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TEMA
Plan de cuidados de
un paciente crítico

1. VALORACIÓN SEGÚN NECESIDADES

Hablamos de paciente crítico como aquella persona que tiene una alteración en
la función de uno o varios órganos o sistemas, situación que puede comprometer su
supervivencia en algún momento de su evolución, por lo que la muerte es una alternativa
posible.

1.1. NECESIDAD DE OXIGENACIÓN.

En un paciente crítico la valoración y actuación en esta necesidad es de vital
importancia y de las más importantes. Este tipo de paciente es normal que disponga de
oxígenoterapia para evitar la hipoxemia tisular.
Para poder llevarla a cabo la oxígenoterapia habrá que valorar durante su aplicación
el trabajo respiratorio, habrá que hacer gasometrías, y valorar el estado neurológico
para comprobar que todo está funcionando a la corección para que no se produzcan
complicaciones en el paciente.
Una de las razones más importantes por la que los pacientes son ingresados en la
UCI es que necesitan ventilación mecánica, es decir, un medio de soporte vital artificial.
Hay que vigilar estrechamente a estos pacientes porque nos pueden aparecer muchas
complicaciones como: lesiones de las vías aéreas, biotrauma, neumonía.
Otros muchos pacientes pueden necesitar una intubación endotraqueal, es decir,
un método de elección para la apertura y aislamiento de la vía aérea, o también pueden

Tema 1. Plan de cuidados de un paciente crítico 13

necesitar una intubación nasal. La intubación nasal es la introducción de un tubo por una
de las ventanas nasales.
Hay otros que por obstrucción de la vía aérea superior, aspiración de secreciones, más
de 2 semanas de ventilación mecánica o por destete habrá que realizarles una traqueotomía.
La traqueotomía es una técnica quirúrgica llevada a cabo para tener acceso a la vía aérea
directamente a través de la tráquea.
Para poder tener controlada cualquiera de los anteriores procedimientos tendremos
que llevar a cabo una serie de técnicas como:
- Inspección y medición de la frecuencia respiratoria: que el patrón respiratorio
esté dentro de la normalidad, que la respiración sea lenta y profunda, que
no intervengan músculos accesorios, que no haya fatiga muscular.
- Auscultación.
- Pulsioximetría.
- Inspección. Este punto es muy importante y habrá que tener los cinco sentidos
alerta para poder valorar una gran variedad de aspectos como: cianosis,
expectoración, disnea, ortopnea, edemas, palpitaciones.
Hay que tener en cuenta la coloración de la piel, sobre todo, en dedos, labios y partes
distales. La piel se pone cianótica, ya que disminuye el oxígeno, la hemoglobina aumenta
y el cuerpo adquiere ese color característico azulado, de la hemoglobina.
La frecuencia respiratoria normal se encuentra entre 16 y 20 rpm.
Habrá que tener también en cuenta los volúmenes y las capacidades pulmonares
(volumen corriente, residual, del espacio muerto, de reserva inspiratoria, capacidad
inspiratoria, capacidad vital, capacidad pulmonar total, función residual), ya que la
alteración de estos puede dificultar el intercambio alvéolo capilar de oxígeno y dióxido
de carbono.
Otro aspecto importante a tener en cuenta en la necesidad de oxigenación es que
estos pacientes se suelen encontrar inquietos, llegando a la confusión y al delirio.
Las palpitaciones del tórax son de utilidad para explorar la necesidad de oxigenación.
Se valoran los movimientos simétricos o no del tórax. Si ambos lados no se desplazan por
igual puede indicar atelectasia, obstrucción bronquial, neumotórax o en caso del paciente
intubado, nos puede indicar que el tubo esta mal colocado, por ello la importancia de
valorar este parámetro.
La disnea es una sensación subjetiva de falta de aire y dificultad respiratoria que
también nos podemos encontrar. La disnea de origen respiratorio se refiere a la obstrucción
de las vías respiratorias al paso del aire; para compensarlo se realizan respiraciones
profundas y taquipneicas.
Cuando el paciente se encuentra en decúbito supino, pueden aparecer ortopnea ya
que la expansión pulmonar se encuentra limitada.

