Está en la página 1de 149

Vito Fernndez Bullejos | Rafael Mora Moscoso | Mara Jess Snchez Brotons

MANUAL DE ANESTESIA PARA PROCEDIMIENTOS FUERA DE QUIRFANO

Vito Fernndez Bullejos | Rafael Mora Moscoso | Mara Jess Snchez Brotons

Ttulo Original de la Obra:  Manual de anestesia para procedimientos fuera de quirfano Autores:  Vito Fernndez Bullejos Rafael Mora Moscoso M. Jess Snchez Brotons

ISBN 13: ISBN 10:

978-149280-333-1 1492803332 Elizabeth Log design@imedpub.com David Mrquez bookdesign@imedpub.com Internet Medical Publishing info@imedpub.com http://imedpub.com/ 2013

Diseo interiores: Diseo portada y maquetacin:

Versin editada por: Edicin

II

T  odos los Derechos reservados. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida o transmitida en ninguna forma y por ningn medio electrnico, de fotocopia, grabacin y otros sin permiso previo por escrito de los autores y editores.

III

ndice de autores

Alberto Caro Jan. F.E.A Anestesiologa y Reanimacin. Complejo Hospitalario Ciudad de Jan. ngela Mara Soriano Prez. F.E.A. Anestesiologa y Reanimacin. Complejo Hospitalario Ciudad de Jan. Antonio Carballo Garca. F.E.A. Obstetricia y Ginecologa. Hospital San Agustn de Linares. Cristina Lorenzo Pelez. M.I.R. Medicina Familiar y Comunitaria. Complejo Hospitalario Ciudad de Jan. Domingo Gonzlez Rubio. M.I.R. Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario Virgen del Roco. Enrique Garca Vena. M.I.R. Anestesiologa y Reanimacin. Complejo Hospitalario Ciudad de Jan. Francisco Mejas Prez. M.I.R. Anestesiolga y Reanimacin. Hospital de Jerez. Isaac Pea Vergara. M.I.R. Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario Virgen del Roco. Jess Joaqun Hijona Elsegui. F.E.A. Obstetricia y Ginecologa. Complejo Hospitalario Ciudad de Jan. Jos Luis Bonilla Garca. M.I.R. Anestesiologa y Reanimacin. Complejo Hospitalario Torrecrdenas. Juan Diego Guerrero Bravo. M.I.R. Radiodiagnstico. Complejo Hospitalario Ciudad de Jan. Mara Jess Snchez Brotons. F.E.A. Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario Ntra. Sra. De Valme.

Marta Guzmn Ruiz. M.I.R. Medicina Familiar y Comunitaria. Complejo Hospitalario Ciudad de Jan. Pedro Germn Casado Monge. M.I.R. Aparato Digestivo. Hospital Juan Ramn Jimnez de Huelva. Rafael Mora Moscoso. M.I.R. Anestesiologa y Reanimacin. Complejo Hospitalario Ciudad de Jan. Ramn Lpez Martn. M.I.R. Anestesiologa y Reanimacin. Complejo Hospitalario Torrecrdenas. Teresa Parras Maldonado. F.E.A. Anestesiologa y Reanimacin. Lewisham University Hospital. London. Vito Fernndez Bullejos. F.E.A. Anestesiologa y Reanimacin. Hospital de San Agustn de Linares.

IV

ndice Temtico
ndice de autores ndice Temtico Introduccin Captulo 1. Valoracin preoperatoria en AFQ. Mara Jess Snchez Brotons, ngela Soriano Prez y Francisco Mejas Prez. Captulo 2. Preparacin personal no anestesilogo para procedimientos fuera de quirfano. ngela Soriano Prez, Pedro Casado Monge y Antonio Carballo Garca. Captulo 3. Anestesia en rea de urgencias. Marta Guzmn Ruz, Cristina Lorenzo Pelez y Rafael Mora Moscoso. Captulo 4. Anestesia en Tcnicas de Imagen. Francisco Mejas Prez, Juan Diego Guerrero Bravo y Alberto Caro Jan. III V VII

15

25

Captulo 5. Anestesia en sala de radioterapia y radiologa intervencionista. Juan Diego Guerrero Bravo, Alberto Caro Jan y Mara Jess Snchez Brotons. 35 Captulo 6. Endoscopia bajo sedacin. Pedro Casado Monge, Isaac Pea Vergara y Enrique Garca Vena. Captulo 7. Fibrobroncoscopia bajo sedacin. Rafael Mora Moscoso, Teresa Parras Maldonado y Domingo Gonzlez Rubio. Captulo 8. Cateterizacin cardaca. Estudios electrosiolgicos. Domingo Gonzlez Rubio, Francisco Mejas Prez y Teresa Parras Maldonado. 44

57

68

Captulo 9. Anestesia en cardioversin elctrica. Alberto Caro Jan, Domingo Gonzlez Rubio y ngela Soriano Prez. Captulo 10. Anestesia en Litotricia Extracorprea. Teresa Parras Maldonado, Enrique Garca Vena y Isaac Pea Vergara. Captulo 11. Anestesia en Odontologa. Jos Luis Bonilla Garca, Vito Fernndez Bullejos y Francisco Mejas Prez. Captulo 12. Anestesia en Terapia Electroconvulsiva (TEC). Vito Fernndez Bullejos, Ramn Lpez Martn y Jos Luis Bonilla Garca.

77

84 90

98

Captulo 13. Sedacin y analgesia para procedimientos peditricos fuera de quirfano. Enrique Garca Vena, Jos Luis Bonilla Garca y Ramn Lpez Martn. 106 Captulo 14. Otros procedimientos: puncin lumbar, biopsia medular, biopsia muscular, exploraciones oftalmolgicas. Ramn Lpez Martn, Marta Guzmn Ruz y Cristina Lorenzo Pelez. Captulo 15. Anestesia para fecundacin in vitro. Antonio Carballo Garca, Jess Hijona Elsegui y Vito Fernndez Bullejos. Captulo 16. Anestesia en Condiciones Especiales. Isaac Pea Vergara, Cristina Lorenzo Pelez y Marta Guzmn Ruz.

115

122

130

VI

Introduccin

La realizacin de procedimientos bajo anestesia en lugares alejados de la sala de quirfano es una prctica habitual en la medicina actual, tanto por anestesilogos como por otro personal sanitario. Por ello, se vuelve indispensable el conocimiento de las diferentes tcnicas y las implicaciones para el paciente que conllevan, as como las circunstancias bajo las que se realizan. Este texto tiene la intencin de ser una gua prctica tanto para anestesilogos que requieran conocer los diferentes procedimientos que debern afrontar en un escenario poco familiar, como para cualquier otro personal sanitario que deba realizar tcnicas bajo anestesia. A lo largo de varios captulos se irn abordando diferentes procedimientos y sus implicaciones anestsicas, as como el equipamiento y preparacin necesario para ellos. Vito Fernandez Bullejos Rafael Mora Moscoso M Jesus Sanchez Brotons

VII

VIII

1
INTRODUCCIN

captulo

Valoracin preoperatoria en AFQ


La actuacin anestsica fuera de quirfano se suele realizar en una zona determinada por la mayora de anestesilogos como hostil. Generalmente se llevan a cabo en zonas fsicas poco preparadas, con profesionales con poca prctica en el mbito anestsico, aislados de otros anestesilogos, y frecuentemente se trabaja con pacientes programados de manera ambulatoria por profesionales que desconocen los riesgos anestsicos. Por todos estos inconvenientes es de vital importancia una correcta evaluacin preoperatoria, cuyo objetivo fundamental es obtener la informacin pertinente sobre los datos mdicos pasados y actuales del paciente y determinar su riesgo intraoperatoria.

CONSIDERACIONES
Es fundamental una historia mdica, quirrgica y alrgica. Es imprescindible conocer la medicacin concomitante, as como la historia cardiolgica y pulmonar. Debido a la poca accesibilidad al paciente es necesario una rigurosa valoracin de la va area: Apertura bucal: Los adultos deben ser capaces de abrir la boca de forma que medie una distancia de 40 mm entre los incisivos superiores e inferiores. Una apertura bucal limitada puede imposibilitar la visualizacin de las estructuras larngeas.

2
La distancia entre la mandbula y el hueso hioides debe ser al menos de dos traveses de dedo en el adulto, la exposicin de la glotis puede ser inadecuada si este espacio es ms pequeo. Mallampati: Clasicacin segn estructuras observables. Grado I (paladar blando, vula, pilares) Grado II (pared faringes posterior visible por detrs del paladar blando pero la base de la lengua no deja ver los pilares) Grado III ( exclusivamente se ve el paladar blando) Grado IV ( no se logra ver el paladar blando). Esta escala no considera la movilidad cervical, y hay una gran variabilidad entre observadores. Es obligatorio que los pacientes cumplan el ayuno preoperatorio, 6 horas para slidos y 2 horas para lquidos claros. Una vez evaluado y entrevistado a nuestro paciente debemos determinar el riesgo anestsico-quirrgico intraoperatorio. Lo realizamos a travs de la clasicacin del estado fsico de la Americano Society of Anesthesiologists (Tabla 1).
Tabla 1-Clasicacin del estado fsico de la American Society of Anesthesiologists. ASA I ASA II Paciente sano sin enfermedades orgnicas, bioqumicas ni psiquitricas Paciente con enfermedad sistmica leve, sin repercusin signicativa en la actividad diaria. Improbable que repercuta en la anestesia y la intervencin quirrgica. Enfermedad sistmica signicativa o grave que limita la actividad normal. Probable repercusin en la anestesia y la intervencin quirrgica. Enfermedad grave que es una amenaza constante para la vida o requiere un tratamiento intensivo. Limitacin acentuada de la actividad de la vida diaria. Repercusin importante en anestesia e intervencin quirrgica. Paciente moribundo que tiene las mismas probabilidades de morir en las siguientes 24 horas con o sin intervencin quirrgica. Donante de rganos en muerte cerebral.

ASA III

ASA IV

ASA V ASA VI

CONCLUSIONES
La evaluacin preoperatoria debe ser adecuada y acorde con el procedimiento y la tcnica anestsica prevista. Se debe realizar lo ms cerca posible del procedimiento, idealmente 30 das. El da del procedimiento se entrevistar al paciente y revaluaremos el estudio preoperatorio, incluir documento de consentimiento informado.

Bibliografa
Stephen P. Fischer, Angela M. Bader, Sweitzer. Valoracin preoperatoria. En: Ronald D. Miller, editors. Miller Anestesia. San Francisco, California: Elsevier; 2010. p. 763-832. Troncoso V. Evaluacin preoperatoria. Rev.Med.Clin.Condes. 2011;22(3): 340349. Papaceit J. Encuesta nacional sobre manejo preoperatorio y criterios de seleccin de pacientes en las unidades de ciruga mayor ambulatoria espaolas. Gac Sanit v.17 n.5 Barcelona set.oct.2003. Pasternak L. Preoperative laboratory testing: General Sigues and Considerations. Anesthesiology Clin. N Am. 2004; 22(1): 13-25.

Mara Jess Snchez Brotons. ngela Soriano Prez. Francisco Mejas Prez.

2
INTRODUCCIN

captulo

Preparacin personal no anestesilogo para procedimientos fuera de quirfano


La realizacin de un acto anestsico en una sala de procedimientos en lugar de en un quirfano es una situacin extremadamente desaante para el personal que participa en dicho procedimiento. Inicialmente el Anestesilogo es el mximo responsable, pero sin olvidar que el personal que participa tiene su propia responsabilidad legal e intransferible y que deben de responder a cada uno de los actos que desempeen dentro de la competencia de las funciones asignadas. La evolucin de la nuevas tcnicas diagnsticas y teraputicas realizadas fuera del quirfano requieren la presencia de personal no anestesilogo cualicado que garantice la seguridad del paciente.

PROCEDIMIENTO
Durante el acto anestsico el personal no anestesiolgico debe de cumplir estrictamente las rdenes mdicas que le indica el Anestesilogo. Debe de estar preparado en diferentes facetas que mostraremos seguidamente para que dicha funcin sea exitosa. El paciente est bajo el cuidado de cada uno de los que componen el equipo de trabajo y tiene depositadas sus expectativas ellos.

5
La evaluacin y preparacin previas son cruciales para conseguir exitosos resultados.

CONSIDERACIONES ANESTSICAS
INICIO DEL PROCEDIMIENTO
Informacin del paciente

En este caso es la enfermera la que se encarga de comprobar que todos los datos del paciente son correctos (identidad del paciente, tipo de prueba, consentimientos rmados, hoja de valoracin anestsica, va perifrica permeable, ayuno, de si el paciente es portador de algn tipo de objeto metlico prtesis o marcapasos que pueda interferir en la realizacin de la prueba y de si presenta algn tipo de alergia en general o a los contrastes).
Informacin del material

Informarnos del equipo que har falta para el acto anestsico (respirador, Amb, Mapelson) as como drogas que requiere el Anestesilogo.
Revisin del material

Respirador:  Encender el respirador asegurarse que est conectado a toma de corriente.  Realizar el chequeo oportuno.  Comprobar adecuado suministro de oxgeno y aire, tanto desde el respirador como de las tomas externas al mismo.  Revisar las tubuladuras del respirador, ltro Monitor:  Encender el monitor y asegurarse su correcto funcionamiento: medicin de la tensin arterial, disponemos de pulsioxmetro y de electrocardiograma. Material de va area:  Tubos endotraqueales de diferentes tamaos.  Laringoscopios: comprobar que tengan luz y que disponemos de diferentes tamaos de palas.

6
 ascarillas faciales de diferentes tamaos. M Mascarillas larngeas de diferentes tamaos.  Mascarilla con bolsa reservorio.  Mascarilla Ventimask  Cnulas orofarngeas  Gafas nasales 

Revisar el equipo de aspiracin. Vericar la presencia y funcionamiento de carro de parada o desbrilador. Depender de la disposicin de los mismos a nivel hospitalario.
Preparacin del equipo

Con esto nos referimos a la preparacin de sistemas para realizar la canalizacin de vas perifricas, bloqueos de plexos.Debe de evitarse que el paciente presencie la preparacin de los mismos para no incrementar su ansiedad en un procedimiento que ya de por s es desconocido y crea en el paciente cierto temor.
Preparacin de la medicacin

Al preparar, diluir y administrar drogas que se han de utilizar durante el acto anestsico debe de exponer al Anestesilogo cada accin realizada, mostrar la medicacin, guardar las ampollas vacas, indicar adecuadamente su dilucin, rotular claramente las jeringas as como mostrar las jeringas antes y despus de haber administrado el medicamento. Las diluciones se harn a criterio del Anestesilogo.
Colocacin del paciente

Debe conocerse la posicin para realizar el procedimiento e intentar que el paciente est lo ms cmodo posible, con los puntos de apoyo correctamente colocados, piernas descruzadas.
Vericar el correcto funcionamiento de la va perifrica

En caso de que ya la tuviera comprobarla y en caso contrario canalizarle una va en un lugar que sea accesible, si es posible, y si no lo es preparar sistemas con alargadera que nos permitan tener un acceso rpido a la misma.

7
Monitorizar al paciente

Colocacin de tensimetro, electrocardiograma, pulsioxmetro

DURANTE EL PROCEDIMIENTO
La funcin del personal no anestesilogo que tenga la funcin de ayudar al Anestesilogo no termina al iniciar el procedimiento. Sus funciones en este periodo son varias: Reponer las soluciones intravenosas que se consuman, siempre tras preguntar al Anestesilogo el tipo de solucin. Administrar las drogas que el Anestesilogo le indique en la forma y dilucin que se seale. Se debe de decir en voz alta lo que se le est administrando. No olvidar guardar las ampollas preparadas para que el Anestesilogo lo verique. No deben de administrarse durante el procedimiento ninguna medicacin por orden de otro Mdico distinto al Anestesilogo son que este lo autorice.

FINAL DEL PROCEDIMIENTO


Administrar las drogas de reversin en el momento y a la velocidad indicada por el especialista en caso de que sea necesario. Retirar la monitorizacin cuando el Anestesilogo de la orden. Ayudar a pasar al paciente a la camilla de traslado. Proteger al paciente. Trasladar junto con el Anestesilogo al paciente a la sala de Recuperacin. La presencia de personal cualicado y formado es imprescindible en la realizacin del acto anestsico fuera de quirfano ya que su manejo de instrumentos y aparatos, conocimiento de la medicacin utilizada, previsin de complicaciones asociadas a la tcnica implementa la seguridad y confortabilidad del paciente.

REALIZACIN DE UNA SEDACIN POR PERSONAL NO ANESTESILOGO


Para la realizacin de dichas tcnicas, la sedacin correcta del paciente es un objetivo primordial, sin embargo los riesgos no pueden ser obviados. Se debe realizar una adecuada sedacin con las condiciones de soporte y monitoreo necesarias as como

8
ser conscientes de las posibles eventualidades que pueden surgir y abordar las mismas. Actualmente la sedacin en un procedimiento anestsico muy comn gracias en gran parte por la aparicin de frmacos de accin corta y menores efectos secundarios, pero no debemos olvidar las medidas mnimas de seguridad del paciente ni quitarle la importancia que se merece. El profesional que se encargue de dicha funcin debe de tener una formacin adecuada en la aplicacin de la sedoanalgesia, conocer fundamentos terico-prcticos de la sedacin y de la monitorizacin. Es necesario conocer conceptos de sedacin supercial, profunda y anestesia general, y tener en cuenta que, con determinados frmacos el paso de sedacin profunda a anestesia general es muy sutil. Por lo tanto la cualicacin del personal responsable de realizar la sedacin debe de incluir: Conocimiento de los diferentes niveles de sedacin y analgesia. Conocimiento de los aspectos de sedacin profunda y resucitacin cardiopulmonar. Entrenamiento en la administracin de sedacin profunda. Capacidad para detectar cuando se llega a un nivel de sedacin superior al que se pretende conseguir. Capacidad para recuperar a los pacientes que no responden de forma lgica a los estmulos repetidos o dolorosos, los que son incapaces de proteger su va area o pierdan su funcin respiratoria o cardiovascular espontnea. El objetivoes conseguir que el paciente se encuentre tranquilo, relajado, reducir su ansiedad y dolor aumentando as la tolerancia al proceso al cual se va a someter, a su vez, conseguir un estado de amnesia al procedimiento, recuperacin ms rpida... De cara al profesional que realiza el procedimiento encontramos una serie de ventajas como: tolerancia mayor del paciente, mejores condiciones, disminucin del tiempo del procedimiento... Basndonos en las condiciones mnimas que debemos de respetar al realizar una sedacin destacamos la necesidad de monitorizacinadecuada, conocer y manejar el equipo de va area y farmacologa para inducir la sedacin o para solucionar posibles complicaciones. Cuando iniciamos una sedacin, la pulsioximetra es uno de los parmetros que nunca debe de faltar ya que nos detectar un

9
alto porcentaje de incidentes, se considera obligada. La presin arterial no invasiva y el electrocardiograma son de uso general. El aporte de oxgeno se puede realizar inicialmente mediante gafas nasales o mascarilla (tipo Ventimask o Facial) aunque deberemos tener a mano otro tipo de material de va area como son: cnula Guedel, tubos endotraqueales, laringoscopio... Desde el punto de vista Farmacolgico debemos de conocer que las drogas utilizadas deben de mantener un rango de seguridad sucientemente amplio para evitar complicaciones. Benzodiacepinas: M  idazolam: vida media de 2-4 horas, hidrosoluble, no doloroso, recuperacin rpida, efecto amnsico potente y corto.  Diazepam: accin prolongada que se inicia a los 1-3 min, metabolizacin heptica, tiempo de eliminacin largo, propiedades ansiolticas, miorrelajantes e hipnticas y amnesia antergrada. Destacar el antagonista de las benzodiazepinas, el umazenilo. Propofol: accin ultrarrpida, inicio de accin en 20-30 segundos con una duracin mxia de 4-6 minutos. Liposoluble, metabolismo principalmente heptico, carece de antagonista. No produce nuseas ni vmitos, produce dolor a la inyeccin intravenosa. Dosis inicial de 0,5-1 mg Kg seguido de bolos de 10 -30 mg segn respuesta. Mrcos: F  entanilo: Mrco sinttico 100 veces ms potente que la morna, inicio de accin muy rpido (30 segundos). Ms liposoluble que la morna, rpida redistribucin y duracin corta, efecto mximo 15 minutos, duracin de accin 30-60 minutos. Se usa junto a benzodiacepinas o propofol.  Meperidina: Inicio ms rpido y ms corto que la morna, 10 veces menos potente.  Remifentanilo: opiceo de accin ultracorta, rapidez de inicio y cese de su accin (efecto mximo a los 90-120 segundos). Adecuado control de respuestas hemodinmicas, somticas o autonmicas. Escasos efectos secundarios. En combinacin con otros frmacos puede disminuirse su dosis. Muy til.

10
Antagonista: Naloxona Ketamina: accin rpida, conservacin del estmulo cardiorrespiratorio, efecto confusional, delirios. Debe de asociarse a benzodiacepinas. Dosis de 0,2-0,8 mg/kg iv. Los criterios a seguir de recuperacin pueden y deben de abordar diferentes puntos: Estado General: orientado, obedece rdenes sencillas, no aturdimiento... Sistema cardiovascular: tensin arterial y frecuencia cardiaca con un rango de ms menos 20 mmHg con respecto a los valores iniciales. Ventilacin/Oxigenacin: saturacin de oxgeno mayor a 90 %, frecuencia respiratoria entre 10-20 al minuto, capacidad de toser y expectorar. Va area conservada: reejos protectores intactos, sin obstruccin ni apoyo ventilatorio. Dolor controlado y manejable. La sedacin debe de individualizarse, titularse y adaptarse a las necesidades del paciente con el n de reducir la ansiedad y el dolor del paciente. El proveer un adecuado nivel de sedacin depende de la experiencia del personal que lo realice, pericia en el manejo, sensibilidad y conocimiento de farmacocintica y farmacodinmica de los frmacos administrados.

GUA PARA UNA ADECUADA SEDACIN


1. EVALUACIN DEL PACIENTE
Antecedentes personales, complicaciones previas con alguna tcnica anestsica, alergias medicamentosas, tratamientos farmacolgicos, ltima ingesta, examen fsico (auscultacin pulmonar y cardiaca, valoracin de la va area), pruebas complementarias.

2. INFORMACIN Y PREPARACIN DEL PACIENTE


Riesgos, benecios, alternativas a la sedacin.

3. MONITORIZACIN
Nivel de conciencia Ventilacin: capnografa

11
Oxigenacin: pulsioximetra Hemodinmico: electrocardiograma, tensin arterial y frecuencia cardiaca.

4. ADECUADO EQUIPO DE EMERGENCIA


Equipo manejo bsico de la va area Equipo intravenoso Desbrilador cercano y localizado. Frmacos antagonistas: Flumazenilo y Naloxona. Medicacin de emergencia: efedrina, adrenalina, vasopresina, atropina, nitroglicerina, amiodarona, lidocaina, glucosa 50%, hidrocortisona o dexametasona o metilprednisolona, diazepam o midazolam.

5. ACCESO INTRAVENOSO 6. APORTE DE OXGENO


Inicialmente mediante gafas nasales o mascarilla.

7. COMBINACIN DE SEDANTES Y ANALGSICOS


En la literatura aparecen diferentes asociaciones de frmacos sedantes junto a opiceos con buenos resultados, consiguiendo una adecuada sedacin. Realizar de forma individualizada segn el paciente. Hay diversas pautas y formas de administracin (bolos, perfusin continua, bolos ms perfusin) que se individualizan segn peso, edad, factores de riesgo... Midazolam podra ser de la siguiente forma: I ntranasal: 0,2-0,3 mg/kg unos 10 minutos previo a iniciar la prueba.  Intravenoso: 0,5-2 mg en bolo seguido de incrementos de 0,5 a 1 mg con al menos dos minutos de intervalo.  Reversin: umazenil a dosis de 1-1,5 mg iv. Diazepam: 2  ,5-5 mg en bolo intravenoso con incrementos de 2,5 mg con intervalo de 4 a 5 minutos.  Reversin: umazenil a dosis de 1-1,5 mg iv.

12
Meperidina:  Dosis de 0,5-1 mg/kg iv.  Reversin: naloxona 0,4 -2 mg iv. Fentanilo: D  osis: 1- 3 mcg /kg iv. Iniciar con bolos de 25-50 mcg e ir administrando segn respuesta.  Reversin: naloxona 0,4 -2 mg iv. Remifentanilo:  Dosis: 0,025-0,2 mcg/kg/min Ketamina:  Dosis: 0,2-0,8 mg/kg iv. Como hemos nombrado previamente la asociacin de benzodiacepinas y opiceos es muy usada aunque hay que considerar que aumenta el riesgo de desaturacin y complicaciones cardiovasculares.
AGENTE Meperidina Fentanilo Morna Midazolam Diazepam Lorazepam Naloxona Flumazenilo EFECTO Sedacin, analgesia Sedacin, analgesia Sedacin analgesia Sedacin, amnesia, ansioltico Sedacin, amnesia, ansioltico Sedacin, amnesia, ansioltico Antagonista opiceos Antagonista benzodiazepinas DOSIS (individualizar) 0,5-1 mg /kg 1-3 mcg/kg 2-20 mg 0,5-5 mg 2,5-10 mg 2-4 mg 0,4-2 mg/kg cada 2-3 min 1-1,5 mg INICIO/DURACIN 5-10 min/2-4 h < 1min/30-60 min 20 min/4-5 h 1-5 min/20-60 min 3-4 min/1-6 h 15-30 min/6-8 h 1-2 min/20-60 min 1-3 min/53 min

Otros frmacos usados son el propofol o la ketamina pero no queda claro su uso en personal no anestesilogo. Hay que tener

13
en cuenta que el propofol al no tener antagonista, su induccin debe de ser lenta y con mucha precaucin, a dosis sucesivas y esperando el intervalo adecuado para una nueva administracin. Un posible protocolo de administracin de propofol podra ser: Bolo inicial de 0,5-1 mg/kg Bolos sucesivos de 10-30 mg cada 20-30 segundos hasta obtener el nivel de sedacin deseado comprobndolo por la respuesta a estmulos verbales, tctiles o dolorosos. Mantenimiento: continuar con bolos o perfusin continua (3-7 mg/kg/h para sedacin profunda). En caso de sedacin profunda con propofol puede aparecer una apnea transitoria por lo que se recomienda vigilancia estricta. La eleccin del tipo de sedacin a utilizar variar de acuerdo a las caractersticas del paciente y tipo de procedimiento, no existiendo hoy da pautas denidas.

14

Bibliografa
Sayfo S, Vakil KP, Algagaa A. A retrospective analysis of proceduralist-directed, nurse-administered propofol sedation for implantable cardioverter-debrillator procedures. Hert Rhythm, 2012 Mar; 9 (3):342-6. Repici A, Pagano N, Hassan C, Carlino A, Rando G. Balanced propofol sedation administered by nonanesthesiologists: The rst italian experience. World J Gastroenterol 2011 Sep 7;17 (33):3818-23. Erie AJ; McHugh R; Warner M, Erie JC. Model of anesthesia care that combines anesthesiologists and registered nurses during cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2011 Mar; 37(3): 481-5. Tan G, Irwin MG. Recent advances in using propofol by non anesthesiologists. F1000 Med Rep 2010 Nov 11; 2:79. American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non Anesthesiologists. Anesthesiology, 2002 Apr;96(4):1004-17. Dumonceau JM; Riphaus A, Aparicio JR; Beilenhoff U. European Society of Gastrointestinal Endoscopy, European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates, and the European Society of Anesthesiology Guideline: Non - anesthesiologist administration of propofol for GI endoscopy. Endoscopy. 2010 Nov;42(11):960-74. Dumonceau JM; Hovaguimian F; Bertollini D; Walder B. Administration of propofol by non-anesthesiologists for digestive endoscopy. Rev Med Suisse 2010. Sep 8;6(261): 1638-41. Hertzog JH; Havidich Je. Non anesthesiologists-provided pediatric procedural sedation: an update. Curr Opin Anaesthesiol 2007 Aug;20(4):365-72. Smallman B. Pediatric sedation: can it be safety performed by non-anesthesiologist?. Curr Opin Anaesthesiol 002 Aug; 15(4):455-9.

ngela Soriano Prez. Pedro Casado Monge. Antonio Carballo Garca.

3
INTRODUCCIN:

15

captulo

Anestesia en rea de urgencias

Las estrategias aceptadas que se utilizan en el rea de urgencias hospitalarias para sedacin, analgesia, inltraciones e incluso induccin y mantenimiento de la anestesia, son diferentes a las empleadas de rutina en el quirfano. No todos los frmacos que se utilizan en quirfano resultan adecuados para su uso en urgencias; debido a que el personal de urgencias generalmente es ajeno al mbito de la anestesia y por tanto no est familiarizado con dichos frmacos. A esto hay que sumar las limitaciones de monitorizacin que presentan algunas de estas reas, el elevado nmero de pacientes que impida la vigilancia exhaustiva de los mismos, y el estado crtico de muchos de ellos. Por todo esto se precisa un abordaje meticuloso con un ajuste de dosis muy preciso y la utilizacin de frmacos que presenten las siguientes caractersticas:
Propiedades anestsico ideal en rea urgencias: Amplio margen de seguridad Estabilidad hemodinmica Mnima depresin respiratoria Facilidad de administracin, diferentes vas Rpido inicio de accin Mnimos efectos secundarios

16

PROCEDIMIENTO
Existen nmeros procedimientos diagnostico-teraputicos que se realizan a diario en el rea de urgencias hospitalarias, y que son tributarios de ser acompaados de tcnicas de sedacin o analgesia para facilitar as la prctica de los mismos. Procedimientos que precisan sedacin-analgesia en rea de urgencias:
MUY DOLOROSOS D  esbridamiento heridas  Reduccin cerrada de fracturas y luxaciones  Curas locales  Traqueostomas DOLOR MODERADO I ntubacin oro traqueal  Pericardiocentesis  Cardioversin elctrica  Biopsias DOLOR LEVE P  uncin lumbar  Toracocentesis  Paracentesis  ECO transesofgica  Endoscopia INDOLOROS* T  AC  RMN  ECO

* Precisan sedacin en pacientes con agitacin, desorientacin, ansiedad y peditricos.

Las tcnicas anestsicas ayudaran pues a la realizacin de diferentes procedimientos, siendo fundamentales en el manejo de determinados pacientes (graves, agitados, desorientados, con prdida de conciencia, con convulsiones, poco colaboradores, nios) mejorando el estado de estos, consiguiendo mayor confortabilidad al calmarlos, disminuir su ansiedad, aliviando el dolor o previniendo reaccin dolorosa severa al realizar la tcnica o posterior a esta.

