ANALISIS FACIAL DE LA PIEL

Fecha: ____________________ N° Cliente: __________________

1.DATOS PERSONALES:
Nombre: _______________________________________________ Edad: _____ Sexo: M___ F____
Número de cédula: ___________________________ Fecha de nacimiento: _________________________
Número de teléfono: ______________________ Correo electrónico: _______________________________

2. OTROS DATOS:
Embarazada: SI___ NO___
Enferdades:_____________________________________________________________________________
Medicacion:_____________________________________________________________________________
Alergias:________________________________________________________________________________
Prótesis metálicas: SI ___ NO ___ Marcapasos: SI ___ NO___ DIABETES: SI___ NO___

3. CARACTERISTICAS DE LA PIEL:
Coloración: ▢ Amarillenta ▢Rojiza ▢Aceitunada ▢Grisácea
Textura: ▢ Normal ▢ Grasa ▢Fina ▢Suave ▢ Áspera
Tipo de piel: ▢Normal ▢ Grasa ▢Mixta ▢ Seca ▢Sensible ▢ Acneica
Acné: ▢ Comedonico ▢ Papuloso ▢Pustuloso

4. ALTERACIONES PICMENTARIAS:
Efélides: SI__ NO__ Nevus: SI___ NO___ Melasmas: SI__ NO___ Lentigos: SI___ NO__
Vitíligo: SI__ NO__ Manchas por fotosensibilidad: SI___ NO: ___

5.ALTERACIONES VASCULARES:
Eritrosis: SI__ NO__ Cuperosis: SI__ NO__ Telangiectasias: SI__ NO___

6.OTRAS ALTERACIONES:
Psoriasis: SI__ NO__ Millium: SI__ NO__ Edemas: SI__ NO__
Cicatrices: Atrófica: ______ Hipertrófica: ____
Líneas de expresión: Periorbitaria____ Frente____ Nasogenianas___ Peribucales___ De envejecimiento__
De expresión ___
Flacidez cutánea: Parpados___ Mentón____ Mejillas___

OBSERVACIONES:_________________________________________________________________
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