14 Tema 1. Plan de cuidados de un paciente crítico

 En los pacientes intubados o con traqueotomías la mucosidad también es muy
característica y hay que prevenir que no se produzcan muchas secreciones lo cual podría
dejar al paciente sin respirar.
La traqueotomía es una abertura quirúrgica que se hace en la tráquea a través
del cuello, en la cual se coloca un tubo para suministrar una vía aérea y para permitir la
extracción de secreciones de los pulmones. Se llama tubo de traqueostomía o traqueal.
Por último comentar, que los edemas son acumulaciones de líquido en el espacio
intersticial. Éste es otro signo más, característico de una mala oxigenación. En caso de
que nos encontremos un paciente con su cuerpo completamente edematizado hablamos
de anasarca

1.2. NECESIDAD DE SEGURIDAD.

Toda persona tiene necesidad de seguridad, por lo tanto hay que cuidar que las
actuaciones e intervenciones enfermeras que realicemos no supongan un riesgo añadido
para el paciente.
Para ello hay que conocer todos los datos sociodemográficos posibles que puedan
alterar el proceso de enfermedad, por lo tanto hay que conocer. Edad, sexo, profesión,
diagnostico médico y problema de salud, enfermedades previas, antecedentes de
medicación, alergias, hábitos de salud (tabaquismo, ingestión de alcohol), estado emocional
del paciente y su familia (valorar el grado de ansiedad y/o temor del paciente y la familia
sobre la enfermedad).

1.3. NECESIDAD DE NUTRICIÓN-HIDRATACIÓN.

Un paciente crítico en la mayoría de los casos, se encuentra inconsciente, intubado
o puede estar consciente, puede portar una traqueotomía, por lo que su necesidad de
comer y beber se encuentra alterada.
Para poder suplir esta necesidad nos vemos en la necesidad de colocar al paciente
una sonda nasogástrica, ya que la alimentación es fundamental para fomentar un buen
estado de salud y para cubrir sus requerimientos nutricionales.

1.4. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN.

Al estar el paciente encamado sin poder moverse su necesidad de eliminación se ve
afectada. Normalmente estos pacientes están sondados. Por ello hay que vigilarlos muy
bien durante este período para que no sufran ninguna infección.
Hay que llevar un control estricto del volumen de entrada y salida de líquidos para
que no se produzca en el paciente un desequilibrio del volumen de líquidos y empeoremos
su situación

Tema 1. Plan de cuidados de un paciente crítico 15

1.5. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER LA POSTURA.
Evidentemente en un paciente crítico, la movilidad es prácticamente nula, está
totalmente limitada. Esto hay que vigilarlo muy bien, ya que habrá que realizarle cambios
posturales y vigilar su integridad cutánea, su hidratación y demás para evitar que esta
inmovilidad fisiológica no afecte a su integridad cutánea y deterioremos más su estado
Además de por su estado, también afecta a su movilidad el aparataje: traqueotomías,
vías, intubación endotraqueal, oxígeno, ventilación mecánica, monitorización. Y no sólo
afecta a su movilidad sino que los profesionales tienen que tenerlo muy en cuenta y a
la hora de manipular al paciente para lavarlo, hacerle los cambios posturales o realizarle
algún procedimiento, no vayamos a estropear nada.

1.6. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA.

Estos pacientes tienen un gran riesgo de sufrir cualquier cambio brusco de
temperatura, ya que sus defensas suelen estar muy bajas.
Su temperatura puede tener fluctuaciones entre la hipotermia y la hipertermia.
Para controlarlo hay que tener muy en cuenta que en la UCI no haya corrientes, que estén
bien aislados, que haya un control estricto del horario de visitas, que estas visitas sean
limitadas, habrá que informarse de que sus familiares no tengan ninguna enfermedad
transmisible.

