CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON LESIÓN

MEDULAR DURANTE SU HOSPITALIZACIÓN

Nuria García Madero1, Nuria Gobern Moreno1, Ana Herraiz Diaz1, Laura Rua Rua1,
Anna Cendrós Calero2 y Marta Carrasquet Tejedor2

(1) Enfermera asistencial. Unidad de Lesionados Medulares. Hospital Universitario Vall d´Hebron, Barcelona
(2) Estudiante de grado de enfermería. Univesitat Autònoma de Barcelona, Barcelona

Introducción

Una lesión medular (LM) supone un cambio
de vida muy importante para la persona que la
padece por todos los problemas médicos,
psicológicos y sociales que presenta, por lo que
el impacto de la LM y sus secuelas suponen
grandes esfuerzos de adaptación. El tratamiento
actual se basa en la prevención de las
complicaciones y en la rehabilitación.
Los profesionales de enfermería utilizan el
desarrollo del conocimiento como disciplina
para promover el estado óptimo de salud de las
personas logrando, al mismo tiempo, los
objetivos profesionales. El personal enfermero,
ética y legalmente, está capacitado por su
formación, para administrar los cuidados que
proporcionan, y su práctica incluye acciones del
rol propio y también de colaboración con otros
miembros del equipo multidisciplinario. Por
ello, son los responsables en el proceso de
atención a los pacientes

La hospitalización en la unidad de lesionados medulares (ULM) suele ser el paso siguiente después de
la estabilización del paciente con una LM. El objetivo principal es preservar o mejorar la función
neurológica. El tratamiento se centra en la prevención de las lesiones secundarias y en la prevención
de las complicaciones.

Los factores que determinan el cuadro clínico de la lesión medular, como el nivel, el grado y el
tiempo de evolución de la lesión son importantes en relación a los cuidados de enfermería.

En nuestra unidad, el plan de cuidados al paciente se basa tanto en los problemas reales como en las
posibles complicaciones.

Como alteraciones propias de la LM, aparte de las consabidas motora y sensitiva, destacaríamos:

Correspondencia: Nuria García Malero, nurgarci@vhebron.net

XII Curso de cuidados de enfermería en el paciente neurocritico
2 Cuidados de enfermería al paciente con lesión medular durante su hospitalización

1. Alteración de la Función Vesical e Intestinal

Vejiga Neurógena

Los tres objetivos principales del tratamiento de la disfunción vesical son: preservar el tracto urinario
superior, evitar complicaciones y hacer compatible la LM con el estilo de vida previo de la persona.
Para esto debemos conseguir bajas presiones vesicales, evitar el sobredistensión vesical, facilitar el
vaciamiento con el mínimo residuo (lo más fisiológicamente posible), tratando de evitar sondas
vesicales permanentes (SVP), por lo que el método más recomendado es el sondaje intermitente,
evitar o disminuir las infecciones de vías urinarias y mejorar la continencia.

Cuidados de Enfermería: Orientar a la utilización, lo más temprana posible, del sondaje intermitente,
cada 4 ó 6 horas, de acuerdo con el balance hídrico del paciente para evitar globos vesicales y la
infección del tracto urinario. Siempre procurando la autonomía del paciente. El volumen urinario en
cada vaciado no debe pasar de 400 ml. Debe ingerir líquido adecuado dependiendo de las
necesidades de cada paciente.

Intestino Neurógeno

El objetivo del tratamiento en cualquiera de estos casos es proporcionar un patrón programado y

efectivo del movimiento intestinal, reduciendo la presencia de problemas gastrointestinales, así
como evitar deposiciones no planificadas.

Cuidados de enfermería: En fases iniciales, el control de las deposiciones, la administración de

medicación o la extracción manual, por parte del personal de enfermería o del propio paciente, si es
posible, son métodos que se utilizan para favorecer la evacuación. Un programa de reeducación al
paciente, en la fase de rehabilitación puede hacer que el intestino evacue siempre en un mismo
horario, haciendo más fáciles las actividades fuera de casa.

