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PROCESO DEL CUIDADO DE ENFERMERA.

PRESENTACIN

La alumna del VIII ciclo de la Facultad de Ciencias Mdicas,


Escuela Acadmico Profesional de Enfermera, de la UNIVERSIDAD CSAR
VALLEJO, tiene el agrado de presentar el tema PROCESO DE ENFERMERA, el
cual tiene gran importancia en el transcurso de la carrera, y gran relevancia en la
profesin.

En esta oportunidad aplicaremos las 5 etapas del proceso en


un caso clnico con diagnstico de Traumatismo Torcico Cerrado Neumotrax
Izquierdo. Con el objetivo de proporcionar un tema dentro del cual se puede cubrir
las necesidades bsicas del paciente, brindndole la atencin necesaria para
satisfacer sus necesidades con los cuidados de enfermera,

Espero que este informe sea de gran utilidad y cumpla con


las expectativas esperadas.

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PROCESO DEL CUIDADO DE ENFERMERA.

INTRODUCCIN

El Proceso de Enfermera o Proceso de Atencin de Enfermera


(PAE) es un mtodo sistemtico de brindar cuidados humanistas eficientes
centrados en el logro de resultados esperados, apoyndose en un modelo
cientfico realizado por un profesional de enfermera. Es un mtodo sistemtico y
organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque
bsico de que cada persona o grupo de ellas responde de forma distinta ante una
alteracin real o potencial de la salud. Originalmente fue una forma adaptada de
resolucin de problemas, y est clasificado como una teora deductiva en s
misma.

El uso del proceso de enfermera permite crear un plan de cuidados


centrado en las respuestas humanas. El proceso de enfermera trata a la persona
como un todo; el paciente es un individuo nico, que necesita atenciones de
enfermera enfocadas especficamente a l y no slo a su enfermedad.

El proceso de enfermera es la aplicacin del mtodo cientfico en la


prctica asistencial de la disciplina, de modo que se pueda ofrecer, desde una
perspectiva enfermera, unos cuidados sistematizados, lgicos y racionales. El
proceso de enfermera le da a la profesin la categora de ciencia.

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OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:
Brindar cuidado integral de enfermera al paciente del Servicio de Emergencias
del Hospital Regional Docente de Trujillo haciendo uso del Proceso de Enfermera.
Conservando, y orientando la importancia de mantener una vigilancia estricta de la
salud.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:

Realizar valoracin (observacin - entrevista): basado en la recoleccin de


datos de y examen fsico.

Identificar y prevenir las complicaciones del paciente.


Fomentar el reposo y bienestar de la paciente.

Identificar y jerarquizar los problemas y/o necesidades.

Elaborar diagnsticos de enfermera reales, de alto riesgo, y posibles, as


como tambin para los problemas interdependientes.

Planificar y efectuar Planes de cuidado e Intervenciones de enfermera.

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PRESENTACIN DEL CASO


El paciente de sexo femenino de iniciales N.C.J, adulta madura de 42 aos de
edad con Dx. de Apendicitis, ingresa al servicio de Emergencia del hospital
Regional Docente de Trujillo el da 25/02/16 a horas 1.00pm, por presentar dolor
en zona abdominal.
A la entrevista, paciente refiere sentir dolor en zona abdominal, refiere sentirse
preocupada y ansiosa por su salud, asimismo, refiere que no puede dormir bien
Al realizar el examen fsico observamos lo siguiente : Paciente se encuentra
somnolienta, en LOTEP, ventilando espontneamente a Fio 21%. Se ausculta el
BPMV en ACP. Presenta piel y mucosas con ligera palidez semihidratadas. Pcte.
presenta VPP en MSI pasando NaCl al 9% a 45gtas.x`. Abdomen blando
depresible doloroso a la palpacin en fosa iliaca derecha. Genitales no evaluados.
Miccionando espontneamente. Miembros inferiores sin presencia de alguna
anomala. Fuerza y tono muscular conservado.
Se realiza control de las funciones vitales PA= 90/60, T=36.6C, FC= 72x`,
FR=2x`.
TRATAMIENTO MEDICO:

CFV
OMEPRAZOL 40Gr EV C/24hras.
SPE 1LT. EV
DIMENHIDRINATO 50g EV
NaCl 9% 1LT. EV 45 gtas. X`.