1.7. NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE Y PROTEGER LA PIEL.

El paciente crítico al igual que no puede comer por sí solo, ni puede beber, ni demás,
no puede suplir su necesidad de mantener su higiene y proteger su piel.
Normalmente estos pacientes tienen heridas por lo que su piel ya está alterada de
antemano, y a esto hay que sumarle todos los procedimientos que vayamos ha hacerle.
Este tipo de pacientes requieren el uso de vías de acceso vascular y hay que seguir
los principios universales de asepsia y seguir todos los pasos correctamente, porque como
ya he comentado anteriormente son más sensibles que cualquier otra persona.
Pero no solo habrá que cuidar su piel durante los procedimientos, sino que habrá
que valorarla y vigilarla constantemente porque en un paciente encamado son muchas
las complicaciones cutáneas que nos pueden aparecer.
Y por supuesto hay que mantener su higiene. Hay que cambiarle la cama, las
sábanas, el suapel. Nunca hay que dejar que un paciente esté húmedo, ni sucio para evitar
infecciones y complicaciones de cualquier tipo.

16 Tema 1. Plan de cuidados de un paciente crítico

2. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA. PROBLEMAS
INTERDEPENDIENTES. RESULTADOS E INTERVENCIONES
2.1. DdE DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO.
R/C desequilibrio ventilación-perfusión.
Intervención. Manejo de las vías aéreas. (Asegurar la permeabilidad de la vía
aérea).
Actividades.
• Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación de barbilla o empuje de
mandíbula, si procede.
• Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación
sea el máximo posible.
• Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y tos.
• Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión.
• Regular la ingesta de líquidos para optimizar el equilibrio de líquidos.
• Identificar al paciente que requiera de manera real/potencial la intubación
de vías aéreas.
Intervención. Monitorización respiratoria. (Reunión y análisis de un paciente para
asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gas adecuado.
Actividades.
• Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
• Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos o
ronquidos.
• Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual.
• Anotar el movimiento torácico, mirando la simetría, utilización de músculos
accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
• Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
• Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.
• Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran o la empeoran.
Intervención. Oxígenoterapia. (Administración de oxígeno y control de su
eficacia).
Actividades.
• Eliminar las secreciones nasales, bucales y traqueales, si procede.
• Restringir fumar.
• Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.

Tema 1. Plan de cuidados de un paciente crítico 17

 • Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado
y humidificado.
• Administrar oxígeno suplementario, según ordenes.
• Controlar la eficacia de la oxígenoterapia (pulsioxímetro y gasometría de
sangre arterial), si procede.
• Observar si hay signos de hipoventilación inducida por el oxígeno.
• Instruir al paciente y la familia en el uso del oxígeno en casa.

2.2. PI DOLOR AGUDO R/C INCAPACIDAD FÍSICA.

Intervención. Administración de analgésicos. (Utilización de agentes farmacológicos
para disminuir o eliminar el dolor).
Actividades.
• Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes
de medicar al paciente.
• Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia
del analgésico prescrito.
• Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
• Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para
conseguir un efecto analgésico óptimo.
• Controlar los signos vitales antes y después de la administración de los
analgésicos.
• Corregir los conceptos equivocados o mitos del paciente o miembros de la
familia sobre los analgésicos, especialmente los opiáceos.
• Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada
administración, pero especialmente después de las dosis iniciales, se debe
también observar si hay señales y síntomas de efectos adversos.
• Hay que registrar cualquier tipo de respuesta al analgésico o cualquier efecto
adverso.
Intervención. Manejo del dolor. (Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel
de tolerancia que sea aceptable para el paciente).
Actividades.
• Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización,
características, aparición/ duración, frecuencia, calidad, intensidad o
severidad del dolor y factores desencadenantes.
• Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no
pueden comunicarse eficazmente.

