere desconocer si tiene el esquema de vacunacin completa, niega alergias a medicamentos o comidas. Cura de hernia umbilical hace 15 aos realizada en el Hospital Nacional Rosales. Niega cualquier otra enfermedad. INSPECCION POR APARATOS Y SISTEMAS. Cabeza: refiere presentar rinorrea hialina a repeticin y dolor facial a nivel de los senos paranasales, niega cefaleas, alteraciones visuales, auditivas o problemas dentarios Cuello: niega faringitis, laringitis, tonsilitis. Respiratorio: Exacerbacin de tos hmeda que se presenta en accesos, no hemetizante que se acompaa con expectoracin amarillenta verdosa en abundante cantidad, de consistencia viscosa que posteriormente se trasforma en esputo hemoptitico el cual persiste por 5 das y ha cedido hace 4 das.

Cardiaco: un da previo a su ingreso inicia disnea grado II (de moderados esfuerzos) sin presentarse a una hora especifica del da.; niega precordalgias o palpitaciones. Gastrointestinal: refiere hiporexia desde hace 5 das y niega cualquier otra sintomatologa gatrointestina. Genitourinario: niega poliuria, poliaquiuria, disuria, nicturia, hematuria. Historia menstrual: menarquia a los 12aos de edad, refiere ciclos menstruales regulares, niega haber sufrido dismenorrea, oligomenorrea, menorragia, metrorragia, menomentrorragia. Menopausia a los 46 aos de edad. Historia obsttrica: Gravidez Partos a trmino Partos prematuros Abortos Hijos vivos 0 13 0 0 8. Los 13 partos fueron atendidos en casa por una partera sin presentarse complicaciones. 5 de sus hijos fallecieron al parecer por problemas gastrointestinales. Neuromuscular: refiere osteomialgias desde hace 5 das. Niega parestesias, alteraciones de la memoria, paresias, parestesias, parlisis, convulsiones, mialgias. HISTORIA FAMILIAR La madre de la paciente falleci cuando ella tenia 9 ANOS edad desconoce cual fue la causa exactamente pero refiere que sufra de problemas gastrointestinales. El padre de la paciente se encuentra aun con vida y goza de buena salud. Niega antecedentes familiares de hipertensin arterial, Diabetes mellitus, tuberculosis o Cncer. EXAMEN FISICO. TA: 130/70 mm de Hg FC: 100 por minuto FR: 18 por minuto T: 37.3 C oral Peso: 78 Libras. (35.38 Kg.) Talla: 1.40 mts IMC: 19.58 Kg/ M2 (normal) Apariencia general: Paciente femenina en al sptima dcada de vida, cuya edad aparente coincide con la cronolgica, en aparente buen estado de salud, conciente y orientada en tiempo, lugar y persona, colaboradora, adelgazada, vistiendo ropa de hospital limpia y ordenada, cabello entrecano, piel triguea, suave, sin erupciones o pigmentaciones como ictericia, petequias, equimosis, cianosis. CABEZA Crneo: normocraneo sin deformidades. Cuero cabelludo: sin cicatrices, escaras, seborrea ni pediculosis. Cabello entrecano, fino, limpio y bien implantado. Cara: simtrica con movimientos adecuados, con palidez +/ 4+

Ojos: Cejas y pestaas completas, parpados sin anormalidades, conjuntivas parpebrales plidas 2+/4+, esclertica con inyeccin vascular normal. Pupilas: isocoricas, reactivas a la luz y a la acomodacin. Con presencia de arco senil bilateral Fondo de ojo: relacin arteria vena 1/3 tortuosas, no exudados, no hemorragias y no edema de papila Odos: Orejas: sin anormalidades, conducto auditivo externo permeable. Fosas Nasales: permeables sin desviaciones septales ni aleteo nasal. Transiluminacion normal de los senos paranasales. Boca: simtrica; Labios simtricos, color rosado plido sin cianosis; lengua hmeda color rosado con inadecuada higiene con buena movilidad. Dientes: con caries en el primer molar derecho con inadecuada limpieza. Garganta: amgdalas de color rosado intenso, no hipertrficas sin exudados purulentos. Cuello: simtrico, con adecuados movimientos, sin ingurgitamiento venoso, glndula tiroides no palpable, no adenopatas, no soplos ni thrill. COLUMNA VERTEBRAL. Con ligera Xifosis, movilidad adecuada. AXILAS: sin adenopatas, con adecuada cantidad de vello; sin anormalidades. Mamas: tamao pequeo, forma cnica, sin sensibilidad dolorosa, sin masas, no retracciones de la piel. No secreciones. TORAX: Pulmonar A la inspeccin: trax simtrico, parrilla costal visible, respiracin regular abdominal. A la palpacin: expansin costal simtrica, fremito tactil presente y normal. A la percusin: resonante. A la auscultacin: se auscultan estertores finos bilaterales difusos, con escasas sibilancias espiratorias. Cardiovascular: A la inspeccin: se observa punto de mximo impulso en el 5 espacio intercostal izquierdo, lnea medioclavicular. A la palpacin: no se palpan thrill, pulsos perifricos palpables y sin anormalidades A la percusin: se percute borde cardiaco izquierdo desde la lnea axilar anterior y lnea esternal y desde el tercero al quinto espacio intercostal izquierdo. Auscultacin: ritmo regular, no soplos, no frotes y no ritmo de galope. ABDOMEN. A la inspeccin: Plano, simtrico, con cicatriz de mas o menos 5 cm. X 2cm de ancho supraumbilical por cura de hernia umbilical. A la auscultacin: Peristaltismo presente pero aumentado. A la percusin: Timpnico con matidez heptica normal, puo percusin renal y heptica sin hipersensibilidad dolorosa. A la palpacin: De consistencia blanda y depresible, sin resistencia muscular ni hipersensibilidad dolorosa a la palpacin superficial y profunda. No se palpan masas ni visceromegalia. GENITALES EXTERNOS Y TACTO VAGINAL: no fueron realizados.

