IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

 Nombre: J.F.M.R
 Edad: 88 años
 Sexo: Masculino
 Habitación 858

MOTIVO DE CONSULTA

 “La sonda se me tapo”

ANTECEDENTES

 PATOLÓGICOS: Carcinoma urotelial de vejiga estadio IV con compromiso óseo, HTA, EPOC,
ERC estadio III.
 ALÉRGICOS: Niega.
 QUIRÚRGICOS: 3 ablaciones de tumor endoscópicas
 FARMACOLÓGICOS: Losartan 50mg/24, Metoclopramida/Ondasetrón ocasional.
 TOXICO: 20 cigarrillos al día por 20 años.
 TRASFUSIONALES: #4. Última hace 15 días.
 FAMILIARES: Niega.

FACTORES BÁSICOS CONDICIONANTES

EDAD 88 años
GENERO Masculino
NIVEL EDUCATIVO Analfabeta
ESTRATO SOCIOECONÓMICO 2
ESTADO CIVIL Viudo
ESTADO DE DESARROLLO: FAMILIAR Adulto Mayor
ESTADO DE SALUD Oncológico tratamiento paliativo con varias comorbilidades
FACTORES DEL SISTEMA FAMILIAR Red de apoyo, hijas y nieto.
FACTORES DEL SISTEMA DE SALUD: Afiliado a EPS ALIANSALUD
PATRÓN DE VIDA Conducta de alto riesgo, consumo de cigarrillo 20 al día,
consumo de alcohol ocasional.
FACTOR AMBIENTAL Su lugar de residencia en zona rural que le obliga a
trasladarse a la ciudad a recibir su tratamiento oncológico.
Paciente hospitalizado inmunosuprimido por su tratamiento
oncológico lo que aumenta el riesgo de infecciones
nosocomiales.
ORIENTACIÓN SOCIOCULTURAL Católico
MANTENIMIENTO DE UN INGRESO SUFICIENTE DE AIRE.

(Patrón Actividad y Ejercicio Respiratorio)

OBJETIVO
 INSPECCIÓN: FR: 17 por minuto, fosas
permeables, tórax simétrico,
normoexpansible, FIO2 21%, sin signos de
dificultad respiratoria, patrón respiratorio
normal.
SUBJETIVO
 Paciente no refiere dificultad respiratoria
ni ningún síntoma asociado, a la
indagación refiere “yo fume por 20 años
cigarrillo 20 cigarrillos diarios”.

 PALPACIÓN: Senos paranasales sin dolor a

la palpación, tráquea centrada, sin
megalias, frémito táctil presente.

 PERCUSIÓN: Indirecta resonante.

 AUSCULTACIÓN: Murmullo vesicular y

broncovesicular conservados, sin
agregados.

MANTENIMIENTO DE UN INGRESO SUFICIENTE DE AGUA Y ALIMENTOS.

(Patrón nutricional metabólico)

OBJETIVOS SUBJETIVOS
 DIETA: Normoglucida, normosódica.  Familiar refiere que el paciente tuvo
 VAL NUTRICIONAL: Peso: 50 Kg, Talla: 1.70 perdida de 15kg en los últimos tres meses.
Mts. IMC: 17.3 (Bajo peso: delgadez leve).
 Mucosas hidratadas, no se evidencia
ictericia, paciente con piezas dentales
incompletas razón por la que es portador
de prótesis dental de maxilar inferior, con
presencia de primer y segundo molar
bilateral en maxilar inferior.
 Paciente quien acepta y tolera la vía oral,
consume el 100% de la dieta ofrecida en
las tres comidas.
 VAL ABDOMINAL: inspección: Piel
hidratada. Auscultación: Ruidos
peristálticos presentes hiporeactivos.
Palpación: blando, depresible, sin dolor a
la palpación.
 Equilibrio hidroelectrolítico (Tabla
laboratorios)
LA PROVISIÓN DE CUIDADOS ASOCIADOS CON LOS PROCESOS DE ELIMINACIÓN Y EVACUACIÓN.