Indicaciones y contraindicaciones
La indicacin principal de los procedimientos citados es la conrmacin de una sospecha clnica en el caso de los procedimientos diagnsticos y la mejora clnica en el caso de los procedimientos teraputicos. Existiendo indicaciones especicas de cada uno de ellos. Igualmente como contraindicacin absoluta de todos los procedimientos sera la no obtencin de ningn benecio al realizarlos; existiendo de igual manera contraindicaciones especicas absolutas y relativas de cada uno. Las principales indicaciones para la sedacin en los servicios de urgencias derivan de la necesidad de mantener en las mejores condiciones los siguientes procedimientos: Procedimiento invasivos diagnsticos-teraputicos Favorecer la tolerancia a la ventilacin mecnica

17
RCP avanzada Potenciar analgesia Terapia paliativa en pacientes terminales Prevencin de autolesiones en pacientes confusos agitados Otras: estatus epilptico, control de la presin intracraneal

Efectos siolgicos
El estado de ansiedad-agitacin previo, as como el dolor evocado por la realizacin de la tcnica o posterior a la realizacin de la misma, genera en el paciente una respuesta simptica que provoca taquicardia, taquipnea e hipertensin. Depende del perl del paciente esta respuesta simptica puede llegar a generar otra serie de alteraciones de signos y sntomas clnicos.

Efectos adversos
Existen numerosos efectos adversos derivados de la mala praxis de los diferentes procedimientos ya mencionados, as como de la realizacin de la tcnica en pacientes en los que existe contraindicacin de la misma. A las posibles lesiones vasculo-nerviosas y del resto de partes blandas, debemos sumar la probabilidad de transmisin y/o propagacin de infecciones.

CONSIDERACIONES ANESTSICAS
Evaluacin previa
Los pacientes deben ser seleccionados con cuidado y valorados antes de aplicar ningn procedimiento que entrae la utilizacin de frmacos anestsicos. A la hora de planicar la sedacin de un paciente en estado crtico es necesario individualizar el caso, tener en cuenta las caractersticas del procedimiento y del paciente as como estar familiarizado con la tcnica que se vaya a utilizar (tanto con el principio activo como con el mtodo de administracin). Identicaremos aquellos factores que puedan suponer un riesgo aadido o contraindicacin relativa para la realizacin del procedimiento diagnostico-teraputico y/o de la tcnica anestsica. Minimizaremos dosis farmacolgica (mnima dosis ecaz) en aquellos pacientes con bajo nivel de conciencia o en situacin de shock. Respecto a los requisitos que deben cumplir las salas donde se aplique la anestesia en estas reas de urgencias se encuentran:

18
Una fuente de oxigeno Una fuente de aspiracin Un sistema de evacuacin de gases Un equipo de monitorizacin adecuado y sistema manual para ventilacin con bolsa. Sucientes enchufes Iluminacin adecuada del paciente y maquinas. Suciente espacio para la asistencia urgente Un carro de parada con desbrilador, frmacos de urgencia y otros equipos. Un medio de comunicacin bidireccional para pedir ayuda

Actuacin durante el procedimiento


Objetivos

La sedacin es un aspecto fundamental dentro del manejo de los pacientes que ingresan en un servicio de urgencias, la ansiolisis y analgesia permitirn una mayor colaboracin del paciente; por lo que el objetivo es conseguir condiciones ptimas para la intervencin o tcnica, as como asegurar una recuperacin rpida hasta la actividad completa, sin efectos secundarios ni complicaciones. Evitando al paciente una situacin desagradable, tanto previa como derivada del procedimiento al que ser sometido. Al mismo tiempo la infra o sobresedacin pueden provocar efectos adversos con incremento de la morbimortalidad. La asociacin de frmacos, sus indicaciones y sus efectos indeseables son aspectos que todo mdico relacionado con situaciones crticas debe conocer para conseguir objetivos sin alterar constantes vitales.
Personal

La realizacin del acto anestsico ser llevada a cabo por un mdico familiarizado con la tcnica y frmacos a utilizar. Siendo asistido por enfermera cualicada para ello, en un rea que disponga de los equipos de monitorizacin pertinentes y de atencin urgente (carro de parada, equipo para va area).
Monitorizacin

Imprescindible para las sedaciones; En la sedacin consciente deben monitorizarse los signos vitales (pulso, FC, PANI) cada 15

19
minutos, y la SPO2. No obstante en sedacin profunda y anestesia general se precisa un control de la va area y una monitorizacin continua de los signos vitales (PA, FC, ECG).
Va area

En caso de ser preciso asegurar la va area con la IOT, en estos pacientes realizaremos siempre preoxigenacin e ISR con presin cricoidea (maniobra de Sellick) y uso de frmacos inductores y RNM adecuados para la misma. Conrmando siempre mediante auscultacin y CO2 espirado la correcta colocacin del tubo. Es importante conocer y ser poseedor de alternativas en el caso de IOT fallida, como la ventilacin con amb o el uso de dispositivos como mascarilla larngea o Combitube.
Frmacos

Sedacin: Los frmacos utilizados en urgencias para la sedacin pertenecen a diferentes grupos farmacolgicos; con posibilidad de asociarse entre ellos. Debido al perl del paciente de urgencias y a la naturaleza de los procedimientos es muy importante ajustarnos a la mnima dosis ecaz de cada frmaco, as como utilizar asociaciones sinrgicas, para evitar en lo posible los efectos adversos de cada uno. B  enzodiacepinas: Como el midazolam (MDZ) (0,05-0,2 mg/ Kg IV) y el diazepam (3-10mg IV) son adecuados para la sedacin de pacientes adultos y peditricos, y pueden administrarse por diferentes vas, proporcionndonos amnesia antergrada, ansiolisis, sedacin e incluso hipnosis. Sin embargo su completa ausencia de propiedades analgsicas hace preciso generalmente la administracin concurrente de analgsicos potentes en pacientes con dolor grave. H  ipnticos: - El Etomidato es poco utilizado en sedacin, aunque s se emplea a menudo como anestsico de induccin en la ISR (0,2-0,3 mg/kg IV), ideal en estos pacientes ya que mantiene la estabilidad hemodinmica. Pero como efectos adversos produce mioclonas y supresin adrenocortical. - El propofol puede utilizarse a dosis sedantes (0,5-1 mg/kg IV en 2 min, ms perfusin 0,25-4mg/kg/h) o como induc-

20
tor para la anestesia; aunque no es el frmaco de eleccin para los pacientes del rea de urgencias ya qu genera compromiso hemodinmico y depresin respiratoria signicativa, adems tiene efecto irritante intravenosos y est contraindicado en alrgicos a la protena de huevo. B  utirofenonas: potentes sedantes que actan a nivel de diferentes neurotransmisores como noradrenalina con accin a nivel de receptores dopaminrgicos D1y D2. - Ketamina: Frmaco que se aproxima al concepto de agente ideal para la sedacin y analgesia en rea de urgencias a bajas dosis (0,5-2mg/kg IV) y, en dosis elevadas (2-5mg/ kg IV) es til para la induccin anestsica. Inicio de accin 30-40 segundo IV o 3-4 min IM y duracin 5-10 min IV y 12-25min IM. Produce analgesia y sedacin potentes (anestesia disociativa), manteniendo la estabilidad hemodinmica (importante en pacientes con shock hipovolmico) induciendo una mnima depresin respiratoria, manteniendo adems los reejos larngeos y farngeos as como el tono muscular. Debido a sus propiedades alucingenas debe administrarse junto a una benzodiacepina. Contraindicado en hipertensin intracraneal, cardiopata isqumica y glaucoma. - Haloperidol: Antipsictico til en estado de ansiedad y agitacin; con inicio de accin a los 10-15 min de su administracin y una duracin de 12-24h. Se administra 5-10mg/12-24h IM o IV lento; administrar con precaucin en pacientes con enfermedades cardiovasculares graves, respiratorias, epilepsia, glaucoma ngulo estrecho, hipertiroidismo, e insuciencia heptica y/o renal. - Droperidol: 50-100mcg/kg; sedante y antiemtico, inicio de accin a los 20 minutos de administrarlo. Combinado con fentanilo genera neurolepto-analgesia. Presenta efectos adversos: confusin, reacciones paradjicas, hipotensin, laringoespasmo y signos extrapiramidales que pueden darse hasta 6h tras la administracin. B  arbitricos: como el Tiopental o Metohexital, actan sobre el SNC facilitando las acciones sinpticas de los neurotransmisores inhibidores y bloqueando las acciones sinpticas de los neurotransmisores excitadores.

21
Tiopental (3-8mg/kg) Produce narcosis a los 30-45 segundos y dura de 3-5 minutos; Los barbitricos presentan propiedades farmacolgicas y efectos secundarios semejantes a los del propofol, por tanto solo deben ser empleados por personal experimentado y aplicados a determinados pacientes (status epilptico). O  pioides: Producen potente analgesia con moderado efecto sedante, la ausencia de sensacin dolorosa y disconfort es una prioridad bsica en los pacientes del rea de urgencias. Como efectos adversos pueden generar euforia, bradicardia y depresin respiratoria; asociar a administracin de oxigeno suplementario. -  Fentanilo: Rpido comienzo de accin (1 a 2 min), 0,52mcg/kg. -  Remifentanilo: comienzo de accin rpido y corta duracin (vida media de 3-5min) 0,025-0,1mcg/kg/min -  Alfentanilo: 7-15 mcg/kg IV para intervenciones que duren menos de 10 min, dosis repetible segn necesidad. Efecto mximo en 1 min, y duracin de accin de unos 11min. C  ombinaciones: Con el objetivo de potenciar sus acciones y disminuir sus efectos secundarios, aprovechando el sinergismo existente entre muchos de los frmacos que utilizamos, se han combinado frmacos para producir sedacin consiguiendo as disminuir las dosis que se utilizan al usarlos de forma individual. Estas combinaciones precisan de una estrecha vigilancia y monitorizacin continua de la ventilacin y estado hemodinmico, que combinados con el efecto sedante obtenido, nos marcaran el ajuste de dosis individualizado necesario. Algunas de las mezclas ms utilizadas seran: - MDZ-opioide: sobre todo con remifentanilo, permitiendo por su farmacocintica sedacin y analgesia para procedimientos cortos, pero generan potenciacin importante de la depresin respiratoria. - Ketamina-MDZ: evita efectos alucingenos de ketamina, as como reduccin de dosis de la misma. Es la asociacin que menos depresin respiratoria produce. - Opioide-propofol: sobre todo con alfentanilo (aumenta concentraciones propofol), producen hipotensin y reduccin del gasto cardiaco.

22
Relajantes musculares: Se utilizan para facilitar las maniobras de intubacin orotraqueal as como para adaptar al paciente a ventilacin mecnica invasiva. En el marco prehospitalario y en el rea de urgencias el RNM de eleccin es la succinilcolina (11,5 mg/kg IV) durante la ISR. Aunque el rocuronio tambin se est aplicando para ISR (1mg/kg IV). Anestsicos locales: Utilizados para las tcnicas de inltracin local, que puede generar una analgesia suciente para procedimientos superciales (Suturas, desbridamientos, pequeas cirugas ambulatorias). La inltracin de anestsicos locales en el lecho de la incisin debera formar parte de todas las tcnicas de anestesia ambulatoria, ya que reducen el coste global del proceso y evita los efectos secundarios de la administracin de otros frmacos analgsicos intravenosos. Puede asociarse con sedacin. Es importante recordar que tejidos con pH bajo (zonas isqumicas o infectadas) antagonizan el bloqueo que producen los anestsicos locales, precisando mayores dosis. La administracin intravenosa de los anestsicos generales puede provocar parada cardiorrespiratoria que precise administracin de antdoto as como de maniobras de RCP. Los anestsicos locales ideales para el paciente de urgencias debido a su rpido inicio de accin y corta vida media seran:  Prilocaina: Latencia de 2-5 min, duracin 65-120 min y dosis mxima 6 mg/kg.  Lidocana: Latencia 5-10 min, duracin de 65-120 min y dosis mxima de 4 mg/kg, de eleccin por menos efectos adversos en caso de administracin IV  Mepivacaina: Latencia 10-15 min, duracin de accin 90-180 min y dosis mxima 5 mg/kg.

Manejo en casos especiales


Los pacientes con bajo nivel de conciencia suelen precisar intubacin y conexin a ventilacin mecnica; precisando la sedacin para dicho procedimiento. Elegiremos principio activo a utilizar segn la situacin basal del paciente. Ante un paciente en situacin de shock: suelen precisar bajas dosis de sedantes, e incluso pueden no precisarlos. El origen del shock es determinante para la eleccin del frmaco a utilizar; las benzodiacepinas, la ketamina o el Etomidato serian de eleccin en estos pacientes por mantener la estabilidad hemodinmica,

23
adems la utilizacin de perfusiones continuas en vez de bolos IV minimiza efectos secundarios. En pacientes con insuciencia heptica y/o renal que necesiten sedacin debemos elegir un frmaco que en estas circunstancias mantenga sus vas de metabolismo y eliminacin lo ms inalterado posible. Propofol es una buena alternativa en la insuciencia renal, y el remifentanilo puede ser el sedante ideal en insuciencia heptica y renal combinada. En pacientes conectados a ventilacin mecnica, ningn frmaco sedante se ha mostrado superior al resto; puede ser necesaria la utilizacin de un relajante neuromuscular para evitar la desadaptacin del paciente al respirador durante el procedimiento diagnostico-teraputico.

Resumen de actuacin
Evaluacin previa del paciente Seleccin del procedimiento a realizar segn paciente comprobando la indicacin del mismo, as como individualizacin del tipo de tcnica y agente anestsico. Descartar contraindicaciones. Comprobar adecuacin de la sala en la que se realizaran el procedimiento diagnostico teraputico y la tcnica anestsica. Revisin carro parada y fuente adicional de oxigeno. Monitorizacin paciente adaptada a la tcnica anestsica; Bsica (ECG, Saturacin O2, PANI, FC). Preoxigenacin adecuada durante 5 minutos Realizar tcnica anestsica (sedacin, inltracin, induccin anestesia general), optimizando niveles de mantenimiento con dosis adicionales de frmacos, hasta correcta realizacin del procedimiento. Continuar monitorizacin y vigilancia del paciente 2-4h tras procedimiento segn necesidad individualizada (tipo de paciente y tcnica anestsica empleada).

24

Bibliografa
Alonso-Serra HM, Wesley K: Prehospital pain management. Prehosp Emerg Care 2003; 7:482-488. Rodrguez MR, Bulln BFJ, Carrasco JMS. Sedacin. En: Carrasco JMS, Ayuso BF. Editors. Fundamentos bsicos de Anestesia y Reanimacin en medicina de urgencias, emergencias y catstrofes, Volumen II. Madrid: ARN Espaa; 2006; p. 183-184. Mensour M, Pineau R, Sahai V, Michaud J. Emergency department procedural sedation and analgesia: A Canadian Community Effectiveness and Safety Study (ACCESS). CJEM. 2006; 8(3):147. Nagele P, Hup M. Anestesia en urgencias prehospitalarias y en la asistencia traumatolgica. En: Miller D, editors. Miller Anestesia. Barcelona: Elsevier Espaa; 2010; p. 2079-2099. Ricard-Hibon A, et al: Epidemiology of adverse effects of prehospital sedation analgesia. Am J Emerg Med 2003; 21:461-466. Sehdev RS, Symmons D, Kindl K: Ketamine for rapid sequence induction in patients with head injury in the emergency departamento. Emerg Med Australas 2006; 18:37-44. White PF, Matthew RE. Anestesia en el paciente ambulatorio. En: Miller D, editors. Miller Anestesia. Barcelona: Elsevier Espaa; 2010; p. 2185-2227.

Marta Guzmn Ruz. Cristina Lorenzo Pelez. Rafael Mora Moscoso.

4
INTRODUCCIN

25

captulo

Anestesia en Tcnicas de Imagen

Cada vez es ms frecuente que se solicite la asistencia de anestesilogos en tcnicas de imagen, siendo necesario actuar en ciertas reas dado lo especializado del equipamiento que se encuentra en las mismas. Debemos recordar que hemos de regirnos por los mismos estndares por los que seguimos en quirfano, siendo responsabilidad del anestesilogo asegurar que el rea donde vamos a prestar asistencia rene los requisitos para que as sea. As pues, el anestesilogo debe supervisar el rea en cuestin antes de proceder, pues las condiciones pueden variar considerablemente dependiendo del lugar en que nos encontremos (TAC, RMN, RX). Como agravante, se ha demostrado que en estas reas las complicaciones son ms severas, adems de haberse visto con mayor frecuencia una asistencia subptima en comparacin con el quirfano, luego es importante conocer las guas de prctica clnica y regirse por ellas a n de minimizar los potenciales riesgos. Los aspectos relacionados con estos estndares de monitorizacin, equipamiento anestsico, personal de apoyo, medicacin y recuperacin ya han sido tratados en otros captulos de este libro, por lo que aqu har referencia a aspectos especcos de las reas tratadas.

26
Una situacin ms frecuente de lo deseable es que se requiera de nuestra intervencin tras haber resultado fallida la sedacin por parte de personal no anestesilogo, de modo que llegamos relativamente tarde. Sera muy importante un adecuado ujo de comunicacin entre los servicios de radiologa y anestesiologa para que estas situaciones, que incrementan signicativamente los riesgos, no se den. Esta adecuada y uida comunicacin bidireccional es importante tambin durante el mismo procedimiento, dado que las maniobras y movimientos que puedan llevarse a cabo durante el mismo pueden poner en riesgo tanto al paciente (movilizacin de dispositivos de va area, accesos vasculares, lesiones traumticas) como al propio personal. Los procedimientos que pueden requerir anestesia/sedacin son aquellos procedimientos de radiologa por proyeccin (Rayos X), los procedimientos de imagen en seccin (TAC, RMN y Ecografa) y ciertos procedimientos intervencionistas. En este captulo vamos a hablar sobre las consideraciones anestsicas generales y especcas de los mismos.

CONSIDERACIONES GENERALES
Necesidades Anestesicas
Es esencial tener en cuenta que los procedimientos no intervencionistas no implican estmulo doloroso alguno, luego lo esencial es la colaboracin del paciente para que se mantenga inmvil, pues la precisin de las mismas depende de sto. Por lo general, la mayora de los procedimientos diagnstico en adultos se realizan sin sedacin o bajo sedacin consciente, salvo aquellos ms invasivos/intervencionistas (punciones guiadas por pruebas de imagen, por ejemplo) que pueden requerir anestesia general (AG). Cabe destacar que en torno al 5% de los pacientes adultos es imposible concluir la RMN por claustrofobia, benecindose de una sedacin o incluso una AG en determinados casos. En la poblacin peditrica es ms frecuente que se requiera sedacin o AG, siendo importante en este aspecto la edad del paciente y el tipo de tcnica de imagen (la RMN o la TAC son especialmente estresantes para el nio. En cualquier caso, hay que tener en cuenta tanto las caractersticas de la prueba como la posible patologa basal del paciente (cardiovascular, pulmonar o neurolgica), pues va a limitar de manera importante nuestra intervencin.

27 Valoracin Preanestsica
Es importante valorar la capacidad o disposicin del paciente para tolerar la inmovilidad que requiere la prueba, anticipando circunstancias que hagan previsible mayores requerimientos anestsicos, como puede ser el caso de nios, pacientes con retraso mental, pacientes poco colaboradores, pacientes claustrofbicos o los pacientes crticos. Estos ltimos son una poblacin especialmente delicada en la que de entrada la necesidad de un anestesilogo se orienta al mantenimiento de una estabilidad cardiorrespiratoria. Como para cualquier otro procedimiento, lo conveniente es realizar una evaluacin preanestsica estndar, orientando las preguntas a determinados aspectos que implican las diferentes pruebas, como expongo a continuacin.

CONSIDERACIONES ANESTSICAS RMN


Hay una serie de aspectos que han de tenerse en cuenta en la anestesia para RMN para garantizar la seguridad de paciente y personal, as como el xito de la prueba. Es importante conocer las bases fsicas de la exploracin, y de qu manera el entorno puede afectar al paciente, personal o al equipamiento. Hemos de saber que se producen tres tipos de fuerzas: un campo magntico esttico potente, pulsos de radiofrecuencia que causan resonancia magntica y gradientes de campos magnticos variables en el tiempo que codican los pulsos electromagnticos para producir imgenes bi y tridimensionales. Existe un lmite, denominado lnea de 5 gauss que marca la frontera a partir de la cual el campo magntico esttico es menor de 5 gauss y que es considerada la zona segura para profesionales expuestos de manera repetida al mismo, aunque en la actualidad no hay publicaciones que avalen esta recomendacin. La distancia que marca esta lnea vara segn el equipo, pero generalmente coincide con la sala de exploracin.

Equipamiento y monitores
Es imprescindible que el equipamiento presente dentro de la sala de RMN carezca de propiedades ferromagnticas, a n de garantizar la seguridad de paciente y profesionales, adems de minimizar las posibles interferencias o artefactos que sobre el resultado de la prueba se podran producir. No todos los metales tienen propiedades ferromagnticas (hierro, nquel, cobalto), y aquellos objetos hechos de aluminio, titanio, cobre, plata y oro son considerados seguros. Cuando se necesita introducir en la

28
habitacin objetos con componentes magnticos, se recomienda colocarlos en un lugar seguro y sujetos antes de pasar al paciente. As pues existen estaciones de anestesia compatibles con RMN, as como monitores porttiles y sistemas inalmbricos que permiten llevar a cabo la sedacin/anestesia bajo unas condiciones mnimas de seguridad. No obstante, hay una serie de dicultades que pueden surgir en relacin con ellos que conviene conocer: La visibilidad del paciente, de sus movimientos torcicos, puede estar limitada desde la estacin de control. Como alternativas disponemos de la capnografa, que suele funcionar correctamente, aunque con cierto retraso dada la longitud de la lnea de muestreo. Existen sistemas de auscultacin remota, los estetoscopios precordiales y esofgicos, pero se artefactan frecuentemente por los intensos ruidos generados por el equipo de RMN. Tambin nos podemos apoyar en la visualizacin de la bolsa reservorio del respirador por fuera del tubo de RMN. Electrocardiograma (EKG): se pueden producir diferentes artefactos, como alteraciones en ondas T o segmento ST (ms llamativo en I, II, V1, V2) como resultado del voltaje inducido por el ujo sanguneo en aorta durante el campo magntico esttico. Tambin los cambios de campos magnticos rpidos pueden producir artefactos (picos que pueden interpretarse como ondas R) en el registro. Parece que las derivaciones menos afectadas por los artefactos sean V5 y V6. Por otro lado, no podemos olvidar que existe un importante riesgo de dao trmico, de modo que se ha de evitar que se produzcan bucles y el contacto de los cables del EKG con la piel del paciente. Pulsioximetra: existe riesgo de dao trmico por el efecto antena del cable del dispositivo, por lo que se recomienda colocar el sensor lo ms alejado posible del generador, y el empleo de dispositivos inalmbricos. Tambin hay disponibles pulsioximetros con cables de bra ptica que no presentan sobrecalentamiento, pero que tienen la desventaja de su alto coste y que son fciles de daar. Presin arterial no invasiva: es necesario que todas las conexiones metlicas sean sustituidas por material no magntico. Se aadirn tubos de extensin para mantener el equipo lejos de la mquina de RMN, a n de evitar las interferencias que su salida elctrica puede producir sobre los pulsos de radiofrecuencia durante el escner.

29
La presin arterial invasiva puede presentar limitaciones, recomendndose que los transductores convencionales se ubiquen fuera de la lnea de gauss para mayor precisin en la medida. En cuanto al equipamiento anestsico, se recomienda disponer de laringoscopios de plstico con bateras de litio (las convencionales de zinc son muy magnticas). Los sistemas de tubuladura han de ser de una mayor longitud para hacer posible la introduccin del paciente en el aparto de RMN. En caso de no disponer del equipamiento compatible con RMN se recomienda que el manejo de va area se lleve a cabo en una sala aparte de la sala de RMN, y que una vez aislada la va area, se proceda al traslado del paciente a la misma. A parte de los monitores y equipamientos, podemos encontrar otros elementos metlicos a los que hemos de prestar atencin, como es el caso de prtesis, marcapasos, suturas metlicas, stents, vlvulas cardiacas articiales deben permanecer fuera de la lnea de 5 gauss, constituyendo contraindicaciones para la realizacin de la prueba hasta que no se compruebe que son seguros (en la mayora de estos dispositivos el riesgo se centra ms en la posibilidad de provocar quemaduras ante el calentamiento por los pulsos de radiofrecuencia generados, que en la posibilidad de movilizacin, lesin traumtica por la fuerza del imn sobre el objeto en cuestin, o alteracin del funcionamiento del dispositivo). No podemos olvidarnos, adems, que toda persona que vaya a entrar en la sala de RMN ha de desprenderse de todo objeto metlico que porte ante el riesgo de que el campo magntico lo atraiga de manera violenta, crendose un proyectil que podra lesionar al paciente o a los dems profesionales. Tambin es conveniente saber que equipos electrnicos (como los mviles), relojes, tarjetas de crdito pueden ver afectado su funcionamiento si los aproximamos a la fuente del campo magntico, por lo que deben permanecer por fuera de la lnea de 5 gauss, siendo ms recomendable dejarlos fuera de la sala. Por ltimo, y no por ello menos importante, destacara la necesidad de portar proteccin acstica dados los intensos ruidos que genera el aparato de RMN (pudiendo alcanzar hasta 130 decibelios).

CONSIDERACIONES ANESTSICAS TAC


La TAC comparte ciertas peculiaridades con la RMN, pero presenta menos limitaciones tcnicas, siendo posible la utilizacin de equipamiento estndar durante el procedimiento, adems de te-

30
ner un ms fcil acceso al paciente dado el menor tamao que por lo general presentan los aparatos de TAC respecto a los de RMN. Las principales limitaciones o fuentes de complicaciones que no encontramos con la TAC estn relacionadas principalmente con el uso de contrastes y con la exposicin del personal sanitario a la radiacin ionizante que emplea esta tcnica diagnstica.

Uso de medios de contrastes


En ocasiones es necesario el empleo de medios de contraste para mejorar las imgenes obtenidas. Los contrastes ionizados contienen iodina, que absorbe rayos X. Actualmente hay una mayor tendencia al uso de contrastes no ionizados y de baja osmolaridad, que consiguen una disminucin de efectos secundarios. Entre los efectos secundarios encontramos: En relacin con la osmolaridad del contraste: la nefropata por contraste, que se asocia con el uso de contrastes hiperosmolares y es una de las principales causas de insuciencia renal aguda adquirida en centros sanitarios. Es importante la prevencin, que se centra en adecuada hidratacin periprocedimiento, y en el empleo de acetilcistena o cido ascrbico. La mayora de los casos son autolimitados y se solucionan en pocas semanas, aunque en otras ocasiones progresan hasta requerir terapia de sustitucin renal. Por otro lado, la hiperosmolaridad del contraste tambin se relaciona con sntomas de tipo neurotxico como hemiplejia, ceguera, afasia y disminucin del nivel de consciencia. Si estos sntomas persisten sera necesario interrumpir el procedimiento, aunque cabe destacar que en pacientes anestesiados estos sntomas se enmascaran por los efectos de la anestesia. Como posibilidades de tratamiento estaran los corticoides y vasopresores, a n de mejorar la perfusin cerebral. Otra complicacin importante relacionada son las reacciones adversas: toxicidad directa, reacciones idiosincrticas y reacciones alrgicas (analaxia y reacciones analactoides. Es importante reconocerlas precozmente e instaurar tratamiento, que es sintomtico (oxgeno, broncodilatadores, adrenalina para el broncoespasmo severo, corticoides y antihistamnicos). Como tratamiento preventivo en pacientes con antecedentes de reacciones alrgicas se recomienda la administracin preoperatoria de corticoides y antihistamnicos con pautas que varan segn centros hospitalarios.

31
LEVES  useas N Sensacin de calor  Cefalea  Rash, prurito  Urticaria leve  SEVERAS  mitos V Rigidez  Debilidad  Dolor torcico  Urticaria severa  Broncoespasmo, disnea  Dolor abdominal, diarrea  Arritmias  Fallo renal  POTENCIALMENTE MORTALES  dema gltico E Broncoespasmo  Edema pulmonar  Arritmias graves  Parada cardiaca  Convulsiones  Prdida consciencia 

La acidosis lctica severa que pueden inducir los contrastes en pacientes diabticos en tratamiento con metformina y con antecedentes de disfuncin renal hace que haya que extremar las precauciones cuando se den estas circunstancias.

Exposicin a radiacin ionizante y proteccin radiolgica


Un aspecto que ha cobrado gran importancia en los ltimos aos es la proteccin ante la exposicin a radiaciones ionizantes en los casos en los que stas sean empleadas para la obtencin de imgenes (TAC y Rayos x). Dada la cantidad de radiacin que se produce para la captacin de las imgenes, el anestesilogo debe permanecer fuera de la sala de TAC, aunque el tiempo que se requiere para la captacin de las imgenes es por lo general menor que en la RMN. En caso de permanecer dentro de la sala, es necesario que se tomen precauciones como aumentar la distancia respecto al generador de rayos x, pues la intensidad del haz de radiacin vara inversamente con el cuadrado de la distancia desde la fuente al receptor (ley del cuadrado de la distancia). Es necesario adems utilizar petos plomados y protectores tiroideos, as como gafas con cristales plomados, para minimizar la incidencia de la radiacin sobre nuestro organismo. Otras medidas que se han desarrollado son la video-monitorizacin o la vigilancia remota, alejando al profesional de la fuente de exposicin. Estas medidas se encuadran dentro de la losofa de la ALARA (As Low As Reasonably Achievable).

TCNICA ANESTSICA
Como se comentaba al inicio del captulo, lo ms importante es denir las necesidades de profundidad anestsica en base a las caractersticas del paciente y al tipo de procedimiento.