EXTREMIDADES: con buena movilidad, sin atrofias. Fuerza y tono normal, sin deformidad de las articulaciones ni edema. EXAMEN NEUROLOGICO: funciones mentales superiores conservados, pares craneales explorados sin detectar anormalidades, sistema motor sin anormalidades, marcha lenta, reflejos osteotendinosos conservados y sensibilidad conservada. EXAMENES DE LABORATORIO PRACTICADOS. *Baciloscopia para Alcohol acido resistente seriadas (por sospecha de tuberculosis pulmonar): * 12- 05- 2007: Con respuesta negativa * 13- 05- 2007: Con respuesta negativa * 14- 05- 2007: con respuesta negativa. *Cultivo para Bacilos alcohol Acido resistente: * 12- 05-2007: resultado pendiente *Tiempo de protrombina (12- 05-2007): 20 segundos (prolongado tomando como valores de referencia 11.1- 13.1 segundos. Segn manual de medicina interna de Harrison) *Valor de protrombina (12- 05- 2007): 65% *Tiempo de tromboplastina facial (12-05-2007): 1 minuto con 5 segundos. (Prolongado, tomando como valores de referencia 22.1- 35.1 segundos. Segn Manual de medicina interna de Harrison) * Qumica clnica (12- 05-2007): * Glucosa 98 mg/ dl (normal) * Creatinina: 1.05mg/dl (normal) * Nitrgeno ureico: 14.9 mg/dl (Bajo segn valores de referencia del laboratorio 15- 45mg/ dl, pero normales segn la literatura consultada 10- 20 mg/dl) * Calcio: 9.4 mg/dl (normal) * Sodio: 142mEq/L (normal) * Potasio: 3.87mEq/L (normal) * Cloro: 106 mEq/ L (normal) * Tipeo para Rh (12-05-2007): ORh (+) * Prueba para VIH (12-05-2007): no reactiva. * Examen General de heces (13-05-2007): Color caf, consistencia pastosa, sin presencia de mucus, Leucocitos y glbulos rojos 01 por campo, protozoarios activos no se observan, huevos no se observan y protozoarios quistes: endolimax nana abundantes (Endolimax nana es una pequea amiba enteroparasita antropica de reservorio exclusivamente humano, con distribucin cosmopolita. Su patogenicidad para el hombre es discutida, aunque peridicamente se notifican casos de diarreas crnicas o enterocolitis o urticarias asociadas a su presencia).

* Examen General de orina: Color amarillo, de aspecto ligeramente turbio, pH de 6, densidad 1030, hemates 0-2 por campo, leucocitos 6-8 por campo, sin presencia de albmina, azcar, pigmentos biliares ni cuerpos cetonicos. * Cuantificacin de expectoracin en 24 horas: * 13-05- 2007: 10 cc purulento * 14- 05-2007: 25 cc purulento * 15- 05- 2007: 20 cc purulento * 16- 05- 2007: 20 cc purulento. EXAMENES DE GABINETE * Radiografa simple de trax P-A y lateral con paciente de pie (12- 05-2007): se observa un patrn radiolgico reticular con algunos micromdulos en ambos campos pulmonares a predominio de campo pulmonar derecho. Indice cardiotoracico: 0.43 (normal.) DIAGNOSTICO: 1. Sinusitis crnica 2. Bronquiectasis 3. Hemoptisis leve inactiva reciente. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: * Tuberculosis Pulmonar, * Neoplasias de Pulmn, * Abscesos Pulmonares, * Bronquitis Crnica y * Bronconeumonias RESUMEN MDICO: Paciente femenina de 66 aos de edad, en su cuarto da de estancia intrahospitalaria que consulto en mltiples ocasiones Unidad de salud con historia de mas o menos 10 ANOS de evolucin de presentar episodios de tos con expectoracin hialina que progresa a expectoracin purulenta en abundante cantidad a predominio de la maana , refiere adems mltiples episodios de congestin nasal con rinorea hialina, tambin acusa episodios de sibilancias espordicas que se acompaan de opresin torcica por lo que ha consultado en mltiples ocasiones en Unidades de Salud donde ha sido manejada con terapias respiratorias con salbutamol y solucin Salina Normal y adems medicamentos cuyo nombre no recuerda pero refiere es un antibitico. En esta ocasin consulta con historia de 7 das de evolucin de notar exacerbacin de tos hmeda que se presenta en accesos, no hemetizante que se acompaa con expectoracin amarillenta verdosa en abundante cantidad, de consistencia viscosa que posteriormente se trasforma en esputo hemoptitico el cual persiste por 5 das y ha cedido hace 4 das; adems 3 das previos a su ingreso inicia fiebre de moderada intensidad, no cuantificada a predominio nocturno con calofros, diaforesis; adinamia; osteomialgias e hiporexia y un da previo a su ingreso inicia disnea grado II ( de moderados esfuerzos) sin presentarse a una hora especifica del da por lo que es manejada en este centro hospitalario con ceftriaxona ( La ceftriaxona es una cefalosporina de tercera generacin para uso parenteral que muestra una actividad