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VALORACIN

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1.

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL PACIENTE


APELLIDOS Y NOMBRES: N.C.J.
EDAD: 42 aos.
PROCEDENCIA: Casagrande.
VIVIENDA: Propia.
SEXO: Femenino
ESTADO CIVIL: Casada
GRADO DE INSTRUCCIN: Secundaria Completa
OCUPACIN: Ama de casa
DIAGNSTICO MEDICO: Apendicitis aguda
MODO DE INGRESO: Caminando
CAMA N: A-04
SERVICIO: Emergencia
FECHA DE INGRESO: 03/03/16
FORMA DE LLEGADA : consciente
TIPO DE SEGURO : SIS.
FUENTE DE INFORMACIN: Paciente

APARIENCIA GENERAL:
Paciente adulta madura de 42 aos de edad, se encuentra somnolienta, en
LOTEP.
SIGNOS VITALES:

T: 36.6 C
P.A:90/60mmHg
FC: 72 Latidos / minuto.
FR: 22 respiraciones /minuto.

I. EXAMEN FSICO:
A. APARIENCIA GENERAL:

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8.

Constitucin: Delgada.
Consciencia: somnoliento.
Fascie: adolorida
Posicin: Decbito supino
Deambulacin: reposo en cama
Movimientos Corporales: No presenta tics ni temblores.
Piel: plida, semihidratada.
Signos vitales: T: 36.6 C.
FR: 22 x.
PA: 90/60 mmHg.
FC: 72 x.

B. EXAMEN FISICO REGIONAL:


1. Cabeza: Normocefala.
Tamao: Proporcional al resto de su cuerpo
Forma: Redondeada.
Simetra: Simtrica.
1.1. CUERO CABELLUDO:
Ligera seborrea.
1.2. CABELLO: Gran proporcin, corto.
1.3. CARA:

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Redondeada de volumen proporcional al resto del cuerpo, piel semihidratada y
color triguea, su temperatura esta conservada y no presenta lesiones ni
cicatrices.
1.4. APARATO AUDITIVO:
OREJAS:
Presenta dos pabellones auriculares conservados de tamao normal y
simtrico. Situados lateralmente en la regin temporal de la cabeza. No
presenta dolor a la palpacin.
ODOS:
No usa audfonos, pabelln auricular con un poco de secrecin de cerumen, no
presenta inflamacin.
1.5. APARATO OCULAR:
CEJAS Y PESTAAS:
Cejas: Complejas, no hay presencia de seborrea, escasas.
Pestaas: Completas.
APARATO LAGRIMAL:
Sacos lagrimales no palpable ni inflamados. No hay presencia de orzuelos. No
presenta edemas.
OJOS:
Prpados: Color natural de la piel, no hay presencia de orzuelos.
Conjuntivas: No presenta irritacin.
Esclertica: Normales
Iris y Pupila:
Tamao de la pupila: 4 cm.
Forma de la pupila: Isocricas, redondeadas y simtricas.
Color de iris: pardos oscuros.

1.6.

NARIZ

SENOS

PARANASLES:

Presenta nariz recta, simtrica proporcional a la cara, no hay presencia de


masas ni secrecin
1.7

OROFARINGE:

Deglucin conservada

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1.8.

CUELLO:

Simtrico, no presenta ndulos ni masas, rotacin de la cabeza sin manifestar


dolor. Presencia de pulso carotideo. De tamao normal y de color moreno.
2. Trax:
Ancho, abdomen blando depresible doloroso a la palpacin.
SISTEMA RESPIRATORIO:
No hay presencia de ruidos extraos como roncantes y sibilantes, se ausculta el
BPMV en ACP.
SISTEMA

CARDIOVASCULAR:

Frecuencia cardiaca de 72 x.
3.
4.
5.
6.

