ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

Guía de aprendizaje N° 06: ANAMNESIS DE

ENFERMERÍA
Docente responsable: Mg. Fátima Del Carmen Bernal Corrales

I. DATOS GENERALES

Curso : Naturaleza del Cuidado Humano

Ciclo académico : II ciclo

II. COMPETENCIA:
Brinda cuidado integral al ser humano para satisfacer las necesidades básicas derivadas de las
experiencias de salud del ser humano, a través del Proceso de Enfermería, contribuyendo en el
uso del manejo responsable de los conocimientos científicos, teorías de enfermería,
demostrando responsabilidad y respeto a los principios científicos, humanísticos y éticos.

III. CAPACIDAD
Identifica y aplica la base científica y el proceso enfermero acerca de la administración de
medicamentos.

IV. MARCO TEÓRICO.

Anamnesis de Enfermería
1. Definición
2. Técnicas para obtención de datos
3. Organización de los datos:
-Datos significativos.
-Identificación de dominios alterados.
- Dominio/clase.
-Validación.

V. METODOLOGÍA.
Primer momento: El docente da a conocer a los estudiantes las competencias, capacidades y el
contenido temático que se abordarán en la unidad.

Segundo momento: El docente expone los contenidos sobre el Proceso de Atención de

Enfermería, etapa de valoración: la anamnesis y la clasificación de datos por dominios mediante
la exposición dialogada, los estudiantes desarrollan los ejercicios propuestos.

VI. SITUACIÓN DE ANÁLISIS.

Situación de Enfermería
Paciente masculino de 43 años de edad, estado civil casado, internado en el área de
Medicina Interna. Con dx medico de diabetes mellitus- pie diabético – amputación de pie
izquierdo.
Tratamiento e indicaciones actuales:
● Dieta hipoglúcida
● Ciprofloxacina 400 mg I.V. cada 12 horas,
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● Ketorolaco 30 mg I.V. cada 8 horas

● Captopril 25 mg V.O.
● cada 12 horas.
Antecedentes
Antecedentes familiares: madre con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2.
Antecedentes patológicos personales: obesidad diagnosticada a la edad de 20 años.
Hipertensión arterial: diagnosticada 5 años antes de su ingreso, en tratamiento con Captopril 25 mg cada 12
horas.
Diabetes Mellitus tipo II: desde los 20 años de edad, utiliza Insulina N.P.H.
Extracción quirúrgica de ojo derecho a los 7 años de edad.

Exploración física:
Signos vitales y somatometria: Temperatura: 36,9°C, Presión arterial: 160/80 mmHg, Pulso: 87x’, Frecuencia
respiratoria: 26x’.
Peso actual: 98 Kg, Talla: 1.69 mts, IMC: 34,31.
Piel: color moreno, tibia, presenta buena hidratación, textura suave con buena higiene. Lesión secundaria por
catéter periférico en el antebrazo izquierdo. Con intervención quirúrgica en pie izquierdo.
Cráneo: cráneo normocéfalo, forma redonda, proporcional al cuerpo.
Cabello: color negro, cantidad moderada, buena higiene. Correcta implantación y distribuido uniformemente.
Cara: forma redonda, simétrica a sus componentes.
Ojos: cejas abundantes de color negro, simétricas a su cara, parpados y pestañas íntegras, globo ocular
izquierdo proporcional a su rostro. Iris color café claro, con buena vascularización, pupila reactiva y con reflejo,
miosis y midriasis presente. Conjuntiva con buena hidratación. Esclerótica color blanco. Ausencia de ojo
derecho.
Oídos: forma ovalada tamaño mediano con buena simetría, pabellones auriculares simétricos, conductos
auditivos de ambos oídos permeables, cuenta con escaso cerumen. Con buena agudeza auditiva.
Nariz: redonda, alineada sin presencia de aleteo nasal, permeable, mucosa rosada.
Boca: ausencia de incisivo inferior derecho. Mucosa, paladar y encías rosadas, sin dolor, no presenta gingivitis,
amígdalas rosadas y sin inflamación.
Cuello: corto y grueso, cuenta con movilidad, ganglios linfáticos ausentes, glándula tiroidea sin dolor.
Tórax: simétrico, correcta retracción de espacio intercostal, columna alineada. Expansión torácica presente,
frémito vocal presente no se escucha disminuido.
Abdomen: blando, depresible, no doloroso. Peristaltismo presente.
Extremidades superiores: con simetría correcta, cuenta con movimientos presentes.
Extremidades inferiores: cuenta con movimientos en pie derecho y ausente en izquierdo, con zonas de dolor
en pie izquierdo por la intervención quirúrgica.
Genitales: genitales íntegros, sin masas anormales