significativa frente a grmenes gram-negativos serios. como todos los antibiticos betalactmicos es bactericida, inhibiendo la sntesis de la pared bacteriana al unirse especficamente a unas protenas llamadas "protenas ligandos de la penicilina" que se localizan en dicha pared) 2gr iv+ 100cc de SSN c/ 24h, ciprofloxacina 750mg vo cada 12 horas (agente antimicrobiano de la clase de las fluoroquinolonas. Es activo frente a un amplio espectro de grmenes gram-negativos aerobios, incluyendo patgenos entricos, Pesudomonas y Serratia marcescens. os efectos antibacterianos de la ciprofloxacina se deben a la inhibicin de la topoisomerasa IV y la DNA-girasa bacterianas.), prednisolona 5mg vo (corticosteroide sinttico que se utiliza teraputicamente como anti-inflamatorios e inmunosupresores.) , Vitamina K 10mg iv c/24h (la vitamina K en el hgado participa en la sntesis de algunos factores que forman parte de la cascada de la coagulacin (factores II, VII, IX, X, protena C, S y Z). ), salbutamol (El salbutamol es un agonista 2 adrenrgico de efecto rpido utilizado para el alivio del broncoespasmo en padecimientos como el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica) y teofilina 400mg media tableta va oral c/12h ( frmaco que estimula los receptores beta de los pulmones, provocando la relajacin de los msculos y permitiendo que las vas respiratorias de los pulmones se abran) con lo que se ha conseguido mejora de los sntomas. Actualmente la paciente continua con expectoracin purulenta de moderada cantidad, de aspecto purulento; afebril y sin disnea. Al examen fsico se encuentran sibilancias espiratorias y estertores. Y se hace necesario corregir los tiempos de protrombina y tromboplastina parcial para lo cual se le continua administrando vitamina K 10mg. BRONQUIECTASIAS DEFINICION: son dilataciones anormales y permanentes de los bronquios. Las bronquiectasias pueden ser focales, cuando afectan a bronquios que airean una regin limitada del parnquima pulmonar, o difusas, cuando afectan a bronquios en una distribucin ms amplia. ANATOMIA PATOLOGICA. La dilatacin bronquial de las bronquiectasias se asocia con alteraciones destructivas e inflamatorias de las paredes de las vas respiratorias de tamao mediano, a menudo en los bronquios segmentarios y subsegmentarios. Los componentes estructurales normales de la pared, como el cartlago, el msculo y el tejido elstico, se destruyen y pueden reemplazarse por tejido fibroso. Las vas respiratorias dilatadas con frecuencia contienen cmulos de material purulento espeso, mientras que las vas respiratorias ms perifricas suelen estar ocluidas por secreciones u obliteradas y sustituidas por tejido fibroso. Otras caractersticas microscpicas son la presencia de inflamacin y fibrosis bronquial y peribronquial, ulceracin de la pared bronquial, metaplasia epidermoide e hiperplasia de las glndulas mucosas. El parnquima que normalmente es aireado por las vas respiratorias afectadas es anormal, con diversas combinaciones de fibrosis, enfisema, bronconeumona y atelectasia. Como consecuencia de la inflamacin aumenta la vascularizacin de la pared bronquial, con el consiguiente aumento de tamao de las arterias bronquiales y de las anastomosis entre las circulaciones arteriales bronquial y pulmonar.