32
En los procesos diagnsticos, en los que la intervencin se base exclusivamente en la obtencin de imagen, por lo general se pueden realizar sin sedacin, o con una sedacin consciente suave para disminuir la ansiedad que se pueda generar. As pues en adultos colaboradores puede emplearse una benzodiacepina comn como el midazolam, oral o intravenoso (en caso de disponer de va venosa). En caso de pacientes poco colaboradores, con retraso mental, deterioro cognitivo importante o claustrofbicos, puede ser necesario incrementar el nivel de sedacin, pudiendo aumentar las dosis de benzodiacepinas o utilizando agentes hipnticos alternativos como el propofol a dosis sedativas. Tambin se puede plantear el empleo de agentes anestsicos inhalatorios. No hay que olvidar que en los procedimientos exclusivamente diagnsticos no se producen estmulos dolorosos, por lo que no sern necesarios, a priori, opioides ni otros analgsicos. Si estamos ante un procedimiento potencialmente doloroso, como son las tcnicas intervencionistas guiadas por estas pruebas de imagen, s ser necesario dar una cobertura analgsica, para lo que disponemos de los ya citados opioides, y donde resulta especialmente interesante incluir la ketamina dadas sus propiedades analgsicas y el perl de seguridad que presenta por sus escasos efectos depresores respiratorios y cardiovasculares. En estos casos en los que profundizaremos ms al paciente es especialmente recomendable disponer de una fuente de aporte de oxgeno (por ejemplo unas cnulas nasales o una mascarilla tipo venturi), pudindose emplear tambin el sistema del respirador con este n. Habr que tener en consideracin el estado del paciente, y si por su situacin clnica o por necesitar mayores grados de anestesia/analgesia fuera necesario, se podra llegar a plantear llevar a cabo una anestesia general incluyendo el empleo de dispositivos de aislamiento de la va area (desde mascarilla larngea hasta incluso intubacin traqueal segn el caso). En el caso de la poblacin peditrica suele ser ms frecuente que no colaboren en la realizacin de las exploraciones, llevndonos ms frecuentemente a necesitar AG. Esto es as especialmente en los nios ms pequeos, encontrando crecientes grados de colaboracin a medida que se van haciendo mayores. En cuanto al manejo anestsico, es muy frecuente el empleo de anestesia inhalatoria dado el perl de seguridad que proporciona, per-

33
mitiendo mantener al paciente en respiracin espontnea. Es frecuente realizar una induccin inhalatoria mediante aplicacin de mascarilla facial; a continuacin se canaliza una va perifrica como medida de seguridad por si se necesitase de alguna medida de resucitacin, o bien para la administracin de analgsicos o para el inicio de una perfusin de agentes hipnticos intravenosos. En la mayora de los casos se tiende a mantener la hipnosis con agentes inhalatorios. En caso de inclinarnos por una tcnica no inhalatoria, disponemos de los hipnticos de uso frecuente, y tambin merece una mencin especial la ketamina, la cual presenta tambin la ventaja de poder emplearse por va intramuscular, haciendo ms fciles los casos ms rebeldes. Parece que el hidrato de cloral, el pentobarbital y el midazolan no son las mejores opciones en este contexto. Se hace mencin en la literatura actual a la dexmedetomidina, con la precaucin de que no haya cardiopata acompaante. Frecuentemente, para el mantenimiento de la anestesia es suciente con la introduccin de una cnula orofarngea y sellado de la mascarilla facial con ayuda de un arns; en cualquier caso, habr que valorar la conveniencia de emplear algn dispositivo de aislamiento de la va area.

34

Bibliografa
Bryson EO, Frost EA. Anesthesia in remote locations: radiology and beyond, international anesthesiology clinics: CT and MRI. Int Anesthesiol Clin. 2009;47(2):119. De Sanctis Briggs V. Magnetic resonance imaging under sedation in newborns and infants: a study of 640 cases using sevourane. Paediatr Anaesth. 2005;15(1):915. Eichhorn V, Henzler D, Murphy MF. Standardizing care and monitoring for anesthesia or procedural sedation delivered outside the operating room. Curr Opin Anaesthesiol. 2010;23:494-9. Schulte-Uentrop L, Goepfert M S. Anaesthesia or sedation for MRI in children. Curr Opin Anaesthesiol. 23:513517 Stensrud P E. Anesthesia at remote llocations. In: Miller R D, Eriksson L A, Wiener-Kronish J P, Young W L, editors. Millers Anesthesia. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier; 2010. P. 2461 - 2484. Daniel Y, Shinaman R C, Jaffe R A. Procedimientos de imagen y guiados por imagen. In: Jaffe R A, Samuels S I. Anestesia con procedimientos en el Quirfano. Madrid: Marban S.L. 2006. P. 1173 1178.

Francisco Mejas Prez. Juan Diego Guerrero Bravo. Alberto Caro Jan.

5
INTRODUCCIN

35

captulo

Anestesia en sala de radioterapia y radiologa intervencionista


En la actualidad el requerimiento de los servicios de los anestesilogos fuera del rea quirrgica est en constante aumento. La realizacin de nuevas tcnicas y procedimientos diagnsticos, teraputicos y paliativos, ha generado la necesidad de que el equipo de anestesia se traslade con el aparataje necesario a las reas donde se les necesita, ya que estos requieren instalaciones especcas y no pueden realizarse en los quirfanos. En consecuencia, se ha generado la necesidad de nuevos conceptos y tcnicas anestsicas que permitan ofrecer la seguridad del paciente, analgesia y estabilidad emocional en el manejo anestsico de los procedimientos fuera del mbito quirrgico. Se han establecido avances signicativos en medicamentos ms previsibles, nuevas tcnicas anestsicas y monitorizacin ms exacta que nos permite una intervencin ms eciente, as como en el tratamiento de las posibles complicaciones que se presenten. Es importante que el anestesilogo est familiarizado con la variabilidad de enfermedades, teniendo en cuenta las posibles respuestas de los pacientes que sern sometidos a procedimientos diagnsticos o teraputicos que se realizan en la sala de radiologa intervencionista y la sala de radioterapia.

36

ANESTESIA EN SALAS DE RADIOLOGA INTERVENCIONISTA Y RADIOTERAPIA


La radioterapia (RT) es un tipo de tratamiento oncolgico que utiliza las radiaciones ionizantes (rayos X o rayos gamma) para eliminar las clulas tumorales, generalmente cancerosas, de forma selectiva, en la parte del organismo donde se apliquen. En la actualidad es una de las terapias oncolgicas ms empleadas en el tratamiento de los tumores malignos. La Radiologa Intervencionista (RI) es una subespecialidad de la radiologa en la que se utilizan tcnicas de imagen para ejecutar procedimientos mnimamente invasivos. Algunos de estos procedimientos son realizados para procesos puramente diagnsticos, mientras que otros son realizados como parte de tratamientos especcos.

PROCEDIMIENTOS
La radioterapia acta sobre el tumor, destruyendo las clulas malignas y as impide que crezcan y se reproduzcan. Los avances cientcos y tecnolgicos de las ltimas dcadas han permitido que el tratamiento radioterpico se realice con gran precisin, preservando y minimizando los efectos secundarios en los tejidos sanos. Se pueden distinguir dos tipos de tratamientos fundamentales: Braquiterapia. Es el tratamiento radioterpico, que consiste en la colocacin de fuentes radiactivas encapsuladas dentro o en la proximidad de un tumor. Teleterapia o radioterapia externa, en que la fuente de irradiacin est a cierta distancia del paciente en equipos de grandes dimensiones, como son la unidad de Cobalto y el acelerador lineal de electrones. El objetivo de la Radiologa Intervencionista es diagnosticar o tratar patologas con una tcnica mnimamente invasiva. Se utilizan imgenes para dirigir los procedimientos radiolgicos, que son usualmente ejecutados con agujas, guas y catteres. Las imgenes proporcionan una gua que permite al Radilogo encaminar estos instrumentos a travs del cuerpo a las reas a tratar. Al minimizar el trauma fsico del paciente se reducen los ratios de infeccin, el tiempo de recuperacin y se acorta la estancia hospitalaria postoperatoria.

37
En la sala de radiologa intervencionista se utiliza predominantemente la uoroscopia (radioscopia), que utiliza un haz de rayos X trabajando en tiempo real, mediante la administracin de contrastes yodados, utilizando equipos de radiologa vascular intervencionista con mesa y arcos en C mviles. Otra forma de trabajar en tiempo real en la sala de radiologa intervencionista es mediante la ecografa. (Otros procedimientos intervencionistas se realizan en la sala de TC o RM)

Indicaciones
Las indicaciones de la Radioterapia han ido creciendo de forma espectacular y, en la actualidad, casi la mitad de los enfermos oncolgicos van a ser tratados con RT en su fase inicial y entre otro porcentaje signicativo por recidivas o segundos tumores. Las indicaciones varan en funcin de si se trata de RT: Radical, en tumores en estados precoces o inoperables, por ejemplo en tumoraciones de cavidad oral, orofaringe, cavum, piel aparato genitourinario, SNC, etc Paliativa, para aliviar los sntomas agudos o crnicos derivados de la evolucin principalmente en tumores de mama en mujer y pulmn en hombre. Complementaria, fundamentalmente de la quimioterapia (mama, pulmon, ORL, digestivo, etc.), tambin de la hormonoterapia (prstata y mama) o inmunoterapia (leucemia). En la sala de radiologa vascular-intervencionista, el tipo de procedimientos en que trabajaremos y sus peculiaridades van a ser muy variados. Los dividimos en: Neurorradiologa intervencionista. Tcnicas ms usuales: Embolizacin de aneurismas cerebrales, angioplastia de vasoespasmos cerebrales, embolizacin de malformaciones arteriovenosas, colocacin de stent, trombolsis en accidente cerebro vascular agudo. Radiologa vascular- intervencionista perifrica o RI no neurolgica. Procedimientos ms habituales: Ablacin percutnea por radiofrecuencia o microondas de tumores hepticos, radiofrecuencia pulmonar, colangiografa transheptica percutnea con dilatacin y colocacin de stent biliar, Embolizacin miomas uterinos, TIPS (shunt portosistmico intraheptico transyugular).

38 Efectos siolgicos
Son los derivados de la propia tcnica y de la administracin de contrastes yodados en radiologa intervencionista, que van a ser igualmente muy variados.

Efectos adversos
La accin de los aparatos de RT suele estar muy focalizada de manera que sus efectos suelen ser breves y, generalmente, bien tolerados. Las clulas no tumorales tambin son sensibles del mismo modo a los efectos radioteraputicos, por lo que en la mayora de casos tambin resultan afectadas por este tratamiento. Los efectos secundarios ms frecuentes en radioterapia los podemos resumir en la siguiente tabla.
EFECTOS AGUDOS SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (Cerebro, cere belo,hipotlamo, tronco cerebral) Cefalea. Otalgia . Vrtigo. Edema cerebral. Alopecia. Epidermitis. EFECTOS TARDOS EFECTO GRAVES Poco frecuentes

Prdida de agudeza auditiva. Disfuncin pituitaria. Cataratas.

Necrosis Cerebral.

CABEZA Y CUELLO (laringe, faringe, cavidad oral, fosas nasales, senos parana sales, glndulas salivares, tiroi des, odo)

Disfagia. Odinofagia. Xerostoma. Disgeusia Alopecia. Epidermitis. Prdida de peso.

Fibrosis subcutnea. Disfona. Xerostoma. Disgeusia. Necrosis de cartlago. Osteonecrosis de mand bula. Fstulas. Cada de dientes. Daos en odo. Fibrosis de vrtice pulmonar. Disfuncin tiroidea. Fibrosis pulmn. Disnea. Tos crnica. Estenosis esofgica Fibrosis de mama. Fibrosis de pulmn. Edema de brazo. Atroa de piel. Alteraciones cardiacas.

Mielopata

TORAX (pulmn, mediastino, esfago, timo) MAMA (mama, axila, supraclavicular, mamaria interna, pared costal)

Disfagia. Odinofagia. Tos. Neumonitis. Disfagia. Odinofagia. Tos. Neumonitis. Epidermitis.

Pericarditis. Mielopata.

Osteonecrosis de costillas. Plexopata braquial.

39
EFECTOS AGUDOS EFECTOS TARDOS Enteritis crnica. Estenosis. Perforacin. Retrac cin vesical. Hema turia. Edema de piernas. Impotencia sexual. Esterilidad. Retraccin y seque dad vaginal. Fibrosis subcutnea. Edema. Rigidez articular. Necrosis sea y/o de partes blandas EFECTO GRAVES Poco frecuentes

ABDOMEN (ginecolgico, urolgico, digestivo, retroperitoneo)

Nuseas. Vmi tos. Dolor abdo minal.Diarrea. Disuria. Citopenia . Epidermitis.

Dao renal o heptico

EXTREMIDADES

Epidermitis seca o hmeda

Los efectos adversos ms frecuentes en RI varan segn tcnica, siendo las complicaciones comunes ms frecuentes la nefrotoxicidad por la administracin de contrastes yodados (pueden producir IRA), las reacciones de hipersensibilidad inmediata o alergia al contraste yodado (desde reacciones cutneas a shock analctico), la reacciones farmacolgicas al contraste yodado (cambios hemodinmicos y ms frecuentemente sntomas vaso-vagales leves) y los problemas respiratorios, que pueden ser vitales. Es necesario el conocimiento de los riesgos de cada procedimiento y una buena interrelacin con el equipo de radilogos.

CONSIDERACIONES ANESTSICAS
Evaluacin previa
La valoracin preanestsica (personalidad del paciente, grado de colaboracin, estado fsico...) es fundamental para determinar el rgimen ms adecuado.

Actuacin durante el procedimiento


Objetivos: En la sala de RT, el reto para el anestesilogo es el mantener al paciente inmvil para todo el tiempo que dura el procedimiento en cada sesin de tratamiento. El anestesista no puede permanecer dentro de la sala con el paciente durante el tratamiento por lo que deben asegurarse una profundidad anestsica adecuada y monitorizacin con video. El planeamiento de la sesin puede requerir una anestesia general completa.

40
En RI la tcnica anestsica a aplicar depender del paciente y del procedimiento, y puede abarcar todo el espectro: desde la mnima sedacin hasta la anestesia general con IOT. Los principales objetivos a tener en cuenta sern: Medidas de proteccin radiolgica. Prevencin de posibles efectos de los contrastes yodados. Procurar la inmovilidad y confort del paciente, y usar las medidas adicionales oportunas (ej:pausas de apna) para optimizar la calidad de las imgenes. Estar preparados para tratar las reacciones alrgicas y las complicaciones secundarias a las exploraciones radiolgicas y los diferentes procedimientos. Utilizar monitores y utillaje anestsico que no intereran con los sistemas de obtencin de imgenes. Personal: La realizacin del acto anestsico ser llevada a cabo por un anestesilogo familiarizado con la tcnica y asistido por personal de enfermera cualicado. Dicultades: Participar en procedimientos en estas salas de RT y RI, pone a prueba la capacidad adaptativa del anestesilogo. Diversos factores pueden complicar las tcnicas anestsicas fuera del quirfano: Entorno fsico no preparado. Con frecuencia se carece de la infraestructura necesaria (inspeccionar previamente). Monitorizacin disponible escasa. Personal poco habituado y sin entrenamiento en el manejo del paciente anestesiado, medicamentos o equipos. Exposicin a radiaciones (utilizar medidas de proteccin fsica y limitar permanencia en salas). Acceso limitado al paciente. Si es posible se debe visualizar en todo momento al paciente, el equipo anestsico y los monitores y procurar que no constituyan un obstculo en los procedimientos. Las salas y aparatos de RT y RI estn diseados para obtener las mejores imgenes, pero no para satisfacer las necesidades de un equipo de anestesia, por lo que el equipo en muchos casos debe ser exible y creativo para adaptarse a las situaciones.

41
Monitorizacin: ECG contnuo y presin arterial no invasiva. Control de la saturacin de oxgeno con pulsioxmetro, colocando el sensor en la zona lo ms alejada posible del lugar de exploracin (mano o pie). Capnografa. Control visual de los movimientos torcicos. Segn el riesgo de la tcnica o las condiciones del paciente se incluir la monitorizacin de la PVC y la diuresis. Va area: Paciente en ventilacin espontnea: asegurar la colocacin adecuada de cabeza y cuello para una ventilacin correcta, ya que la va area es inaccesible durante la exploracin. Paciente bajo IOT/ML: conexin al respirador y adecuacin de las condiciones ventilatorias teniendo en cuenta la gran longitud de lo tubos que se deben emplear, con el consiguiente aumento del espacio muerto (aadir un 15-20% del Volumen Tidal calculado para el peso del paciente). Frmacos: La dosicacin de anestsicos se variar segn la respuesta del paciente, cuanticada de manera indirecta por parmetros como el ritmo respiratorio, frecuencia cardaca y saturacin de oxgeno (aumentando o disminuyendo el ritmo de perfusin de propofol o la concentracin del halogenado). En general, la sedacin/analgesia profunda es la tcnica ms frecuente para la mayora de los procedimientos. Dosis y tiempos medios de latencia de los frmacos ms habituales empleados en sedacin.
I.V. Metohexital Tiopental Pentobarbital Ketamina Midazolam 3-8 mg/Kg 2-5 mg/Kg 0.5-3 mg/Kg 0.05-0.15 mg/Kg Perfusin : 0.040.12 mg/Kg/h Diacepam Propofol 0.1-0.3 mg/Kg 2-6 mg/Kg Perfusin : 50200^/Kg/min I.M. 10 mg/Kg 10 mg/Kg 5-7 mg/Kg (60) 2-10 mg/Kg 0.7-0.8 mg/Kg (10) No recomendada (dolor importante)

42
I.V. Morna (para confort y analgesia, no para hipnosis) Fentanilo (para confort y analgesia, no para hipnosis) Remifentanilo (para confort y analgesia, no para hipnosis) 0.1-0.3 mg/Kg (Procedimientos dolorosos de duracin mayor a 30). 0.5-1 mcrg/Kg (maximo 5micrg/Kg) (no recomendado en nios < 3 meses) 0.25-0.5micrg/Kg Perfusin: 0.05-0.15 micrg/Kg/min (Administrar el bolus en no menos de 30 segundos) I.M. 0.1-0.2 mg/Kg

La tcnica ms frecuente empleada en RI es la sedoanalgesia i.v. complementada con anestesia local del lugar de la puncin, profundizando el nivel en los momentos ms molestos del procedimiento si es necesario. En NRI la mayora de neuroradilogos preeren anestesia general, en oposicin a la sedacin para la obtencin de una mejor calidad de imagen, ya que el paciente est inmvil y hay un mejor control de la va respiratoria y perl hemodinmico. Con la mayora de los agentes anestsicos (propofol, desurano, sevourano), la anestesia puede ser inducida rpidamente con mnimos cambios hemodinmicos, y adecuadamente controlada. Dependiendo del tipo de tratamiento a realizar se utilizarn frmacos para la hipotensin / hipertensin controlada, la hipercapnia controlada o las tcnicas de proteccin cerebral. Aunque suelen ser procedimientos ambulatorios (RT), en RI los pacientes que se asisten suelen ser ancianos con mucha patologa asociada, al ser stos los que ms se van a beneciar de estos procedimientos poco invasivos, rara vez son ambulatorios. Dentro de las tcnicas anestsicas, tambin se incluyen procedimientos que requieren cuidados intermedios (stent carotdeos, embolizacin de miomas uterinos) o intensivos post-procedimiento (embolizacin de aneurismas o malformaciones arterio-venosas).

43

Bibliografa
Carrero, Enrique. Anestesia para procedimientos fuera del rea quirrgica (AFQ). Sessions de la Societat Catalana dAnestesiologia, Reanimaci i Teraputica del Dolor. 2008-2009. http://www.scartd.org/arxius/afq0809.pdf Feldman JM, Kalli I. Equipment and environmental issues for nonoperating room anesthesia. Curr Opin in Anaesthesiol 2006; 19:450-452. Gua de radioterapia de la asociacin espaola contra el cancer. 2008. Luengo Cabezas, M; Valcrcel Sancho, F.J. Gua de cuidados a pacientes en oncologa radioterpica. 2007 Mille-Loera, J.E.; Hernndez-Ziga, Sergio. Revista Mexicana de Anestesiologa. Manejo anestsico para procedimientos fuera del quirfano Vol. 30. Supl. 1, 2007. Radioterapia. Instituto nacional del cancer. http://www.cancer.gov/espanol/cancer/radioterapia-y-usted/page6. 2007 Schulenburg, Eschtike; Matta, Basil. Anaesthesia for interventional neuroradiology. Current Opinion in Anaesthesiology. August 2011,Volume 24(4), p 426432 Varna MK, Precio K, Jayakrishnan V, et al. Anaesthetic considerations for interventional neuroradiology. Br J Anaesth 2007; 99:75-85.

Juan Diego Guerrero Bravo. Alberto Caro Jan. Mara Jess Snchez Brotons.

44

6
INTRODUCCIN

captulo

Endoscopia bajo sedacin

La endoscopia fuen introducida en 1806 por Phillip Bozzini.A lo largo de los aos sufri importantes modicaciones y mejoras hasta que en 1957 Basil Hirschowitz cre el primer endoscopio totalmente exible, el cual a su vez, ha ido perfeccionndose hasta llegar a los endoscopios que conocemos actualmente.

PROCEDIMIENTO
La endoscopia es un procedimiento que nos permite visualizar el interior del tubo digestivo a travs de un sistema ptico. Dependiendo del tramo de aparato digestivo que estamos explorando, se denomina como endoscopia digestiva alta, enteroscopia o colonoscopia o endoscopia digestiva baja. Tambin se incluyen otros dos procedimientos, como son la ecoendoscopia, que nos permite evaluar las paredes del tubo digestivo as como estructuras vecinas a travs de un sistema de ultrasonidos; y la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) que permite evaluar el interior de la va bilio-pancretica y realizar teraputica sobre la misma. Por otra parte podemos dividir a la endoscopia en diagnstica y teraputica, diferenciacin importante desde el punto de vista de la sedacin, ya que dependiendo de la tcnica, requeriremos mayor tiempo de sedacin, mejor tolerancia del paciente o menor movilidad del mismo.

45

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Actualmente, la endoscopia es una tcnica empleada en el manejo clnico de innidad de pacientes, habindose convertido en un instrumento esencial tanto para el diagnstico como para el tratamiento de numerosas patologas. Este hecho hace que la variabilidad clnica de los pacientes que se someten a dicho procedimiento sea muy extensa, precisando de la individualizacin de cada caso y evaluando la indicacin y, principalmente, las contraindicaciones que pudieran presentar, tanto de la propia tcnica como a la hora del uso de la medicacin sedante. Dentro de las indicaciones generales de la endoscopia encontramos: el despistaje de lesiones (plipos, lceras, angiodisplasias) as como su posible extirpacin y tratamiento en los distintos niveles del tubo digestivo, valoracin de la existencia de varices esofgica, dilatacin de estenosis, extraccin de clculos biliares, valoracin y puncin de lesiones pancreticas, etc. Las contraindicaciones de la endoscopia en general suelen ser pocas y poco frecuentes, siendo las principales la inestabilidad hemodinmica del paciente, infarto agudo de miocardio reciente o la sospecha de perforacin de vscera hueca.

COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA MISMA


Aunque la endoscopia digestiva es un procedimiento seguro y ecaz no est exenta de complicaciones, que en ciertos casos pueden llegar a ser muy graves: complicaciones derivadas de la sedoanalgesia, complicaciones cardiopulmonares, perforacin, hemorragias, infecciones, pancreatitis (en el caso de la CPRE), etc.

CONSIDERACIONES ANESTESICAS
La endoscopia, a pesar de los avances experimentados a lo largo de la historia, sigue siendo un procedimiento complejo que origina cierta incomodidad y malestar a los pacientes sometidos a ella. sto nos lleva a considerar a la sedoanalgesia como una parte fundamental de dicho procedimiento, as como un marcador de calidad y eciencia en el desarrollo del mismo, entendiendo por ello el hecho de que el paciente sufra las menores molestias posibles y se consiga el objetivo propuesto a la hora de realizar dicha intervencin.

46 SEDOANALGESIA
La sedoanalgesia es el estado que permite al paciente tolerar dolor o procedimientos dolorosos manteniendo de forma adecuada la funcin cardiorrespiratoria y la capacidad de respuesta a estmulos verbales o tctiles. Se denen 4 niveles de sedacin, de menor a mayor profundidad: ansiolisis, sedacin consciente, sedacin profunda y anestesia.
Sedacion Mnima Analgesia/ Sedacin moderada Respuesta adecuada* a estmulos verbales o tactiles No es necesario intervenir Adecuada Analgesia/ Sedacin profunda Respuesta adecuada* a estmulos repetidos o dolorosos Puede ser necesario intervenir Puede ser insuciente Habitualmente se mantiene Anestesia general

Grado de respuesta

Respuesta normal a estmulo verbal Normal

Falta de respuesta a estumolos dolorosos Es habitual tener que intervenir Habitualmente es insuciente Puede estar alterada

Va area

Ventilacin espontnea Funcin Cardiovascular

Normal

Normal

Normal

*Respuesta adecuada: reejo de retirada a un estmulo doloroso. No puede considerar una respuesta lgica. * M.A. Simn, J.M. Bordas, R. Campo, F. Gonzlez-Huix, F. Igea y J. Mons, en representacin del Grupo de Endoscopia de la Asociacin Espaola de Gastroenterologa. Documento de consenso de la Asociacin Espaola de Gastroenterologa sobre sedoanalgesia en la endoscopia digestiva. Gastroenterol Hepatol. 2006;29(3):131-49.

Durante la exploracin se podr ir progresando de un nivel menor a otro de mayor profundidad dependiendo de los requerimientos del procedimiento, las necesidades del endoscopista y de la situacin clnica del paciente. Hay que tener en cuenta que los lmites entre cada escaln de sedacin son muy sutiles y dado que los frmacos pueden originar distintas respuestas a cada paciente en concreto, es necesario que los facultativos deban tratar de prever los efectos adversos originados por dichos frmacos administrando las dosis ms pequeas efectivas y sean capaces de reanimar a pacientes que muestren unas repuestas superiores a las deseadas.

47
Con el n de conseguir una valoracin objetiva del nivel de conciencia en pacientes sedados, y disminuir con ello la subjetividad con respecto a la misma, hoy en da se utilizan diferentes escalas de puntuacin basadas en la observacin de signos clnicos que presenta el paciente. Entre ellas encontramos la escala de RAMSAY.
ESCALA DE SEDACION DE RAMSAY NIVEL 1 2 3 4 5 6 Ansioso y/o agitado Cooperador, orientado y tranquilo Responde a la llamada Dormido, con rpida respuesta a la luz o al sonido Respuesta lenta a la luz o al sonido No hay respuesta DESCRIPCION

Ramsay M, Savage T, Simpson BR, Goodwin R: Controlled sedation with alphaxolone-alphadolone. BMJ 1974;2 (920):656-659.

EVALUACION PREVIA
A la hora de sedoanalgesiar a los pacientes, el especialista debe llevar a cabo lo siguiente: Evaluacin clnica del paciente: conocer las patologas y comorbilidades previas que presenta, alergias medicamentosas, su situacin basal, medicacin que toma, desarrollo de procedimientos anestsicos previos, una exploracin fsica del mismo y la obtencin de pruebas (radiografa de trax, electrocardiograma) e interconsultas necesarias a otros especialistas si es preciso. Consentimineto informado: acerca de las ventajas y riesgos de someterse a dicha tcnica bajo sedoanalgesia. Clasiacin del riesgo de sedacin segn la clasicacin del estado fsico de la American Society of Anesthesiology (ASA). Entre las condiciones de riesgo para la sedacin de los pacientes se incluyen a aquellos sujetos que presentan una de las siguientes condiciones: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica grave, necesidad de oxigenoterapia continua.

48
Enfermedad coronaria grave o insuciencia cardaca descompensadas. Drogadiccin o alcoholismo activo. Pacientes no colaboradores en exploraciones previas realizadas con sedacin profunda. Complicaciones mdicas durante sedaciones o anestesias anteriores. Intubacin previa dicultosa. Historia de apnea del sueo que requiere presin positiva continua de la va area. Alteraciones anatmicas graves en la boca, el cuello o las mandbulas que pueden dicultar la intubacin (incapacidad para abrir bien la boca, cuello corto). Exploraciones endoscpicas en nios. Otras situaciones consideradas por el endoscopista. Es importante tambin valorar la dicultad de intubacin de un paciente, para lo que es til la escala de Mallampati que predice dicha dicultad segn la anatoma de la boca, el paladar y la hipofaringe.

Escala de Mallampati: prediccin de la dicultad de intubacin. En los grados III y IV la prdida de visin completa de la vula (grado III) y del paladar blando (grado IV) predice la dicultad para intubar en caso de ser necesario. * F. Gonzlez-Huix Llad, F. Igea Arisqueta. Sedacin en endoscopia digestiva. En: Julio Ponce Garca. Tratamiento de las enfermedades gastroenterolgicas. 3 edicin. Espaa: Asociacin Espaola de Gastroenterologa; 2011. Pag. 479-489, Seccin V, Captulo 40.

Igualmente, consideraremos pacientes de riesgo aquellos que presenten un vaciamiento gstrico dicultoso o con riesgo au-

49
mentado de broncoaspiracin por imposibilidad de ayuno (p. ej. exploraciones endoscpicas de urgencias en pacientes con hemorragia digestiva alta aguda). Se excluir de la administracin de sedantes a todos los pacientes con historia previa de alergia al frmaco que se quiera utilizar y a todos los que presenten contraindicacin absoluta para la sedacin profunda o anestesia general.

ACTUACION DURANTE EL PROCEDIMIENTO


El objetivo de la sedacin durante el procedimiento endoscpico es conseguir, como ya hemos referido anteriormente, el mayor grado de bienestar para el paciente durante la realizacin de la tcnica que permita la mayor ecacia de la misma. A la hora de sedoanalgesiar al paciente se deber: Supervisar la existencia de todo el material que podamos necesitar durante el procedimiento: tomas de oxgeno, sala de recuperacin, monitores, equipo de emergencia y reanimacin, etc. Monitorizacin del paciente: frecuencia cardaca, tensin arterial, pulsioximetra. Sedacin y supervisin.

FRMACOS
La eleccin del frmaco que vamos a utilizar para sedar al paciente, as como la dosis de administracin debe individualizarse, considerando el estado clnico basal del mismo y el grado de sedacin que queremos alcanzar para poder llevar a cabo el procedimiento con la mayor ecacia.
Antestesia tpica farngea

Tiene el objetivo de disminuir el reejo nauseoso y las molestias farngeas. Los frmacos empleados habitualmente en ella son la lidocana, benzocana o tetracana en forma de aerosol. Pueden aumentar el riesgo de aspiracin, por lo que se recomienda evitarla en ancianos o pacientes con trastornos de consciencia, sedacin consciente o profunda.