2. Alteración de la Función Sexual

En el varón se concreta en tres aspectos: disfunción eréctil, disfunción eyaculatoria y alteración de la

percepción orgásmica. En la mujer se puede establecer una secuencia fisiológica semejante. Debido a
las características anatómicas de la mujer, su fertilidad se mantiene tras la LM; por lo que es
aconsejable orientarla sobre el tipo de anticonceptivo más adecuado a utilizar. En el caso de los
varones, la fertilidad si suele verse afectada por las alteraciones de la eyaculación y la patología
seminal que presentan, resultando en una alteración de la vitalidad y de la movilidad espermática.

Cuidados de enfermería: orientar al paciente hacia el profesional que le pueda ayudar para obtener
una vida sexual satisfactoria

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3. Alteraciones de la Termorregulación

Por la gran dificultad que presenta para la regulación de la temperatura corporal, el paciente con LM
puede presentar híper o hipotermia dependiendo de la temperatura ambiental. Aunque esto suele
ser más habitual en la fase aguda, en algunos casos, esta característica se prolonga y permanece aún
en la fase crónica.

Cuidados de enfermería: Es importante advertir al paciente que evite temperaturas extremas, sobre
todo en las lesiones cervicales; ya que estos pacientes se ven afectados con mayor frecuencia

4. Alteración de la Función Respiratoria

En la mayoría de los casos, la capacidad de toser se ve limitada debido a la pérdida de la musculatura

a nivel intercostal y abdominal. La pérdida de esta habilidad condiciona un aumento en la
acumulación de secreciones y, con ello, un mayor riesgo de infecciones de las vías respiratorias.
Cuidados de enfermería: En la fase aguda es importante la vigilancia de cualquier cambio que se
produzca en el paciente: Controlar la saturación de oxígeno (el paciente siempre está monitorizado)
la frecuencia respiratoria, el estado mental (la agitación del paciente puede ser un indicativo de falta
de oxigenación cerebral). También comprobar si el paciente es portador de oxígeno, valorar su
capacidad para toser y ayudar a eliminar secreciones mediante fisioterapia respiratoria. Se debe
insistir en una adecuada alimentación con una ingesta de líquidos que mantenga un balance hídrico
que garantice la correcta humidificación de las mucosas.

En los pacientes portadores de traqueotomía existen riesgos añadidos y se precisan algunos cuidados
específicos, de entre ellos destacamos:

- Observar la aparición de incapacidad para respirar, disminución o ausencia de aire que sale
por la cánula relacionada con el déficit de la musculatura respiratoria.

- Observar la posible obstrucción parcial o total de la cánula ya que esta es una de las
complicaciones más comunes. Por medio de una correcta humidificación, aspiración de
secreciones y una higiene eficaz conseguimos prevenir esta complicación.

5. Alteraciones Cardiovasculares

Tromboembolismo. Como cualquier politraumatizado, el lesionado medular, presenta en un

principio, múltiples alteraciones metabólicas, endocrinas y vasculares, que aumentan el riesgo de
trombosis o embolias pulmonares.

Cuidados de enfermería: administración de heparinas de bajo peso molecular y colocación de medias

antiembólicas, que varía dependiendo de qué fase se encuentre el paciente (si es en reposo absoluto
o fase de incorporación o sedestación).

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4 Cuidados de enfermería al paciente con lesión medular durante su hospitalización

Como parte de la prevención de complicaciones por TVP, en estos pacientes es importante educar
tanto a la persona con LM como a su familia sobre los signos y síntomas de TVP, iniciar la
movilización temprana con ejercicios pasivos, evitando así periodos de inmovilización prolongados.

Hipotensión. La hipotensión arterial en las personas con tetraplejias o paraplejias altas se explica por
la respuesta simpática alterada asociada a estasis venosa en miembros inferiores y a la disminución
de la actividad muscular que reduce el retorno venoso.

Cuidados de enfermería: la sintomatología puede controlarse a través del uso de medias elásticas,
faja abdominal, cambios posturales repetidos y controlados con un plano inclinado o silla de respaldo
inclinable.

