Facultad de Ciencia de la Vida y la Salud

Licenciatura en Enfermería

Cátedra: CUIDADOS EN ENFERMERÍA A PERSONAS EN ALTO RIESGO

Título: Actividad Unidad VI

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA A PERSONAS,
DURANTE TODO EL CICLO VITAL, EN ESTADO AGUDO –
CRÍTICO CON ALTERACIONES DEL ESTADO DE CONCIENCIA DE
ORIGEN NEUROLÓGICO.

Equipo Docente: Lic. Espíndola Marisa.

Lic. Del Valle Patricia.
Lic. Gonzalez Flavia.

Alumnas: Cabello del Campo Gloria

Tejerina Mariana.

4to año

29 de Octubre de 2020
 ÍNDICE
Página

Introducción 1

Valoración de una persona con alteración Neurológica PAE. 2

Experiencia Clínica.

Diagnósticos e intervenciones de enfermería 4

Conclusión 9

Bibliografía 10
 INTRODUCCIÓN

El siguiente trabajo corresponde a los requisitos solicitados por la Cátedra

Cuidados de Enfermería a Personas en Alto Riesgo, de la Carrera Licenciatura en
Enfermería de la Facultad de Ciencias de la Vida y la Salud, Universidad
Autónoma de Entre Ríos.
Se desarrollan contenidos a cerca de la atención de pacientes con alteración del
estado de conciencia de origen neurológico.
Los problemas neurológicos comprenden una amplia variedad de trastornos, los
cuidados de enfermería que se proporcionan a los pacientes que cursan con un
padecimiento de este tipo, requieren de un amplio conocimiento de la patología de
la enfermedad, de las áreas en que debe centrarse la valoración y del tratamiento
médico habitual. La enfermera/o debe desarrollar conocimientos y habilidades que
le permitan actuar con eficiencia y rapidez en la valoración, planeación e
implementación de los cuidados necesarios para limitar el daño presente, evitar el
riesgo de complicaciones y recuperar en lo posible la función perdida.

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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PACIENTE CON ALTERACIÓN
NEUROLÓGICA

Valoración de enfermería

Paciente G.V de 50 años de edad, de sexo masculino, con antecedentes de

abuso de sustancias ilícitas, ingresa al nosocomio por alteración del sensorio
asociado a HTA. Presenta al ingreso episodio convulsivo posterior al cual se
realizó intubación orotraqueal. Al examen: pupilas isocóricas intermedias
reactivas, reflejo corneano y tusígeno positivo, localiza dolor en miembros
superiores e inferiores, no moviliza miembros inferiores.
Se realiza TAC de encéfalo, la cual demuestra hemorragia subaracnoidea Fisher
IV, Hunt y Hess IV con hematoma intraparenquimatoso frontal derecho, cisternas
peritroncales ocupadas por hemorragia, línea media desviada.
Se realizó angiografía de urgencia, con diagnóstico y embolización de aneurisma
carótido- oftálmico derecho, segundo de craneotomía descompresiva y drenaje de
hematoma intraparenquimatoso.
Durante la internación en UTI cursa con tratamiento antibiótico; meropenem y
vancomicina por meningitis postquirúrgica con buena evolución y pase a sala.
Posteriormente presenta cuadro de edema en miembro inferior derecho por lo que
es evaluado por clínica médica y hematología con diagnóstico de TVP, se
comienza con tratamiento anticoagulante.
Actualmente el paciente se encuentra vigil, con trastornos en el habla, responde a
órdenes simples, con hemiplejia izquierda.
Al momento de la valoración el paciente se encuentra en la sala de internación de
un establecimiento privado, lleva tres meses de internación, se encuentra afebril,
Saturación: 95% con 10 lt de O2 por máscara con reservorio, FC: 110 por min,
temperatura 36,7°C, FR: 25 por min, T/A 130/90 mmHg. Se la observa acostado
en la unidad, con colchón anti-escaras, a la auscultación presenta rales y
abundantes secreciones. Con un plan de hidratación basal a 32 macro. Con piel
seca poco turgente, edemas y hematomas en ambos miembros inferiores. Con
sonda vesical y sonda nasogástrica para alimentación. Presenta vía central doble
lumen yugular derecha. En el momento de la valoración se encuentra
acompañado por su hermano. No se comunica verbalmente, si visualmente
cuando tiene dolor o se presenta incómodo .

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Datos de laboratorio:
Glóbulos blancos: 23.87
Glóbulos rojos: 2.99
Hemoglobina: 7.30
Hematocrito: 25.4
Hemoglobina corpuscular media: 24.4
Neutrófilos en cayado: 51
Neutrófilos segmentados: 40
Glucemia 95 mg/dl.
Uremia: 24 mg/dl.
Creatinina: 0.34.

Las indicaciones a la fecha son:

-Dieta semisólida hiposódica.
-Fresubin 65 ml/h por SNG.
-Tramadol según dolor 1 ampolla E.V.
-Levetiracetam: 500mg 1 COMP por SNG.
-Paracetamol 1gr 1 COMP por SNG. Según necesidad.
-Amlodipina 5 mg cada 12 Horas por SNG
-Omeprazol: 40 mg cada 24 Horas EV

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 DIAGNÓSTICOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

Diagnóstico
1) Alteración de la necesidad de respirar normalmente, relacionado con cambios
en la membrana alveolar, manifestado por rales en ambos campos pulmonares,
presencia de secreciones y utilización de oxigenoterapia.