En 1950 fueron descritos 3 patrones de bronquiectasias: 1. Bronquiectasias cilndricas: los bronquios aparecen como tubos uniformemente dilatados que terminan bruscamente en el punto en que las vas respiratorias ms pequeas estn obstruidas por secreciones. 2. Bronquiectasias varicosas: los bronquios afectados muestran un patrn redilatacin irregular o en rosario que se asemeja a las venas varicosas. 3. Bronquiectasias saculares o quisticas: los bronquios tienen un aspecto de globo en la periferia, y terminan en fondo de saco ciegos sin estructuras bronquiales identificables distalmente a los sacos. ETIOLOGIA Y PATOGENIA. Las bronquiectasias son consecuencia de la inflamacin y destruccin de los componentes estructurales de la pared bronquial. La causa ms habitual de la inflamacin es la infeccin; los microorganismos como pseudomonas aeruginosa y haemophilus influenzae producen pigmentos, proteasas y otras toxinas que lesionan el epitelio respiratorio y deterioran la depuracin mucociliar. La respuesta inflamatoria del hospedero induce una lesin epitelial, en gran medida como consecuencia de los mediadores liberados por los neutrfilos. Al verse comprometida la proteccin contra la infeccin, las vas respiratorias dilatadas se hacen mas susceptibles a la colonizacin y al crecimiento bacteriano. As se produce un ciclo en el que la inflamacin produce lesin de las vas respiratorias, alteracin de la eliminacin de los microorganismos y ms infeccin, que a su vez promueve aun ms la inflamacin. CAUSAS INFECCIOSAS: Los adenovirus y el virus de la gripe son los principales virus que producen bronquiectasia con asociacin con la afectacin de las vas respiratorias inferiores. Las infecciones por bacterias virulentas, en especial por microorganismos necrosantes como staphylococcus aureus, klebsiella y anaerobios, continan siendo importantes causas de bronquiectasias en los casos de neumona en los que no se ha instaurado tratamiento antibitico o este se administra de manera tarda. Se han descrito bronquiectasias en los pacientes infectados por el virus de inmunodeficiencia humana, probablemente por las infecciones bacterianas repetidas. La tuberculosis puede producir bronquiectasias mediante un efecto necrosante sobre el parnquima pulmonar y las vas areas respiratorias, y de forma indirecta como consecuencia de la obstruccin de estas ultimas debida a estenosis bronquial o a comprensin extrnseca de los ganglios linfticos. Las micobacterias no tuberculosas con frecuencia se asociacian a bronquiectasias, aunque en general como infecciones secundarias o como microorganismos colonizadores. Sin embargo, se ha demostrado que estos organismos principalmente el complejo mycobacterium avium, pueden actuar como patgenos primarios asociados a la aparicin o progresin de bronquiectasias. Las infecciones por hongos o por micoplasmas son causa poco frecuente de bronquiectasia. La alteracin de los mecanismos de defensa del hospedero juega un papel importante en la predisposicin a las infecciones recurrentes. La principal causa de alteracin localizada de las defensas del husped es la obstruccin endobronquial. No es posible una eliminacin adecuada de las bacterias y las secreciones de la va respiratoria obstruida, la cual sufre una infeccin recurrente o crnica. Las neoplasias endobronquiales de crecimiento lento, como los tumores carcinoides, pueden estar asociados a bronquiectasias. La aspiracin de cuerpos extraos es otra causa de obstruccin endobronquial, sobre todo en los nios. La obstruccin de las vas respiratorias tambin puede ser consecuencia de estenosis bronquial, de secreciones