La disreflexia autónoma consiste en una respuesta exagerada del sistema nervioso vegetativo ante
estímulos nocivos por debajo del nivel de lesión. Cursa con un reflejo simpático exagerado
presentando vasoconstricción por debajo del nivel de lesión, acompañado de vasodilatación por
encima de la lesión. Es una característica única de los pacientes con LM. Las personas con LM
dorsales nivel D5 y superiores son muy susceptibles de padecerlas. Las personas con lesión entre los
niveles D6 y D10 podrían llegar a presentarla, y en los casos de lesión a partir de D11 e inferiores
suele no producirse.

La crisis vegetativa puede desencadenarse repentinamente; por ejemplo, tras una retención aguda
de orina. Y es una situación de posible URGENCIA. Debe ser valorada y tratada oportuna y
correctamente; ya que puede derivar en convulsiones, accidente vascular e incluso la muerte. Los
signos y síntomas que puede presentar el paciente son: cefalea pulsátil, piloerección, sudoración (la
cual se presenta únicamente por encima del nivel de lesión), bradicardia, rubor, inquietud, opresión
en el pecho y dificultad para respirar. Pero el más importante, y que suele llevar a las complicaciones
más graves, es la hipertensión arterial.

Múltiples estímulos pueden desencadenar una crisis vegetativa: estímulos dolorosos, esfuerzos
físicos intensos, etc. La causa más común suele ser la irritación vesical, ya sea por distensión,
infección urinaria, espasmos vesicales y/o presencia de cálculos. La segunda causa más común es la
irritación intestinal; la cual puede deberse a retención de heces, distensión por retención de gases,
estímulos rectales (incluso por un tacto rectal).

Cuidados de enfermería: Incorporar inmediatamente al paciente (siempre que se pueda), valorar si

hay obstrucción en la SVP, problemas de fecalomas o dolor. Comprobar la tensión arterial (TA) y, si es
necesario, administrar medicación. Monitorizar la tensión arterial hasta confirmar la mejoría del
estado del paciente.

COMPLICACIONES QUE PRESENTA CON MAS FRECUENCIA EL PACIENTE

CON LESIÓN MEDULAR

Otra función importante del equipo asistencial de la ULM es la prevención de complicaciones

derivadas de la LM, como son las que aparecen en la Figura 1.

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Figura1. Complicaciones que presenta con más frecuencia el paciente con LM. Tomado
de Robles et al (2012)

1. Úlceras por Presión.

En las personas con LM, además de la fricción y humedad, la atrofia muscular, junto con la atonía o la
espasticidad y la hipotensión favorecen la aparición de escaras. Entre otros factores de riesgo, no
propiamente relacionados a la LM, que hay que tener en cuenta son la edad, el tabaquismo, las
toxicomanías, el estado cognitivo y otros problemas de salud como, por ejemplo, cardiopatías,
diabetes mellitus, insuficiencia vascular, enfermedades renales, etc.

Cuidados de enfermería: Valoración diaria del riesgo de úlceras por presión, utilización de sistemas
antiescaras y cambios posturales en función de las necesidades del paciente (en fase aguda se
realizan mediante la rotación de la cama). Aplicación de productos sobre la piel tanto en la fase de
prevención como para el tratamiento si aparecen. Ante una úlcera, valoración diaria de su evolución
y evitar el apoyo sobre ella.

2. Complicaciones Ortopédicas

Pie Equino. Para evitar que se presente, y sobre todo evitar complicaciones posteriores por esta
deformidad articular.

Cuidados de enfermería: Es importante mantener un adecuado posicionamiento y alineación

postural tanto en la cama como en sedestación y en bipedestación.

Osteoporosis y Fracturas. En el tratamiento para la osteoporosis no existe evidencia científica clara.

Puede incluir cinesiterapia, bipedestación en plano, bipedestadores o con bitutores y, en algunos
casos, electroterapia. Los sitios de fracturas se correlacionan con los sitios de mayor osteoporosis;

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6 Cuidados de enfermería al paciente con lesión medular durante su hospitalización

por lo que las fracturas se presentan con mayor frecuencia en la región supracondílea y en el tercio
proximal de la tibia.