Intervenciones de Enfermería
-Valorar el patrón respiratorio.
-Mantener un correcto flujo de oxígeno.
-Mantener al paciente en posición Semi Fowler.
-Aspirar secreciones según necesidad.
-Auscultar al paciente en busca de ruidos patológicos.
-Realizar maniobras de vibración, percusión para favorecer la eliminación de
secreciones. Favorecer el drenaje postural.
-Valorar signos de disnea, cianosis, tiraje intercostal, aleteo nasal.
-Valorar estado de conciencia.
-Valorar el relleno capilar.
-Observar si hay fatiga muscular.

Diagnóstico
2)Desequilibrio nutricional, ingesta inferior a las necesidades, relacionado con
patología de base, manifestado por la utilización de SNG para alimentación.
Intervenciones de Enfermería
-Lavado cuidadoso de las manos.
-Colocar al paciente en posición semi fowler para su alimentación.
-Administrar protector gástrico en forma y horario prescripto.
-Vigilar posición y permeabilidad de SNG.
-Comprobar la fecha de caducidad de la SNG, recurrir a su recambio de ser
necesario.
-El alimento se debe dar a temperatura ambiente.
-Lavar SNG luego de su utilización.
-Valorar ganancia o pérdida de peso considerable comparado con parámetro
anterior.

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Diagnóstico
3) Deterioro de la movilidad física, relacionado con la imposibilidad de la movilidad
física por evento vascular cerebral, manifestado por inmovilidad de miembros
inferiores, edema en miembros inferiores secundario a TVP y hemiplejía
izquierda.
Intervenciones de Enfermería
-Valorar capacidad funcional y la magnitud de la alteración, registrar diariamente y
vigilar cambios.
-Proporcionar al paciente cambio de posición cada 2 horas.
-Instaurar medidas para evitar úlceras por presión.
-Colocar almohadillas en puntos de presión.
-Vigilar que no existan datos de eritema y palidez.
-Dar masajes suaves en zonas vulnerables en cada cambio de posición. -
Promover que mueva las extremidades o los dedos de los pies y manos cada
hora.
-Mantener el correcto tendido de cama, sin presencia de dobles en las sábanas.
-Baño en cama al menos una vez al día.
-Colocar cremas en zonas de punto de apoyo.
-Rotar al paciente en la medida que sea posible.

Diagnóstico
4) Alteración en la necesidad de comunicación, relacionado con alteración del
sistema nervioso central, manifestado por falta de comunicación verbal.

Intervenciones de Enfermería
-Valorar el patrón neurológico del paciente.
-Evaluar la capacidad del paciente para comprender, hablar, leer o escribir.
-Vigilar estado de consciencia (somnolencia, confusión, delirio).
-Estimular al paciente para que evite la frustración debido a la dificultad para
expresarse como quisiera.
-Utilizar palabras “clave” para la comunicación.
-Intentar la comunicación a través de otros medios: señalando, haciendo gestos.
-Mantener un entorno relajado y disminuir las distracciones externas que puedan
dificultar la comunicación.

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-Dirigirse al paciente en tono moderado de voz y pedir al resto de los visitantes
que al hablar lo hagan de uno a la vez, ya que resulta más difícil para el paciente
seguir una conversación múltiple.
-Utilizar el contacto visual y hablar directamente al paciente con frases cortas y
pausadas.
-Dar órdenes sencillas e instrucciones consecutivas proporcionando pistas a
través de dibujos y gestos.
-Realizar las preguntas que puedan contestarse con un “sí” o un “no” y evitar
temas controvertidos, con carga emotiva o complejos.
-Escuchar al paciente sin denotar prisa y estimular sus intentos de comunicación
por medio de pizarrones, dibujos o letras, permitiéndole el reposo si se observa
fatiga.

Diagnóstico
5) Alteración de la necesidad de mantener los tegumentos protegidos relacionado
con métodos invasivos, manifestado por CVC doble lumen, presencia de sonda
vesical, presencia de SNG.
.
Intervenciones de Enfermería
-Lavado de manos continúo antes y después de la realización de cada cuidado. -
Valorar el estado de la piel (coloración, textura, presencia de edemas, etc.) en
busca de signos de infección.
-Mantener permeabilidad de AVC.
-Administrar medicación indicada.
-Utilizar técnicas asépticas en la colocación de métodos invasivos como vía
periférica, sonda vesical, etc.
-Mantener permeabilidad de sonda vesical.
-Valorar fechas de recambio de dispositivos.
-Emplear sistemas de drenaje cerrados y estériles. No separar la unión catéter-
tubo de drenaje.
-Asegurar siempre un flujo de orina descendente y continuo.
-Mantener permeabilidad de SNG.
-Confirmar la posición de la sonda.
-Conectar el equipo de dieta a la sonda y administrar la dieta por bomba de
infusión según la prescripción.