impactadas o de compresin extrnseca debido a ganglios linfticos aumentados de tamao. Se produce un deterioro generalizado de los mecanismos de defensa pulmonar en casos de dficit de inmunoglobulinas, trastornos ciliares primarios o fibrosis qustica. Las infecciones y las bronquiectasias a menudo son por tanto, mas difusas. En el caso de panhipogammaglobulinemia, el trastorno de las inmunoglobulinas mejor descrito que se asocia con infeccin recurrente y bronquiectasias, los pacientes tambin suelen presentar unos antecedentes de infecciones sinusales o cutneas. El dficit selectivo de un subtipo de igG, en especial la igG2, tambin ha sido descrito en un nmero pequeo de pacientes con bronquiectasias. Los trastornos primarios que se asociacian con disfuncin ciliar se denominan disfuncin ciliar primaria, y son los responsables de 5 a 10% de los casos de bronquiectasias. En esta categora se agrupan numerosos defectos, entre ellos anomalas estructurales de los brazos genticos de las proyecciones radiales y de los microtubulos. Los cilios se tornan discinticos, disminuye su accin propulsora y se altera la eliminacin bacteriana. Los efectos clnicos consisten en infecciones recurrentes de las vas respiratorias superiores e inferiores, como sinusitis, otitis media y bronquiectasias. Dado que la movilidad normal de la esperma tambin depende de una adecuada funcin ciliar, los varones, en general, suelen ser estriles. Aproximadamente el 50% de los pacientes con discinesia ciliar primaria entran en el subgrupo del sndrome de Kartagener, en el que existe una transposicin visceral acompaada de bronquiectasias y sinusitis. CAUSAS NO INFECCIOSAS: Algunos casos de bronquiectasia estn relacionados con la exposicin a una sustancia toxica que provoca una respuesta inflamatoria intensa. Puede se causa de bronquiectasias la inhalacin de gases txicos como el amoniaco, o la aspiracin del contenido gstrico del estomago el cual puede complicarse adems por la aspiracin de bacterias. Tambin una respuesta inmunitaria en las vas respiratorias puede desencadenar inflamacin, alteraciones destructivas y dilatacin bronquial. Este mecanismo es presumiblemente el responsable en alguna medida de las bronquiectasias en la aspergilosis broncopulmonar alrgica, debida a una respuesta inmunitaria a microorganismos aspergillus que han colonizado las vas respiratorias. Las bronquiectasias que acompaan a la aspergilosis broncopulmonar alrgica a menudo afectan las vas respiratorias proximales y se acompaan de impaccin mucoide. Tambin aunque en raras ocasiones se producen bronquiectasias en la colitis ulcerosa, la artritis reumatoide y el sndrome de Sjogren, aunque no se conoce si existe una reaccin inmunitaria que desencadene la inflamacin de las vas respiratorias en estos pacientes. En el dficit de antitripsina alfa 1, la complicacin respiratoria habitual es la aparicin precoz del enfisema panacinar, aunque las personas afectadas pueden presentar ocasionalmente bronquiectasias. MANIFESTACIONES CLINICAS. Los pacientes normalmente comienzan con tos persistente o recurrente y produccin de esputo purulento. En el 50- 70% de los casos aparece hemoptisis, que puede deberse a hemorragia de la mucosa inflamada de las vas respiratorias. Una hemorragia mas grave, incluso masiva suele ser consecuencia del sangrado de las arterias bronquiales hipertrofiadas.

Cuando la bronquiectasia se inicia con un episodio infeccioso especifico, los pacientes pueden sufrir una neumona grave seguida por tos crnica y produccin de esputo. En otras ocasiones, los sntomas son a menudo de aparicin progresiva. En algunos casos, los pacientes se encuentran asintomticos o presentan tos no productiva, a menudo en relacin con bronquiectasias "secas" en el lbulo superior. La presencia de disnea o sibilancias refleja por lo general la existencia de sibilancias diseminadas o de una neuropata obstructiva crnica subyacente. En caso de exacerbacin de la infeccin aumenta la cantidad del esputo, cuyo aspecto se hace ms purulento y a menudo ms hemtico y puede aparecer fiebre. Tales episodios pueden deberse nicamente a exacerbaciones de la infeccin de la infeccin bronquial, aunque la presencia de infiltrados inflamatorios asociados refleja una neumona adyacente. La exploracin fsica del trax sobre la zona de bronquiectasias es muy variable. Es posible auscultar cualquier combinacin de crepitantes, roncus y sibilancias, todos ellos reflejo de los bronquios lesionados que contienen secreciones significativas. Al igual que en otros tipos de infeccin intratorcica crnica, puede haber acropaquias. Los pacientes con enfermedad grave y difusa, en particular aquellos con hipoxemia crnica, pueden presentar asociados cardiopata pulmonar e insuficiencia ventricular derecha. DATOS RADIOGRAFICOS Y DE LABORATORIO. Aunque la radiografa de trax es importante para la evaluacin de la supuesta bronquiectasia, los datos con frecuencia son inespecficos. Por un lado, la radiografa puede ser normal en caso de enfermedad leve. Por otro, los pacientes con bronquiectasias sacciformes pueden presentar espacios quisticos llamativos con o sin niveles hidroaereos, correspondientes a las vas respiratorias dilatadas, que a veces son difciles de distinguir de los espacios areos aumentados de tamao debidos a un enfisema ampolloso , o de las regiones en forma de panal de abeja en los pacientes con enfermedad intersticial grave. Otros hallazgos se deben a los bronquios dilatados con paredes engrosadas, consecuencia de la inflamacin peribronquial. Debido a la disminucin de la aireacin y a las atelectasias del parnquima pulmonar correspondiente, estas vas respiratorias dilatadas suelen agruparse en paralelo. Cuando se observan longitudinalmente tienen el aspecto de lneas de tren; cuando se observan en corte producen sombras anulares. Puesto que los bronquios dilatados pueden llenarse de secreciones, la luz puede aparecer densa en lugar de radilucida dando lugar a una estructura opaca, tubular o ramificada. La broncografia, que consiste en el revestimiento de las vas areas con un contraste lipdico yodado radioopaco instilado a travs de un catter o del broncoscopio, puede proporcionar una visualizacin excelente de las vas respiratorias bronquiectsicas, sin embargo esta tcnica ha sido sustituida por la tomografa computarizada , que tambin proporciona una visin excelente de las vas respiratorias dilatadas. Con la llegada de la tomografa de alta resolucin que permite ver imgenes de 1.0 a 1.5 mm de espesor, la sensibilidad para detectar bronquiectasias ha mejorado aun ms. El examen de esputo suele describir abundancia de neutrfilos y colonizacin o infeccin por ambos microorganismos. La tincin y el cultivo adecuado del esputo constituyen a menudo una gua para el tratamiento antibitico. La evaluacin adicional esta dirigida a determinar la causa de la bronquiectasia. Cuando esta es focal, la fibrobroncoscopia puede evidenciar una obstruccin endobronquial subyacente. La afeccin del lbulo superior puede ser sugestiva de tuberculosis. En caso de una enfermedad mas extendida, la determinacin de los valores de cloruro en el sudor para detectar una fibrosis qustica, la valoracin estructural y funcional de los