(Patrón Eliminación)

OBJETIVO SUBJETIVO
 Carcinoma urotelial de vejiga estadio IV  Paciente refiere tener estreñimiento
con compromiso óseo. desde que empezó su tratamiento con
 Enfermedad renal crónica estadio III. quimioterapia.
 Nefrostomía en Flanco derecho en la parte
posterior, funcional con retorno de orina
colurica.
 Sonda vesical de tres vías conectada a
cystoflo, con retorno de orina colurica.
 Genitales normoconfigurados sin
secreciones con sonda vesical fija.
 Paciente con infección de vías urinarias
relacionada con manipulación de sonda
vesical en paciente inmunosuprimido
(como factor predisponente) tratada con
Ertapenem.
 Paciente quien curso con hematuria
produciendo coágulos que causaron
obstrucción de la sonda razón por la que
requirió cambio y cistoirrigación.
 Laboratorios en tabla.
 Ruidos peristálticos 3 por minuto,
hiporeactivos.
 A la palpación se evidencia presencia de
materia fecal en flanco izquierdo de
cantidad moderada.
 Gasto urinario de 1.6 (poliuria)

EL MANTENIMIENTO ENTRE UN EQUILIBRIO ENTRE LA ACTIVIDAD Y EL REPOSO.

(Patrón actividad ejercicio: circulatorio)

OBJETIVO SUBJETIVO
 T/A: 110/62 MmHg  Paciente con antecedente de hipertensión
 Pulsos periféricos presentes, fuertes, arterial que refiere que en casa es
rítmicos, llenado capilar 1seg. manejada con losartan dicho manejo no es
 VAL PIEL: piel rosada, T°: 36.9°c. administrado intrahospitalariamente
 inspección: sin ingurgitación yugular
 auscultación: ruidos cardiacos rítmicos, S1
Y S2, sin soplos.
 Paciente con anemia secundaria a manejo
con quimioterapia y hematuria.
EL MANTENIMIENTO ENTRE UN EQUILIBRIO ENTRE LA ACTIVIDAD Y EL REPOSO.
(Patrón actividad ejercicio: movilidad)
OBJETIVO
 Paciente que por su edad y dispositivos
médicos (nefrostomía y sonda vesical)
presenta alto riesgo de caída. Además,
pese a que su movilidad es conservada,
requiere asistencia parcial para la
realización de las actividades básicas
diarias y de autocuidado.
SUBJETIVO
 Hija refiere que el paciente tiene buena
movilidad sin embargo cada que le
administran su tratamiento de
quimioterapia debe usar bastón ya que
esta lo hace intolerante a la actividad y
caminar le produce fatiga.
EL MANTENIMIENTO ENTRE UN EQUILIBRIO ENTRE LA ACTIVIDAD Y EL REPOSO.

(Patrón sueño y descanso)

OBJETIVO
 Paciente con apariencia física de cansancio
sin embargo colaborador al momento de
realizar la valoración y responder las
preguntas.
SUBJETIVO
 Paciente con pocas horas de sueño debido
a que requirió cistoirrigación y actividades
asistenciales durante la noche.

EL MANTENIMIENTO DE UN EQUILIBRIO ENTRE LA SOLEDAD Y LA INTERACCIÓN SOCIAL.

(patrón de rol y relaciones).

OBJETIVO
 Estado civil: viudo.
 Paciente con buena red de apoyo vive con
su hija y su nieto en la finca y cuando
viene a Bogotá se hospeda donde reside
su otra hija.
SUBJETIVO
 Paciente refiere sentirse contento por el
apoyo y el cariño que sus hijas le brindan
sobretodo en los momentos de
enfermedad que lo han hecho un adulto
más dependiente.

PREVENCIÓN DE LOS PELIGROS PARA LA VIDA HUMANA, EL DESEMPEÑO Y EL BIENESTAR.

(Patrón de percepción y manejo de la salud)

OBJETIVOS
 Paciente con edad aparente de 80 años.
Edad cronológica 88 años.
 Paciente realiza actividades de
autocuidados como aseo personal
diariamente.
 Paciente adherente al tratamiento
intrahospitalario.
SUBJETIVOS
 Paciente requiere asistencia para la
manipulación de la sonda vesical, actividad
en la que le colaboran sus hijas.
 Paciente refiere ser adherente al
tratamiento farmacológico para la
hipertensión arterial (losartan) y la IVU
complicada (fosfomicina).