Abdomen:
abdomen b/d.
Sistema Genito Urinario: Miccionando espontneamente
Recto: No se evalu.
Sistema Musculo esqueltico:
Tono conservado, fuerza muscular conservada.
Extremidades Superiores: Simtricos, con va perifrica permeable en

MSI.
Extremidades Inferiores: Sin presencia de ninguna anomala

7. Sistema nervioso:
Estado de Conciencia: somnoliento
Orientacin: OTEP
Memoria: sorientado tiempo, espacio y persona.
Lenguaje: se expresa con normalidad
Tono muscular: Conservado

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DIAGNSTICO

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DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
CLASE 1: SUEO Y REPOSO
Datos relevantes
Subjetivos
Paciente refiere no poder conciliar el Facies
sueo durante la noche

Objetivos
somnolientas durante el

da

ANLISIS E INTERPRETACIN DE DATOS:


(Carpenito, LJ.1993) El sueo es una necesidad fisiolgica bsica que se define
como un estado de inconsciencia, del cual despierta la persona con estmulos
sensoriales u otros. El descanso y el sueo son aspectos fundamentales para
mantener la salud. El gasto de energa que consumimos durante el da, se repone
en parte durante el sueo y esto permite el funcionamiento ptimo del organismo.

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El sueo se puede ver alterado por diversos factores; partiendo de la definicin de
la alteracin del patrn del sueo (NANDA, 2012-2014), Como la alteracin del
patrn del sueo que causa malestar o interfiere en el estilo de vida deseado.
El patrn del sueo normal se ve alterado por el ingreso en un hospital que en
general no va a proporcionar el descanso necesario y constituye una alteracin
que repercute en la teraputica del paciente. Cuando consideremos todos los
factores tanto internos (enfermedad) como externos (ruidos, luces, compaeros de
habitacin) que repercuten negativamente

sobre el descanso y sueo del

paciente hospitalizado.
La hospitalizacin est asociada a una disrupcin del sueo el que no es
refrescante ni restaurador. Una clsica revisin por Benca and Quintans (1997)
concluy que la prdida de sueo impacta indirectamente sobre el sistema
inmune. La fragmentacin y prdida del sueo en un paciente con una
enfermedad infecciosa, altera el efecto de las endotoxinas virales y bacterianas,
produce un incremento en los niveles de cortisol y melatonina durante la tarde y de
la hormona de crecimiento, lo que a su vez produce cambios en la concentracin
de interleukina-6. Las clulas natural killer estn
estrs agudo en caso de

disminuidas en respuesta al

prdida de sueo, por lo que un sueo adecuado

parece ser esencial entre los factores que propicien

una mejor y rpida

recuperacin de la condicin que motiv el ingreso hospitalario.


Los pacientes hospitalizados estn expuestos a una mayor propensin de sufrir
trastornos de sueo, especialmente el insomnio agudo, que se caracteriza por una
dificultad para iniciar y mantener el sueo, asociado a sntomas diurnos como la
somnolencia diurna excesiva y alteraciones del nimo. Estudios han mostrado que
las alteraciones del sueo pueden tener una incidencia de hasta un 47% en
pacientes hospitalizados y que estn asociados a una menor tolerancia al dolor,
una mayor irritabilidad y un mayor tiempo de estada intrahospitalaria.
La disrupcin del sueo tiene numerosas consecuencias psicolgicas y fisiolgicas
en los pacientes, adems de incrementar los niveles de ansiedad, alterar el humor

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y provocar delirio, puedo producir elevacin de la presin arterial, deterioro del
control postural, alteracin de la mecnica ventilatoria, incrementos de la
activacin cardiovascular entre otras.
En relacin al caso de la paciente refiere no poder conciliar el sueo, no
identificando un factor predisponente a la vez este se puede deber a la estancia
hospitalaria y a los factores externos de este segn como refiere la literatura.
CONCLUSIN DIAGNSTICA:
Por todo lo anterior analizado se concluye que:

TRASTORNO DEL PATRN DEL SUEO R/C ESTANCIA HOSPITALARIA E/P


FACIES SOMNOLIENTAS DURANTE EL DA.