Sedacin consciente
Sedantes

Aqu se incluyen el grupo de las benzodiazepinas. De ellas, las ms empleadas son:

50
Midazolam: presenta una accin rpida y corta, con una vida media de 1-12h, adems de un efecto amnsico potente, y suele administrarse en bolos. Su metabolizacin es heptica y su recuperacin suele ser de unas 2 horas en sujetos jvenes. En ancianos o pacientes con enfermedades cardiopulmonares puede ser aconsejable reducir la dosis. Diazepam: Accin rpida y prolongada, presentando un vida media de eliminacin de hasta 48 horas. Este hecho unido a una menor potencia que el midazolam han limitado su uso. Deben tenerse las mismas precauciones que el anterior.
Mrcos

Petidina o Meperidina: es un mrco sinttico, agonista puro y miorrelajante. Presenta una accin rpida por va intravenosa, con una duracin del efecto en torno a unas 4 horas. An as, dado que sus efectos son ms impredecibles, suelen sustituirse por otros mrcos como el fentanilo.. Fentanilo: mrco sinttico 100 veces ms potente que la meperidina, de ms fcil manejo. Presenta una vida media corta, en torno a unos 60 minutos.
Antagonistas de sedantes y mrcos

Flumazenilo: antagonista de las benzodiazepinas. Se utiliza para revertir la sedacin y las alteraciones psicomotrices, siendo su accin sobre la depresin respiratoria ms limitada. Naloxona: antagonista de los opioides. Se utiliza para revetir la sedacin producida por los mrcos. En el caso de aparicin de depresin respiratoria con el uso combinado de sedantes y mrcos, hay que revertir primeramente la accin de los mrcos, ya que tienen mayor efecto sobre la misma. Durante la endoscopia, generalmente se suele utilizar la combinacin de un sedante y un opiceo, sobre todo en procedimientos de larga duracin o dolorosos. Esta combinacin puede aumentar el riesgo de sufrir efecrtos adversos, principalmente cardiorrespiratorios. La dosicacin de cada frmaco ser la misma que si se administraran individualmente, con la precaucin de administrar antes el mrco para evitar la potenciacin de sus efectos. Durante la realizacin de la tcnica se requiere un control estricto de las constantes vitales (saturacin, frecuencia cardaca,

51
tensin arterial). En pacientes con patologa cardiopulmonar se realizar adems un registro contnuo de electrocardiograma. En este tipo de procedimientos basta con la determinacin mediante pulsioximetra de la saturacin de oxgeno, no siendo necesario el uso sistemtico de la deteccin de CO2. Entre las complicaciones que podemos encontrarnos en los pacientes sometidos a una sedacin consciente (las cuales suelen oscilar entre el 0,1 y 0,2%) destacan las cardiorrespiratorias: Hipoxemia: ms relacionadas con la sedacin que con la propia tcnica. Hipotensin: sobre todo en pacientes que combinan sedantes y analgsicos. Arritmias: taquicardia sinusal, extrasstoles, ritmos ectpicos; todas ellas en relacin con la edad, comorbilidad cardaca, tipo de endoscopia o el desarrollo de hipoxemia. Aspiracin broncopulmonar: frecuente en endoscopias de urgencias, bien por la falta de ayuno o por la existencia de hemorragia digestiva alta grave.

Sedacin profunda
Aparte de los ya mencionados en el apartado anterior, como son los opiceos y benzodiazepinas, cuyas particularidades descritas son aplicables en este nivel de sedacin, se incluyen tambin el Propofol: Anestsico intravenoso de accin ultrarrpida, a los 30 segundos de su administracin, con una vida media de unos 4-6 minutos. Tiene efecto sedante, hipntico, amnsico y mnima accin analgsica. Adems presenta escasos efectos adversos como disminucin de la presin sangunea y del gasto cardaco, los cuales se incrementan cuando se aaden opiceos en la sedacin. Puede administrarse en forma de bolos o mediante infusin contnua intravenosa, dependiendo de los requerimientos segn la exploracin. Antes de cada dosis es necesario comprobar el estado clnico del paciente y sus constantes vitales. Dado que el propofol carece de antagonista, se recomienda una induccin sedante con dosis sucesivas a intervalos de tiempo adecuados.

52
Entre los opiceos empleados en la sedacin profunda, aparte de los ya descritos en la sedacin supercial como son la petidina o el fentanilo, encontramos otros derivados de este ltimo, como el alfentanilo, remifentanilo o sufentanilo. Dado que a este nivel de sedacin se pierde el contacto verbal con el paciente, el cual responde tan solo a estmulos dolorosos, requiere un mayor nivel de control, precisando de monitorizacin de oxgeno mediante pulsioximetra, control sobre los movimientos respiratorios, ritmo cardaco, presin arterial, electrocardiograma (principalmente si el paciente presenta patologa cardaca o trastornos del ritmo), capnografa (la cual nos permite anticipar la aparicin de depresin respiratoria mediante la deteccin de episodios de apnea del paciente, objetivndose una lnea plana en el mismo, incluso antes de que comience a descender la saturacin de oxgeno), administracin de oxgeno sistemtica desde cinco minutos antes de la exploracin, valoracin de la situacin neurolgica antes y durante la sedacin y evaluacin de la va respiratoria. En cuanto a las complicaciones que se pueden desarrollar en este nivel de sedacin decir que son similares a las que se pueden dar con la sedacin consciente, con mayor probabilidad de aparicin.

CONTROLES TRAS LA SEDACION


Los pacientes que hayan recibido algn tipo de sedacin para la realizacin de la endoscopia, requerirn un proceso de observacin previo al alta de la unidad. Como normas generales: La monitorizacin de los pacientes, fundamentalmente nivel de consciencia, saturacin de oxgeno y frecuencia cardaca, depender del nivel de sedacin aplicado, su estado general tras la misma y el procedimiento realizado. El perodo de observacin ser mayor en aquellos pacientes con mayor nivel de sedacin, los que hayan presentado depresin respiratoria o los que hayan requerido antagonistas por riesgo de resedacin. Para el alta de dicha unidad, los pacientes debern: Estar conscientes y orientados, o en su defecto, en su estado mental basal si se trata de personas con deciencia mental. Los signos vitales deben ser normales y estables.

53
A los pacientes en rgimen ambulatorio se les dar el alta en presencia de un adulto responsable que lo acompae advirtindole de las posibles complicaciones. Se advertir a los pacientes en rgimen ambulatorio de la imposibilidad de conducir o evitar la toma de decisiones importantes en las siguientes 12 horas. Podrn ingerir dieta despus del alta de la unidad salvo aquellos pacientes a los que se les haya aplicado anestesia farngea que debern completar al menos una hora tras la aplicacin de la misma. Para valorar el nivel de recuperacin postsedacin de los pacientes se ha venido utlizando la escala de Aldrete (alta con de 9 puntos)
Escala de Aldrete: recuperacin postsedacin Caractersticas Mueve 4 extremidades voluntariamente o ante rdenes Actividad Mueve 2 extremidades volunariamente o ante rdenes Incapaz de mover extremidades Capaz de respirar profundamente y toser libremente Respiracin Disnea o limitacin a la respiracin Apnea Presin Arterial 20% del nivel preanestsico Circulacin Presin Arterial 20-49% del nivel presanestsico Presin Arterial 50% del nivel preanestsico Completamente despierto Conciencia Responde a la llamada No responde Mantiene SaO2 >92% con aire ambiente Saturacin de Oxgeno Necesita O2 para mantener SaO2 <90% SaO2 <90% con O2 suplementario Puntos 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0

54 Manejos en casos especiales


Como hemos comentado, la endoscopia es un procedimento al que podemos someter a inndad de pacientes que presentarn una gran variabilidad clnica, en ocasiones con comorbilidades importantes que harn que dicho procedimiento y de la sedacin que se puede emplear en ellos, se convierta en una tcnica compleja y con riesgo de complicaciones graves. A continuacin, describimos algunas situaciones clnicas en las que habr que extremar la precaucin y los cuidados, tanto en la tcnica como en la sedacin. Pacientes anticoagulados, antiagregados o con trastornos de la coagulacin: Desde el punto de vista de la sedacin habr que tener en cuenta que si se trata de un paciente sangrante, puede presentar anemia, la cual puede hacer que los frmacos sedantes tengan efectos mayores a los esperados. Insuciencia renal crnica: habr que ajustar la dosis de los frmacos sedantes y analgsicos empleados cuya cintica se vea modicada por dicha alteracin. Hepatopata: al igual que en la insuciencia renal, tener mayor preacaucin con la administracin de frmacos sedoanalgsicos con metabolismo heptico. Pacientes con cardiopatas: requerirn una monitorizacin cardiolgica ms estrecha, debido al riesgo de sufrir arritmias durante la exploracin. Pacientes con broncopatas: control exhaustivo de la saturacin de oxgeno especialmente en aquellos pacientes con oxigenoterapia de base. Puede requerirse adems de la pulsioximetra la monitorizacin con capnografa y control estricto de los movimientos respiratorios. Estas patologas limitarn las dosis de frmacos sedantes, extremando la utilizacin de los mismos, sobre todo aquellos que provoquen mayor depresin respiratoria. Embarazadas: dado que el feto es especialmente sensible a la hipoxia y a la hipotensin materna, habr que extremar la precaucin en estos casos, as como tener en cuenta los posibles efectos teratognicos de los frmacos empleados y de parto prematuro. Para ello, se intentar diferir la endoscopia hasta los ltimos perodos del embarazo, siempre y cuando sea posible.

55

RESUMEN DE ACTUACION
Valorar indicacin de la endoscopia por parte del endoscopista. Informar al paciente de su posible realizacin bajo sedoanalgesia, informando de sus riesgos y benecios. Valoracin del riesgo anestsico (Valoracin de la historia clnica del paciente, antecedentes patolgicos, nivel de ASA, limitaciones fsicas para intubacin, contraindicaciones absolutas para la sedacin profunda). Firma del consentimiento informado por parte del paciente. Comprobar la disponibilidad de todo el material que podamos necesitar. Sedacin del paciente: control de signos vitales, tensin arterial, pulsioximetra, frecuencia cardaca, movimientos respiratorios, capnografa Revertir sedacin. Control postsedacin: observacin del paciente el tiempo requerido y valoracin del estado clnico previo al alta (escala de Aldrete).

56

Bibliografa
P. Bocus, J.L. Vzquez-Iglesias, P.A. Alonso Aguirre. Historia de la endoscopia. Conceptos endoscpicos bscios. J.L. Vzquez-Iglesias. Endoscopia digestiva. Diagnstica y teraputica 1 edicin. En: Espaa: Editorial mdica Panamericana, 2008. Pg 1-9, Seccin I, Cap. 1. C. Carretero Ribn, M. Muoz-Navas, M. Bets Ibez. Sedacin en endoscopia digestiva. J.L. Vzquez-Iglesias. Endoscopia digestiva. Diagnstica y teraputica 1 edicin. En: Espaa: Editorial mdica Panamericana, 2008. Pg 39-47, Seccin I, Cap. 5. V. Ollero Pena, R. Gonzlez Soler, J.L. Vzquez-Iglesias. Cuidados del paciente. J.L. Vzquez-Iglesias. Endoscopia digestiva. Diagnstica y teraputica 1 edicin. En: Espaa: Editorial mdica Panamericana, 2008. Pg 63-69, Seccin I, Cap. 8. M.A. Simn, J.M. Bordas, R. Campo, F. Gonzlez-Huix, F. Igea y J. Mons, en representacin del Grupo de Endoscopia de la Asociacin Espaola de Gastroenterologa. Documento de consenso de la Asociacin Espaola de Gastroenterologa sobre sedoanalgesia en la endoscopia digestiva. Gastroenterol Hepatol. 2006;29(3):131-49. F. Gonzlez-Huix Llad, F. Igea Arisqueta. Sedacin en endoscopia digestiva. Julio Ponce Garca. Tratamiento de las enfermedades gastroenterolgicas. 3 edicin. Espaa: Asociacin Espaola de Gastroenterologa; 2011. Pag. 479489, Seccin V, Captulo 40. M.A. Simn Marco y J.D. Morillas Sainz. Preparacin de la endoscopia, prevencin y tratamiento de las complicaciones. Julio Ponce Garca. Tratamiento de las enfermedades gastroenterolgicas. 3 edicin. Espaa: Asociacin Espaola de Gastroenterologa; 2011. Pg. 469-478, seccin V, captulo 39. Ramsay M, Savage T, Simpson BR, Goodwin R: Controlled sedation with alphaxolone-alphadolone. BMJ 1974;2 (920):656-659. J. Gil Cebrin. Sedacin y analgesia. En: F. Barranco Ruiz, Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados crticos. Captulo 12.2.

Pedro Casado Monge. Isaac Pea Vergara. Enrique Garca Vena.

7
INTRODUCCIN

57

captulo

Fibrobroncoscopia bajo sedacin

La broncoscopia exible o brobroncoscopia (FBC) es una tcnica diagnostica e incluso teraputica (resolviendo dicultad en abordaje de va area, pudiendo intubar al paciente a travs de sta) de gran importancia para diferentes especialidades mdicas, ya que permite la visualizacin directa del rbol traqueo bronquial as como la toma de muestras de la va area, mediastino y parnquima pulmonar. En manos expertas es una tcnica segura y tolerable con anestesia local, pero no deja de ser una experiencia molesta y dolorosa que ocasiona un alto nivel de ansiedad, por lo que se recomienda una adecuada preparacin del paciente no solo para abolir reejo nauseoso o tusgeno, sino tambin para evitar este estado de ansiedad con una buena sedacin siempre que no existan contraindicaciones.

PROCEDIMIENTO
El FBC es un dispositivo compuesto por un visor, una vlvula de succin y un mando de direccin; precisa una fuente de luz que puede ser externa o estar incorporada en el mango. El tallo contiene un canal de aspiracin y trabajo (a travs del cual podemos coger las muestras), un haz de visin y unos haces de iluminacin. La estructura nal del tallo es la zona que se exiona (en un solo

58
plano) con el mango de direccin, por lo que hay que rotar todo el FBC para cambiar de plano. El paciente en decbito supino o semisentado (segn preferencias del profesional encargado de la tcnica y limitaciones clnicas del paciente); Introducimos el dispositivo por fosa nasal o por la boca, avanzaremos por todo el rbol traqueo bronquial hasta alcanzar zona anatmica deseada y tomar muestras de la misma. Se precisan dos fuentes de aspiracin (una conectada al FBC, otra preparada para aspiracin de secreciones farngeas) as como una fuente de oxigeno para administrar constantemente al paciente si precisa (gafas nasales, mascarillas con apertura para FBC), para mantener SatO2 > 93% durante todo el proceso.

Indicaciones y contraindicaciones
Las indicaciones de la FBC incluyen:
Obstruccin de las vas Anormalidades radiogrcas -  Consolidaciones persistentes/ recurrentes -  Atelectasias -  Inltraciones atpicas -  Hiperinacin localizada Broncoscopia teraputica Procedimientos especiales -  L avado Broncoalveolar LBA -  Cepillado mucosa -  Toma de biopsias -  Admn. frmacos -  Intubacin

Tos crnica

-  Estridor respiracin ruidosa -  Sibilancias persistentes recurrentes

-  Cuerpo extrao -  Hemoptisis -  Evaluacin va area articial

-  Tapones, Moco, cogulos -  Proteinosis Alveolar -  N eumona Lipdica

La nica contraindicacin absoluta de la tcnica es que el procedimiento no aporte ninguna informacin de valor; las contraindicaciones relativas incluyen: Hipertensin pulmonar, hipoxia de base o sangrado activo sin corregir. La intubacin con FBC est indicada en Va area difcil esperada o no, pacientes con limitacin de movimiento cervical, patologa espinal cervical (trauma, artritis reumatoide), edema va area superior, patologa mandibular, farngea, o traqueal. La intubacin con FBC est contraindicada si paciente no acepta la tcnica, especialista no tiene experiencia, existe riesgo de regurgitacin o vomito, hemorragia masiva u obstruccin en va area superior, importantes fracturas del tercio medio de la cara, alteraciones de la coagulacin.

59 Efectos adversos
La mala praxis en la sedacin es la causante de la mitad de las complicaciones graves de la FBC, estas complicaciones incluyen los efectos adversos derivados de los frmacos utilizados en el proceso, as como la sobredosicacin o la inadecuada asociacin de estos. El control juicioso de la medicacin y su forma de administracin, asi como la correcta oxigenoterapia y monitorizacin que se utilizan en la actualidad hacen que el riesgo de morbilidad o mortalidad asociado a la FBC sean muy bajas. Otras complicaciones posibles son: la epistaxis, trauma larngeo, laringoespasmo, intubacin endobronquial y neumotrax.

CONSIDERACIONES ANESTSICAS
Evaluacin previa
Realizaremos una evaluacin clnico-radiolgica que permita conocer los antecedentes, posibles riesgos y contraindicaciones, sntomas e indicacin de la prueba; haremos un informe preanestsico, clasicando al paciente en escala ASA, planicando la mejor estrategia para realizar la tcnica. Se recomienda un ayuno de 6h para slidos lcteos y lquidos con contenido graso y de 2-3h para lquidos La preparacin metdica del paciente y del instrumental a utilizar son fundamentales para el xito de la tcnica (sobre todo si se pretende realizar intubacin con el FBC). El paciente debe ser informado explicndole el procedimiento y sensaciones que padecer en detalle, reriendo todas las alternativas posibles dentro del proceso, especialmente cuando se planea una intubacin con el paciente despierto. Una adecuada entrevista con buena informacin disminuir la ansiedad del paciente y nos permitir utilizar menos tranquilizantes. Disponer en la sala de un carro de emergencia que contenga todo el instrumental y medicacin necesaria para realizar RCP avanzada.

Actuacin durante el procedimiento


Objetivos: Conseguir confort del paciente, manteniendo este respiracin espontanea, siendo capaz de conservar ventilacin y oxigenacin apropiadas durante todo el procedimiento. El paciente debe ser capaz de colaborar con el especialista durante todo el proceso, pudiendo realizar degluciones, respiraciones profundas

60
o toser al solicitrselo. Otro objetivo secundario de la sedacin es conseguir amnesia antergrada; por todo debemos ajustar el grado de sedacin a la situacin clnica de cada paciente. Personal: El procedimiento ser llevado a cabo por un anestesilogo, neumlogo o pediatra subespecializado en neumologa, intensivista y otorrinolaringlogo entre otras especialidades mdicas familiarizados con la tcnica y asistido por dos asistentes: otro mdico especialista o enfermera cualicada para ello. Se recomienda la colaboracin de un anestesista siempre que para la sedacin se utilicen dosis sedantes mayores de lo habitual (drogodependientes), se utilicen frmacos anestsicos generales (propofol, ketamina, remifentanilo), se precise monitorizacin continua de constantes o soporte ventilatorio ocasional por sedacin muy profunda (pediatra) o existan disfuncin severa de otros rganos (hgado o rin). Monitorizacin: Debemos comprobar oxigenacin y ventilacin adecuadas vigilando SpO2 (pulso-oximetria) y capnografa. Adems utilizaremos el resto de monitorizacin bsica (ECG, PANI, FC), y podramos utilizar el BIS para monitorizar la conciencia del paciente y asegurar adecuado estado de sedacin, evitando sobredosicar frmacos. Va area: Abordaje de la misma; ya sea para alcanzar diferentes zonas del rbol traqueobronquial o para realizar intubacin del paciente para ventilacin mecnica. Preparacin de oricio de entrada, asegurar oxigenacin y ventilacin permeable. Frmacos: Necesitamos utilizar frmacos de diferentes grupos para controlar las distintas respuestas siolgicas que genera el procedimiento en el paciente.
Premedicacin Antisialogogos Prolaxis aspiracin Prolaxis antibitica Broncodilatadores Sedacin Tranquilizantes Narcticos Hipnticos Butirofenonas Anestsicos locales Vasoconstrictores locales Anestesia tpica Bloqueos nerviosos

Premedicacin:

Antisialogogos: Las secreciones propias de la orofaringe y va area dicultan la visin del broscopio, y adems intereren con en el efecto de los anestsicos locales al no dejar que estos

61
alcancen la mucosa. Los Antisialogogos previenen la formacin de nuevas secreciones, previenen las reacciones vasovagales y tienen efecto broncodilatador. Para eliminar secreciones ya existentes utilizaremos lavados o succionaremos a travs del canal que el broscopio dispone para estas acciones. Por esto los Antisialogogos deben administrarse parenteralmente de 30 a 60 minutos antes de comenzar:  Escopolamina: 0,2-0,4mg IM; Antisialogogo y sedante; uso limitado por tendencia a producir delirio  Atropina: 0,4-0,8mg; Buen antisialogogo con mnimo efecto sedante, pero que puede producir taquicardias severas  Glicopirrolato: 0,2-0,4mg; Gold-standar, ya que no atraviesa barrera hemato-enceflica ntegra y tiene efecto cronotrpico cardiaco menor. Prolaxis para aspiracin: Para pacientes a los que se les realizara el procedimiento en una situacin de emergencia (IOT en VAD), en la que no han pasado periodo previo de ayuno, presentando estomago lleno y riesgo de aspiracin pulmonar. La combinacin de un anticido sin partculas, un bloqueador de H2 y metoclopramida se usan con frecuencia para disminuir riesgo:  Anticido sin partculas: Citrato de sodio y Ac. Ctrico; administrados minutos antes del procedimiento  Bloqueador de H2: Cimetidina (100mg IV), Ranitidina (50mg IV); efecto mximo 30 min tras administrar.  Metoclopramida: 0,3 mg/kg IV; estimula vaciamiento estomago y aumenta tono del esfnter esofgico, pero puede producir reacciones extrapiramidales e interaccionar con otros antagonistas dopaminrgicos. Prolaxis antibitica: Expertos y sociedades de endoscopia respiratoria recomiendan la prolaxis de endocarditis (sobre todo en abordaje nasal) 1h antes de la tcnica en pacientes portadores de vlvulas protsicas, endocarditis previa y ciertas valvulopatas o malformaciones congnitas. Ultimas guas de cardiologa para prevencin de endocarditis en procedimientos sobre tracto respiratorio limitan la necesidad de prolaxis en estos pacientes a:  Infeccin conrmada: Ampicilina o Amoxicilina 2g IM o IV ; si alergia: Cefalosporina 2g o Clindamicina 600mg  Conrmada cepa de S.Aureus resistente a meticilina o alrgicos a betalactmicos: Vancomicina 500mg/6h o 1g/12h.

62
Broncodilatadores: En pacientes hiperreactivos aparece el Broncoespasmo en un 8% de los casos. La instilacin de lidocana en rbol traqueobronquial origina descenso signicativo del FEV1, para abolir este efecto podemos utilizar:  Atropina o bromuro de ipratropio inhalados en sujetos normales  Beta adrenrgicos nebulizados en asmticos
Sedacin

Debemos ajustarla bien a cada paciente para evitar as que el paciente sufra depresin respiratoria o inconsciencia, adems una sobresedacin puede generar colapso de la va area en el paciente despierto, dicultando la IOT en caso de ser precisa. Benzodiacepinas: Usadas por producir amnesia antergrada y accin tranquilizante rpida. Midazolam (MDZ) (0,1 mg/Kg IM; 1-2,5 mg IV) incrementando dosis poco a poco en intervalos de 3min, hasta lograr grado de sedacin deseado; inicia accin 3060seg, siendo ms rpido que el diazepam teniendo adems menos reacciones locales, duracin ms corta y efectos amnsicos y tranquilizantes ms potentes que este. Reducir dosis en pacientes ancianos, hipovolmicos y quienes hayan recibido otros tranquilizantes u opioides. La combinacin de pequeas dosis de MDZ con dexmedetomidina (1mcg/kg IV en 10 min seguidos de 0,2-0,7 mcg/kg/h) genera una adecuada sedacin preservando respiracin espontanea con mejor colaboracin del paciente que solo usando MDZ. Opioides: Producen analgesia y sedacin, pero tambin pueden generar euforia, bradicardia y depresin respiratoria; por lo que en caso de usarse es importante utilizar oxigeno suplementario, e incluso en casos de depresin respiratoria severa utilizar antagonista especico (Naloxona 1-5mg/kg IV).  Fentanilo: Rpido comienzo de accin (1 a 2 min), 0,5-2mcg/ kg.  Remifentanilo: comienzo de accin rpido y corta duracin (vida media de 3-5min) 0,025-0,1mcg/kg/min Hipnticos: El propofol es un hipntico no barbitrico ideal para la sedacin de pacientes conectados a ventilacin mecnica,

63
aunque puede utilizarse con seguridad a dosis sedantes (1-4mg/ kg/h) para la FBC. Inicio de accin en 30seg y posee rpida recuperacin. Adems presenta cierto efecto antiemtico a dosis bajas (10-20mg). Produce dolor local a la administracin, y debe administrarse con cuidado debido al efecto depresor cardiovascular, vasodilatador perifrico e inotropo negativo que tiene. Butirofenonas:  Droperidol: 50-100mcg/kg; sedante y antiemtico, inicio de accin a los 20 minutos de administrarlo. Combinado con fentanilo genera neurolepto-analgesia. Presenta efectos adversos: confusin, reacciones paradjicas, hipotensin, laringoespasmo y signos extrapiramidales que pueden darse hasta 6h tras la administracin.  Ketamina: a bajas dosis (0,2-0,5mg/kg) produce sedacin; uso limitado por generar alucinaciones, delirio y aumentar secreciones.
Anestsicos locales:

Se utilizan para abolir dolor nasal y farngeo, as como los reejos nausigeno y tusgeno. La inervacin de la va area superior surge de los nervios trigmino, glosofarngeo y vago; Las ramas oftlmica y maxilar del trigmino inervan mucosa nasofaringe, la rama mandibular de este inerva 2/3 anteriores de la lengua. El glosofarngeo inerva base de la lengua y orofaringe. Del vago surgen el nervio larngeo superior que inerva sensitivamente a epiglotis, vallcula, aritenoides y cuerdas vocales; y el nervio larngeo inferior que inerva el resto de mucosa larngea inferior a cuerdas vocales. Vasoconstrictores perifricos: La mucosa nasal es muy sensitiva y est muy vascularizada, por lo que se asocia la brobroncoscopia nasal (ms an si se realiza intubacin naso-traqueal) a epistaxis y congestin, que dicultan visin y disminuyen calibre vas respiratorias. Por lo que se recomienda la utilizacin de diferentes combinados sobre la mucosa nasal, que generan anestesia local y vasoconstriccin, para prevenir epistaxis y dilatar las fosas nasales; facilitando las maniobras.  Cocana 4%  Lidocana 4%+Fenilefrina 0,25-0,5%  Lidocana 4%+epinefrina u oximetazolina

64
Anestesia tpica: Tienen un inicio de accin de unos 30seg tras aplicar, y se establece por completo a los 2min, durando aproximadamente 20-30min. Los anestsicos locales ms efectivos por va tpica son:  Cocana 4-5%: mximos niveles plasmticos 30-60min, permanece en plasma hasta 6h; no exceder 200mg por potencial toxico y efectos indeseables (taquicardia, HTA, arritmias, estimulacin cortical)  Lidocana 2-10%: Produce de 15-20 min de anestesia tpica en laringe y trquea; dosis mxima recomendada 250mg (34mg/kg).  Tetracana: Uso tpico limitado ya que se absorbe rpido a va sistmica.  Benzocana 10-15-20%: muy ecaz va tpica rpido comienzo de accin (un min) pero duracin corta accin (10min). Se ha combinado con tetracana 2% en aerosol para aumentar duracin de accin. Existen diferentes tcnicas de aplicacin de los anestsicos locales:  Anestesia tpica: Utilizando algodones impregnados en anestsico local para anestesiar nasofaringe, y aerosoles o gargarismos con presentaciones viscosas de anestsicos para la orofaringe.  Nebulizacin: tcnica efectiva, precisa unos 20-25min para realizarse. Se utiliza lidocana 4-5% que colocamos en nebulizador a travs del cual pasamos oxgeno, conectado a mascarilla facial bien sellada.  Instilacin translarngea: genera buena anestesia infra y supra gltica en ms del 95% de pacientes; inyectamos el anestsico (lidocana 2-10%, 3-5 ml) a travs de la membrana cricotiroidea tras una inspiracin profunda del paciente, pidindole que tras administracin tosa, para esparcir asi anestesia en direccin ceflica.  Inyeccin a travs del broscopio (spray as you go): precisa anestesia tpica previa de fosas nasales y mucosa oral; inyecta anestsico local a travs del canal de trabajo del broscopio (desconectar succin), permitiendo anestesiar directamente cuerdas vocales y mucosa traqueal (carina, bronquios principales).

65
Bloqueos nerviosos:  Bloqueo del nervio glosofarngeo: si se realiza bilateral se elimina el reejo nausigeno y se anestesia base de lengua, orofaringe, vula, paladar blando y parte de epiglotis. Se realiza con paciente sentado, boca abierta, retraemos lengua e introducimos aguja (0,5cm) por surco palatogloso, en suelo de la boca; comprobamos que no estamos en espacio intravascular y administramos 3ml de lidocana 1-2%. No se recomiendo bloqueo bilateral glosofarngeo en paciente peditrico, ya que puede provocar obstruccin severa de la va area superior con prdida de reejos protectores.  Bloqueo del nervio larngeo superior: precisa ser realizado bilateralmente. La zona ms accesible para bloquearlo es donde penetra la membrana tiroidea junto a la arteria larngea superior, entre el asta mayor del hueso hioides y el asta superior del cartlago tiroides. Avanzamos aguja (22-25) medialmente hasta alcanzar cartlago tiroides, entonces nos dirigimos en direccin ceflica hasta notar perdida de resistencia (membrana tirohioidea) donde administramos de 2-4ml de lidocana 2%. L Los efectos adversos de estos bloqueos incluyen infecciones, puncin farngea, absceso farngeo, cefalea, hematoma e incluso convulsiones si hay inyeccin intraarterial, adems entorpecen reejos protectores y pueden conducir a aspiracin.
Agentes coadyuvantes

Codena: 20 mg oral administrado 1 h antes del procedimiento demostr en diferentes estudios un efecto antitusgeno y mejora a la tolerancia del FBC, pudiendo disminuir dosis de anestsico local.

Manejo en casos especiales


La FBC puede desencadenar isquemia coronaria en sujetos susceptibles la actuacin preventiva en estos casos an no est avalada por evidencias contrastadas, aunque se ha utilizado para prevenirlo: clonidina oral o IV, hipotensores 2-adrenergicos o nitroglicerina sublingual antes del proceso. En pacientes en tratamiento con antiagregantes se recomienda suspender estos 5-7 das antes del procedimiento, aunque el

66
riesgo de sangrado en este tipo de exploraciones es relativo y por tanto la toma de antiagragantes no contraindica su realizacin. En trombopnicos severos se recomienda transfundir 6-10 unidades de plaquetas hasta alcanzar recuentos entre 50.00075.000 plaquetas. Pacientes en tratamiento anticoagulante y precisan toma de biopsias transbronquiales, se les suspendern cuatro das antes para asegura INR menor de 1,5.

Resumen de actuacin
Evaluacin del paciente: Indicaciones FBC, factores de riesgo, clase funcional ASA, presencia de contraindicaciones. Preparacin: Revisin carro parada y fuentes vaco para aspiracin y oxigeno. Canalizacin venosa, oxigenoterapia continua, monitorizacin paciente, puesta a punto del material preciso. Premedicacin: Uso de Antisialogogos, broncodilatadores, prolaxis de aspiracin y de endocarditis. Si precisa, individualizando cada caso. Sedacin: Dosis de carga o inicio de perfusin continua del agente seleccionado ajustado al peso del paciente, situacin clnica y tcnica a utilizar. Una vez alcanzado cierto estado de sedacin administraremos los anestsicos locales: vasoconstrictores y anestesia tpica segn agente, tcnica y localizacin seleccionados (nasofarngea, oral, cricofarngea). Optimizar nivel sedacin, mantenimiento de la misma durante tiempo preciso. Comenzar procedimiento, introducir FBC por oricio de entrada seleccionado; en caso de tcnica Spray as you go avanzar aparato conforme se vaya bloqueando la va area. Realizar toma de muestra o LBA en zona anatmica deseada, insertar tubo para intubacin oro o naso traqueal si este es el n. Induccin anestsica si el n es la IOT, retirada del aparato ms reversin/recuperacin de la sedacin una vez cumplido objetivo de la tcnica. Continuar monitorizacin y observacin del paciente (2-4h) segn necesidad dependiendo del paciente, tcnica y frmacos utilizados.