Cuidados de enfermería: Educación sanitaria enfocada, entre otras cosas, a una alimentación
adecuada y la prevención de traumatismos que puedan causar fracturas.

3. Complicaciones Respiratorias

Infección de las Vías Respiratorias. Si debido a su alteración respiratoria se diagnostica atelectasia o

neumonía la actuación del personal de enfermería es un punto importante en el tratamiento de
dichas complicaciones

Cuidados de enfermería: Como parte del cuidado integral del paciente, se debe insistir en una
adecuada alimentación con una ingesta de líquidos que mantenga un balance hídrico que garantice
la correcta humidificación de las mucosas. Para prevenir la acumulación de secreciones y las
complicaciones derivadas de ésta, se debe realizar una Fisioterapia Respiratoria que incluya técnicas
para favorecer la inspiración profunda, asistencia para toser, cambios posturales al menos cada 2h
durante el día en paciente encamado, drenaje postural, tos asistida (cough assist) y, siempre que la
situación lo permita, se debe movilizar al paciente fuera de la cama. Se debe sugerir que el paciente
evite el tabaco e insistir en la realización diaria de los ejercicios respiratorios.

4. Complicaciones Urinarias

Infección de las Vías Urinarias. Las infecciones del tracto urinario (ITU) son la complicación más
frecuente que presenta la persona con LM. Éstas se ven favorecidas por el reflujo vesicoureteral,
ectasia urinaria, hipercalciuria y litiasis, residuo vesical y/o cateterismos.

Litiasis. Afecta alrededor del 10% de los pacientes con vejiga neurógena. Se debe, en la mayoría de
los casos, al vaciamiento incompleto que favorece la ectasia, la hipercalciuria producida por la
descalcificación ósea y a las ITU de repetición, sobre todo cuando son por gérmenes desdobladores
de urea, así como a la presencia de sondas vesicales permanentes.

Reflujo Vésico-Ureteral. Esta complicación se presenta en el 13-23% de los casos de vejiga

neurógena, sobre todo en aquellas lesiones por encima de los centros sacros que provocan una
vejiga hiperactiva. Generalmente la causa es la disinergia vesicoesfinteriana que obstruye o dificulta
el vaciamiento vesical. Las infecciones de la pared vesical, la atonía del detrusor y de los músculos de
la pelvis también favorecen la aparición del reflujo.

Cuidados de enfermería: Como se ha dicho anteriormente, la retirada temprana de SVP, la educación

sanitaria de lo que es un sondaje intermitente, la ingesta correcta de líquidos, la higiene adecuada
para realizar el sondaje, etc. y sobre todo, la importancia de verificar que el paciente ha interiorizado
el concepto del sondaje intermitente.

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5. Complicaciones Gastrointestinales

Hemorroides. Son una complicación habitual en las personas con LM. En la mayoría de los casos se
presentan como en el resto de la población, secundarias al estreñimiento. Idealmente se deben de
prevenir con una buena rutina intestinal.

Cuidados de enfermería: Si se presentan, se deben tratar con medidas higiénicas y tratamiento

farmacológico. El principal problema de las mismas es la anemia crónica por hemorragias.

Ileo y Abdomen Agudo. La utilización de ciertos medicamentos para controlar el dolor u otros
síntomas asociados a la LM, específicamente anticolinérgicos y opiáceos, favorecen el estreñimiento
crónico que, en los casos más complicados, puede llegar a convertirse en íleo (cuadro clínico
caracterizado por dolor, que puede no presentarse en el paciente con LM completa, distensión
abdominal, falta de eliminación de gases y heces. Dependiendo del grado puede acompañarse de
vómito). Ante la sospecha de obstrucción intestinal o íleo, es necesario realizar estudios diagnósticos.
Además, es importante solicitar una valoración por el servicio de Cirugía General o Cirugía Digestiva.

Cuidados de enfermería: Vigilancia y control de deposiciones y síntomas que nos puedan alertar de
dichas complicaciones. Si se descarta la obstrucción intestinal, pero se encuentra una retención
severa, es importante tratar al paciente con dosis altas de laxantes e irrigación intestinal para limpiar
el colon.

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