cilios nasales o bronquiales, as como del esperma en caso de los hombres para descartar una discinesia ciliar primaria, y la valoracin cuantitativa de las inmunoglobulinas pueden explicar una infeccin recurrente de las vas respiratorias. Las pruebas de funcin pulmonar pueden demostrar obstruccin del flujo de aire como consecuencia de bronquiectasias difusas o de neuropata crnica asociada. TRATAMIENTO. Como la dilatacin bronquial que caracteriza la Bronquiectasia, es irreversible, el tratamiento mdico debe ir encaminado a evitar las mismas y a controlar adecuadamente la enfermedad. Las medidas profilcticas incluyen: Diagnstico precoz y tratamiento adecuado de las enfermedades broncopulmonares que intervienen en la patogenia de la Bronquiectasia: Neumonas, Absceso del Pulmn, Tuberculosis, cuerpos extraos, etc. Evitar los irritantes como el tabaco, polvos y vapores qumicos. Tratamiento de la enfermedad: Dos medidas son prcticamente decisivas en el tratamiento de la enfermedad ya instalada. Expectorantes y mucolticos de diversos tipos, ej. Yoduro de Potasio, Acetilcisteina, etc. Oxigenoterapia si existe hipoxia. Hidratacin oral o parenteral en los casos que lo requieran. Antibiticos: En la actualidad solo se utilizan en las crisis de exacerbacin de los sntomas. La eleccin puede estar condicionada al cultivo del esputo. Empricamente debe comenzarse con Amoxicillina o una Cefalosporina. En pacientes alrgicos a la Penicilina puede optarse por Sulfaprn o Tetraciclina. A veces se requiere hasta tres semanas de tratamiento par aun control adecuado de la enfermedad. En casos muy evolucionados y sometidos a frecuentes tratamientos la microbiologa del esputo, es razn de fuerza para modificar el antibitico escogido, as como en aquellos en los que no se controle la fiebre y persistan los signos de infeccin. Podr optarse entonces por Cloxacilina, Ciprofluoxacino o una Cefalosporina de tercera generacin. Los broncodilatadores estn indicados para tratar la reactividad bronquial preferentemente a travs de aerosoles (Salbutamol o Terbutalina). El tratamiento tiene 4 objetivos primordiales: 1. Eliminacin de cualquier problema subyacente identificable. 2. Mejora de la eliminacin de las secreciones traqueobronquiales. 3. Control de la infeccin, en particular durante las exacerbaciones agudas. 4. Reversin de la obstruccin bronquial. HEMOPTISIS. Se conoce por hemoptisis a la expulsin de sangre con la tos procedente de la va respiratoria subgltica. Segn la cuanta de la hemorragia se divide en: * Esputos hemoptoicos o hemoptisis leve: < 30 ml/ da * Hemoptisis moderada: 30-150 ml/ da * Hemoptisis grave: >150 ml/da * Hemoptisis masiva: que debe cumplir alguno de estos parmetros: * 200 ml o ms de una sola vez. * 600 ml o ms en 24 horas. * Sntomas o signos de hipovolemia.

* Obstruccin de la va area independientemente de la cantidad expulsada. CAUSAS DE HEMOPTISIS: Las principales causas de hemoptisis son:
Bronquitis (aguda y crnica) Bronquiectasias Tuberculosis Neumona Absceso pulmonar Carcinoma broncognico Adenoma bronquial Metstasis pulmonares Infarto pulmonar Estenosis mitral Malformaciones arteriovenosas Sndrome de Good-Pasture Vasculitis y enfermedades del tejido Conectivo Ditesis hemorrgicas Traumatismos y cuerpos extraos Iatrogenia (biopsias, fibroscopia) Neumoconiosis, hemosiderosis Malformaciones (secuestro broncopulmonar) Endometriosis pulmonar (hemoptisis catamenial)

INFECCIONES (~ 60%)

NEOPLASIAS (~ 20%) CARDIOVASCULARES (~ 5%)