67

Bibliografa
Andruszkiewicz, P.; Dec, M; Kanski, A; Becler, R. Awake breoptic intubation. Anaesthesiology Intensive Therapy, 2010,XLII,4; 218-221. Cases VE, Prez JP, Mrtinez GMA, Sanchs MF, Sanchs AJL. Ecacia del midazolam para la sedacin en broncoscopia exible. Arch Bronconeumol.2010; 46(6): 302-309. Cattano D, Lam N, Ferrario L, Seitan C, Vahdal K, Wilcox D, et al. Dexmedetomidine versus Remifentanil for Sedation during Awake Fiberoptic Intubacin. Anesthesiology Research and Practice, 2012; 2012:753107. doi: 10.1155/2012/753107. Disdier VC, Garca ME, Prez NLM. Premedicacin y sedacin en broncoscopia. Neumosur. 2004; 16,3: 197-207. Lallo A, Billard V, Bourgain JL. A comparison of propofol and remifentanilo target-controlled infusions to facilitate beroptic nasotracheal intubation. Anesth Analg. 2009; 108(3): 852-7 Larson CP. Manejo de la va area. En: Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, editors. Anestesiologa clnica. Mxico: Manual moderno; 2007 p. 91-115. Madrid V, Charco P, Company R, Valdivia J, Alcala M.A, Sanchez-Gomz J, Porras E. Va area e intubacin endotraqueal. En: Torres ML, editors. Tratado de Anestesia y Reanimacin. Madrid: Arn; 2001. p. 1575-1628. Midulla F, Blic J, Barbato A, Bush A, Eber E, Kotecha S, et al. Flexible endoscopy of paediatric airways. Eur Respir J. 2003; 22: 698-708 Slavkovic Z, Stamenkovic DM, Romic P, Tomic A, Milovic N, Jovanovic M. The present and future of beroptic intubation. Vojnosanit Pregl 2013; 70 (1): 61-67.

Rafael Mora Moscoso. Teresa Parras Maldonado. Domingo Gonzlez Rubio.

68

8
INTRODUCCIN

captulo

Cateterizacin cardaca. Estudios electrosiolgicos

Las salas de hemodinmica comenzaron en primer lugar como unidades diagnsticas. La aparicin en los aos 80 de la angioplastia coronaria transluminal percutnea (ACTP) abri las puertas para los procedimientos teraputicos. Desde entonces, la evolucin de los procedimientos realizados en estas salas van desde la patologa coronaria, hasta el cierre de foramen oval permeable/ defectos septales auriculares y ventriculares, valvuloplastias con baln y recambio valvular percutneo. Del mismo modo, desde los aos 80, tambin se ha producido un cambio sustancial en el tratamiento de las arritmias cardacas, debido en gran parte a los avances realizados en las ablaciones mediante catteres y quirrgicas. Debido a que estas tcnicas cada vez son ms complejas y de mayor duracin, se ha producido la necesidad del uso de anestesia para las mismas.

PROCEDIMIENTOS
Cateterizacin cardaca
Cateterismo izquierdo: existen varias vas de acceso, siendo la ms comnmente utilizada la femoral. El acceso percutneo radial es cada vez ms usado y es preferido en pacientes con

69
vasculopata perifrica importante, en pacientes que han sido sometidos a ciruga femoral/artica abdominal en los ltimos 6 meses, en pacientes que toman anticoagulantes orales con INR > 1.8 y en obesos mrbidos. El acceso se realiza mediante la tcnica de Seldinger. Una vez la gua ha sido correctamente introducida en el vaso, se coloca un introductor estndar (4-8 French). A travs de este introductor, se insertan los diferentes catteres coronarios para la realizacin de la cineangiografa izquierda y derecha, el catter pigtail necesario para la realizacin de la ventriculografa y los catteres necesarios para las angioplastias con baln y la colocacin de los diferentes stents. Una vez realizado el procedimiento, la hemostasia se puede obtener mediante la compresin manual o dispositivos compresivos. La heparinizacin sistmica ya no se realiza de rutina en los procedimientos diagnsticos por el tiempo limitado de acceso arterial, aunque s deber realizarse si el introductor va a estar ms de 30-60 minutos. En el acceso radial, la heparinizacin es de rutina dado el menor calibre y por tanto el mayor riesgo de trombosis de la misma. La dosis habitual es de 50-60 unidades/kg de heparina sdica no fraccionada. Indicaciones:  Patologa arterial coronaria.  Enfermedad valvular.  Enfermedades congnitas cardacas. Contraindicaciones (relativas):  Hipokaliemia no corregida o intoxicacin digitlica.  Hipertensin no corregida ( predispone a isquemia miocrdica)  Fiebre.  Insuciencia cardaca descompensada (edema agudo de pulmn)  Alergia severa al contraste.  Insuciencia renal grave (salvo si programada hemodilisis para ltracin del contraste). Cateterismo derecho: los accesos ms usados son el braquial, femoral y el yugular interno. Permite la medicin de las presiones cardacas derechas as como la medicin del gasto cardaco.

70
Indicaciones:  Patologa valvular severa.  Sospecha de shunt intracardiaco.  Evaluacin de insuciencia cardaca derecha/izquierda.  Evaluacin de la hipertensin pulmonar.  Patologa pulmonar severa.  Evaluacin de enfermedad pericrdica.  Estudio pretrasplante. Evaluacin preoperatoria: La evaluacin previa ante un cateterismo cardaco es esencial para identicar aquellos pacientes de riesgo. Es necesario realizar un ECG poco antes de la realizacin del cateterismo, as como un analtica completa que incluya un estudio de coagulacin completo, hemograma con Hb, hematocrito y recuento plaquetario y una estudio bioqumico que incluya iones y urea y creatinina. La rx de trax puede aportar informacin til, pero no es necesaria de rutina. Es importante identicar si ha habido exposicin previa al contraste y en ese caso si hubo o no reaccin alrgica. Si sta se produjo y est contrastada, es necesario premedicar al paciente con glucocorticoides y antihistamnicos. La presencia de diabetes, insuciencia renal preexistente e insuciencia cardaca son factores de riesgo para desarrollar una nefropata inducida por contraste. Si existen niveles de Cr superiores a 1.5 mg/dl es necesario poner en marcha maniobras de proteccin renal como la prehidratacin, administracin de nacteilcistena y limitando el volumen de contraste administrado. Con respecto a la mediacin previa del paciente, el AAS, los antianginosos y antihipertensivos deben ser mantenidos, as como los diurticos suspendidos. Los pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales (ACO) deben suspenderlos 48-72h antes de la intervencin (INR > 1.8) si el acceso es femoral; si es radial, no es necesario. No obstante en pacientes portadores de vlvulas mecnicas, es necesaria la instauracin de anticoagulacin mediante heparina intravenosa antes y despus del proceso (suspender heparina 4 horas antes; salvo en pacientes con angina inestable en los que se debe mantener incluso durante el procedimiento). Manejo anestsico:  Monitorizacin: ECG de 5 derivaciones, seleccionando una derivacin inferior y una anterior durante los procedimientos

71
diagnsticos y dos derivaciones que recojan el territorio del vaso tratado durante procedimientos teraputicos, pulsioximetra y PANI.  La gran mayora de estos procedimientos se realizan bajo sedacin mediante premedicacin o por administracin intravenosa durante el procedimiento. La prctica comn es la administracin de 1-5 mg de midazolam iv junto con 25100 mcg de fentanilo. Una sedacin leve-moderada es beneciosa para el paciente sobre todo en los procedimientos intervencionistas y las imgenes angiogrcas. Una sedacin profunda puede conllevar hipoventilacin e hipoxemia, subsidiarias de oxigenoterapia, que complica la interpretacin de los datos de oximetra, y a su vez exacerbar los movimientos ventilatorios modicando las medidas hemodinmicas.  Rara vez es necesaria la anestesia general para los procedimientos coronarios, salvo en la poblacin peditrica. El desarrollo de intervenciones ms complejas y el aumento de procedimientos no coronarios producir una mayor presencia del anestesilogo en las salas de hemodinmica. Reemplazo valvular artico transcatter: El acceso inicial para esta tcnica fue el transvenoso antergrado a travs de la vena femoral, introduciendo una gua hasta la aurcula derecha, y realizando una puncin transeptal alcanzando la aurcula izquierda. El acceso transarterial retrgrado a travs de la arteria femoral es el ms usado hoy da Evaluacin preoperatoria: Los pacientes candidatos para este procedimiento son aquellos que han sido rechazados para el manejo quirrgico convencional ya sea por factores quirrgicos: ciruga cardaca previa, aorta de porcelana o por gran comorbilidad mdica. Por ello estos pacientes requieren una evaluacin anestsica exhaustiva para medir su estado cardaco, su capacidad funcional y para asegurarse que las diferentes patologas mdicas han sido tratadas. Manejo anestsico:  Monitorizacin: ECG de 5 derivaciones, pulsioximetra, capnografa, PAI, PVC, ETE, almohadillas para cardioversin/desbrilacin externa.  Los primeros procedimientos de este tipo fueron llevados a cabo mediante anestesia local y sedacin, no obstante, las

72
ventajas de realizarla bajo anestesia general son importantes: La AG facilita el posicionamiento de la vlvula protsica al estar el paciente inmvil durante la uoroscopia as como el permitir el uso de la ecografa transesofgica para ello. Adems, la AG facilita la reparacin del acceso vascular que a veces puede ser complicada y prolongada junto con el mejor manejo de posibles complicaciones asociadas a la tcnica como el dao artico, la parada cardaca o el taponamiento cardaco.  La induccin anestsica puede ser llevada a cabo con mltiples agentes, dado que lo ms importante es la administracin lenta y titulada de los mismos, para mantener la estabilidad hemodinmica. Es de eleccin el uso de relajantes musculares no despolarizantes y de una anestesia general balanceada, usando para el mantenimiento gases halogenados como el sevourano por su precondicionamiento miocrdico. Los requerimiento de opioides son escasos, ya que el acceso transfemoral es bajo anestesia local y a penas produce estmulo quirrgico. Un plan anestsico adecuado podra ser realizar una induccin con etomidato a 0.2-04 mg/kg, remifentanilo 0.2-0.3 mcg/kg/min y cisatracurio por su estabilidad hemodinmica a 0,1-04 mg/kg (salvo que existan predictores de va area difcil), siendo posible tambin la realizacin de una induccin inhalatoria con sevourano ms si le paciente presenta cardiopata isqumica. El mantenimiento con gases halogenados sera lo ms apropiado, minimizando la dosis de opiodies para una extubacin precoz.  Para el despliegue de la vlvula, se realiza previamente una valvuloplastia con baln, tras sta, se induce una estimulacin ventricular a alta frecuencia que provoca una cada del gasto cardaco y de la tensin arterial brusca. Esto puede provocar isquemia miocrdica, que habitualmente es bien tolerada dado el corto lapso de tiempo de estimulacin (12 seg). Un bolo de vasopresor como la fenilefrina previa a la estimulacin ayudar a una recuperacin de la presin de perfusin coronaria ms rpida. Si no existiese una rpida recuperacin de la presin arterial, sospechar infarto agudo de miocardio.  La mayora de los pacientes son candidatos a la extubacin en la sala de hemodinmica al nal del procedimiento, tras la reversin del bloqueo muscular y el tratamiento de la hipotermia, salvo complicaciones intraoperatorias.

73 Estudios electrosiolgicos/ablaciones
Las arritmias cardacas son muy comunes y mecnicamente ocurren como resultado de un foco ectpico de estimulacin o como resultado de una reentrada. Los mecanismos de produccin de las arritmias cardacas estn clasicados en mecanismos focales (arritmias automticas o desencadenadas) y arritmias por reentrada. Las terapias ablativas tanto quirrgicas como mediante catteres, tienen por objetivo abolir el orifen de las arritmias mediante la interposicin de una cicatriz de tejido en el camino de reentrada o mediante el aislamiento del rea ectpica. La interrupcin de las vas de conduccin accesorias son la mayora interrumpidas mediante el uso de tcnicas percutneas mediante catteres con alta tasa de xito y pocas complicaciones.

Arritmias especcas:
Taquiarritmias supraventriculares (TSV): denidas como ritmos cardacos por encima de 100 lpm originados por encima del Haz de His, por lo que presentan un complejo QRS estrecho. Pueden provocar inestabilidad hemodinmica asociadas a patologa cardaca estructural. Dentro de ellas encontramos: TSV paroxstica por reentrada del nodulo AV, TSV paroxstica reciprocante AV ortodrmica o antridrmica con sndrome de WPW, Flutter auricular, brilacin auricular. Manejo anestsico:  Al igual que en cualquier otro procedimiento, es necesaria una valoracin previa del paciente mediante una historia clnica adecuada y las respectivas pruebas, haciendo especial hincapi en este caso a las caractersticas de las diferentes arritmias supraventriculares en trminos de frecuencia, alteraciones hemodinmicas, sncopes y tratamientos previos. Tratamientos dirigidos a disminuir la conduccin a travs del ndulo AV (betabloqueantes, verapamilo, digoxina) pueden incrementar la conduccin a travs de las vas accesorias, por lo que slo deberan usarse si previamente se han demostrado seguros mediante un estudio EEF. Los frmacos recomendados en este caso seran la amiodarona y la procainamida. No obstante, hay que tener en cuenta que stos frmacos antiarrtmios pueden interferir con el mapeo electrosiolgico Las taquiarritmias con repercusin hemodinmica son tratadas mediante cardioversin.

74
L  a ablacin de las vas accesorias se realiza habitualmente bajo sedacin consciente, que puede ser llevada a cabo mediante asociacin de propofol y remifentanilo en perfusin contnua (1-4 mg/kg/h y 0.025-0.05 mcg/kg/min respectivamente) o en un futuro mediante la administracin de perfusin continua de dexmedetomidina a 0.1-03 mg/kg/h dado que provoca una sedacin consciente sin deprimir el centro respiratorio, dejando la anestesia general para pacientes seleccionados tales como aquellos incapaces de tolerar el decbito supino. Los efectos de los anestsicos sobre las vas de conduccin han sido estudiados para evaluar si intereren en el mapeo o no. El droperidol se ha comprobado que deprimen las vas de conduccin anmalas, pero la relevancia clnica de una dosis antiemtica es mnima. Los opioides y barbitricos no alteran estas vas y es seguro su uso en pacientes con WPW. El halotano, isourano y enurano deprimen la conduccin normal del ndulo AV, no as el sevouorano a las concentraciones usadas en la prctica clnica. Aunque se han usado relajantes musculares con efectos anticolinrgicos asociados de manera segura (pancuronio) se preere el uso de relajantes que carezcan de estos efectos. En denitiva, el objetivo principal en este tipo de pacientes, es evitar la estimulacin simptica y el desarrollo de taquiarritmias.  Para el tratamiento ablativo mediante catter de la brilacin auricular, la anestesia general es de eleccin debido a la duracin del procedimiento y la necesidad de inmovilidad durante la ablacin. Es importante excluir la presencia de trombos auriculares mediante la realizacin de una ETE antes de realizar el procedimiento. Los anestsicos deben ser elegidos en base al estado general del paciente. Los requerimientos anestsicos de este procedimiento son escasos, incluyendo en un agente inductor, una dosis de opioide para evitar el estmulo simptico de la IOT, un relajante muscular de vida media intermedia y el mantenimiento con agentes voltiles (sevouorano de eleccin), para facilitar una extubacin precoz.

Arritmias ventriculares
En la mayora de los pacientes con arritmias ventriculares, el tratamiento de eleccin es la implantacin de un DAI. En pacientes con patologa cardaca estructural severa, la ablacin mediante

75
catter es una terapia adyuvante para la TV monomorfa refractaria a tratamiento mdico. Manejo anestsico:  Este tipo de pacientes habitualmente presenta gran comorbilidad, como coronariopata, funcin ventricular severamente deprimida, insuciencia renal y por tanto toman gran cantidad de frmacos que pueden interferir con los anestsicos que usamos. Hay prestar especial atencin a los resultados de la coronariografa y de la ecocardiografa previa.  Es necesario monitorizar la PA de forma invasiva, as como disponer de un catter venoso central para la administracin de drogas vasoactivas si fueran necesarias. Es recomendable colocar las almohadillas para cardioversin/desbrilacin externa. Los frmacos anestsicos a usar durante este procedimiento estarn en funcin de la situacin clnica del paciente.

76

Bibliografa
Kozak M, Chambers CE. Cardiac Catheterization Laboratory: Diagnostic and Therapeutic Procedures in the Adult Patient. In: Kaplan JA, Reich DL, Savino JS, editors. Kaplans Cardiac Anesthesia. St. Louis: Elsevier; 2011 p. 33-73. Smith SC Jr, Feldman TE, Hirshfeld JW Jr, et al: ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention), J Am Coll Cardiol 47:e1e121, 2006. Schweiger MJ, Chambers CE, Davidson CJ, et al: Prevention of contrast induced nephropathy: Recommendations for the high risk patient undergoing cardiovascular procedures, Catheter Cardiovasc Interv 69:135, 2007. Cheung A, Ree R. Trasncatheter Aortic Valve Replacement. Anesthesiology Clin 26 (2008) 465-479. Alan Cheng A, Shah A, Hogue CW. Cardiac Electrophysiology: Diagnosis And Treatment. In: Kaplan JA, Reich DL, Savino JS, editors. Kaplans Cardiac Anesthesia. St. Louis: Elsevier; 2011 p. 74-95. Chen SA, Hsieh MH, Tai CT, et al: Initiation of atrial brillation by ectopic beats originating from the pulmonary veins: Electrophysiological characteristics, pharmacological response, and effect of radiofrequency ablation, Circulation 100:1879, 1999. Kim YH, Sosa-Suarez G, Trouton TG, et al: Treatment of ventricular tachycardia by transcatheter radiofrequency ablation in patients with ischemic heart disease, Circulation 89:1094, 1994.

Domingo Gonzlez Rubio. Francisco Mejas Prez. Teresa Parras Maldonado.

9
INTRODUCCIN

77

captulo

Anestesia en cardioversin elctrica

La cardioversin elctrica se utiliza para restablecer el ritmo sinusal cuando sobrevienen taquiarritmias auriculares. Es la aplicacin de la terapia elctrica para el manejo de arritmias diferentes de la FV, la taquicardia ventricular sin pulso, y como tratamiento alternativo al farmacolgico en las taquiarritmias ventriculares. Es un proceso rpido que se realiza bajo anestesia general o sedacin.

PROCEDIMIENTO
La cardioversin consiste en la aplicacin de una o varias descargas elctricas (choques elctricos) a travs de dos palas que se sitan sobre el pecho a ambos lados del corazn. Este procedimiento se denomina cardioversin elctrica externa o cardioversin transtorcica, en ocasiones es conveniente hacer una variable del procedimiento llamada cardioversin elctrica interna en la que el choque elctrico se aplica internamente a travs de un catter que se introduce en el corazn. El cardioscopio incorpora

78
un anlisis del ritmo elctrico del paciente que identica el complejo QRS del ECG (principalmente la onda R) con la nalidad de que aplique la energa en el momento en el que toda la masa ventricular este repolarizada y lograr as una despolarizacin homognea. Se administra la energa durante la sstole, evitando la estimulacin elctrica en el periodo vulnerable del ciclo cardiaco que va desde 60 a 80 mseg antes de la cspide de la onda T hasta 20-30 mseg despus. La cardioversin termina un ritmo anormal , excepto la brilacin ventricular, administrando una cantidad de energa sincronizada y despolarizando todo el tejido involucrado en un circuito reentrante , y lo hace refractario e incapaz de mantener o propagar la reentrada, dando como resultado un ritmo normal como respuesta al automatismo cardiaco, puesto que si se aplicase la energa en un momento en que parte del corazn se encontrase despolarizada y la otra en fase de repolarizacin se correra el riesgo de inducir una FV.

Indicaciones y contraindicaciones
La cardioversin es usada como alternativa al tratamiento farmacolgico en arritmias como la brilacin auricular, el aleteo auricular, las taquicardias supraventriculares y las taquicardias ventriculares con pulso. La dosis de energa seleccionada depender del tipo de arritmia. Entre las contraindicaciones se encuentran : arritmias por intoxicacin digitlica, disfuncin del nodo sinoauricular con sndromes bradi-taqui, brilacin auricular con bloqueo cardiaco avanzado, hipertroa de la aurcula izquierda, ancianos con enfermedad coronaria severa, incapacidad de mantener el ritmo sinusal normal tras repetidas cardioversiones. La cardioversin de urgencia est indicada para cualquier taquicardia que origine hipotensin importante, insuciencia cardiaca congestiva o angina.

Complicaciones
Las complicaciones posibles son depresin miocrdica transitoria, arritmia posterior a la descarga y embolia arterial. Las arritmias se deben a sincronizacin inadecuada y la mayor parte son transitorias y se resuelven de manera espontanea. La embolia puede ser la causa del retraso en el despertar. Aunque la recuperacin de la consciencia en general es muy rpida, los pacientes deben tratarse como cualquiera que recibe anestesia general. La recuperacin incluye de modo especco la vigilancia de la posible recurrencia de la arritmia y los signos de la embolia cerebral.

79

CONSIDERACIONES ANESTSICAS
Evaluacin previa
El paciente se valora y trata como si fuera a recibir anestesia general en quirfano. El paciente debe estar en ayuno de 6-8 horas antes del procedimiento para disminuir el riesgo de aspiracin, ya que los reejos de las vas respiratorias se deprimen por los sedantes y anestsicos. Se obtiene un ECG de 12 derivaciones justo antes del procedimiento para conrmar que la arritmia este presente y otro despus para conrmar la aparicin del nuevo ritmo. Los valores de las pruebas de laboratorio deben ser normales, ya que las alteraciones metablicas acidobsicas y electrolticas contribuyen a la arritmia. No es necesario suspender los digitlicos en los pacientes sin signos de intoxicacin por sta. Los pacientes tienen que anticoagularse con warfarina de 1 a 2 semanas antes de la cardioversin y debe efectuarse una ecografa transesofgica para descartar trombo auricular.

Actuacin durante el procedimiento


Objetivos: Proporcionar amnesia del periodo de descarga elctrica posibilitando una rpida recuperacin de la consciencia, proteger al paciente frente a los efectos siolgicos de la cardioversin y proporcionar las condiciones que permitan una cardioversin adecuada. En ocasiones es necesario repetir el tratamiento, por lo que hay que asegurar que el paciente sigue en el plano anestsico adecuado. Personal: La realizacin de la cardioversin se llevara a cabo en presencia de un cardilogo y un mdico experto en el manejo de la va area acompaados por el personal de enfermera. Equipo de vigilancia: En cualquier sedacin/anestesia la vigilancia mnima exigible debera ser: control contino de la oxigenacin mediante pulsioximetra y de la ventilacin mediante la capnografa, presin arterial no invasiva, ritmo cardiaco y morfologa del ECG. Es fundamental vigilar el estado de consciencia, siendo el contacto verbal continuo con el paciente el mejor mtodo. Adems de un desbrilador con capacidad para descargar hasta 400 julios y un marcapasos transcutaneo el equipo mnimo incluye: Va intravenosa conable. Mascarilla de bolsa capaz de administrar oxgeno al 100%.

80
Fuente de oxgeno en la pared o un tanque lleno. Equipo para vas areas nasal y oral con laringoscopios apropiados y sondas endotraqueales. Aparato de succin funcional. Equipo con frmacos para anestesia, incluyendo por lo menos un sedante-hipntico y succinilcolina. Carro que incluya todos los medicamentos necesarios y el equipo de RCP. Via area: La cardioversin electiva es un procedimiento rpido que se realiza bajo anestesia general o sedacin, cuando se aplica la descarga aparecen contracciones torcicas y abdominales por lo que debe colocarse una cnula orofarngea y vigilar la aparicin de regurgitacin. En los casos de cardioversin urgente en pacientes con estmago lleno se opta por la relajacin muscular e intubacin orotraqueal de secuencia rpida. Frmacos: El paciente debe estar en ayuno quirrgico, no suele ser necesaria la medicacin preanestsica, aunque algunos autores han recomendado el uso de agentes anticolinrgicos como la atropina administrada inmediatamente antes de la anestesia para evitar la precipitacin de bradiarritmias vagotnicas durante el procedimiento. En los casos de cardioversin urgente con estmago lleno se realizar prolaxis de la aspiracin cida con metoclopramida IV ms ranitidina IV. El agente anestsico ideal para su uso en pacientes sometidos a cardioversin debe producir una rpida prdida de la conciencia con un poco de analgesia, la recuperacin rpida y no debe acumularse en dosis repetidas. Debe estar desprovisto de efectos secundarios cardiovasculares y, en particular, debera tener efectos mnimos sobre la contractilidad miocrdica y la conduccin. No debe causar vmitos u otros efectos secundarios y debe tener una corta vida media de eliminacin que no se prologue en pacientes con insuciencia renal o heptica. En la actualidad no hay consenso sobre la forma ptima para la anestesia o sedacin del paciente que ser sometido a la cardioversin elctrica. No obstante, diversos agentes han demostrado ecacia y seguridad: Tiopental (2-3 mg/Kg), propofol (1,5 mg/Kg), etomidato (0,3 mg/ Kg) y midazolam (0,2 mg/Kg). Los cuatro frmacos son uniformemente efectivos para facilitar la cardioversin elctrica en pacientes hemodinmicamente estables. Uno de los efectos adversos

81
ms frecuentes de la induccin es una disminucin transitoria y generalmente leve de la presin sangunea sistlica. Pero tambin puede verse un aumento transitorio despus de la cardioversin, posiblemente relacionada con el aumento de la actividad adrenrgica que sigue a la cardioversin. El midazolam produce duracin ms prolongada del efecto y mayor variabilidad individual, el propofol se asocia con una incidencia ms elevada de apnea e hipotensin arterial y el etomidato produce mioclonias que pueden interferir con la interpretacin electrocardiogrca, aun as es el agente apropiado para pacientes con compromiso cardiovascular. Debido a que el efecto anestsico o sedante de los frmacos disponibles tienen caractersticas similares en ecacia y seguridad, la frecuencia y tipo de efectos adversos pueden ser el principal factor cuando se elige el frmaco para la cardioversin elctrica. El pretratamiento con frmacos antiarrtmicos como amiodarona, ibutilida, sotalol, ecainida y propafenona aumentan la probabilidad de restablecer el ritmo sinusal. Tcnica anestsica: Despus de administrar oxgeno al 100% durante 3-5 minutos, se aplica un sedante-hipntico con pequeos incrementos cada 2-3 minutos y se mantiene el contacto verbal con el paciente. La descarga se efecta cuando el paciente deja de responder verbalmente o pierde el reejo palpebral. La descarga en general despierta al paciente y se puede observar obstruccin transitoria de las vas respiratorias o apnea si se requiere ms de una descarga. Ecacia: Un anlisis multivariante muestra como predictores de xito: FA de duracin menor de un ao, dimetro auricular menor de 6 cm, fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo mayor de 40%, edad menor de 65 aos, presencia de utter auricular; mientras que las presencias de crecimiento auricular, enfermedad cardiaca estructural de base, la presencia de enfermedad coronaria, la valvulopata mitral o pulmonar y la cardiomegalia predicen fracaso de la cardioversin. Cuidados postanestsicos: Aunque la recuperacin de la consciencia en general es muy rpida ,los pacientes deben tratarse como cualquiera que reciba anestesia general. Debemos vigilar la funcin respiratoria, el nivel de consciencia, administrar cuidados drmicos y el paciente permanecer en reposo 4-6 horas y pos-

82
teriormente iniciara tolerancia oral segn el nivel de consciencia. La recuperacin incluye de modo especco la conrmacin de la reversin a ritmo sinusal.

Cardioversin en situaciones especiales


Mujeres embarazadas: La cardioversin elctrica se puede realizar de manera segura en cualquier etapa de la gestacin y est recomendada en pacientes hemodinmicamente inestables debido a FA y siempre que el riesgo de la FA se considere elevado para la madre o para el feto. Los requerimientos energticos en mujeres gestantes son los mismos que en mujeres no gestantes. La mayora de las complicaciones anestsicas estn relacionadas con la depresin miocrdica. Nios: La principal recomendacin en la cardioversin en nios adems de la dosis de energa ajustada al peso es el uso de palas de menor tamao, en promedio 4-8 cm. Pacientes con marcapasos implantados y desbriladores: El extremo del electrodo tiene que estar al menos a 8 cm de la batera del marcapasos y se recomienda la posicin anteroposterior del extremo. Las descargas bifsicas son preferibles por que requieren menos energa para la terminacin de la FA. Despus de la cardioversin el dispositivo debe ser interrogado y evaluado para asegurar su buen funcionamiento.

Resumen de la actuacin
Monitorizacin bsica: FC, Sat02, PANI, ECG de 12 derivaciones para comprobar que continua la arritmia. Canalizar va venosa perifrica e iniciar sueroterapia de mantenimiento. Preoxigenacin al 100% durante 3-5 minutos. Conexin del monitor/desbrilador en modo sincrnico y aplicar planchas conductoras al paciente. Sedacin del paciente y colocacin de guedel. Seleccionar intensidad de descarga y activar el modo descarga. Colocar las palas. Retirada de oxgeno. Asegurar que nadie este en contacto con la cama y/o paciente. Descarga. Colocar de nuevo el oxgeno y conrmar la reversin a ritmo sinusal. Cuidados postanestsicos.

83

Bibliografa
American Society of Anesthesiologist. Practice Guidelines for Sedation and Analgesia by Non-anhestesiologists. Anestethesiogy 2002; V96, N4, 1004-17. 2007 Annual Meeting Refresher Course Lectures. ASA American Society of Anesthesiology Curr Opin in Anaesthesiol 2007; 20: Pino RM. The nature of anesthesia and procedural sedation outside of the operating room. Curr Opin in Anaesthesiol 2007; 20:347-351. Blique G: Offsite anesthesiology: the challenge of seamless integration with nonanesthesiologist delivered sedation/analgesia. Curr Opin in Anaesthesiol 2007; 20:343- 346. Metzner J, Domino Karen. Risk of anesthesia or sedation outside the operating room: the role of the anesthesia care provider. Current Opinion in Anaesthesiology 2010, 23:5233-531

Alberto Caro Jan. Domingo Gonzlez Rubio. ngela Soriano Prez.