DOMINIO 09: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS


CLASE 2: RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO
Datos relevantes
Subjetivos
Paciente refiere que se siente

Facies

preocupada y ansiosa.

situacin de salud

de

Objetivos
preocupacin

por

su

ANLISIS E INTERPRETACIN DE DATOS:


Segn NANDA (2012). La Ansiedad lo define como vaga sensacin de malestar o
amenaza acompaada de una respuesta autonmica (cuyo origen con frecuencia
es desconocido para el individuo); sentimiento de aprensin causado por la

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anticipacin de un peligro. Es una seal de alerta que advierte de un peligro
inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo.
La ansiedad constituye un aspecto normal del estado emocional de los seres
humanos. La angustia se define como un afecto similar al miedo pero que, a
diferencia de este, no obedece a un estmulo amenazante externo, sino que es
vivida como procedente de la interioridad psquica del individuo. Para la psiquiatra
la ansiedad se refiere a la expresin sobresaltada de ese afecto. Estas emociones,
as como la percepcin y la accin, estn controladas por circuitos neuronales del
encfalo.
La ansiedad, al igual que otros sentimientos (placer, exaltacin, euforia, xtasis,
tristeza, ira, rabia y calma), es fundamental en la vida de las personas; regulan la
interaccin con los dems y ofrecen un sistema de alarma que, en el caso del
miedo, sirven para afrontar situaciones de peligro o riesgo. Sensacin vaga de
malestar o amenaza acompaada de una respuesta autonmica; el origen es con
frecuencia inespecfico o desconocido para el individuo; sentimiento de aprensin
causado por la anticipacin de un peligro. Es una seal que se advierte de un
peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza.
La ansiedad est asociada muy frecuentemente a preocupaciones excesivas
(llamada expectacin aprensiva). La caracterstica esencial de este trastorno es un
sentimiento de desazn y desasosiego generalizados y persistentes, que no estn
referidos a ninguna circunstancia ambiental en particular.
La ansiedad es una respuesta emocional o conjunto de respuestas que engloba:
aspectos subjetivos o cognitivos de carcter displacentero, aspectos corporales o
fisiolgicos caracterizados por un alto grado de activacin del sistema perifrico,
aspectos observables o motores que suelen implicar comportamientos poco
ajustados y escasamente adaptativos,

por eso es muy importante una mejor

preparacin psicolgica del paciente facilitar informacin

y apoyo psicolgico

antes el proceso quirrgico y despus del proceso y sobre sensaciones que va a


experimentar, equilibra las caracterstica estresantes de la ciruga, disminuyendo
as el nivel de ansiedad del individuo. Los sntomas es crisis de angustia, en el que
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la ansiedad se presenta de forma episdica como palpitaciones, sensacin de
ahogo, inestabilidad, temblores o miedo.
Con relacin al paciente senta preocupacin por su estado de salud debido al
repentino dolor que sentia y quera estar bien para regresar a su casa y seguir con
su rutina.
CONCLUSIN DIAGNSTICA:
Por todo lo anterior analizado se concluye que:

ANSIEDAD R/C SITUACIN DE SALUD Y ESTANCIA HOSPITALARIA


E/P FACIES DE REOCUPACIN POR SU SITUACIN DE SALUD,
PACIENTE MANIFIESTA QUE SE SIENTE PREOCUPADA Y ANSIOSA.

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIN


CLASE 1 : INFECCIN
Datos relevantes
Subjetivos

Objetivos
Va perifrica permeable en M.S.I.

ANLISIS E INTERPRETACIN DE DATOS:


La piel cumple funciones muy importantes como: proteccin, homeostasis,
termorregulacin,

sensibilidad,

lubricacin,

inmunolgica.