18 Tema 1. Plan de cuidados de un paciente crítico

 • Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgésicos
correspondientes.
• Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida.
• Evaluar las experiencias pasadas con el dolor que incluya el historial individual
y familiar.
• Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor,
el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los
procedimientos.
• Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del
paciente a las molestias.
• Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia
del dolor.
• Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en
consecuencia.
• Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo.
Intervención. Monitorización de los signos vitales. (Recogida y análisis de datos
sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y
prevenir complicaciones).
Actividades.
• Controlar periódicamente la presión sanguínea, pulso, temperatura y estado
respiratorio.
• Observar la presencia y calidad de los pulsos.
• Controlar periódicamente el ritmo y la frecuencia cardíaca.
• Controlar periódicamente los sonidos pulmonares.
• Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio.
• Observar si se producen esquemas respiratorios anormales.
• Observar el relleno capilar.
• Observar si hay cianosis.
Intervención. Cambio de posición. (Movimiento deliberado del paciente o de una
parte corporal para proporcionar el bienestar fisiológico y/o psicológico).
Actividades.
• Colocar sobre un colchón/cama terapéutico.
• Proporcionar un colchón firme.
• Vigilar el estado de oxigenación antes y después del cambio de posición.
• Colocar en la posición terapéutica especificada.
• Colocar en la posición de alineación corporal correcta.

Tema 1. Plan de cuidados de un paciente crítico 19

 • Elevar la parte afectada, si está indicado.
• Minimizar el roce al cambiar de posición al paciente.
• Colocar en una posición que favorezca el drenaje urinario.
• Colocar en una posición que evite tensiones sobre la herida, si es el caso.
• Observar que la configuración de los dispositivos de tracción sea la
correcta.
• Realizar los giros según lo indique el estado de la piel.

2.3. DdE RIESGO DE SÍNDROME DE DESUSO.

R/C alteración del nivel de conciencia, inmovilización mecánica.
Intervención. Administración de medicación. (Preparar, administrar y evaluar la
efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación).
Actividades.
• Seguir los cinco principios de la administración de medicación.
• Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el
fármaco.
• Observar si existen posibles alergias interacciones y contraindicaciones
respecto de los medicamentos.
• Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada
fármaco.
• Observar la fecha de caducidad en el envase del fármaco.
• Administrar la medicación con la técnica y vía adecuada.
• Instruir al paciente y familia acerca de las acciones y los efectos adversos
esperados de la medicación.
• Observar los efectos terapéuticos de la mediación en el paciente.
• Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el
paciente por los medicamentos administrados.
Intervención. Cambio de posición. (Movimiento deliberado del paciente o de una
parte corporal para proporcionar el bienestar fisiológico y/o psicológico.
Actividades.
• Colocar sobre un colchón/cama terapéutico.
• Proporcionar un colchón firme.
• Vigilar el estado de oxigenación antes y después del cambio de posición.
• Colocar en la posición terapéutica especificada.
• Colocar en la posición de alineación corporal correcta.
• Elevar la parte afectada, si está indicado.

20 Tema 1. Plan de cuidados de un paciente crítico

 • Minimizar el roce al cambiar de posición al paciente.
• Colocar en una posición que favorezca el drenaje urinario.
• Colocar en una posición que evite tensiones sobre la herida, si es el caso.
• Observar que la configuración de los dispositivos de tracción sea la
correcta.
• Realizar los giros según lo indique el estado de la piel.
Intervención. Monitorización de líquido. (Recogida y análisis de los datos del
paciente para regular el equilibrio de líquidos).
Actividades.
• Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de
eliminación.
• Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos.
• Vigilar el peso.
• Vigilar ingresos y egresos.
• Comprobar los niveles de electrolitos en suero y orina.
• Valorar los niveles de albúmina y proteína total en suero.
• Vigilar la presión sanguínea, frecuencia cardíaca y estado de la respiración.
• Llevar un registro preciso de ingresos y egresos.
• Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed.
• Mantener el nivel de flujo intravenoso prescrito.
• Administrar agentes farmacológicos para aumentar la diuresis, cuando este
prescrito.