OTRAS

IDIOPATICA

ACTITUD A TOMAR FRENTE A UN CUADRO DE HEMOPTISIS: 1.- Confirmacin de la Hemoptisis: Se debe confirmar que la sangre procede del territorio respiratorio subgltico y no del tubo digestivo. Para ello es importante el uso de la anamnesis y del examen fsico. Las principales diferencias entre hematemesis y hemoptisis son:
Hemoptisis Expulsada con la tos Color rojo, rosado y espumoso Acompaada de saliva Clnica respiratoria acompaante Esputo con sangre das previos pH alcalino No melenas No suele causar anemia Disnea Confirmacin: broncofibroscopia Hematemesis Expulsada con vmito Rojo oscuro, negruzco, posos de caf Restos alimenticios Clnica digestiva No pH cido Con frecuencia melenas Habitualmente anemia No disnea Endoscopia

Es importante tener en cuenta que:

* Una hematemesis abundante puede tener coloracin clara y provocar tos. * Se pueden sufrir aspiraciones de contenido hemorrgico gstrico y que luego es expulsado con la tos. * La sangre procedente de la va respiratoria puede ser deglutida y luego ser expulsada con el vmito. 2.- Valoracin de la gravedad Se debe evaluar la presencia de inestabilidad hemodinmica (hipovolemia) o signos de fracaso respiratorio que obligan, independientemente de la cuanta de la hemoptisis, al traslado urgente a un centro hospitalario. Los criterios de ingreso hospitalario ms aceptados por la mayora de autores son los siguientes: * Hemoptisis leve persistente. * Hemoptisis >20-30 ml/da. * Hemoptisis asociada a enfermedades que requieran ingreso hospitalario. Los antecedentes personales de hemoptisis pueden orientar acerca del pronstico del paciente, un episodio previo de hemoptisis masiva supone una situacin de alto riesgo para sufrir otra hemorragia, mientras que episodios previos de hemoptisis leve no explicada (Rx trax y broncoscopia no diagnsticas) tienen un buen pronstico tanto a corto como a largo plazo. A pesar de esto, no hay signos clnicos ni radiolgicos que nos permitan predecir la evolucin de la hemorragia franca a la masiva. Afortunadamente, la hemoptisis masiva es un acontecimiento poco frecuente, constituye menos del 5 % de los episodios y presenta una alta mortalidad, cuya causa ms frecuente es la asfixia. MANEJO DE LA HEMOPTISIS. Una vez confirmado que nos hallamos ante un caso de hemorragia del tracto respiratorio subgltico, valorada la cuanta como leve y la ausencia de signos de gravedad, Se debe tratar de identificar la etiologa del cuadro. Para ello se utiliza la anamnesis y el examen fsico. La edad del paciente es un dato importante, de manera que en un paciente menor de 40 aos las causas ms frecuentes son inflamatorias e infecciosas, mientras que en los mayores de 40 aos sobre todo si son fumadores hay que tener en cuenta la incidencia de las causas neoplsicas. Otros datos de inters son: * Antecedentes de enfermedades respiratorias * Episodios previos de hemoptisis * Volumen y velocidad del sangrado * Fiebre * Dolor torcico pleurtico y disnea * Expectoracin crnica * Toma de anticoagulantes * Tabaquismo.

Dentro de la exploracin fsica debe hacerse nfasis en la inspeccin de la cavidad oral, auscultacin cardiaca para valorar signos de insuficiencia cardiaca o valvulopatas, auscultacin pulmonar (los crepitantes nos orientan a neumona o al foco de la hemorragia, roncus y sibilantes dispersos estn presentes en las bronquitis y localizados en la obstruccin bronquial por tumores). Se debe acompaar la historia clnica con pruebas complementarias entre ellas: * Prueba de tuberculina (Mantoux). * Analtica: hemograma, bioqumica de rutina y estudio de coagulacin. * Gasometra: prescindible en los casos de hemoptisis leve y expectoracin hemoptoica de manejo ambulatorio. * Estudio del esputo: baciloscopia (Ziehl), cultivo para micobacterias y cultivo convencional y otras tres muestras seriadas para estudio citolgico. *Radiografa de trax: resulta la prueba complementaria de mayor utilidad para el estudio de la hemoptisis en atencin primaria. Siempre que se pueda debe ser valorada con estudios radiolgicos previos. La Radiografa de trax es normal en un 20-30 % de los casos de hemoptisis. En la siguiente tabla se recogen las posibles causas de hemoptisis segn el patrn radiolgico encontrado:
Patrn radiolgico Causas de hemoptisis Hemorragia de otro origen (boca, ORL, hematemesis) Bronquitis crnica Bronquiectasias Cuerpo extrao Adenoma bronquial TBC Alteraciones vasculares Alteraciones de la coagulacin Carcinoma broncognico (estado inicial) Insuficiencia Cardiaca Congestiva Hemosiderosis pulmonar idioptica TBC bronquial Cncer de pulmn Adenoma bronquial Bronquiectasias