84

10
INTRODUCCIN

captulo

Anestesia en Litotricia Extracorprea

Introducida en 1984, la litotricia extracorprea por ondas de choque (LEOC) es en la actualidad el mtodo estndar de tratamiento de la litiasis renal. Esta tcnica utiliza ondas de choque de alta energa para fragmentar las piedras renales en partculas muy pequeas que puedan pasar por la va urinaria.

PROCEDIMIENTO
El paciente se coloca inicialmente sobre un caballete controlado hidrulicamente que se introduce en un bao de agua; para localizar la litiasis renal con precisin se utiliza la uoroscopia y si es posible, con seguimiento ecogrco de la fragmentacin. Cuando sto se ha realizado, se practican de 1000 a 2000 descargas de 18000-24000 voltios mediante una buja sumergida.

Indicaciones y contraindicaciones
Indicaciones: tratamiento de la litiasis renal. La LEC es el tratamiento de referencia inicial de los clculos del adulto y del nio: renales pilicos y/o caliciales de menos de 20 mm y ureterales lumbares de menos de 10 mm, tratados con LEC in situ sin maniobra previa.

85
La nica contraindicacin absoluta es el embarazo. Los pacientes portadores de prtesis de cadera, los pacientes con enfermedades calcicantes distintas de la litiasis renal, y los diagnosticados de aneurisma de la aorta abdominal habitualmente no se suelen tratar con este procedimiento. La obesidad es una contraindicacin relativa debido a la dicultad de localizar con precisin la litiasis.

Efectos siolgicos
La inmersin en agua tiene unos efectos siolgicos signicativos sobre el sistema respiratorio y cardiovascular y tambin en la regulacin de la temperatura corporal. El retorno venoso se aumenta debido al aumento de la presin hidrosttica, aunque sto es parcialmente compensado por los efectos gravitatorios. Durante la inmersin disminuye el volumen corriente y la capacidad residual funcional, tambin pueden haber cambios en la perfusin debidos a la posicin anmala del paciente. Si la temperatura del bao no se mantiene a 37o C puede aparecer hipo o hipertermia. Los escalofros pueden ser un verdadero problema, debido a que intereren con la seal del ECG, produciendo una interferencia y por lo tanto con el disparo de la onda de choque.

Efectos adversos
Cuando se introdujo la LEOC frecuentemente aparecan arrtmias. stas no estaban en relacin con la inmersin, sino ms bien debido al problema de la temporizacin de la onda de choque. En la actualidad el mecanismo de disparo del litotrictor est diseado de forma que genera una onda de choque 20 ms despus de la onda R, durante el periodo refractario ventricular. Las complicaciones inmediatas de la LEC: hematuria, dolores por movilizacin de los fragmentos, hematomas subcutaneos. Los hematomas subcapsulares se haban observado apenas se comenz a usar la tcnica y desaparecan durante los 3 meses siguientes. Tambin se han descrito complicaciones graves como ruptura esplnica, pero son excepcionales. Los nios y los pacientes hipertensos de edad avanzada constituyen dos poblaciones de riesgo elevado: las alteraciones del parnquima renal son transitorias y desaparecen en 15 das.

86
El riesgo a medio plazo de obstruccin secundaria por empedrado del urter distal es una realidad; hay que vericarlo en la consulta, a los 45 das, mediante una radiografa simple de abdomen en decbito y de una ecografa renal destinada a conrmar el calibre normal de la va excretora.

CONSIDERACIONES ANESTSICAS
Habitualmente se requiere anestesia para la LEOC porque algo de energa se disipa entre la interfase piel-agua produciendo dolor. Los factores que producen dolor en el tratamiento mediante LEOC son tres: la presin provocada por la onda de choque, el tamao del rea focal y la distribucin de la presin en su entrada por la piel. Tipos de anestesia utilizadas para la LEOC, como son la anestesia general con intubacin orotraqueal o mascara laringea, bloqueo intradural, anestesia local de la piel de la zona a tratar, analgesia y sedacin intravenosa, y analgesia y sedacin va oral. En pacientes de alto riesgo se ha empleado la anestesia intercostal o el bloqueo regional de la zona complementado con sedacin ligera. En algunos casos en anestesia general se utiliza ventilacin jet a altas frecuencias, con el objetivo de disminuir el movimiento durante la respiracin. El perfeccionamiento de los litotritores modernos de tercera generacin (hidroelctricos, piezoelctricos y electromagnticos con acoplamiento de localizacin uoroscpica y ecogrca) permite utilizar la tcnica en ciruga ambulatoria sin anestesia o con una simple premedicacin.

Evaluacin previa
En primer lugar, haremos un informe preanestsico habitual, identicando aquellos factores que puedan suponer un riesgo aadido o contraindicacin relativa para la realizacin de la tcnica. Se realizar un electrocardiograma (ECG), analtica de sangre que incluya hemograma, bioqumica, estudio de coagulacin; anlisis de orina y radiografa de trax segn cada paciente. Si la orina es estril, no hace falta practicar prolaxis antibitica. Si la orina no se pudo esterilizar o si el clculo es de origen infeccioso secundario a un microorganismo uresico (Proteus, Klebsiella) se recomienda proteger la LEC con prolaxis antibitica, porque la fragmentacin liberar los microorganismos y expondr al riesgo sptico.

87
Las antivitaminas K y los antiagregantes plaquetarios se deben interrumpir 10 das antes para evitar el desarrollo de un hematoma perirrenal; se sustituyen por una heparina de bajo peso molecular y urbiprofeno (50 mg/da) respectivamente. En algunos hemoflicos, el tratamiento por LEC fue posible gracias a una perfusin previa de concentrado de factor VIII.

Actuacin durante el procedimiento


Objetivos: Evitar dolor al paciente y su movilizacin para obtener mayor precisin en la emisin de ondas de choque, disminuyendo el riesgo de lesionar rin u otras estructuras. Personal: La realizacin del acto anestsico ser llevada a cabo por un anestesilogo familiarizado con la tcnica y asistido por enfermera cualicada para ello. Monitorizacin: La monitorizacin de los pacientes en un bao de agua es difcil debido a la estructura de la baera y a la distancia del paciente al equipo de anestesia. Sin lugar a dudas la anestesia regional tiene ventajas en este sentido. ECG: La inmersin en agua tambin diculta la obtencin de una seal clara del ECG, que es imprescindible para temporizar la descarga de la onda de choque. Las mejores localizaciones de las derivaciones son los hombros y la lnea medio-axilar izquierda, los electrodos deben cubrirse con un plstico adhesivo de forma que permanezcan secos en su lugar. Pulsioximetra: El trasductor se debe colocar en la nariz o en la oreja, mejor que en los dedos de las manos o los pies. PANI: Los manguitos de velcro para la toma de la presin arterial no invasiva (PANI) se estropean cuando estn inmersos en agua, por este motivo, los manguitos con sujeccin metlica son los que habitualmente son ms utilizados durante la LEOC. Tcnicas anestsicas Sedacin: Midazolam y/o fentanilo via intravenosa. En un estudio describen la administracin de midazolam va oral (7,5 mg) como nico mtodo analgsico. Anestesia intradural: Bupivacana 0,5 % habitualmente hiperbara. Anestesia general: Con intubacin o mscara larngea, en ventilacin controlada, con relajante muscular. Se ha descrito el uso

88
de dexmedetomidina, en LEOC. Se trata de un agonista de los adrenorreceptores alfa-2, que proporciona sedacin y analgesia, indicado en pacientes intubados. Combinacin de crema cutnea EMLA (euthetic mixture of local anesthesia) y bloqueo intercostal.

Manejo en casos especiales


Los pacientes con marcapasos o desbriladores se pueden tratar con LEC si se toman algunas precauciones. Si hay que utilizar un aparato hidroelctrico sincronizado con el ECG es necesario consultar a un cardilogo no slo antes, sino sobre todo despus de la LEC para reprogramar el marcapasos. En pacientes con epilepsia se recomienda proceder a una anestesia general con intubacin orotraqueal, el mantenimiento con sevouaro y xido nitroso, que aumenta el umbral de accidente cerebro vascular epilptico y controlar la ventilacin con relajante muscular para evitar la posible lesion pulmonar o renal de las ondas de choque.

Resumen de actuacin
Evaluacin preoperatoria: anamnesis, ECG, hemograma, bioqumica, coagulacin, anlisis de orina, Rx trax. Monitorizacin bsica (ECG, Saturacin O2, PANI). Tcnica anestsica a utilizar: sedacin, anestesia intradural, anestesia general con ventilacin controlada, bloqueo intercostal ms EMLA.

89

Bibliografa
Azumaguchi R, Ohsuda M, Mimura M, Yamakage M. Anesthetic management of extracorporeal shock wave lithotripsy: case reports of four young patients with epilepsy. Masui - Japanese Journal of Anesthesiology 2012; 61(6):617-20. Drown MB. Integrative review utilizing dexmedetomidine as an anesthetic for monitored anesthesia care and regional anesthesia. Nursing Forum 2011;46(3):186-94. Madbouly K, Sheir KZ, Elsobky E, Eraky I, Kenawy M. Risk factors for the formation of a steinstrasse after extracorporeal lithotripsy: a statistical model. J Urol 2002; 167:1239-42. Rassweiler JJ, Nakada SY, Saltzman B, Tailly GG, Timoney A, Zhong P. Shock wave lithotripsy Technology. In: Segura J, Conort P, Khoury S, Pak C, Preminger GM, Tolley D, editors. Stone disease. 1st International consultation on stone disease. Paris; 2003. p. 289-356. Sorensen C, Chandhoke P, Moore M, Wolf C, Sarram A. Comparisons of intravenous sedation versus general anesthesia on the efcacy of the DOLI 50 lithotriptor. J Urol 2002; 168:35-7. Torrecilla c, Rodrguez LL, Diaz F, Gonzlez C, Marco LM, Trilla E. Litotricia extracorporeal por ondas de choque: ansiedad y percepcin del dolor. Actas Urol Esp. 2000; 24 (2): 163-168.

Teresa Parras Maldonado. Enrique Garca Vena. Isaac Pea Vergara.

90

11
INTRODUCCIN

captulo

Anestesia en Odontologa

En el campo de la odontologa, la mayora de los procedimientos quirrgicos orales se realizan bajo anestesia local. Sin embargo, en los procedimientos complejos o que requieran sedacin, los anestesilogos pueden colaborar y brindar cuidados adecuados y seguros. Dado que la colaboracin del paciente es fundamental, el uso de anestesia es ms comn en pacientes peditricos, siendo un dato signicativo que entre el 6 y el 10% de los nios sanos tienen dicultad en aceptar un tratamiento dental.

PROCEDIMIENTO
Clasicacin
Son mltiples los procedimientos en odontologa que van a requerir el empleo de tcnicas anestsicas para su realizacin. Podemos distinguir distintos niveles, segn el procedimiento a realizar y el nivel de ansiedad y dolor que ocasionan. Procedimiento no invasivos y poco dolorosos:  Operatoria simple  Blanqueamientos  Diseos de sonrisa

91
Procedimiento mnimamente doloroso y alto nivel de ansiedad:  Endodoncia  Periodoncia quirrgica  Implantes dentales  Injertos seos orales simples  Elevacin de seno maxilar Procedimientos dolorosos o con alto nivel de ansiedad:  Drenaje de abscesos  Exodoncias mltiples y terceros molares  Injertos seos orales

Efectos adversos
Las complicaciones que pueden derivarse de las distintas tcnicas odontolgicas son fracturas seas, desgarros, hemorragias, heridas de partes blandas, lesiones de los nervios, ensema submucoso, fractura de instrumental, rotura de obturaciones o prtesis vecinas, infecciones (sinusitis, celulitis, trismo, abscesos), hemorragias, mucositis y periimplantitis, o generales (bacteriemias, descompensaciones cardiovasculares o respiratorias).

CONSIDERACIONES ANESTSICAS
Evaluacin previa
En primer lugar, haremos un informe preanestsico habitual, identicando aquellos factores que puedan suponer un riesgo aadido o contraindicacin relativa para la realizacin de la tcnica. Hemos de considerar que en cierto tipo de pacientes es necesario tomar precauciones especiales debido a su alto riesgo potencial de sufrir complicaciones relacionadas con los procedimientos sedo-analgsicos. Entre otros pacientes que no colaboran, de edades extremas, con enfermedades cardiacas severas, pulmonares, hepticas, renales o del sistema nervioso central, con obesidad mrbida, con apnea del sueo, embarazadas, o quienes abusan del alcohol o de las drogas.

Actuacin durante el procedimiento


Objetivos: Evitar al paciente una situacin desagradable derivadas del procedimiento a realizar, mediante un nivel de sedacin que depender del tipo de tcnica a realizar.

92
Personal: Aquellas tcnicas que precisen para su realizacin un nivel de sedacin III (el paciente responde a estmulos dolorosos o repetitivos) o anestesia general sern bajo la supervisin del anestesilogo, familiarizado con la tcnica, y asistido por enfermera cualicada para ello. En aquellos casos en los que se emplea anestesia loco-regional, puede ser suciente la realizacin por un odontlogo con la pertinente formacin al respecto. Monitorizacin: En este tipo de procedimientos es, en principio, suciente la monitorizacin bsica mediante el uso de electrocardiograma, presin arterial, pulsioxmetro y, en algunos procedimientos, capnograa. Es posible complementar esta monitorizacin bsica mediante el empleo de monitorizacin de RNM y del BIS para la dosicacin adecuada de hipntico. Va area: La IOT no se practica de rutina. Con nivel de sedacin leve-moderado, emplearemos para proteger la va area un bloquedor de la mordida y un taponamiento orofarngeo. En caso de que se requieran una mayor profundidad en la sedacin o anestesia general, realizaremos IOT/INT segn el procedimiento a realizar, asocindole el taponamiento orofarngeo con el n de asegurar al mximo la va area y prevenir la aspiracin de contenido durante el procedimiento. Anestesia local: Podemos aplicar el anestsico local va tpica (es ms efectiva sobre mucosas exentas de saliva) o realizar bloqueos nerviosos a distintos niveles: Anestesia inltrativa: La zona anestesiada se corresponde con las ramicaciones terminales de un tronco nervioso. Anestesia troncular: La zona anestesiada corresponde a todo el territorio de inervacin del nervio anestesiado. Podemos anestesiar los siguientes nervios: maxilar superior, dentarios posteriores, suborbitario, dentario anterior, esfeno palatino, palatino anterior, dentario inferior, lingual, bucal, mentoniano e incisivo. La anestesia local est indicada en procedimientos sobre espacios pequeos, dos o tres piezas dentarias o en intervenciones en tejidos blandos de reas reducidas. La contraindicacin viene dada por infeccin aguda en el punto de puncin. Las complicaciones que pueden presentarse por la realizacin de stas tcnicas son las siguientes:

93
Locales: Causadas por toxicidad del frmaco, reacciones alrgicas y psicgenas o accidentes durante la inyeccin del anestsico. Entre otras dolor, rotura de la aguja, hematomas, inyeccin intraarterial, anestesia del facial, isquemia de la cara, anestesia del velo del paladar, alteraciones oculares, hemorragia nasal, alteraciones nerviosas y persistencia de la anestesia y trismus. Sistmicas: Debidas a la toxicidad del anestsico. Se maniestan especialmente en el SNC (ms sensible, ms frecuente) y el sistema cardiovascular (menos frecuente, ms grave). Frmacos: Anestsicos locales: Los ms empleados para los procedimientos odontolgicos son los siguientes.
Duracin (con adrenalina) en horas 0,25-0,5 (0,5-1,5) Toxicidad Dosis mxima en mg/kg Baja 12

Anestsico local Procana (ster)

Inicio

Caractersticas

Rpido

Buen anestsico de inltracin. No tiene accin como anestsico tpico. Gran efecto vasodilatador. Alergizante Se puede usar como tpico e inltracin. Anestesia ms rpida, intensa, duradera y amplia que procana De eleccin en pacientes sensibles a los steres Carece de propiedades tpicas Anestsico sinttico con menor efecto vasodilatador Indicada en paciente en los que no puede usarse vasoconstrictor

Lidocana (amida)

Rpido

1,5-3 (2-4)

Moderada 4,5 7 con epinefrina

Mepivacana (amida)

Moderado

3-5 (3-5)

Moderada 4,5 7 con epinefrina

94
Anestsico local Bupivacana (amida) Duracin (con adrenalina) en horas 6-12 (6-12) Toxicidad Dosis mxima en mg/kg Alta 3

Inicio

Caractersticas

Lento

4 veces ms potente que lidocana Uso en procedimientos quirrgicos con perodos dolorosos post anestsicos. Contraindicado en nios y discapacitados

Agentes inductores: Los agentes ms empleados para conseguir un ptimo nivel de sedacin en los procedimientos odontolgicos son midazolam y propofol. La asociacin de fentanilo (2-3 g/kg) con midazolam (20-50 g/kg) previo a la inyeccin de anestsico local suele ser adecuada. En caso de necesidad de anestesia general, se realizar mediante una induccin estndar. Relajantes musculares: Se emplean en caso de necesidad de intubacin o aquellos casos en los que el trismus que presenta el paciente hace imposible la realizacin del procedimiento odontolgico, requiriendo por tanto una anestesia general. Podemos emplear, entre otros, cisatracurio en dosis de 0,1-0,4 mg/kg o rocuronio (0,45-0,6 mg/kg) que tiene la ventaja de la posibilidad de reversin con sugammadex (2 16 mg/kg) Agentes coadyuvantes  Analgsicos: Para lograr el confort del paciente tras el procedimiento y reducir la incidencia del dolor postoperatorio. Se selecciona segn la intensidad del dolor potencial del procedimiento y segn demanda del paciente.  Flumazenil: 0,2-1 mg iv, como antagonista benzodiacepinas.  Anticolinrgicos: Su uso reduce la produccin de secreciones. Podemos usar atropina: 0,4-0,8 mg iv y glicopirolato 0,2-0,4 mg iv.  Vasoconstrictores: Con frecuencia se adicionan a los anestsicos locales porque disminuyen su toxicidad, aumentan el tiempo de duracin del medicamento, reducen el sangrado y facilitan la visualizacin del campo quirrgico. Contraindi-

95
cados en hipertensos no controlados, cardipatas, hipertiroideos no controlados, infarto de miocardio de menos de 6 meses de evolucin, uso de betabloqueantes adrenrgicos no cardioselectivos.  Corticoides: Son los frmacos ms efectivos para para eliminar los sntomas de inamacin y trismus. La dexametasona (4-12 mg/IV antes de la ciruga) y la metilprednisolona son los ms utilizados.

Manejo en casos especiales


Nios: Est indicada la anestesia general en nios sanos pero pequeos, incapaces de colaborar en el tratamiento odontolgico; nios sanos con miedo excesivo que les impide colaborar; nios con patologas asociadas que requieran atencin mdicoodontolgica especializada. Es muy importante la vigilancia postquirrgica de signos de sangrado y la conservacin de la permeabilidad de la va area. Discapacidad fsica y/o intelectual: Dada su poca colaboracin en la mayora de las ocasiones, se requerir anestesia general, realizndose la induccin va inhalatoria, seguida de manera de venoclisis, si el paciente no permite su realizacin previa. Cardipatas: Uso de mnimas concentraciones de vasoconstrictores en los anestsicos locales. Inyeccin lenta, maniobra de aspiracin previa a la inyeccin (inyeccin intravascular mayor causa de complicaciones graves). Es fundamental en estos pacientes la reduccin del estrs y la ansiedad previa al tratamiento, para lo cual son de utilidad las benzodiacepinas. Embarazo: Los procedimientos no urgentes deben posponerse hasta nalizar el embarazo. La lidocana es el anestsico ms utilizado en la mujer embarazada que requiere tratamiento dental. En caso de anestesia general, que suele circunscribirse a infecciones crvico-faciales extensas, debemos considerar el preservar la oxigenacin fetal, evitar agentes teratognicos y prevenir el parto prematuro. Se contraindica la sedacin inhalatoria por su alta teratogenicidad. Asma: Tratamiento broncodilatador, antiinamatorio y ventilacin mecnica si es necesario. En funcin de la situacin clnica basal del paciente se decidir el plan anestsico. Insuciencia renal crnica: Hay que tomar en consideracin el mayor riesgo de sangrado e infeccin. Ser necesario el ajuste de dosis de los frmacos utilizados que as lo requieran.

96 Resumen de actuacin
Anestesia loco-regional:  Monitorizacin bsica (EKG, Saturacin O2, PANI)  Aplicacin de cualquier anestsico local antes descrito, segn la eleccin del profesional y circunstancias del paciente. Anestesia general:  Monitorizacin bsica, y, adicionalmente, monitorizacin de la RNM y monitorizacin de la profundidad anestsica (BIS)  Preoxigenacin adecuada durante 5 minutos  Induccin estndar con cualquiera de los agentes antes descritos, segn la eleccin del profesional y circunstancias del paciente.  Colocacin de bloqueador de la mordida y taponamiento orofaringeo  Administracin de corticoides y AINEs. En situacin de emergencia, hiperventilar con oxgeno al 100% hasta que los signos vitales se normalicen. Frmacos que deben estar accesibles: atropina/glicopirolato, esmolol/labetalol, efedrina, fenilefrina. Equipamiento adicional necesario: laringoscopio con TET, dispositivos de va area alternativos, aspirador, desbrilador.

97

Bibliografa
Ibarra P et al. Sedation and analgesia recommendations for non-anesthesiologist physicians and dentists in patients over 12 years old. Rev Colomb Anestesiol. 2012; 40 (1): 67-74 Bjar J, Sarra N, Ulver V. Anestesia en odontopediatra fuera de quirfano. RAA 2010; 68 (2): 167-73 Fernndez Garca OM, Chvez Medrano M. Atencin odontolgica en la mujer embarazada. Arch Inv Mat Inf 2010; II(2):80-84 Martn-Sanjun C et al. Mejora continua de la calidad asistencial en una unidad de salud bucodental para pacientes especiales con anestesia general. Gaceta dental 2010; 210: 158-162. Santos B, Beltri P, Gasc C. Complicaciones locales de los anestsicos utilizados en odontologa. Cient Dent 2008; 5 (1): 11-20. Morgan E, Mikhail MS, Murray MJ. Anestsicos locales. En: Anestesiologa Clnica 4 ed. Mexico DF: El Manual Moderno; 2007. p. 257-268. Morgan E, Mikhail MS, Murray MJ. Anestesia para ciruga otorrinolaringolgica. En: Anestesiologa Clnica 4 ed. Mexico DF: El Manual Moderno; 2007. p. 823. Mirn Rodrguez MF, Garca-Miguel FJ, Becerra Cayetano A, Del Cojo Peces E, Rueda Garca J, Gilsanz Rodrguez F. Anestesia general en pacientes con discapacidad intelectual sometidos a ciruga dentalRev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2008; 55: 137-143 Boronat Lpez A, Pearrocha Diago M. Fracasos de la anestesia loco-regional en Odontologa. Revisin bibliogrca. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006; 11: E510-3. Prieto I, Prieto-Fechech A, Bascones Martnez A. Corticoesteroides y ciruga del tercer molar inferior. Revisin de la literatura. Avances en Odontoestomatologa 2005; 21 (5): 251-258 Vargas Romn MP, Rodrguez Bermudo S, Machuca Portillo G. Tratamiento odontolgico bajo anestesia general: un procedimiento til en el tercer milenio?. Med Oral 2003; 8: 281-287. Silvestre-Donat FJ, Miralles-Jord L, Tamarit-Santafe C, Gasco-Ricos R. Manejo clnico-odontolgico del paciente con cardiopata isqumica: actualizacin. Med Oral 2002; 7 (3): 222-230.

Jos Luis Bonilla Garca. Vito Fernndez Bullejos. Francisco Mejas Prez.

98

12
INTRODUCCIN

captulo

Anestesia en Terapia Electroconvulsiva (TEC)

La TEC se usa como tratamiento para varias enfermedades mentales, basada en la aplicacin de estmulos elctricos breves para producir una convulsin generalizada. Su uso se extendi fundamentalmente desde la segunda mitad del siglo pasado a raz del uso de anestesia general. Es una tcnica segura, con una mortalidad entorno a los 3-4/100.000 pacientes.

PROCEDIMIENTO
Induccin de una convulsin generalizada mediante dos electrodos colocados uni o bilateralmente, ajustando amplitud, frecuencia y duracin del estmulo. La convulsin debe durar al menos 30 60 segundos (< 15 s o >120 s la hacen inecaz). El tratamiento se aplica habitualmente durante varias sesiones y su nalizacin est basada en experiencia clnica y reevaluacin del paciente, aunque de media suele durar 3 4 semanas.

Indicaciones y contraindicaciones
Entre sus indicaciones estn: depresin severa, trastorno bipolar, esquizofrenia, estados catatnicos. No existen contraindicaciones absolutas, aunque las caractersticas de la tcnica la hacen especialmente peligrosa en determinadas situaciones, como en

99
presencia de HIC mal controlada, aneurisma intracraneal, IAM o ACV reciente (<3 meses). Tambin existe riesgo aadido en caso de angina, ICC, glaucoma no tratado, desprendimiento de retina, TVP, feocromoitoma, o fractura de huesos largos.

Efectos siolgicos
Se produce una descarga parasimptica inicial, que dura aproximadamente 15, en la que aparece bradicardia (que puede llegar a ser importante (<30 lpm), incluso asistolia), aumento de secreciones y un incremento de la presin intragstrica e intraocular. Posteriormente, aparece una descarga simptica que puede mantenerse durante varios minutos (3 5 min), con taquicardia (incremento de un 20%) e hipertensin (incremento de 30 40%) asociadas. No es infrecuente la aparicin de arritmias con inversin onda T y alargamiento del intervalo PR. A nivel del SNC, se produce un aumento del metabolismo con aumento de la demanda de oxgeno, del FSC y de la PIC.

Efectos adversos
Las contracciones musculares pueden provocar fracturas, luxaciones y mialgias posteriores. Adems, puede producirse dao de piezas dentarias, labios o lengua por contraccin de los maseteros. No es infrecuente la aparicin de cefalea y prdida transitoria de memoria o dcits cognitivos. Puede aparecer tambin somnolencia, debilidad, nuseas y vmitos, e incluso anorexia. Pueden ocurrir tambin lesiones elctricas, que pueden producirse tanto en el paciente como en el personal. Adems, debern sumarse los problemas relacionados con la anestesia, tales como dicultad en el manejo de la va area o aspiracin de contenido gstrico.

CONSIDERACIONES ANESTSICAS
Evaluacin previa
En primer lugar, haremos un informe preanestsico habitual, identicando aquellos factores que puedan suponer un riesgo aadido o contraindicacin relativa para la realizacin de la tcnica. Respecto a medicacin especca previa de este tipo de pacientes, hemos de considerar la accin anticonvulsivante o sedante que puedan poseer, y que pueden interferir en el procedimiento: Benzodiacepinas: procurar cambiar por algunas de vida media ms corta

100
Disminuir dosis o suspender estabilizadores del nimo de tipo anticonvulsivante 24 horas antes (valproato, carbamacepina, oxcarbacepina) IMAOs tienen uso cada vez menor. De estar presentes, preferible suspenderlos 24 horas antes del primer tratamiento Carbonato de litio: suspenderlo 24 horas antes del primer tratamiento. Prolonga los efectos de los RM (tanto D como ND), por lo que ser necesaria monitorizacin del grado de RNM. Asociado al uso de litio puede aparecer menor requerimiento de agentes sedantes, debilidad muscular, ensanchamiento QRS, BAV, hipotensin ADT: Suspender si es posible. De lo contrario, tener en cuenta la interaccin con meperidina (se potencia su efecto sedante y depresor respiratorio) y con anticolinrgicos. Fenotiacidas y butirofenonas (clorpromacina, tioridacina, ufenacina, haloperidol): se asocian a sedacin, sntomas extrapiramidales, discinesia, efectos anticolinrgicos, hipotensin o sndrome neurolptico maligno.

Actuacin durante el procedimiento


Objetivos: Evitar al paciente una situacin desagradable, alejndolo de las sensaciones desagradables derivadas del estmulo, sin alterar el procedimiento, mediante una anestesia corta con un moderado grado de relajacin muscular Personal: La realizacin del acto anestsico ser llevada a cabo por un anestesilogo familiarizado con la tcnica y asistido por enfermera cualicada para ello. Monitorizacin: Adems de la monitorizacin bsica (SpO2, EEK, PANI, capnografa), se est extendiendo el uso del BIS para la dosicacin adecuada de hipntico, dada la menor necesidad de estos frmacos por la actividad sedante de la medicacin habitual de estos pacientes (BIS entre 40 60: BIS cercano a 55 asegura la mxima convulsin necesaria). Monitorizacin TOF si se usa un RMND. Va area: La IOT no se practica de rutina, salvo que haya factores que incrementen de manera importante el riesgo de reujo. Aseguraremos buena oxigenacin previa a la induccin. Posteriormente, ventilaremos con mascarilla facial con cnula de Guedel o

101
con mascarilla larngea, manteniendo normocapnia dado que sta mejora a la estabilidad CV, teniendo en cuenta que la hipoxia e hipercapnia acortan la duracin de la convulsin. Frmacos: Agentes inductores: Usaremos una dosis inicial segn peso, pero en sucesivas sesiones la iremos ajustando a necesidades previas. La mayora de estos frmacos tienen cierta actividad anticonvulsivante dosis-dependiente. El Metohexital sdico es el considerado como gold-standar por su escasa interferencia en la convulsin, pero su baja disponibilidad nos lleva a considerar al resto de agentes.
Agente inductor Propofol Dosis 1-3 mg/kg Calidad de la convulsin Acorta duracin Ventajas Mejora estabilidad CV. Disminuye NVPO. Inicio rpido. Mejorarespuestaen pacientes con resistencia a convulsin Gran experiencia clnica Desventajas Dolor durante administracin

Etomidato

0,15 - 0,3 mg/kg

Prolonga duracin (puede reducir el umbral de convulsin) Gold Estndar

Mayor respuesta hiperdinmica respecto a propofol; aumento de NVPO; mayor latencia Escasa disponibilidad; disminucin de la familiaridad de su uso Riesgo aumentado de arritmias.

Metohexital

0,5 - 1,5 mg/kg

Tiopental

2-5 mg/kg

Duracin acortada. Mejor que propofol Variable.

-------

Ketamina

0,5 - 2,5 mg/kg

Mejora respuesta en pacientesconresistencia a convulsin Pacientesconacceso venoso difcil; disminuye contraccin uterina en embarazadas

Fenmenos emergentes asociados; estabilidad CV disminuida; aumento PIC Equipamiento extra; lentitud

Sevouorano

1-2 CAM

Acorta duracin.