2.4. DdE RIESGO DE ASPIRACIÓN.

R/C alimentación por sonda, presencia del tubo endotraqueal, reducción del nivel
de conciencia, depresión de los reflejos nauseosos y tusígenos.
Intervención. Aspiración de las vías aéreas. (Extracción de secreciones de las vías
aéreas mediante la introducción de un catéter de aspiración en la vía aérea oral y/o la
tráquea del paciente).
Actividades.
• Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
• Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.
• Disponer precauciones universales; guantes, gafas y máscara, si es el caso.
• Hiperoxigenar con oxígeno al 100 %, mediante la utilización del ventilador
o bolsa de resucitación manual.
• Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración
traqueal.

Tema 1. Plan de cuidados de un paciente crítico 21

 • Seleccionar un catéter de aspiración que sea la mitad del diámetro interior
del tubo endotraqueal, tubo de traqueotomía o vía aérea del paciente.
• Observar el estado de oxígeno del paciente y el estado hemodinámico
inmediatamente antes y después del último pase de aspiración.
• Aspirar la orofaringe después de terminar la succión traqueal.
• Limpiar la zona de alrededor del estoma traqueal después de terminar la
aspiración traqueal.
• Variar las técnicas de aspiración en función de la respuesta clínica del
paciente.
• Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas.
Intervención. Monitorización respiratoria. (Reunión y análisis de datos de un
paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gas
adecuado).
Actividades.
• Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
• Anotar el movimiento torácico, mirando la simetría, utilización de músculos
accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
• Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos o
ronquidos.
• Controlar el esquema de respiración.
• Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual.
• Realizar percusión en tórax anterior y posterior desde los vértices hasta las
bases de forma bilateral.
• Observar si hay fatiga muscular diafragmática.
• Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitación
o roncus en las vías aéreas principales.
• Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
• Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.
• Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.
• Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran y empeoran.
Intervención. Precauciones para evitar la aspiración. (Prevención o disminución al
mínimo de los factores de riesgo en el paciente con riesgo de aspiración).
Actividades.
• Vigilar el nivel de conciencia, reflejo de tos, reflejos de gases y capacidad
deglutiva.
• Controlar el estado pulmonar.

22 Tema 1. Plan de cuidados de un paciente crítico

 • Mantener un vía aérea.
• Colocación vertical a 90º o lo más incorporado posible.
• Mantener el dispositivo traqueal inflado.
• Mantener el equipo de aspiración disponible.
• Alimentación en pequeñas cantidades.
• Comprobar la colocación de la sonda nasogástrica antes de la
alimentación.
• Evitar líquidos y agentes espesantes.
• Ofrecer alimentos y líquidos que puedan formar un bolo antes de la
deglución.
• Trocear los alimentos en porciones pequeñas.

2.5. DdE LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS AÉREAS

R/C retención de secreciones, disfunción neuromuscular, secreciones bronquiales.
Intervención. Aspiración de las vías aéreas. (Extracción de secreciones de las vías
aéreas mediante la introducción de un catéter de aspiración en la vía aérea oral y/o
tráquea del paciente).
Actividades.
• Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
• Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.
• Disponer precauciones universales; guantes, gafas y máscara, si es el caso.
• Hiperoxigenar con oxígeno al 100 %, mediante la utilización del ventilador
o bolsa de resucitación manual.
• Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración
traqueal.
• Seleccionar un catéter de aspiración que sea la mitad del diámetro interior
del tubo endotraqueal, tubo de traqueotomía o vía aérea del paciente.
• Observar el estado de oxígeno del paciente y estado hemodinámico
inmediatamente antes y después del último pase de aspiración.
• Aspirar la orofaringe después de terminar la succión traqueal.
• Limpiar la zona de alrededor del estoma traqueal después de terminar la
aspiración traqueal.
• Variar las técnicas de aspiración en función de la respuesta clínica del paciente.
• Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas.
Intervención. Administración de medicación: inhalación. (Preparación y
administración de medicamentos por inhalación).