Exámenes auxiliares:
Biometría hemática: hemoglobina11.7 g/dL, hematocrito 35.1%, leucocitos 13,0 K/uL,
Neutrófilos 9.10 K/uL.
Química sanguínea: glucosa en sangre 157 mg/dl, creatinina sérica 1,5 mg/dl, nitrógeno de
la urea en sangre 21 mg/dl.

VII. APLICACIÓN DE RAZONAMIENTO CRÍTICO-REFLEXIVO (preguntas)

Después de escuchar la exposición sobre anamnesis de Enfermería y clasificación de los

datos según dominios desarrolle la situación de Enfermería:

1. Clasifique los datos según su tipo: objetivos, subjetivos e históricos

DATOS RELEVANTES TIPO DE DATOS

1. Refiere cansancio
2. Peso actual es de 98 kg.
3. Micciona siete veces al día
4. Movimientos no coordinados en pierna izquierda.
5. Ausencia de ojo derecho.
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6. Amputación de pierna izquierda.

7. Antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo
2.
8. Diabetes mellitus tipo 2 desde los 20 años.
9. Cambio de patrón de sueño (disminución
de 8 a 4 horas).
10. Refiere sentir dolor en el área de la
intervención quirúrgica.
11. Glucosa en sangre 157 mg/dl
12. Lesión secundaria por catéter periférico en
el antebrazo izquierdo.

2. Organice los datos según patrones funcionales

PATRONES FUNCIONALES Datos Objetivos Datos Subjetivos

PATRON I: PERCEPCION DE LA SALUD
PATRÓN II: NUTRICIONAL
METABÓLICO
PATRÓN III: ELIMINACIÓN
PATRÓN IV: ACTIVIDAD/EJERCICIO
PATRÓN V: SUEN0-DECANSO
PATRÓN VI: COGNITIVO PERCEPTIVO
PATRÓN VII: AUTOPERCEPCIÓN /
AUTOCONCEPTO
PATRÓN VIII: ROL/RELACIONES
PATRÓN IX: SEXUALIDAD Y
REPRODUCCIÓN
PATRÓN X: ADAPTACIÓN Y
TOLERANCIA AL ESTRÉS
PATRÓN XI: VALORES Y CREENCIAS

VIII. BIBLIOGRAFÍA.

1. NANDA internacional. Diagnósticos Enfermeros: definiciones y clasificaciones 2021 –

2023. Duodécima edición. Nueva York: Thieme; 2021.
2. Doenges ME. Proceso y diagnósticos de enfermería: aplicaciones. México, D.F.: Editorial
El Manual Moderno.; 2014.
3. Bravo Peña M. Guía metodológica del PAE Taxonomías NANDA, NIC, NOC. Cuarta ed.
Lima – Perú: Asociación Peruana de Diagnósticos de Enfermería; 2016.
4. Guevara-Valtier MC, Santos-Flores JM, Paz-Morales M de los Á, Gutiérrez-Valverde JM.
Cuidado de enfermería a un paciente con Diabetes Mellitus. Estudio de caso. Rev
enferm Hered [Internet]. 2015;8(2):149-54. Disponible en:
http://www.upch.edu.pe/vrinve/dugic/revistas/index.php/RENH/article/view/2697/25
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