Radiografa normal

Atelectasia

Neumona TBC Patrn alveolar localizado TEP Bronquiectasias Neumona TBC Hemosiderosis Sndrome de Good-Pasture Enfermedad de Wegener Hemorragia alveolar TBC Cncer de Pulmn Absceso pulmonar Neumonas cavitadas Infeccin de bullas Micetomas Bronquiectasias qusticas Enfermedad de Wegener Cncer de Pulmn TEP TBC ganglionar

Patrn alveolar difuso

Cavernas y quistes

Alteracin hiliar

Ndulos y masas

Cncer pulmonar Metstasis pulmonares Adenoma bronquial Hamartoma Quiste hidatdico Neumona redonda Enfermedad de Wegener TBC Cncer de pulmn TEP Neumona

Derrame pleural

Cuando la radiografa de trax es normal, las causas ms frecuentes son las inflamatorias y la probabilidad de encontrar un tumor en la fibroscopa es generalmente menor del 5%. Los factores de riesgo que ms se han asociado al hallazgo de una neoplasia y en los que est indicada la fibroscopa son: Edad > 40 aos Fumador > 40 paquetes-ao Duracin de la hemoptisis ms de una semana Cambios en la Radiografa de trax Sospecha de malignidad: Sndrome Constitucional Cambios en caractersticas de la tos Anemia Antecedente de neoplasia primaria extrapulmonar SINUSITIS CRONICA. Es la inflamacin de los senos paranasales que se encuentran detrs de la frente, las mejillas y los ojos, que contina durante un perodo de tiempo prolongado o que reaparece en forma repetitiva. CAUSAS INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO. Los senos paranasales son aberturas localizadas en los huesos que circundan la nariz y cuatro pares de ellos que se conectan a pequeas aberturas en el rea nasal. Normalmente, el aire entra y sale de los senos paranasales, y el moco y las secreciones drenan desde stos hacia la nariz. La sinusitis generalmente se debe a infeccin o alergias. Cuando la sinusitis reaparece o contina por un perodo de tiempo largo, se considera crnica y sus causas abarcan desviacin del tabique nasal o cualquier otra obstruccin de la nariz que pueda atrapar secreciones en un seno paranasal. Las infecciones dentales, como los abscesos dentales, se pueden diseminar a los senos paranasales y tambin llevar a sinusitis crnica. La alergia a la especie de hongo Aspergillus parece producir una forma de sinusitis crnica. La sinusitis crnica es una afeccin mucho menos comn que la sinusitis aguda. Esta ltima con frecuencia est asociada con infecciones de las vas respiratorias altas. La sinusitis crnica puede producir sntomas menos severos que la aguda, pero puede ocasionar dao y destruccin a los tejidos de los senos paranasales.

SINTOMAS. Los sntomas pueden persistir durante 3 meses o ms. * Cefalea * Dolor facial alrededor de los ojos, en la frente o en las mejillas * Dolor en el paladar y en los dientes * Secrecin nasal (amarillo, verde amarillento y espeso) * Tos * La percusin sobre los senos paranasales puede revelar dolor o sensibilidad al tacto en el rea. * Los senos paranasales normales brillan cuando se proyecta una luz directamente sobre ellos. Si se presenta sinusitis, los senos paranasales no brillarn cuando se les proyecte la luz. TRATAMIENTO. Los objetivos del tratamiento son curar la infeccin y aliviar los sntomas. Si la infeccin es causada por bacterias, se pueden suministrar antibiticos en un tratamiento que generalmente toma de 3-4 semanas. En algunas ocasiones, se usan descongestionantes orales, pastillas que se toman por va oral y que ayudan a aliviar una nariz congestionada. As mismo, los aerosoles nasales (esteroides de uso tpico) pueden ayudar a aliviar los sntomas de la sinusitis crnica causados por alergias. Los analgsicos se pueden usar para controlar el dolor. Es posible que sea necesaria la ciruga para limpiar y drenar los senos paranasales. La reaparicin de la sinusitis crnica se puede evitar con la reparacin del tabique desviado o de la obstruccin nasal. PRONOSTICO Las infecciones crnicas de los senos paranasales generalmente se pueden curar, pero pueden requerir de un tratamiento prolongado. La sinusitis crnica tiende a reaparecer, especialmente si no se corrigen las afecciones subyacentes como la obstruccin nasal. COMPLICACIONES. * Reaparicin de la sinusitis crnica * Diseminacin de la infeccin a los huesos de la cara (osteomielitis) * Diseminacin de la infeccin al cerebro (meningitis) * Formacin de abscesos, incluyendo absceso cerebral (poco comn) BIBLIOGRAFA 1. Braunwald, Fauci, Hauser, Jameson, Kasper, Longo. 2005. Harrison Principios de medicina interna. 16a edicion. Editorial Mc Graw Hill. Madrid, Espana. Volumen II p1703- 1705, A1- A5. 2872pp. 2. Departament of medicine, Washington University School of medicine. 2001. Manual Washington de Terapeutica medica. 30a Edicion. Mc Graw Hill interamericana. p 216218. 697pp. 3.www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/c039.htm

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