Tema 1. Plan de cuidados de un paciente crítico 23

 Actividades.
• Seguir los cinco principios de administración de medicación.
• Tomar nota del historial médico y del historial de alergias del paciente.
• Determinar la habilidad del paciente para manipular y administrar la
medicación.
• Ayudar al paciente a utilizar el inhalador según esté prescrito.
• Agitar el inhalador.
• Ayudar al paciente a colocarse el inhalador en la boca o la nariz.
• Enseñar al paciente a apretar el inhalador para liberar la medicación mientras
inhala lentamente.
• Hacer que el paciente aguante la respiración durante 10 segundos mientras
inhala lentamente.
• Si se han prescrito dos inhalaciones de dosis medidas, enseñar al paciente a
esperar entre inhalaciones por protocolo de la institución.
• Controlar las respiraciones del paciente y realizar la auscultación
pulmonar.
• Controlar los efectos de la medicación y enseñar al paciente y sus cuidadores
los efectos beneficiosos y los posibles efectos adversos de la medicación.

2.6. DdE DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA.

R/C malestar o dolor, deterioro neuromuscular o musculoesquelético, disminución
de la fuerza.
Intervención. Cuidados del paciente encamado. (Fomento de la comodidad, la
seguridad y la prevención de complicaciones en el paciente que no puede levantarse de
la cama).
Actividades.
• Explicar las razones de reposo en la cama.
• Colocar al paciente sobre una cama/colchón terapéutico adecuado.
• Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
• Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.
• Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas.
• Colocar en la cama una base de apoyo para los pies.
• Utilizar dispositivos en la cama que protejan al paciente.
• Aplicar dispositivos que eviten los pies equinos.
• Subir las barandillas.

24 Tema 1. Plan de cuidados de un paciente crítico

 • Colocar el interruptor de posicionamiento de la cama al alcance de la
mano.
• Colocar la luz de llamada al alcance de la mano.
• Cambio de posición según lo indique el estado de la piel.
• Vigilar el estado de la piel.
• Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas, de acuerdo con un
programa especifico.
• Realizar ejercicios de margen de movimiento pasivos y/o activos.
• Ayudar con las medidas de higiene.
• Aplicar antiembolismo.
• Observar si se produce estreñimiento.
• Controlar la función urinaria.
• Monitorizar el estado pulmonar.
Intervención. Prevención de caídas. (Establecer precauciones especiales en
pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas).
Actividades.
• Identificar déficit cognoscitivo o físico del paciente que puedan aumentar
la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
• Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las
posibilidades de caídas.
• Proporcionar dispositivos de ayuda.
• Bloquear las ruedas de las sillas, camas u otros dispositivos en la transferencia
del paciente.
• Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer
esfuerzos.
• Instruir a la paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa.
• Utilizar la técnica adecuada para colocar y levantar al paciente de la silla de
ruedas, cama, baño, etc.
• Utilizar dispositivos físicos de sujeción que limiten la posibilidad de
movimientos inseguros, si está indicado.
• Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas
de la cama.
• Colocar la cama mecánica en la posición más baja.
• Responder a la luz de llamada inmediatamente.
• Ayudar en el aseo a intervalos frecuentes y programados.
• Evitar la presencia de objetos desordenados en la superficie del suelo.

Tema 1. Plan de cuidados de un paciente crítico 25

 • Disponer de una iluminación adecuada para aumentar la visibilidad.
Intervención. Cambio de posición. (Movimiento deliberado del paciente o de una
parte corporal para proporcionar el bienestar fisiológico y/o psicológico).
Actividades.
• Colocar sobre un colchón/cama terapéutico.
• Proporcionar un colchón firme.
• Vigilar el estado de oxigenación antes y después del cambio de posición.
• Colocar en la posición terapéutica especificada.
• Colocar en la posición de alineación corporal correcta.
• Elevar la parte afectada, si está indicado.
• Minimizar el roce al cambiar de posición al paciente.
• Colocar en una posición que favorezca el drenaje urinario.
• Colocar en una posición que evite tensiones sobre la herida, si es el caso.
• Observar que la configuración de los dispositivos de tracción sea la
correcta.
• Realizar los giros según lo indique el estado de la piel.