102
Relajantes musculares: su uso est establecido para reducir la convulsin muscular y as disminuir las lesiones que puedan producirse. Las succinilcolina: 0,5 1,5 mg/kg es el ms extendido en cuanto a su uso, debido a su rpida reversin del bloqueo. Si estuviese contraindicado, podran usarse RMND de corta duracin. El mivacurio habr de usarse al menos a 0,15 mg/kg (dosis menores no modican la convulsin). Rocuronio (0,45 0,6 mg/kg o vecuronio (0,03 0,15 mg/kg) tienen la ventaja de la posibilidad de reversin con sugammadex (2 16 mg/kg) Agentes coadyuvantes  Benzoato sdico de cafena: 500 mg (max 2000 mg) iv en 20 30 segundos, administrados 5 minutos antes del estmulo elctrico, para prolongar la duracin de la convulsin. Como alternativa, puede usarse aminolina 3 5 mg/kg 10 minutos antes del estmulo o teolina 100 200 mg iv 30 minutos antes del estmulo (pasar en varios minutos).  Flumazenil: 0,2 1 mg iv, como antagonista benzodiacepinas.  Anticolinrgicos: la premedicacin con estos frmacos previos a la descarga atena la respuesta parasimptica inicial. Podemos usar atropina: 0,4 0,8 mg iv y glicopirolato 0,2 0 ,4 mg iv  Betabloqueantes: son ms efectivos que los vasodilatadores para el control de la respuesta simptica posterior, pero pueden disminuir la duracin de la convulsin. Podemos premedicar con atenolol, o usar labetalol (0,1 a 0,2 mg) o esmolol (1 1,5 mg/kg) en bolos durante el procedimiento (aunque estos ltimos reducen la duracin de la convulsin)  Antihipertensivos. Nitroglicerina: vasodilatador que atena el efecto hipertensor de la respuesta simptica (bolos de 100 mcg); Nicardipino (2 3 mg i.v.); Urapidilo (Bolos de 25 mg i.v.)  Pentotal (1 2 mg/kg) en el caso de que la induccin no revierta de manera espontnea

Manejo en casos especiales


Hipertensos. Si hipertensin grave y mal controlada, descartar feocromocitoma. Nicardipino 2 3 minutos previo al estmulo; NTG o urapidilo para tratar crisis hipertensiva.

103
Embarazo: aunque existe un riesgo potencial para la madre (mayor riesgo de aspiracin) y para el feto (parto prematuro o aborto espontneo), ste es mnimo, por lo que la tcnica es segura. El uso de sevourano disminuye el riesgo de contracciones uterinas. Hernia de hiato y RGE: prolaxis de aspiracin con antiH2 (Ranidina 50 mg iv 30 min antes de la anestesia o Ranitidina 150 mg v.o. la noche antes y 2 horas antes) Masa intracraneal: el uso de corticoides, diurticos e hiperventilacin moderada contribuyen a reducir la PIC Aneurisma cerebral: con el uso de propofol el incremento de ujo que ocurre durante la aplicacin del estmulo, en comparacin con otros agentes, parece ser menor. Cardipatas. Pacientes con disfuncin cardiaca grave: monitorizacin invasiva, valoracin ecocardiogrca, accesos venosos de mayor calibre. Si existe bardicardia o enfermedad del seno, atropinizar y reducir dosis de succinilcolina. En caso de ser portador de marcapasos, se pasa a respuesta ja; si se trata de un DAI, se desactivar durante la aplicacin del estmulo, reactivndolo en la fase de recuperacin inmediata. Sndrome neurolptico maligno. Elegir otro RNM diferente a succinilcolina.

Resumen de actuacin
Monitorizacin bsica (EKG, Saturacin O2, PANI), monitorizacin de la RNM y, adicionalmente, monitorizacin de la profundidad anestsica (BIS) Preoxigenacin adecuada durante 5 minutos Induccin con cualquiera de los agentes antes descritos, segn la eleccin del profesional y circunstancias del paciente Colocacin de mordedor o cnula de Guedel (ventilacin con mascarilla facial) o mascarilla larngea Colocacin de manguito de isquemia en miembro inferior (ipsilateral a la colocacin de electrodos en caso de procedimiento unilateral) e inar 100 mmHg por encima de la sistlica esperada durante la convulsin Administracin de relajante muscular y comprobacin de grado de relajacin con monitor RMN Aplicacin del estmulo elctrico En situacin de emergencia, hiperventilar con oxgeno al 100% hasta que los signos vitales se normalicen

104
Frmacos que deben estar accesibles: atropina/glicopirolato, esmolol/labetalol, efedrina, fenilefrina. Equipamiento adicional necesario: laringoscopio con TET, dispositivos de va area alternativos, aspirador, desbrilador.

105

Bibliografa
Andrade C; Shah N, et al. Position statement and guidelines on unmodied electroconvulsive therapy. Indian J Psychiatry. 2012; 54(2): 119 133. Gonzlez AG, Cortnez LI, et al. Anestesia en terapia electroconvulsiva. Experiencia clnica. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2007; 54; 414 - 420 Leiknes KA, Schweder LJ, Hie B. Contemporary use and practice of electroconvulsive therapy worlwide. Brain Behav. 2012; 2(3): 283 344 Stensrud PE. Anestesia fuera de quirfano. En Ronald D. Miller, editor. Anestesia. 6 edicin. New York: Churchill Livingston; 2005. p. 2654 2656 Uppal V, Dourish J, Alan M. Anesthesia for electroconvulsive therapy. Continuing Education in Anesthesia, Critical Care & Pain. 2010; 10: 192 196 White PF, Rawal S, Recart A, et al. Can the bispectral index be used to predict seizure time and awakening after electroconvulsive therapy? Antesth & Analg. 2003; 96: 1636 1639 Zhang Y, White PF, et al. The Use of Nicardipine for Electroconvulsive Therapy:A Dose-Ranging Study. Anesth & Analg. 2005;100:3788

Vito Fernndez Bullejos. Ramn Lpez Martn. Jos Luis Bonilla Garca.

106

13

captulo

Sedacin y analgesia para procedimientos peditricos fuera de quirfano


Cada da es ms frecuente que servicios ajenos al rea quirrgica soliciten asistencia anestsica para la atencin de sus pacientes. stas llegan a constituir hasta el 10 % de todas las sedaciones programadas realizadas en un hospital. Ante esta situacin, las sociedades profesionales han establecido estndares mnimos que sirven de gua para poder atender a estos pacientes fuera del rea de quirfano. La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO) y otros cuerpos reguladores estipulan que los anestesistas son responsables del desarrollo de protocolos de sedacin/anestesia en sus centros sanitarios. La sedacin en nios es diferente que la sedacin en adultos. La capacidad del nio para cooperar durante el procedimiento depende de su edad cronolgica y su desarrollo. A menudo, nios por debajo de los seis aos y aquellos con retraso del desarrollo requieren niveles mayores de sedacin para conseguir un control adecuado de su comportamiento. En este rango de edad son especialmente vulnerables a los efectos de la medicacin en el impulso respiratorio, permeabilidad de la va area y reejos protectores. Varios estudios han demostrado que en nios es comn pasar de un nivel pretendido de sedacin a uno ms profundo no esperado. Para ni-

107
os mayores de 6 aos, otras modalidades, tales como la presencia de los padres, hipnosis, anestsicos tpicos locales pueden reducir la necesidad de profundizar en la sedacin farmacolgica.

CONSIDERACIONES ANESTSICAS
Los procedimientos no dolorosos (pruebas de imagen), procedimientos mnimamente dolorosos (instrumentacin y trauma menor) y procedimientos dolorosos (instrumentacin invasiva y trauma signicativo) dieren en sus requerimientos de sedacin, analgesia y amnesia.

Nivel de sedacin
Hay cuatro niveles de sedacin denidos por la ASA: sedacin mnima (ansiolisis), sedacin moderada (consciente), sedacin profunda (inconsciente) y anestesia general.

Tabla 1. Niveles de sedacin


Factores 1. Respuesta Sedacin mnima Normal a estimulacin verbal No afectada No afectada Sedacin moderada Pobre a estimulacin verbal y tctil No precisa intervencin Adecuada Sedacin profunda Pobre a repetida estimulacin dolorosa Anestesia general No existe a pesar de estmulos dolorosos

2. Va area 3.  Ventilacin espontnea 4.  Funcin cardiovascular

Puede precisar Precisa con frecuencia Puede ser inadecuada Normalmente mantenida Frecuentemente inadecuada Puede estar daado

No afectada

Normalmente mantenida

Valoracin preanestsica y seleccin de pacientes


La sedacin/anestesia debe ser personalizada y adaptada al procedimiento especco mientras nos aseguramos la seguridad del nio a lo largo del procedimiento. La mayora de las organizaciones siguen los protocolos de evaluacin de preanestsica del ASA segn lo cual existen tres componentes: Historia mdica del nio  Alguna enfermedad mayor que afecte al sistema respiratorio, cardiovascular, renal o heptico

108
A  ntecedentes de otras sedaciones, exposicin a anestesias, cirugas y resultados  Alergias a medicamentos, alimentos o ltex  Medicaciones actuales  Antecedentes de ronquido, apnea del sueo o hipoventilacin Examen fsico  Signos vitales: frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria y saturacin de oxgeno (SaO2)  Presin arterial (PA) y temperatura  Peso  Auscultacin de corazn y pulmones  Evaluacin de la va area: dismormo facial, retrognatia y micrognatia  Prdida de dientes, hipertroa amigdalar, visibilidad de vula (Mallampati) y cuello corto. Evaluacin del riesgo: Clasicacin ASA  Un estado de ASA de 3 se ha correlacionado con un incremento de riesgo de reacciones adversas durante la anestesia/ sedacin.

Ayuno
Para sedaciones/anestesias no urgentes, el paciente debe realizar ayuno de acuerdo con el protocolo de ayuno antes del procedimiento de la ASA.

Tabla 2. Perodo de ayuno necesario para la sedacin en funcin del alimento.


Alimento ingerido Lquidos Claros: agua, zumo de frutas sin pulpa, bebidas carbonatadas, t, caf. Leche materna Leche maternizada de frmula Leche de vaca, cabra, etc Comida Perodo mnimo de ayuno (horas) 2 4 6 6 6

En situaciones emergentes o en casos de nios con aumento de riesgo de aspiracin de contenido gstrico, se deben valorar

109
los riesgos versus los benecios y comunicrselos a la familia. Las opciones son: retrasar el procedimiento lo ms posible, usar un nivel menor de sedacin, basarse ms en la analgesia y menos en la sedacin, usar anestesia general y secuencia rpida de intubacin.

Consentimiento informado
Se deben discutir las diferentes opciones, riesgos y alternativas con los padres del nio y se debe de rmar el consentimiento informado y debe quedar en el historial del nio.

Equipo
Debe de existir un equipo apropiado para el manejo de la va area y resucitacin del paciente peditrico en el sitio donde se va a realizar el procedimiento. Todo el equipo se debe revisar antes de cada procedimiento. El equipo necesario se resume con el acrnimo en ingls SOAPME:

Tabla 3. Lista de vericacin SOAPME


S (suction) O (oxygen) A (airway) P (pharmacy) M (monitors) E (equipment) Catteres con tamao adecuado y aparato de succin funcionante Suministro adecuado y caudalmetros funcionantes Equipo de manejo de va area adecuado a la edad del paciente Frmacos para el manejo de PCR y antagonistas Estandar Auxiliar como un desbrilador

Monitorizacin
El personal debe observar de cerca al nio y medir de manera continua el nivel de sedacin y cambios siolgicos. La observacin de la cara del paciente y del movimiento torcico permite una rpida deteccin de la mayora de las reacciones adversas ms comunes relacionadas con la sedacin/anestesia, depresin respiratoria y obstruccin de la va area. JCAHO requiere la documentacin de las siguientes constantes vitales: nivel de conciencia, FC, PA, frecuencia respiratoria y SaO2. En aquellas circunstancias en las que la observacin directa del nio no es posible (RNM), la capnografa continua es esencial para detectar

110
obstruccin de la va area o apnea. La determinacin de electrocardiografa continua en nios no es necesario a menos que padezca alguna enfermedad cardiovascular.

Documentacin
Para todo nio que se realice un procedimiento bajo anestesia/ sedacin, se recomienda la recogida cada 5 minutos del nivel de conciencia (consciente, dormido/reactivo a estmulos o dormido/ no reactivo a estmulos), la SaO2, FC, EtCO2 y la frecuencia respiratoria en todas las fases del procedimiento. Si es posible, se deben documentar los signos vitales basales. Tambin, los nombres, las vas, el tiempo y dosis de los frmacos usados.

Recuperacin y alta
Los nios que han recibido sedacin /anestesia deben ser observados en un rea de recuperacin con personal [enfermeras (al menos una enfermera por cada 4 pacientes)] y equipada (con pulsioxmetro) desde el nal del procedimiento hasta que cumple los siguientes criterios para el alta: Que tenga el estado mental previo y se despierte fcilmente Estable desde el punto de vista cardio-respiratorio, con reejos de proteccin de la va area intactos Que tenga el estado de funcin motora previo Dos horas al menos de observacin tras aplicacin de antdoto Adulto responsable Instrucciones por escrito y un nmero de emergencias.

Efectos adversos
La mayora de las complicaciones recogidas son debidas a depresin respiratoria u obstruccin de la va area que dan lugar a hipoxemia. Los eventos cardiacos estn limitados a bradicardias secundarias a hipoxia. Se produce con ms frecuencia en marcos extrahospitalarios (2.5 veces ms). Se incrementa el riesgo cuando se usan mltiples medicaciones, con una inadecuada evaluacin pre-anestsica, ausencia de monitorizacin, error en la medicacin y una inadecuada recuperacin y alta precoz.

111
Principales agentes anestsicos empleados en sedaciones fuera de quirfano
HIPNTICO SEDANTES Frmaco Midazolam Dosis (mg/kg) iv: 0,05-0,2 im: 0,1-0,3 in, sl: 0,2-0,5 PC: 0,1-0,6 mg/ kg/h iv carga: 1-2 PC: 1-5 mg/kg/h Inicio/ duracin (min) 2/45-60 15/60-90 5-10/60 Comentarios y efectos secundarios Depresin respiratoria (DR), reaccin paradjica, TA (si dosis o velocidad infusin alta). dosis en IR y uso conjunto de opiceos. Hipoventilacin, apnea, DR, TA (sobre todo en bolo), dolor local en infusin. Contraindicado en alrgicos a soja y lecitinas. PIC, insuf. Suprarrenal, dolor local, mioclonias. DR, broncoespasmo, depresin miocrdica, TA, PIC. Nuseas, vmitos, mareos, disforia. No dar en obstruccin intestinal, neumotrax.

Propofol

1/5-15

Etomidato Tiopental

iv: 0,1-0,3 iv: 1-5

Inmediato/5-15 Inmediato/5-10

xido nitroso

30-70 % con O2

1-2/5

SEDANTE - DISOCIATIVA Frmaco Ketamina Dosis (mg/kg) iv: 0,5-2 im: 2-4-8 in: 5 vr: 10 PC: 0,5-3 mg/ kg/h Inicio/ duracin (min) iv: 0,5-1/15-60 im: 3-5/90-150 Comentarios y efectos secundarios Preserva ventilacin y tono muscular, FC, TA, nuseas, vmitos, secreciones respiratorias, nistagmo, fenmenos psquicos (delirio, alucinaciones). Precaucin en HIC, HTA, psiquitricos.

112
Principales analgsicos ms frecuentemente utilizados
OPIACEOS MAYORES Frmaco Morna Dosis iv: 0,1-0,2 mg/ kg/3-4 h PC: 10-60 g/ kg/h <3 m: 25-50 % <6 m: 25 % iv: 1-2 g/kg (max. 50-100 g) PC: 1-6 g/kg/h Inicio (minutos) 5-10 Cometarios y efectos secundarios DR, nauseas, vmitos, leo, estreimiento, retencin urinaria, TA, miosis, prurito, espasmo del coldoco. Libera histamina. dosis en IR, y tto conjunto con BDZ. DR, TA, FC, rigidez torcica si dosis alta (>5 g/kg) y rpida. Mejor tolerancia hemodinmica y libera histamina que morna. TA, contractilidad, gasto cardiaco. til en patologa biliopancretica. 1 DR, TA, FC, rigidez torcica

Fentanilo

1-2

Meperidina

0,5-2 mg/kg/4 h vo, im, iv

Remifentanilo

0,5 g/kg/min

ANALGESICOS ANTITRMICOS Paracetamol Metamizol iv: 15 mg/kg/46h Mx: 1000 mg iv: 20-40 mg/ kg/6-8 h 30 Accin central, perifrica. Hepatotoxicidad Efecto sinrgico con opiceos, hipotensin si infusin rpida.

15-30

Estrategias actuales de sedacin


La tcnica de sedacin peditrica debera realizarse en funcin del paciente y del procedimiento que se vaya a realizar. Para procedimientos no dolorosos, tales como la RNM o el TC, se realizan mejor con un sedante de accin rpida, como el propofol. La efectividad y la rpida recuperacin de esta droga, la hacen la preferida entre los anestesistas. De hecho, es evidente que las ventajas de ste han hecho aumentar su uso entre los mdicos no anestesistas. Alternativamente, para procedimientos dolorosos como la biopsia de mdula sea, las condiciones del procedimiento mejorarn si se le aade un analgsico, como pequeas dosis de fentanilo o el uso de ketamina como complemento de la sedacin. Asimismo, los factores dependientes del paciente, como por

113
ejemplo la inestabilidad hemodinmica provocada por una cardiomiopata, hacen preferible al etomidato con respecto al propofol. Por supuesto, cualquier de los procedimientos mencionados pueden realizarse mediante el uso de los anestsicos inhalados como inductores anestscicos. Estudios recientes muestran mayor satisfaccin y mejores condiciones durante el procedimiento cuando se usa anestesia general con anestsicos inhalados en vez midazolam en procedimientos dolorosos en Oncologa. La aplicacin apropiada de anestesia local tiene un uso sedante puro para un procedimiento doloroso ya que constituye el componente analgsico del plan de sedacin. Altas dosis de anestsico local puede producir sus propios efectos sedantes tener efecto sinrgico a la sedacin que se produce por otros frmacos y profundizar el nivel de sedacin logrado.

114

Bibliografa
Gozal D, Gozal Y. Pediatric sedation/anesthesia outside the operating room. Curr Opin Anaesthesiol. 2008 Aug;21(4):494-8. Mazurek MS. Sedation and analgesia for procedures outside the operating room. Semin Pediatr Surg. 2004 Aug;13(3):166-73. Review. American Academy of Pediatrics. Commitee on Drugs. Guidelines for Monitoring and Management of Pediatric Patients During and After Sedation For Diagnostic and Therapeutic Procedures. Pediatrics 1992: 89: 1110-1115. Manual de sedacin y analgesia en Urgencias de Pediatra. Susana Capap Zache. 2 Edicin. Tratado de Anestesiologa y Reanimacin. Luis M. Torres. Edicin 2001. Cravero JP, Blike GT. Review of Pediatric Sedation. Anesth Analg 2004;99:1355 64. Cot CH, Wilson S. Guidelines for Monitoring and Management of Pediatric Patients During and After Sedation for Diagnostic and Therapeutic Procedures: An Update. Pediatrics 2006;118;2587.

Enrique Garca Vena. Jos Luis Bonilla Garca. Ramn Lpez Martn.

14

115

captulo

Otros procedimientos: puncin lumbar, biopsia medular, biopsia muscular, exploraciones oftalmolgicas
INTRODUCCIN
En algunos casos la realizacin de pruebas diagnsticas que habitualmente se realizan sin la necesidad de anestesia o con anestesia local, requieren de la actuacin de un anestesilogo con el n de que dicha prueba se realice en las mejores condiciones para el enfermo y el mdico realizador de la prueba. El uso de tcnicas como la puncin lumbar, la toma de biopsias tanto a nivel medular como muscular y las exploraciones oftalmolgicas nos ayudaran a conrmar un diagnstico de presuncin.

PROCEDIMIENTOS
Los diferentes procedimientos a los que nos referimos en este tema consisten en: Puncin lumbar: procedimiento que se realiza para la obtencin de lquido cefalorraqudeo para su posterior anlisis en

116
laboratorio. Se realiza con el paciente sentado o en decbito lateral a nivel de L2-L3. Se suele usar una aguja de calibre 22G larga, buscando en el espacio intervertebral elegido, el espacio subaracnoideo. Las complicaciones ms relevantes se deben a que se recoge la muestra del espacio intrarraqudeo, encontrando entre las ms graves e infrecuentes la infeccin y el hematoma intradural. Biopsia medular: la muestra se toma generalmente del hueso de la cadera, aunque tambin se puede llevar a cabo en otras localizaciones, como es el caso del esternn. Se introduce la aguja de biopsia en el hueso, se retira el centro de la aguja y la aguja hueca se introduce un poco ms dentro del hueso. Esto captura la muestra; se retira la aguja con la muestra. Se puede realizar previo a la biopsia un aspirado medular con una jeringa para extraer mdula sea. Las complicaciones ms frecuentes son a nivel local, destacando la infeccin del lugar de puncin. Biopsia muscular: se puede realizar con puncin percutnea o biopsia abierta.  Para la puncin percutnea se utiliza un trocar cortante de diversos modelos y una jeringa de aspiracin; realizndose una incisin pequea en la piel.  En cambio la biopsia abierta requiere una incisin algo mayor para seccionar una muestra de tejido muscular. Su complicacin ms frecuente es la infeccin de la incisin; destaca como complicacin grave la lesin de nerviosa en la tcnica a ciegas. Exploraciones oftalmolgicas: son numerosas y van desde la exploracin de los anejos oculares hasta las exploraciones del segmento anterior o posterior del ojo.  Para el segmento anterior se utiliza la lmpara de hendidura, donde se comienza la exploracin por los prpados y su borde libre, para luego examinar la conjuntiva tarsal y bulbar, esclera, limbo y crnea; despus se explorar la cmara anterior, el iris y nalmente el cristalino y la porcin anterior de la cmara vtrea. El tonmetro de Goldman es til para medir la presin intraocular.  El segmento posterior se explora tras una buena dilatacin pupilar por oftalmoscopia directa, que permite explorar el polo

117
posterior hasta el ecuador, siendo difcil las regiones ms perifricas. Tambin se puede usar la oftalmoscopia indirecta o la biomicroscopa funduscpica con lentes con y sin contacto.

CONSIDERACIONES ANESTSICAS
Evaluacin previa
Todo paciente que va a ser sometido a una prueba diagnstica bajo sedacin o anestesia se debe valorar previamente, realizando una evaluacin preanestsica. En dicha evaluacin se debe recoger los antecedentes patolgicos personales, la medicacin de uso habitual y aquella que el enfermo requiere por el cuadro en estudio, los antecedentes quirrgicos del enfermo, as como la valoracin del riesgo anestsico con la escala ASA. Se deber valorar peso, talla y va area. Es necesaria la realizacin de un hemograma, una coagulacin y un perl bioqumico bsico (glicemia, perl renal, electrolitos y PCR), que deber ser completado de acuerdo a la patologa concomitante del enfermo. Se solicitara un EKG y una placa de trax siempre que se estime oportuno atendiendo nuevamente a su patologa, edad y tipo de procedimiento diagnstico, as como cualquier otra prueba que se estime oportuna. Estos procedimientos diagnsticos se pueden realizar en pacientes con patologa neurolgica o neuromuscular todava sin diagnstico claro pero con posibles repercusiones para la utilizacin de algunos frmacos anestsicos (relajantes musculares).

Actuacin durante el procedimiento


Objetivos: Puesto que la mayora de estos procedimientos se pueden llevar a cabo sin anestesia o bajo anestesia local; cuando se requiere la colaboracin para una sedacin o anestesia ms profunda, se hace con la nalidad de evitar al paciente una situacin desagradable, asegurar una buena posicin del enfermo y garantizar las mejores condiciones para la exploracin. Personal: La realizacin del acto anestsico ser llevada a cabo por un anestesilogo familiarizado con la tcnica y asistido por enfermera cualicada para ello. Monitorizacin: Es necesario una monitorizacin estndar (SatO2, EKG, TA) en todo procedimiento que requiera sedacin del enfermo. Adems ser til la utilizacin de capnografa en pa-

118
cientes que requieran una sedacin profunda o anestesia general; la utilizacin del BIS puede ser tambin interesante en estos casos. Va area: La IOT no es habitual para la sedacin en este tipo de procedimientos. Cuando la ventilacin espontnea pueda verse alterada o insuciente debido al grado de sedacin podr ser necesaria la ventilacin con mascarilla facial y en algunos casos la colocacin de dispositivos supraglticos o IOT. Tipo de actuacin: Dependiendo del procedimiento y de las caractersticas previas del paciente se llevar a cabo mayor o menor nivel de sedacin. Puncin lumbar: En la mayor parte de los casos tan solo necesitara anestesia local con lidocana al 2% intradrmica. En ocasiones necesitara una sedacin mnima o ansilisis, donde no se afecta la ventilacin espontnea ni la funcin cardiovascular, para facilitar la toma de la muestra. Dicha sedacin se puede llevar a cabo con una benzodiacepina de vida media corta: midazolam 1-2mg iv que permita disminuir el grado de ansiedad. Biopsia medular: Aunque al igual que la puncin lumbar la mayora de las ocasiones se realiza bajo anestesia local con lidocana al 2% intradrmica, suele ser una puncin ms dolorosa, necesitando en mayor nmero de ocasiones sedacin mnima o ansilisis. Tan solo en paciente que no colaboren, como en el caso de los nios o pacientes con dcit de desarrollo, ser necesario una sedacin moderada, manteniendo la ventilacin espontnea. Para ello podemos utilizar propofol 1mg/kg, encontrando mejoras que con la sedacin nicamente con midazolam. Biopsia muscular: Debemos distinguir entre la puncin percutnea y la biopsia abierta.  En el caso de la puncin percutnea la actitud es parecida a la de la biopsia medular.  En la biopsia abierta la mayora de las ocasiones precisa de anestesia local con lidocana al 2% intradrmica y sedacin mnima o ansilisis con una benzodiacepina de accin corta. Pero en ocasiones, al tratarse la tcnica necesita de la mxima colaboracin del paciente, por lo que ser necesario una

119
sedacin moderada con ventilacin espontnea o incluso una sedacin profunda donde tengamos alterada la ventilacin espontnea necesitando de ventilacin con mascarilla facial o dispositivos supraglticos. Para ello es mejor una sedacin mixta con benzodiacepinas y propofol (2-3 mg/Kg). Exploraciones oftalmolgicas: Se pueden realizar bajo anestesia local, anestesia regional o anestesia general.  En la mayora de las ocasiones se utiliza anestesia tpica con lidocana 1% o proparacana.  La utilizacin de anestesia regional (peribulbar, retrobulbar o subtenoniana) se suele realizar en caso en que la exploracin oftalmolgica se acompae con el procedimiento teraputico. Actualmente en desuso.  Sedacin o anestesia general para las ocasiones donde no se consiga la colaboracin del paciente ser necesario realizar una sedacin moderada o profunda, e incluso en el caso de los nios una anestesia general, ya que es necesario la colaboracin total del enfermo. Para los nios podremos realizar una induccin con agentes inhalados en caso de no disponer acceso venoso, para una vez que el hipntico ha hecho efecto canalizar el acceso perifrico. Se puede realizar una anestesia sin necesidad de utilizar relajante muscular, colocando un dispositivo supragltico o realizando ventilacin con mascarilla facial.

Resumen de actuacin
Monitorizacin estndar del enfermo y, adicionalmente BIS, en caso de sedacin moderada, profunda o anestesia general. Colocacin del enfermo para la realizacin de la prueba diagnstica. Oxigenacin con oxgeno 2 litros en gafas nasales si sedacin mnima o moderada. En caso de sedacin profunda donde se altera la ventilacin espontnea o anestesia general, preoxigenacin con mascarilla facial. Administracin de ansioltico, preferiblemente benzodiacepina de accin corta. Asepsia y colocacin del campo. Administracin de anestsico local en el lugar de la intervencin.

120
En caso de sedacin ms profunda comenzar con la administracin de propofol a 2-3mg/kg. Preparar siempre medidas para realizar una anestesia general de urgencia (medicacin para la induccin, va area, tubos orotraqueales, sistema de aspiracin). Frmacos accesibles: umazenil, efedrina, epinefrina, atropina/ glicopirolato, adrenalina, esmolol/labetalol.

121

Bibliografa
American Academy of Neurology. Practice parameters: Lumbar puncture (Summary statement). Neurology 1993; 43:625-27. Bone marrow biopsy symptom control and palliative care consultation. von Gunten CF, Soskins M.J Pain Symptom Manage. 2007 Mar; 33(3):236-7. J Rheumatol. 2011 Mar;38(3):470-4. doi: 10.3899/jrheum.100390. Epub 2010 Dec 1. Use of muscle biopsies for diagnosis of systemic vasculitides.Hervier B, Durant C, Masseau A, Ponge T, Hamidou M, Mussini JM. Pino RM. The nature of anesthesia and procedural sedation outside of the operating room. Curr Opin in Anaesthesiol 2007; 20:347-351. Metzner J, Domino Karen. Risk of anesthesia or sedation outside the operating room: the role of the anesthesia care provider. Current Opinion in Anaesthesiology 2010, 23:5233-531 Eichhorn V, Henzler D et al. Standardizing care and monitoring for anesthesia or procedural sedation delivered outside the operating room. Current Opinion in Anesthesiology 2010; 23:494-499.

Ramn Lpez Martn. Marta Guzmn Ruz. Cristina Lorenzo Pelez.

122

15
INTRODUCCIN

captulo

Anestesia para fecundacin in vitro

La fecundacin in Vitro (FIV) y su variante, la inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides (ICSI), consisten en la unin de un vulo y un espermatozoide en un medio de cultivo que ha sido introducido dentro de una incubadora y que rene las condiciones necesarias de temperatura, humedad y concentracin de gases para permitir el desarrollo de un zigoto evolutivo (SEGO 1999). La FIV-ICSI se inici con el nacimiento de Louise Joy Brown, primer bebe concebido por este mtodo, el da 25 de Julio de 1978. Desde entonces el uso de esta tcnica ha experimentado un aumento exponencial (Vlahos 2009), que ha permitido que se hayan depurado tanto los protocolos de actuacin como las tcnicas de obtencin de ovocitos y tratamiento de los embriones, hasta alcanzar de forma lenta, pero segura y sostenidamente, las tasas de embarazo actuales del 30% (Jain 2009). La FIV-ICSI consta bsicamente de 5 etapas (SEGO 1999): Estimulacin ovrica. Puncin Folicular (PF). Cultivo de ovocitos y embriones. Transferencia embrionaria. Apoyo de la fase ltea.