La

piel

es

el

revestimiento externo del cuerpo humano, est compuesta por tres capas:
epidermis, dermis y tejido subcutneo, los cuales proporcionan proteccin contra
invasin de bacterias y sustancias extraas, esta barrera tan importante puede
alterarse por la incisin, traumatismo, heridas, etc.
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La infeccin es la invasin y multiplicacin de microorganismos en los tejidos del
cuerpo. El riesgo de infeccin aumenta por diversos factores de riesgo como:
destruccin tisular, procedimientos invasivos, conocimientos deficientes para evitar
la exposicin a patgenos. En cualquier caso de un trauma tisular compromete las
defensas locales del husped y brinda un ambiente ideal para la invasin y
multiplicacin bacteriana.
Una infeccin puede ser local o generalizada extendida por todo el organismo. El
agente infeccioso penetra en el organismo y comienza a proliferar, lo que
desencadena la respuesta inmune del husped a esta agresin. Esta interaccin
genera

los

sntomas

caractersticos:

dolor,

tumor

(hinchazn),

rubor

(enrojecimiento) local, alteraciones funcionales, aumento de la temperatura


corporal.
Las infecciones intrahospitalarias pueden darse por: contacto directo: En la cual
hay transferencia fsica directa de un microorganismo desde una persona
infectada a una susceptible. (Persona - Persona). Por contacto indirecto: Contacto
de la persona susceptible con un objeto contaminado como vendas, ropas, sondas
nasogastricas, tubo endotraquial, sonda foley monitores, pudindose incluir las
gotas de secreciones nasales y respiratorias y los aerosoles.
Dugas (2000) refiere que un procedimiento invasivo es aquel que se vale de una o
varias tcnicas mdicas que invaden el cuerpo ya sea un corte o puncin de la piel
o la insercin de instrumentos dentro del cuerpo, con un fin diagnstico o
teraputico. Uno de estos procedimientos es la va perifrica, que consiste en la
colocacin de un catter en la circulacin venosa, ya sea perifrica o central, para
administrar tratamiento, nutricin parenteral, extraer o trasfundir fluidos y mantener
un acceso venoso con fines teraputicos. Al existir una ruptura de la piel, esta se
vuelve ms propensa a infecciones, y en el caso de las vas perifricas, al
encontrarse directamente en la vena, el riesgo es an mayor ya que los
microorganismos pueden alcanzar con facilidad el torrente sanguneo.

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Una Infeccin intrahospitalaria es toda condicin sistmica o localizada que resulta
de la reaccin adversa a la presencia de microorganismos o sus toxinas. Se
considera intrahospitalaria, si existe evidencia que no estaba presente o en
incubacin al momento del ingreso del paciente al hospital. Para muchas
infecciones nosocomiales bacterianas eso significa que la infeccin usualmente se
hace evidente 48 horas (el tpico perodo de incubacin) o ms, luego de la
admisin al hospital.
Potter (1996) expresa que el control de la infeccin es una de las funciones ms
importantes que puede desempear la enfermera. Cuando las personas ingresan
a centros hospitalarios, quedan expuestos a un mayor riesgo de infeccin debido a
los procedimientos diagnsticos e invasivos a los que son sometidos.
CONCLUSIN DIAGNSTICA:
Por todo lo anterior analizado se concluye que:
RIESGO A INFECCION R/C PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

DOMINIO 12: CONFORT


CLASE 1 : CONFORT FISICO
Datos relevantes
Subjetivos
Pcte. refiere que le duele su

Objetivos
Escala de Eva 4 ptos. Y Fascie de

abdomen

dolor

ANLISIS E INTERPRETACIN DE DATOS:


Kozier (1993) manifiesta que el dolor es una sensacin molesta e indica que algo
va mal fisiolgicamente. Este puede ser agudo, cuando es de corta duracin y es
producido por una fractura o por ciruga, relacionadas con frecuencia con el hecho
de la operacin y con la ansiedad generada en torno a este proceso; o crnico,
que aparece de forma ms lenta y dura mucho ms que el agudo. Los factores