2.7. DdE RIESGO DE INFECCIÓN.

R/C procedimientos invasivos, alteración de las defensas primarias, estancia
prolongada en el hospital.
Intervención. Cambio de posición. (Movimiento deliberado del paciente o de una
parte corporal para proporcionar el bienestar fisiológico y/o psicológico).
Actividades.
• Colocar sobre un colchón/cama terapéutico.
• Proporcionar un colchón firme.
• Vigilar el estado de oxigenación antes y después del cambio de posición.
• Colocar en la posición terapéutica especificada.
• Colocar en la posición de alineación corporal correcta.
• Elevar la parte afectada, si está indicado.
• Minimizar el roce al cambiar de posición al paciente.
• Colocar en una posición que favorezca el drenaje urinario.
• Colocar en un a posición que evite tensiones sobre la herida, si es el caso.
• Observar que la configuración de los dispositivos de tracción sea la
correcta.
• Realizar los giros según lo indique el estado de la piel.

26 Tema 1. Plan de cuidados de un paciente crítico

 Intervención. Protección contra las infecciones. (Prevención y detección precoz de
la infección en un paciente de riesgo).
Actividades.
• Observar signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
• Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
• Seguir las precauciones propias de una neutropenia.
• Vigilar el recuento de granulocitosis absoluto, el recuento de glóbulos blancos
y los resultados diferenciales.
• Limitar el número de visitas.
• Analizar todas las visitas por si padecen enfermedades transmisibles.
• Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.
• Realizar técnicas de aislamiento, si fuera necesario.
• Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas.
• Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la
piel y las membranas mucosas.
• Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.
• Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad/malestar.
• Fomentar un aumento de la movilidad y los ejercicios.
• Fomentar la respiración y tos profunda.
• Enseñar al paciente y familia a evitar infecciones.
Intervención. Cuidado de las heridas. (Prevención de complicaciones de las heridas
y estimulación de la curación de las mismas).
Actividades.
• Despegar los apósitos y limpiar los restos de la herida.
• Afeitar el vello que rodea la zona afectada, si es necesario.
• Anotar las características de la herida.
• Anotar las características de cualquier drenaje producido.
• Limpiar con jabón antibacteriano.
• Mojar en solución salina.
• Proporcionar cuidados en el sitio de la vía venosa central.
• Atender el lugar de incisión, según sea preciso.
• Administrar cuidados de la úlcera dérmica, si es necesario.
• Masajear la zona alrededor de la herida para estimular la circulación.
• Mantener la permeabilidad de los tubos de drenaje.
• Vendar de forma adecuada.
• Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.

Tema 1. Plan de cuidados de un paciente crítico 27

 • Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
• Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la
herida.
• Colocar de manera que se evite presionar la herida.
Intervención. Monitorización de los signos vitales. (Recogida y análisis de datos
sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar
y prevenir complicaciones).
Actividades.
• Controlar periódicamente la presión sanguínea, pulso, temperatura y estado
respiratorio.
• Observar la presencia y calidad de los pulsos.
• Controlar periódicamente el ritmo y la frecuencia cardíaca.
• Controlar periódicamente los sonidos pulmonares.
• Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio.
• Observar si se producen esquemas respiratorios anormales.
• Observar el relleno capilar.
• Observar si hay cianosis.

2.8. DdE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA.

R/C factores mecánicos, inmovilidad física, alteración de la circulación, alteración
en el estado de los líquidos.
Intervención. Cambio de posición. (Movimiento deliberado del paciente o de una
parte corporal para proporcionar el bienestar fisiológico y/o psicológico).
Actividades.
• Colocar sobre un colchón/cama terapéutico.
• Proporcionar un colchón firme.
• Vigilar el estado de oxigenación antes y después del cambio de posición.
• Colocar en la posición terapéutica especificada.
• Colocar en la posición de alineación corporal correcta.
• Elevar la parte afectada, si está indicado.
• Minimizar el roce al cambiar de posición al paciente.
• Colocar en una posición que favorezca el drenaje urinario.
• Colocar en un a posición que evite tensiones sobre la herida, si es el caso.
• Observar que la configuración de los dispositivos de tracción sea la
correcta.