123 Papel de la anestesia


La dcada de los 80 fue testigo de un importante cambio en la forma de extraer los ovocitos. Se pas de la utilizacin de un laparoscopio al empleo de una sonda vaginal de ecgrafo. Dicha tcnica, al limitar la agresividad de la tcnica y la manipulacin del material biolgico, supuso unas mayores tasas de embarazo y elimin uno de los elementos ms estresantes y dolorosos del tratamiento de reproduccin asistida (Jain 2009). El dolor durante la PF es causado por la puncin con la aguja de aspiracin tanto de la mucosa vaginal como de la cpsula de ovario, as como por la inevitable manipulacin dentro del ovario durante todo el proceso; de esta forma, el papel de la anestesia para proporcionar un alivio del dolor a la paciente y a la vez inmovilizarla para as minimizar la posibilidad de perforar cualquier estructura indeseada durante el proceso de extraccin de los ovocitos se torna indispensable. Esta anestesia debe ser rpida, ecaz, segura, fcil de administrar y controlar, de accin corta, fcilmente reversible y con pocos efectos secundarios; con tal n se han ensayado a lo largo de los aos diferentes mtodos, cuya elegibilidad ha venido siendo ntimamente vinculada a la inquietud sobre los posibles efectos perjudiciales que dichas tcnicas pueden ejercer sobre los resultados reproductivos (Kwan 2013). Poco se sabe de los efectos que ejerce la anestesia que se administra durante la PF sobre los ovocitos. Estudios recientes arman que ninguna de las tcnicas anestsicas que se emplean resulta perjudicial para los ovocitos o embriones y que tampoco se ve afectada la ecacia de la tcnica por la peculiar situacin biolgica que en este momento experimenta la paciente (Guash 2005). En 2013 se ha public una revisin Cochrane en la que tras el examen de 21 ensayos controlados aleatorios se conrm que el uso simultneo de un mtodo de sedacin y analgesia y el bloqueo paracervical obtienen un mayor alivio del dolor que la aplicacin aislada de una sola modalidad de ellas; aun as los autores de dicha revisin no apoyaron una tcnica en particular sobre las dems en cuanto a la administracin efectiva de sedacin consciente y analgesia para el alivio del dolor durante y despus de la PF se reere. El mtodo ptimo debe, por tanto, individualizarse segn las preferencias de las mujeres y como de los mdicos y dependiendo tambin de la disponibilidad de recursos (Kwan 2013). Los tipos de alivio del dolor; ya sean usados de forma nica o combinada, que se utilizan actualmente para la PF son (Cuskum 2011):

124
Anestesia general. Anestesia neuroaxial (epidural o espinal). Sedacin intravenosa consciente. Inyeccin de agentes anestsicos locales en el cuello del tero (bloqueo paracervical). Tanto el bloqueo paracervical como la sedacin consciente permiten que se mantenga la cooperacin de la paciente y que por tanto el procedimiento de la PF pueda ser llevado a cabo con gran frecuencia como un procedimiento ambulatorio ms, realizado fuera de quirfano y sin la presencia de un anestesista (Kwan 2013).

PROCEDIMIENTOS Y CONSIDERACIONES ANESTSICAS


Anestesia general
La anestesia general, denida como una disminucin del nivel de conciencia, debe administrarse siempre bajo la estricta supervisin de un anestesilogo y en quirfano. La anestesia general puede preservar la ventilacin espontnea o bien requerir de la instauracin adicional de un proceso de ventilacin mecnica a travs de un tubo endotraqueal o una mascarilla larngea. Dicha tcnica est asociada a un prolongado tiempo de recuperacin y tambin a una mayor incidencia de nuseas, vmitos, somnolencia y dicultad miccional. Tambin a otros efectos indeseables como el aumento transitorio en los niveles sricos de prolactina o la supresin en la produccin de progesterona por parte del cuerpo lteo. Ambos efectos pueden ejercer un potencial efecto pernicioso sobre la salud reproductiva de la paciente que se ve sometida a la tcnica (Vlahos 2009); por otra parte, existe constancia de la deteccin de agentes anestsicos en el lquido folicular de las pacientes as anestesiadas, lo que no ha venido sino a aumentar la preocupacin en cuanto a su uso. Aun as, los estudios ms recientes al respecto documentan que el uso de ciertos agentes es muy seguro. Entre los que destacan el xido nitroso (N2O) y los opioides. (Jain 2009)

Anestesia neuroaxial
La anestesia regional para la FIV-ICSI puede ser administrada en forma epidural o espinal, lo que se logra mediante la inyeccin

125
de anestsicos locales en el espacio epidural o subaracnoideo respectivamente. Mediante el uso diferentes tipos y dosis de anestsicos locales pueden lograrse diversos grados de bloqueo motor y sensorial dentro de un rea especca del abdomen. Usando prilocana al 2%, por ejemplo, se consigue un rpido y profundo boqueo sensitivo de corta duracin con mnimo bloqueo motor asociado (Vlahos 2009). Se pueden utilizar tambin dosis bajas de lidocana al 1,5% (45 mg) con 10mcg de fentanilo. Otras opciones son bupivacana con fentanilo o lidocana y fentanilo. En cualquier caso, por el momento no se ha encontrado ninguna combinacin superior a las dems (Jain 2009). La anestesia epidural tiene la ventaja de la limitada absorcin de agentes anestsicos a nivel sistmico materno,lo que supone una mnima acumulacin en el lquido folicular; en cambio, no est exenta de posibles efectos adversos tales como cefalea, lumbalgia, depresin respiratoria, hipotensin y otras complicaciones muy poco frecuentes, pero graves, como el hematoma o el absceso epidural. El procedimiento para la aplicacin de anestesia neuroaxial puede precisar tiempo y requiere de un anestesista, lo que limita su aplicacin fuera del quirfano (Vlahos 2009).

Sedacin consciente intravenosa y analgesia


La sedacin consciente se dene como todo mtodo en el que el uso de un frmaco o frmacos produce un estado de depresin del sistema nervioso central durante el cual el contacto verbal con la paciente se mantiene. La analgesia ideal es la que tiene la capacidad para ofrecer alivio del dolor sin alterar la conciencia. La sedacin consciente y la analgesia se pueden combinar para un ptimo efecto (Kwan 2013); por este motivo en la PF la tcnica de control del dolor ms utilizada es la sedacin intravenosa, tanto en USA como en Europa (Jain 2009), siendo el agente endovenoso ms utilizado es el propofol (por su rpida accin, eliminacin, calidad de despertar y menor tendencia emetizante que los anestsicos voltiles); asociado a alfentanilo, ha demostrado producir una sedacin segura y efectiva, (Edwards 2010); de hecho, no se ha podido encontrar otro mtodo superior en trminos de tasas de embarazo, control del dolor y satisfaccin de la paciente (Kwan 2013, Malanini 2008). Como en otros procedimientos, la sedacin durante la PF puede ser realizada por personal de enfermera (Edwards 2010).

126
No hay una modalidad de sedacin que sea superior a otra, solo se mejoran los resultados en trminos de ecacia, seguridad y control de dolor. (Kwan 2013) Como efectos secundarios, presenta dolor a la inyeccin en el 30-40% de los casos, y un descenso de la tensin arterial entre un 20-30% respecto de las cifras basales (Jain 2009, Malanini 2008); por otra parte, no se ha observado que exista diferencia en el uso de propofol, fentanilo y midazolam o fentanilo. Todos ellos se han demostrado seguros, ecaces y sin penetracin en el lquido folicular, lo que tranquiliza en cuanto a los resultados reproductivos. Otra buena alternativa ha demostrado ser el uso de midazolam y ketamina (Jain 2009, Piroli 2012, Matsota 2012, Gunaydin 2007). Hoy da no hay lugar para la sedacin sin analgesia. En este sentido, resulta muy ecaz aadir otro mtodo analgsico a la sedacin como es el bloqueo paracervical, que consiste en la inyeccin de un agente anestsico local en el cuello uterino antes de la recuperacin de los vulos. (Kwan 2013) Tambin se utiliza como analgesia de apoyo a la sedacin en la PF la electroacupuntura, que tiene una buen efecto analgsico intraoperatorio sin importates reacciones adversas postoperatorias. (Chen 2012)

Bloqueo paracervical
La anestesia paracervical es una prctica bastante frecuente entre los grupos que no disponen de un anestesista, ya que la realiza el propio gineclogo; ha demostrado reducir el dolor abdominal durante la PF (Ng 2003), y tambin ha resultado ecaz en la evaluacin del dolor por parte de las pacientes, ya que fueron signicativamente mayores las puntuaciones de dolor en aquellas pacientes en las que se utiliz el placebo que en el grupo del bloqueo paracervical (Kwan 2013). Al comparar el bloqueo paracervical con el paraovrico no se observan diferencias en cuanto al control del dolor, si bien existen menos efectos secundarios el bloqueo paracervical (Cerne 2006). Para realizar un bloqueo para cervical necesitamos: Espculo Pinzas de anillo Guantes estriles Aguja Abbocath del 18 Un espaciador de aguja de plstico, que se ajusta para controlar la profundidad de penetracin.

127
Jeringa de 20 ml. Anestsico local (Lidocana al 1% o 2-cloroprocaina).
Tcnica:

Se coloca a la paciente en posicin de litotoma y se introduce el espculo; a continuacin se introduce y abre la pinza de anillo entre el crvix y la pared lateral de la vagina, colocndose la aguja con el espaciador y la jeringa cargada de anestsico local dirigida hacia el fondo de saco lateral de la vagina. La direccin de la aguja debe ser ligeramente lateral al cuello uterino (se recomienda una profundidad de inyeccin de no ms de 10 mm, ya que de este modo se disminuye el riesgo de complicaciones) (Palmaki 2005). La jeringa que contiene 20 ml de anestsico est unida a la aguja. Descartada la punci intravascular se inyectan 10 ml de anestsico lentamente en la submucosa vaginal. Despus de esperar tres minutos, se realiza el mismo procedimiento en el lado contralateral. Es ms seguro inyectar el anestsico a las 4 y las 8, en lugar de a las 3 y las 9, ya que estos ltimos lugares estn ms vascularizados (Vidaeff 2013). No se aconseja la inyeccin directa de anestsico en el cuello uterino, dado que su ecacia es parcial. Una vez nalizada la PF se puede utilizar un antiinamatorio no estoroideo como el ibuprofeno (450mg-600mg), con buenos resultados analgsicos (Cansino 2009). El principal efecto secundario es el sincope vasovagal leve, que requiere en ocasiones colocar a la paciente en posicin de Trendelenburg o la administrar sueroterapia. Se han descrito, adems, casos excepcionales de abscesos paracervicales (Vidaeff 2013). Los anestsicos de tipo ster (2-cloroprocana) son metabolizados en sangre por la colinesterasa y tienen vidas medias ms cortas que los anestsicos de tipo amida (lidocana, bupivacana), que son metabolizados a nivel heoptico (Vidaeff 2013). El uso simultneo de dos tcnicas anestsicas como la sedacin intravenosa y el bloqueo paracervical ha demostrado en una reciente revisin Cochrane ser el mtodo ms ecaz de control del dolor durante la PF (Kwan 2013).

128

Bibliografa
Cansino C, Edelman A, Burke A, Jamshidi R. Paracervical block with combined ketorolac and lidocaine in rst-trimester surgical abortion: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2009; vol 114:1220. Cerne A, Bergh C, Borg K, Ek I, Gejervall A, Hillensj T. Pre-ovarian block versus paracervical block for oocyte retrieval. Human Reproduction. 2006; Vol.21 (11): 29162921. Chen Q, Wei Q, Zhang X. Effects of electroacupuncture on supplementary analgesia and improvement of adverse reactions induced by dolantin in oocyte retrieval. Zhongguo Zhen Jiu. 2012 Dec; 32(12):1113-6. Coskun D, Gunaydin B, Tas A, Inan G, Celebi H, Kaya K. A comparison of three different target-controlled remifentanil infusion rates during target-controlled propofol infusion for oocyte retrieval. Clinics. 2011;66(5):811-815 Edwards J, Kinsella J, Shaw A, Evans S, Anderson K. Sedation for oocyte retrieval using target controlled infusion of propofol and incremental alfentanil delivered by non-anaesthetists. Anaesthesia, 2010; vol 65:453461 Guasch E, Ardoy M, Cuadrado C, Gonzlez Gancedo P, Gonzlez A, Gilsanz F. Comparacin de cuatro tcnicas anestsicas para fecundacin in vitro. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005 Jan; vol 52(1): 9-18 Gunaydin B, Ozulgen IK, Ozturk E, Tekgul ZT, Kaya K. Remifentanil versus remifentanil with paracervical block on plasma remifentanil concentrations and pulmonary function tests for transvaginal ultrasound-guided oocyte retrieval. Department of Anesthesiology, Faculty of Medicine, Gazi University, Ankara, Turkey. J Opioid Manag. 2007 Sep-Oct;3(5):267-72. Jain D, Kohli A, Gupta L, Bhadoria P, Anand R. Anaesthesia for in vitro fertilisation. Indian Journal of Anaesthesia. 2009; vol 53 (4): 408-13. Kwan I, Bhattacharya S, Knox F, McNeil A. Analgesia para mujeres sometidas a extraccin de ovocitos para la reproduccin asistida. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 1. Art. No.: CD004829. DOI: 10.1002/14651858. CD004829 Matsota P, Sidiropoulou T, Batistaki C, Giannaris D, Pandazi A, Krepi H. Analgesia with remifentanil versus anesthesia with propofol-alfentanil for transvaginal oocyte retrieval: a randomized trial on their impact on in vitro fertilization outcome. Middle East J Anesthesiol. 2012 Jun; 21(5):685-92. Milanini M, Donofrio P, Melani Novelli A, Dabizzi S, Cozzi C, Evangelisti P. Local anesthesia versus intravenous infusion of remifentanil for assisted reproductive technologies. A retrospective study. Minerva Ginecol. 2008 Jun; Vol 60 (3): 203-7. Ng EH, Miao B, Ho PC. A randomized double-blind study to compare the effectiveness of three different doses of lignocaine used in paracervical block during oocyte retrieval. J Assist Reprod Genet 2003; 20: 8- 12. Palomki O, Huhtala H, Kirkinen P. A comparative study of the safety of 0.25% levobupivacaine and 0.25% racemic bupivacaine for paracervical block in the rst stage of labor. Acta Obstet Gynecol Scand 2005; vol 84:956.

129
Piroli A, Marci R, Marinangeli F, Paladini A, Di Emidio G, Giovanni A. Comparison of different anaesthetic methodologies for sedation during in vitro fertilization procedures: effects on patient physiology and oocyte competence. Gynecol Endocrinol. 2012 Oct; Vol: 28 (10): 796-9. Siristatidis C, Chrelias C, Alexiou A, Kassanos D. Clinical complications after transvaginal oocyte retrieval: a retrospective analysis. J Obstet Gynaecol. 2013 Jan; Vol 33 (1): 64-6. Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia. Protocolo de Tcnicas de Reproduccin asistida. Prosego 1999. http ://www.prosego.com Vidaeff A, Ramin S, Hepner D, Barss V. Pudendal and paracervical block. Uptodate. 2013 Jul. Vlahos N, Giannakikou I, Vlachos A, Vitoratos N. Analgesia and anesthesia for assisted reproductive technologiesInternational Journal of Gynecology and Obstetrics. 2009, vol 105:2015.

Antonio Carballo Garca. Jess Hijona Elsegui. Vito Fernndez Bullejos.

130

16
INTRODUCCIN

captulo

Anestesia en Condiciones Especiales

En este captulo comentaremos las diversas actuaciones requeridas en situaciones especiales por implicar gran nmero de vctimas. Situaciones tales como desastres naturales o siniestros de cualquier tipologa. Debido a desastres de ndole natural, inintencionados o intencionados, en los ltimos aos no nos son ajenos acontecimientos como atentados terroristas, terremotos, tsunamis, pandemias de agentes infecciosos, ataques con agentes qumicos o biolgicos, desastres nucleares, etc. Buen ejemplo de ello son el tsunami que arras el sudeste asitico en 2004, el tsunami ocurrido el Japn en 2011 con la crisis nuclear posterior, el terremoto ocurrido en Lorca en 2011, los tristes acontecimientos del 11S de 2001 o el 11M de 2004 o el reciente accidente ferroviario en Santiago de Compostela.

PAPEL DEL ANESTESILOGO EN LA GESTIN DE SINIESTROS EN MASA


Probablemente es difcil prever todos los escenarios en que los anestesilogos pueden colaborar con la gestin de situaciones con vctimas en masa. Sin duda, situaciones que pueden resultar

131
inimaginables para los estndares actuales. Sin embargo, por los conocimientos de la siologa y la farmacologa, las habilidades tcnicas, la experiencia en el manejo de las vas respiratorias, reanimacin y uidoterapia, la capacidad para gestionar recursos y personal, y la aptitud para desarrollar actividades clnicas tanto en los servicios de urgencias, como quirfano y unidades de cuidados intensivos, el anestesilogo adquiere un papel indispensable. En situaciones como las citadas, gran nmero de vctimas presentan lesiones como quemaduras, fracturas, laceraciones, trauma de tejidos blandos y amputaciones, sndrome de aplastamiento, hemorragias y otras condiciones que requerirn un correcto triaje, estabilizacin en las salas de emergencias u otros entornos, as como intervenciones quirrgicas o atencin en cuidados intensivos. A continuacin nos aproximaremos a cada uno de estos temas.

Triaje de Vctimas
El triaje de vctimas en catstrofes se presenta como una de las piezas claves y fundamentales. Debe realizarse de forma precoz, rpida y ecazmente, de forma ideal en el mismo lugar donde se encuentren las vctimas, con el n de maximizar los recursos disponibles y la supervivencia de los paciente. Dado que el nmero de vctimas suele superar los recursos disponibles, el triaje en siniestros est diseado para clasicar a los individuos no slo en funcin a la gravedad de sus lesiones, sino tambin en la posibilidad de beneciarse de alguna intervencin mdica urgente, as como de la supervivencia esperada. Existen mltiples sistemas de triaje diseados por diferentes organizaciones (por ejemplo, SALT, START, SAVE, MISA) pero todos tratan de lograr el mismo objetivo: priorizar en la aplicacin de unos recursos limitados logrando el mayor benecio posible. Todos los sistemas incluyen la categora de pacientes gravemente lesionado con expectativa de muerte a pesar de cualquier intervencin mdica. Estos pacientes deben ser bien identicados, y slo proporcionarles analgesia y confort. Las vctimas restantes, de las que se espera superviviencia, se clasican en funcin de si se requiere un tratamiento emergente, urgente, o diferido. Esta clasicacin, ampliamente empleada en el campo de batalla, se ha extendido para las catstrofes y situaciones de emergencia civil. La clasicacin de los pacientes se realiza clsicamente mediante un cdigo de colores:

132
Negro: cuando es cadver o las posibilidades de recuperacin son nulas. Rojo: cuando el paciente tiene altas posibilidades de sobrevivir y la actuacin mdica debe ser inmediata. Amarillo: es un paciente diferible, vigilancia. Verde: paciente levemente lesionado,puede caminar, sin traslado especial. En algunos sistemas de triaje diferencian el negro, para el paciente agonizante, del blanco para el cadver. En otros sistemas el negro para cadver y el azul marino para el agonizante.

Cuidados Prehospitalarios
Previo al ingreso en cualquier centro hospitalario, los pacientes deben ser estabilizados siguiendo los protocolos habituales para paciente politraumatizado, pero con ciertas consideraciones como la limitacin de los recursos, lesiones por mecanismos especcos como el aplastamiento o explosiones, posible exposicin a agentes radiactivos, qumicos o biolgicos. En estos casos todos los miembros del equipo sanitario deben utilizar medidas de proteccin corporal total. La ropa contaminada se retira del paciente y la piel de la vctima es descontaminada en la propia escena antes del traslado. El agua jabonosa es un descontaminante ecaz, y si est disponible, una solucin diluida (0,5% al 2%) de hipoclorito (leja domstica) se pueden utilizar para descontaminar la piel. La intubacin traqueal en la escena del siniestro puede ser necesaria en algunos casos, sobre todo en caso de exposicin a agentes qumicos. La intubacin nasal en paciente despierto puede ser la tcnica preferida para asegurar las vas respiratorias, ya que estos pacientes pueden ser difciles de posicionar y tienen un alto riesgo de aspiracin. Si los intentos de intubacin son infructuosos, los dispositivos supraglticos como la mascarilla larngea o el Combitubo tienen documentados buenos resultados como dispositivos de salvamento. La ketamina se utiliza a menudo, con o sin benzodiazepinas, para procedimientos como la amputacin de miembros que puedan ser necesarios para facilitar la extraccin de las vctimas atrapadas. Sin duda se presenta como el frmaco ideal para estas situaciones debido a la estabilidad hemodinmica que paorta, as como al mantenimiento de los reejos de la va respiratoria, las mltiples vas de administracin y si uso tanto con n analgsico como en anestesia general.

133
Anestesia:  DI: 5-10 mg/Kg IM/rectal o 1-2,5 mg/Kg IV.  DM: 25 - 75 g/Kg/min (10 - 30 g/ Kg/min con N2O). Sedacin/analgesia:  DC: 0,2 - 1 mg/Kg IV en 2-3, 2,5 - 5 mg/Kg IM.  DM: 5 - 20 g/Kg/min. Aunque la descontaminacin prehospitalaria es la situacin ideal, los hospitales deben contar con instalaciones de descontaminacin como parte de su plan de preparacin para casos de desastre. Cuando sea posible, los pacientes deben ser recibidos a su llegada y llevados a un rea de descontaminacin, bien delimitada y aislada. Debido a la limitacin en los recursos, los procedimientos quirrgicos se limitan normalmente a lesiones vitales que precisan atencin emergente. Con frecuencia no hay tiempo para la valoracin prequirrgica o la optimizacin/reanimacin del paciente.

Tcnicas Anestsicas
Al igual que en el medio prehospitalario, una intubacin despierto todava puede ser el mtodo preferido para asegurar la va area en el medio hospitalario. Los relajantes neuromusculares a menudo no son necesarios ya que se conserva la ventilacin espontnea, algo signicativamente benecioso teniendo en cuenta los equipos de ventilacin mecnica disponibles. El bloqueo nervioso de las va respiratoria superior es til para facilitar la intubacin con el paciente despierto. La induccin anestsica se logra a menudo con ketamina o etomidato, asociando o no, a benzodiazepinas. La eleccin del agente para el mantenimiento de la anestesia depende en gran medida de la condicin del paciente y los recursos disponibles (bombas, vaporizadores, etc). En cuanto a la anestesia regional, los bloqueos de nervios perifricos o tronculares pueden ser apropiados para determinados pacientes, pero el bloqueo neuroaxial suele estar contraindicado debido a la condicin hipovolmica de los pacientes, el riesgo de hipotensin grave y la duracin del bloqueo.

PAPEL DEL ANESTESILOGO EN DESASTRES NUCLEARES


La exposicin de grandes poblaciones a la radiacin ionizante es ms probable en el ambito de centrales nucleares o de acci-

134
dentes en reactores, las acciones terroristas, o la detonacin de bombas nucleares. El gran terremoto de 2011 en Japn y el tsunami posterior nos advierten del riesgo real de estas situaciones. La exposicin a la radiacin puede provenir de fuentes externas (partculas beta, rayos gamma) as como de escombros contaminados o gases. Las lesiones previsibles de los accidentes nucleares incluyen quemaduras por radiacin, supresin de la mdula sea, destruccin de la mucosa del tracto gastrointestinal y hemorragia, con translocacin bacteriana y shock sptico. Aunque las lesiones derivadas de una explosin, aplastamiento o lesiones trmicas son evidentes, los efectos de la radiacin ionizante no suelen serlo. Al igual que otras vctimas de desastres, los pacientes expuestos a la radiacin deben ser estabilizadas y descontaminadas, preferiblemente en el sitio de la exposicin si es posible para evitar el ingreso de sustancias radiactivas en los centros hospitalarios. La descontaminacin externa se realiza mediante la eliminacin de toda la ropa y lavando la piel con agua tibia y jabn. La piel es impermeable a la mayora de los radionclidos, pero las heridas abiertas deben descontaminarse con abundante irrigacin de agua jabonosa. La descontaminacin interna puede ser igualmente importante para eliminar y aislar todos los materiales biolgicos contaminados con radioistopos. Esto se logra con medidas como el lavado gstrico, emticos, laxantes, y diurticos. La contaminacin radioactiva representa un bajo riesgo para el personal sanitario, se deben seguir los protocolos estndar para paciente traumatizado dando prioridad a las intervenciones por heridas mortales. Una vez estabilizados, los pacientes deben ser ingresados en UCI y monitorizados para detectar signos de sndrome de radiacin aguda (trombocitopenia, granulotrombocitopenia, nuseas, vmitos, diarrea). El yoduro de potasio (solucin de Lugol) pueden prevenir los efectos tiroideos inducidos por la radiacin si se administran en las primeras 24 horas. El factor estimulante de colonias de granulocitos puede ser til para manejo de la sepsis postirradiacin. Para la descontaminacin interna el cloruro de amonio, gluconato de calcio, y los diurticos pueden ser administradas para facilitar la excrecin renal. La terapia de quelacin puede incluir Calcio-DPTA o Zinc-DPTA (cido dietilentriamina pentaactico). Si se sospecha contaminacin interna deben realizarse frotis de todos los oricios corporales (fosas nasales, odos, boca, ano) y orina de 24 horas. Los recuentos de clulas blancas de la sangre deben ser revisadas seriadamente.

135

PAPEL DEL ANESTESILOGO EN BIOTERRORISMO


Los ataques terroristas qumicos-biolgicos, ms que en otras situaciones, puede suponer para los sanitarios un riesgo signicativo por exposicin secundaria. Determinadas armas biolgicas han sido utilizadas por su rpida capacidad para causar morbilidad, muerte y pnico en grandes territorios. Tales agentes incluyen virus, bacterias, toxinas, neuropptidos, agentes nerviosos, vesicantes o ciangenos. Los agentes biolgicos comparten una serie de caractersticas para ser utilizados como armas. Suelen ser sustancias fciles de producir en grandes cantidades, baratas, de fcil transporte y diseminacin, inodora y sin sabor, resistente a la sequedad, altamente contagioso e infeccioso, carente de inmunidad natural con gran morbilidad y mortalidad, y que provoque pnico social. Una inusual agrupacin temporal o geogrcas de casos, as como una distribucin por edades anmala o un elevado nmero de casos, pueden ser indicios de contaminacin biolgica. Inicialmente se debe delimitar la zona contaminada, estableciendo punto de entrada y puntos de salida, e iniciar medidas de auto-proteccin y de descontaminacin de las vctimas. Aunque existen antdotos para sustancias qumicas especcas, el tratamiento de agentes nerviosos o del cianuro requiere la administracin del antdoto en cuestin de minutos para ser ecaz. Se debe usar en todo momento proteccin adecuada y se deben tomar medidas para limitar la toxicidad y la latencia de la exposicin. Incluso despus de la descontaminacin en el lugar del siniestro, los sanitarios deben usar trajes de proteccin para evitar la absorcin cutnea de los txicos. Como en otro casos la gestin de la va area, accesos vasculares y reanimacin con uidoterapia son terapias esenciales en estas situaciones. Es prioritario consultar a los departamentos gubernamentales para una proteccin y tratamiento especico frente a la gran variedad de txicos existentes y nuevas sustancias aparecidas en los ltimos aos. Segn el Centro de Control y Prevencin de Enfermedades de Estados Unidos, las armas biolgicas se clasican en tres categoras.

136 Categora A
Son aquellos agentes biolgicos que se pueden propagar o transmitir fcilmente de persona a persona. Tienen altas tasas de mortalidad, con un alto potencial de impacto en la salud pblica. Pueden causar pnico entre el pblico y requieren medidas especiales de preparacin en la salud pblica. Ejemplos: ntrax, botulismo, peste, viruela, tularemia y ebres hemorrgicas virales.

Categora B
Aquellos agentes de transmisin moderadamente alta. Dan lugar a tasas de mortalidad bajas y tasas de morbilidad moderadas. Requieren mejoras especcas de la capacidad de diagnstico de los hospitales (o centros de control de enfermedades en EEUU) y la vigilancia de la enfermedad controlada. Ejemplos: brucelosis, toxina de epsilon, salmonella, escherichia coli, muermo, melioidosis, psitacosis, ebre Q, entre otros.

Categora C
Agentes patgenos que podran ser manipulados para su uso como un arma biolgica por su disponibilidad, la facilidad de produccin y transmisin, y el potencial para alta morbilidad y mortalidad. Ejemplos: enfermedades infecciosas emergentes como el virus de Nipah y el hantavirus.

Indicios de sospecha de exposicin a agentes biolgicos


Alta incidencia o mortalidad de un grupo de enfermedades. Caso nico de un patgeno infrecuente (anthax). Grupo de pacientes con sospecha clnica de sndrome gripal con distress respiratorio, shock, meningitis o ebre con lesiones pustulosas. Caso de una enfermedad propia de otra regin geogrca (ebres hemorrgicas, etc...) Casos de parlisis cida aguda (botulismo) Casos de enfermedad propias de animales (zoonosis)

137

CONCLUSIN
Es difcil anticipar que papel podran desempear los anestesilogos en el manejo de los pacientes que son vctimas de desastres naturales o vctimas de un ataque terrorista con armas de destruccin masiva. Lo que est claro es que los anestesilogos tienen la formacin y experiencia para ser de vital importancia en la gestin de tales situaciones. Sin embargo, deben recordar que, a diferencia de su prctica habitual, deben desempear actividades de triaje, aceptar el hecho de que se deben centrar los esfuerzos en las intervenciones que llevarn el mayor benecio para el mayor nmero de vctimas.

Claves para la gestin de siniestros:


Considere lesiones que puedan ser mortales si no se tratan. La atencin quirrgica debe ser rpida y ecaz. Las muertes perioperatorias son de esperar. Muchos pacientes estn en alto riesgo. Los protocolos habituales probablemente sean imposibles de desarrollar.

138

Bibliografa
Michael J. Murray. Disasters preparedness and weapons of mass destruction. En Paul G. Barash, editor. Clinical Anesthesia. 5 edicin. Lippincott Williams & Wilkins; 2006. p. 1521 - 1536. Eric Y. Lin. Trauma, bioterrorism and natural disasters. En Ronald D. Miller, editor. Basics of anesthesia. 6 edicin. Elsevier Saunders; 2011. p. 681 697. Centro para el control y la prevencin de enfermedades de Estados Unidos. http://www.cdc.gov/spanish/ Centro de coordinacin de alertas y emergencias sanitarias. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Gobierno de Espaa. http://www.msssi.gob. es//profesionales/saludPublica/ccayes/home.htm. International Association of Emergency Managers. http://www.iaem.es/

Isaac Pea Vergara. Cristina Lorenzo Pelez. Marta Guzmn Ruz.