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que influyen en el dolor son la edad, el estado psicolgico del paciente, el entorno,
las creencias, la movilizacin, entre otras.
Potter (1996) expresa que entre las conductas indicadoras que manifiestan las
personas cuando sienten dolor estn las vocalizaciones, como gemidos, llanto,
gritos y jadeos; las expresiones faciales como muecas, apretar los dientes, arrugar
la frente, cierra los ojos y la boca o se muerde los labios; el movimiento del
cuerpo, como inquietud, inmovilidad, msculos tensionados, movimientos de las
manos o el ritmo de su actividad fsica; y la interaccin social como el evitar la
conversacin, disminuye el grado de atencin, entre otros.
Aglietti P (1993). El dolor es un parmetro difcil de estudiar, valorar y medir por
su carcter subjetivo, y su incidencia puede depender del modo y el momento de
medirlo. El sntoma ms comn de la apendicitis es el dolor abdominal, que inicia
habitualmente en el mesogastrio o epigastrio, si bien en la cuarta parte de los
casos se manifiesta desde el principio en la fosa iliaca derecha. Despus, pasadas
las primeras cuatro a seis horas, el dolor procede del cuadrante inferior derecho
del abdomen.
Debe considerarse que el sitio del dolor depende de la orientacin del apndice;
as, en el emplazamiento retrocecal duele el flanco derecho y el dolor se irradia a
la espalda o se manifiesta como dolor testicular; en cambio, en el apndice plvico
el dolor es supra pbico.
CONCLUSIN DIAGNSTICA:
Por todo lo anterior analizado se concluye que:
DOLOR AGUDO R/C AGENTE LESIVO BIOLGICO: APENDICITIS E/P
ESCALA DE EVA: 4PTOS., FASCIES Y EXPRESIONES VERBALES DE
DOLOR

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PROCESO DEL CUIDADO DE ENFERMERA.

PLANIFICACIN

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PROCESO DEL CUIDADO DE ENFERMERA.

DOLOR

AGUDO

R/C

AGENTE

PRIORIZACIN

LESIVO BIOLGICO: APENDICITIS


E/P

ESCALA

FASCIES

DE

EVA:

4PTOS.,

EXPRESIONES

VERBALES DE DOLOR
RIESGO
A
INFECCION

R/C

PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

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PROCESO DEL CUIDADO DE ENFERMERA.

TRASTORNO

DEL

SUEO

R/C

HOSPITALARIA
4

PATRN

DEL

ESTANCIA
E/P

FACIES

SOMNOLIENTAS DURANTE EL DA.


ANSIEDAD R/C SITUACIN DE
SALUD
HOSPITALARIA

ESTANCIA
E/P

REOCUPACIN

FACIES
POR

DE
SU

SITUACIN DE SALUD, PACIENTE


MANIFIESTA

QUE

SE

SIENTE

PREOCUPADA Y ANSIOSA.

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PROCESO DEL CUIDADO DE ENFERMERA.


DOMINIO 12: CONFORT
DX DE

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

FUNDAMENTACIN CIENTFICA

EVALUACIN

ENFERMARA.

Objetivo

1. Control de las funciones 1.Indican el funcionamiento fisiolgico bsico del

DOLOR AGUDO general:


R/C
AGENTE

vitales.

BIOLGICO:

2. Valorar la intensidad
El Paciente
del dolor segn escala
de EVA(1-10).
disminuir el

APENDICITIS

dolor durante

LESIVO

paciente y su variacin indica que algn sistema se Paciente


encuentra alterado.

EVA:

percepcin subjetiva del dolor por parte del

4PTOS., hospitalaria.

EXPRESIONES
VERBALES
DOLOR

DE

reposo

clsicos de medicin de la intensidad del dolor, y observacin.


con su empleo podemos llegar a cuantificar la

2.Las escalas de valoracin del dolor son mtodos cama,

E/P ESCALA DE estancia


FASCIES

queda

3. Adecuamos al paciente
en una posicin
antlgica.
4. Brindar confort
5. Reposo en cama

paciente.
3. Una adecuada posicin ayudara a una buena
circulacin y as evitara el dolor.
4.

Es

aquello

que

produce

bienestar

comodidades.
5.

Busca mantener la tranquilidad, relajacin y

descanso necesario para la recuperacin tras un


esfuerzo.

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PROCESO DEL CUIDADO DE ENFERMERA.

DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCION


DX DE

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

FUNDAMENTACIN CIENTFICA

ENFERMARA

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EVALUACIN

PROCESO DEL CUIDADO DE ENFERMERA.

Objetivo
RIESGO

A general:
INFECCION R/C

1. Control de F.V. : FC. 1. Las funciones vitales son parmetros que ponen
FR. T0
2. Tcnica

en alerta a la enfermera, una deteccin a tiempo Paciente


asptica

co

permite indicar como prevenir la infeccin.


V.P.P en M.S
bioseguridad: Lavado 2. Son un conjunto de acciones universales que
PROCEDIMIENT El
paciente
pasando NaC
de manos antes y
tienen como objetivo proteger al personal
OS INVASIVOS
evitara
al
9%
despus
de
cada
asistencial y al paciente de la exposicin de los
presentar
45gtas.x`.
procedimiento.
organismos patgenos sobre todo si son por va
algn signo de
3. Mantener la piel integra,
sangunea.
infeccin
limpia y seca.
3. Para evitar la humedad ya que este es habitad de
durante
4. Observar y valorar si en
los microorganismos.
estancia
la piel existe signos de 4. La observacin directa de la enfermera es de
hospitalaria,

infeccin

sensibilidad,

inflamacin,

gran importancia para identificar y prevenir


infecciones.

enrojecimiento y dolor.
5. Evitar la colonizacin de los microorganismos al
5. Cambiar
la
va
ser una puerta de entrada para la infeccin.
perifrica cada tres
das, desechar

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
DX DE

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

FUNDAMENTACIN CIENTFICA

ENFERMARA

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EVALUACI

PROCESO DEL CUIDADO DE ENFERMERA.

Objetivo
TRASTORNO

1.-TECNICAS RELAJANTES

general:

DEL PATRN Paciente


DEL SUEO lograr mejorar
R/C

su

ESTANCIA

sueo durante

HOSPITALA

la noche.

RIA

E/P

patrn

de

Vigilar que la habitacin


este a una temperatura
confortable

Crear un entorno apacible


libre de ruido

FACIES
SOMNOLIEN
TAS

Realizar un masaje en la
espalda

DURANTE

Paciente
queda
estable,
1. Un ambiente muy fro o demasiado caliente
puede alterar nuestro descanso porque reposo
mientras dormimos, nuestro organismo cama.
pierde la capacidad de regularla a travs del
sudor.
2. Las distracciones del entorno como ruidos o
la comunicacin entre el personal de salud
impide que el pcte concilie el sueo.
3.

EL DA.
Promover que el paciente
tenga algn objeto familiar
(almohada)

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El masaje mejora la circulacin de la


sangre, reduciendo la tensin muscular que
favorece la relajacin y por ende el sueo.

4. El objeto familiar ayuda a promover


seguridad que contribuye a la comodidad de
la persona facilitando conciliar el sueo.

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PROCESO DEL CUIDADO DE ENFERMERA.

EJECUCIN

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PROCESO DEL CUIDADO DE ENFERMERA.

S
O

Pcte. refiere que le duele su abdomen

DOLOR AGUDO R/C AGENTE LESIVO BIOLGICO: APENDICITIS E/P

Escala de Eva 4 ptos. Y Fascie de dolor

ESCALA DE EVA: 4PTOS.,

FASCIES Y EXPRESIONES VERBALES DE

DOLOR

P
I

El Paciente disminuir el dolor durante estancia hospitalaria.


1. Control de las funciones vitales.
2. Valorar la intensidad del dolor segn escala de EVA(1-10).
3. Adecuamos al paciente en una posicin antlgica.
4. Brindar confort

5. Reposo en cama
Paciente queda en reposo en cama, en observacin.

S
O
A
P
I

Va perifrica permeable en M.S.I.

RIESGO A INFECCION R/C PROCEDIMIENTOS INVASIVOS


El paciente evitara presentar algn signo de infeccin durante estancia hospitalaria,
Control de F.V. : FC. FR. T0
Tcnica asptica y bioseguridad: Lavado de manos antes y despus de cada procedimiento.
Mantener la piel integra, limpia y seca.
Observar y valorar si en la piel existe signos de infeccin sensibilidad, inflamacin, enrojecimiento y dolor.
Cambiar la va perifrica cada tres das, desechar agujas y otros instrumentos cortantes.