28 Tema 1. Plan de cuidados de un paciente crítico

 • Realizar los giros según lo indique el estado de la piel.
Intervención. Cuidados de tracción/inmovilización. (Actuación ante un paciente
que tiene un dispositivo de tracción y/o inmovilización para inmovilizar y estabilizar una
parte del cuerpo).
Actividades.
• Colocarlo en una correcta alineación corporal.
• Mantener la posición correcta en la cama para fomentar la tracción.
• Asegurarse de que se han colocado las pesas adecuadas.
• Asegurarse de que las cuerdas de tracción y las poleas cuelgan libremente.
• Asegurarse de que la polea de las cuerdas y de las pesas permanece a lo largo
del eje del hueso fracturado.
• Mantener la tracción en todo momento.
• Vigilar el dispositivo de fijación externo.
• Controlar los sitios de inserción de los broches.
• Vigilar la piel y las prominencias óseas para ver si hay signos de úlceras por
decúbito.
• Vigilar la circulación, movimientos y sensibilidad de la extremidad
afectada.
• Observar si se producen complicaciones por al inmovilidad.
• Administrar cuidados adecuados en la piel en los puntos de fricción.
• Enseñar la importancia de una alimentación correcta, para una buena
cicatrización ósea.
Intervención. Inmovilización. (Estabilización, inmovilización y/o protección de una
parte corporal lesionada con un dispositivo de soporte).
Actividades.
• Colocar la parte corporal con bolsas de arena u otros dispositivos, si
procede.
• Apoyar con soporte la parte corporal afectada.
• Colocar una tablilla aérea, si se considera oportuno.
• Colocar un cabestrillo para el reposo de la parte corporal lesionada.
• Acolchar la parte lesionada, para evitar la fricción por parte de otro
dispositivo, si es el caso.
• Entablillar la pierna lesionada en una posición extendida.
• Entablillar el brazo lesionado en posición flexionada o extendida.
• Mover la extremidad lesionada lo menos posible.
• Comprobar la circulación de la parte corporal afectada.
• Observar si hay hemorragia en el sitio de la lesión.

Tema 1. Plan de cuidados de un paciente crítico 29

 • Vigilar la integridad de la piel que está debajo del dispositivo de apoyo.
Intervención. Cuidados del paciente encamado. (Fomento de la comodidad, la
seguridad y la prevención de complicaciones en el paciente que no puede levantarse de
la cama).
Actividades.
• Explicar las razones de reposo en la cama.
• Colocar al paciente sobre una cama/colchón terapéutico adecuado.
• Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
• Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.
• Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas.
• Colocar en la cama una base de apoyo para los pies.
• Utilizar dispositivos en la cama que protejan al paciente.
• Aplicar dispositivos que eviten los pies equinos.
• Subir las barandillas.
• Colocar el interruptor de posicionamiento de la cama al alcance de la
mano.
• Colocar la luz de llamada al alcance de la mano.
• Cambio de posición según lo indique el estado de la piel.
• Vigilar el estado de la piel.
• Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas, de acuerdo con un
programa especifico.
• Realizar ejercicios de margen de movimiento pasivos y/o activos.
• Ayudar con las medidas de higiene.
• Aplicar antiembolismo.
• Observar si se produce estreñimiento.
• Controlar la función urinaria.
• Monitorizar el estado pulmonar.

BIBLIOGRAFÍA
NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación. 2015-2017. Madrid,
Elsevier. 2015.
Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de
enfermería (NOC). 5ª Edición. Elservier. Madrid 2014.
Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones
de enfermería. (NIC). 6ª edición. Elservier. Madrid 2014.

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