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-Prevenir la obstrucción de la sonda nasogástrica, en caso de obstrucción lavar la
misma con agua a presión.

Diagnóstico
6) Déficit de autocuidado, relacionado con la imposibilidad de la movilidad física
por evento vascular cerebral, manifestado por hemiplejía izquierda.
Intervenciones de Enfermería
-Valorar el grado de discapacidad del paciente para realizar las actividades de
autocuidado.
-Realizar diariamente actividades totales o parciales para el cuidado del paciente.
-Promover, en forma diaria, la participación del paciente/familiar en actividades de
cuidado.
-Estimular -dentro de lo posible- el uso del lado hemiplejico para evitar la pérdida
del tono muscular.
-Fomentar la independencia mediante las actividades que el paciente pueda
realizar dentro de su capacidad funcional.
-Administrar higiene bucal cada 4 a 8 hs y limpieza de las mucosas con agua y/o
colutorios alcalinos.
-Mantener al paciente con aspecto adecuado,con ropa limpia y seca.

Diagnóstico
7) Riesgo de infección, relacionado con la inserción de catéter central, dispositivos
terapéuticos y de vigilancia, así como de heridas quirúrgicas y traumáticas.
Intervenciones de Enfermería
-Reducir al mínimo los riesgos de infección observando las precauciones
recomendadas de acuerdo a la patología del paciente y manteniendo las técnicas
asépticas convenientes, verificar que el resto del personal y visitantes del paciente
también las lleven a cabo.
-Utilizar técnicas asépticas para la instalación y manipulación de las vías centrales
y/o intravenosas, dispositivos de tratamiento y vigilancia, heridas quirúrgicas y
traumáticas del paciente.
-Realizar el cambio de guías y sondas de acuerdo a las normas de control de
infecciones del nosocomio.
-Mantener la vigilancia sobre los cultivos de secreciones y muestras de catéteres
que se envían al laboratorio según indicaciones sanitarias.

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 -En comunicación con el médico, retirar o cambiar de sitio de inserción las sondas
y catéteres en el tiempo estipulado para su permanencia.

Diagnóstico
8) Riesgo de alteración del bienestar emocional familiar, relacionado con falta de
conocimientos sobre la enfermedad de su familiar.
Intervenciones de Enfermería
-Valorar los conocimientos sobre la enfermedad y las actitudes de la familia
respecto de ésta.
-Educar a la familia sobre el rol del enfermo, los déficit de movilidad y el cuidado
del paciente en el ámbito asistencial y luego en el propio domicilio.
-Fomentar un ambiente tranquilo y de confianza para que la familia exprese sus
dudas y temores.
-Brindar apoyo psicológico al paciente y a la familia.
-Preparar a la familia para los posibles períodos de depresión y sobredependencia
del paciente durante su enfermedad.
1.

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 CONCLUSIÓN

El paciente neurocrítico se caracteriza por una alta complejidad que requiere una
importante especialización de cuidados. La familiarización con la monitorización
así como con la fisiopatología del daño cerebral, son fundamentales para poder
proporcionar una asistencia de calidad y asegurar la seguridad del paciente,
pudiendo minimizar efectos adversos de consecuencias fatales en este tipo de
enfermos.
La enfermería desarrolla un papel activo en el manejo de estos pacientes
debiendo combinar los cuidados habituales de cualquier paciente crítico junto con
las características propias de este tipo de pacientes, a través de la realización de
un plan de cuidados estandarizados.

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 BIBLIOGRAFÍA

➢ Sociedad Argentina de Terapia Intensiva - Cuidados Neurológicos del

paciente en UCI - Capítulo de Enfermería Crítica · Protocolos y Guías de
Práctica Clínica

➢ Enfermería: Cuidados Humanizados - Cuidados enfermeros del paciente

neurocrítico con monitoreo de la presión intracraneana - Vol. 4, nº 1 - Junio
2015

➢ Carmona Simarro, J.V., Gallego López, J.M., Llabata Carabajal, P. - El

paciente Neurocrítico: Actualización Integral de Enfermería - Enfermería
Global - 2005

➢ Klga. Catalina Merino O.- Paciente Neurocrítico: ¿Todos son iguales? -

UPC Instituto Neurocirugía Dr. Asenjo

➢ Pleguezuelos Rodríguez, Eduardo M., Fernández Chiu, Luis M., López

Delgado, Huviel, Guerrero Soler, Cecilia - Monitoreo Neurointensivo en
pediatría manejo de la hipertensión endocraneana en el tratamiento
craneoencefálico grave. Archivo Médico de Camagüey - 2004

➢ Lic. Pedernera, A. - Protocolo de Cuidados Enfermeros a Pacientes

Neurocríticos - Córdoba, Julio de 2017

➢ Dr. Darwin Acuña C. - Recomendaciones para el Soporte Nutricional del

Paciente Crítico - Jornada de Químicos Farmacéuticos - SOCHIMI -
ACHINUMET - Unidad de Cuidados Intensivos y Grandes Quemados -
Hospital Clínico Mutual de Seguridad - 06 Abril 2018

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