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PROCESO DEL CUIDADO DE ENFERMERA.


Administrar antibiticos con previa prescripcin mdica.

Paciente con V.P.P en M.S.I. pasando NaCl al 9% a 45gtas.x`.

Paciente refiere no poder conciliar el sueo durante la noche

O
A

Paciente somnolienta durante el da

P
I

Paciente lograr mejorar su patrn de sueo durante la noche.

TRASTORNO

DEL

PATRN

DEL

SUEO

R/C

ESTANCIA

HOSPITALARIA E/P FACIES SOMNOLIENTAS DURANTE EL DA..


.-TECNICAS RELAJANTES
Vigilar que la habitacin este a una temperatura confortable
Crear un entorno apacible libre de ruido
Realizar un masaje en la espalda
Promover que el paciente tenga algn objeto familiar (almohada)
Paciente queda estable, en reposo en cama.

S
O
A

Paciente refiere que se siente preocupada y ansiosa.

P
I

Paciente disminuir su grado de ansiedad durante la hospitalizacin.

Facies de preocupacin por su situacin de salud

TRASTORNO

DEL

PATRN

DEL

SUEO

R/C

ESTANCIA

HOSPITALARIA E/P FACIES SOMNOLIENTAS DURANTE EL DA..


Mantener una buena relacin paciente enfermera
Apoyo emocional para afrontar el temor y la ansiedad.

Proporcionar toda informacin al paciente y familiar


Valorar el grado de ansiedad de la paciente y lo que la ocasiona.

Educacin acerca de la importancia de su hospitalizacin, tratamiento.


Tcnicas de relajacin

Crear un ambiente que facilite la confianza

Recibir consejera
Paciente disminuyo el grado de ansiedad durante su hospitalizacin.

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28

PROCESO DEL CUIDADO DE ENFERMERA.

EVALUACIN

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PROCESO DEL CUIDADO DE ENFERMERA.

VALORACIN:
Se recolectaron los datos mediante la observacin, el examen

fsico y la

entrevista en los cuales la paciente fue colaboradora, teniendo como instrumento


el estetoscopio, tensimetro, reloj, tiles de escritorio y la gua de valoracin
seleccionada por dominios que nos facilit, la obtencin de los datos.
DIAGNOSTICO:
En la formulacin del diagnstico se hizo un anlisis de los datos recolectados del
paciente los cuales fueron comparados con los patrones normales de salud y de
esa manera se identific el problema correctamente, tambin se utiliz el material
bibliogrfico para confrontar cada anlisis del diagnstico.
PLANIFICACIN:
Se realizacin segn la priorizacin de los diagnsticos a fin de planificar acciones
que puedan contribuir al cuidado de la salud del paciente y satisfacer sus
necesidades as como tambin se plante objetivos alcanzables.
EJECUCIN:
Las intervenciones de enfermera fueron realizadas el 6 de febrero 2016 con la
ayuda del paciente.

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30

PROCESO DEL CUIDADO DE ENFERMERA.


EVALUACIN:
La evaluacin se llev a cabo en forma simultnea en cada una de las etapas del
proceso de enfermera a fin de asegurar satisfacer las necesidades afectadas en
el paciente.

ANEXOS

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PROCESO DEL CUIDADO DE ENFERMERA.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Heather Herdman, T. NANDA INTERNACIONAL: DIAGNOSTICOS
ENFERMEROS DEFINICONES Y CLASIFICACIONES. Edit. ELSEVIER.
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PROCESO DEL CUIDADO DE ENFERMERA.


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PRCTICA. Edit. Mosby/Doyma Libros S.A. 3 Edicin. Espaa: 1996.
Dugas. TRATADO DE ENFERMERA PRCTICA. 4 Edicin. Editorial
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La Revista Mdica. VADEMCUM MDICO DEL PER. 1 Edicin. Editorial
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