UNSJ - EUCS

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

Cuidado Intensivo
Adulto (CIA)
Resumen - 4° Año
Miguel Beltran
2022
 PROGRAMA - CUIDADO INTENSIVO ADULTO

UNIDAD N°1: GENERALIDADES DE LA UNIDAD CRÍTICA DEL PACIENTE

Tema 1 - Cómo Organizar una unidad de Cuidados Críticos. Estructura física. Diseño de la Unidad. Recursos Humanos.
Tema 2 - Monitoreo del Paciente Crítico. Monitoreo de Funciones vitales Básicas. Monitoreo hemodinámico. Monitoreo
metabólico. Monitoreo Respiratorio. El Paciente crítico concepto características. Criterios de Admisión y criterios de Alta de
UCI.
Tema 3 - Atención de Enfermería de las Necesidades Psicosociales del paciente y su familia ante el dolor y la muerte.
Tema 4 - Cuidado de los aspectos psicosociales de la salud de las Enfermeras que desarrollan su práctica profesional en las
unidades de cuidados críticos.
Tema 5 - Participación de la familia del paciente en el cuidado.
Tema 6 - Necesidades de Seguridad: Prevención de complicaciones asociadas al cuidado. Prevención y control de infecciones
intrahospitalarias. Precauciones estándares y expandidas. Prevención de Infecciones: asociadas a catéteres – asociadas a
heridas quirúrgicas y drenajes – asociada a manipulación de vía respiratoria y manejo de vía urinaria.

UNIDAD N°2: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON ALTERACIONES CARDIOVASCULARES

Tema 1 - Electrocardiografía. Electrocardiograma Normal. Arritmias Cardíacas. Sintomatología. Diagnóstico Tratamiento.

Farmacología. Atención de Enfermería en pacientes con Arritmias. Marcapaso transitorio y definitivo. Fallas de Marcapaso.
Atención de Enfermería en pacientes con marcapaso. PAE. Cardioversión y desfibrilación.
Tema 2 - Sintomatología. Diagnóstico Tratamiento. Farmacología. Marcapaso Transitorio y Definitivo. Fallas de Marcapaso.
Atención de Enfermería en Pacientes con Marcapaso. PAE.
Tema 3 - Insuficiencia Cardíaca. Clasificación. Sintomatología. Tratamiento. Cuidados de Enfermería. Reconocimiento de
Signos de Alarma y Prioridades en la Atención del Paciente con Síndrome Coronario Agudo. Angina Inestable. Clasificación.
Diferencia con IAM. Infarto Agudo de Miocardio. Sintomatología. Pruebas Complementarias. Tipos de Infarto. Tratamiento.
Complicaciones. Atención de Enfermería. PAE. Cuidados de Enfermería. Muerte Súbita Sintomatología.
Tema 4 - Cuidados de Enfermería en Postoperatorio de Cirugía Cardiovascular. Trasplante Cardiaco Ortotópico y
Heterotópico.

UNIDAD N°3: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON ALTERACIONES DE LA OXIGENACIÓN

Tema 1 - Insuficiencia respiratoria aguda en la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, Trombo Embolismo Pulmonar y
Distrés respiratorio del Adulto.
Fisiopatología de enfermedad pulmonar en terapia intensiva. Importancia de los antecedentes. Signos y Síntomas.
Diagnóstico. Tratamiento. ARM. Identificación de tipos de asistencia respiratoria mecánica. Funcionamiento. Principios.
Preparación de la unidad. Elementos necesarios para la atención. Atención de Enfermería en Pacientes con patología
respiratoria. PAE. Farmacología, control y vigilancia. Preparación del paciente para estudios diagnósticos y tratamientos.
Fundamentación de los cuidados. Principios en que basa la atención. Reconocimiento de prioridades. Responsabilidades del
enfermero. Prevención de efectos adversos.
Tema 2 - Traumatismo torácico. Fisiopatología. Tratamiento. Cuidados de Enfermería. PAE
Tema 3 - Asistencia Respiratoria Mecánica. Ventilación mecánica invasiva y no invasiva Atención de Enfermería. Modos
ventilatorios. Parámetros. Complicaciones signos de alarma. Intubación endotraqueal. Traqueotomía. Aspiración de
secreciones. Cuidado del paciente intubado. Cuidados de traqueotomía.
Tema 4 - Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple. Definición. Fisiopatología. Sintomatología. Cuidados de enfermería.
PAE.
Tema 5 - Estado ácido base. Acidosis metabólica. Alcalosis metabólica. Acidosis Respiratoria. Alcalosis Respiratoria. Acidosis
mixta. Alcalosis mixta. Acidosis y Alcalosis compensada. Consideraciones fisiopatológicas. Tratamiento.

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 UNIDAD N°4: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON ALTERACIONES NEUROLÓGICAS

Tema 1 - Paciente Neurológico en la Unidad de Cuidados Críticos. Alteraciones Agudas del Sistema Nervioso. Accidentes
Cerebro vasculares. Síndrome de Guillain Barré.
Miastenia Gravis Tipos. Determinación de la gravedad. Escala de Glasgow. Detección de complicaciones Bases del monitoreo
neurológico. Identificación de la gravedad. Cuidados de Enfermería. PAE. Acompañamiento a la familia.
Tema 2 - Paciente Neuro - quirúrgico. Traumatismo encéfalo craneano grave, hipertensión intracraneal, catéter de PIC.
Farmacología. Cuidados de Enfermería. PAE. Acompañamiento a la familia.
Tema 3 - Donación de Órganos. Diagnóstico de muerte encefálica. Ley 27447 y 647 -Q. Cuidados del potencial donante.
Acompañamiento de la familia. Concientización en la comunidad de la donación de órganos.

UNIDAD N°5: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON ALTERACIONES GASTROINTESTINALES

Tema 1 - Pancreatitis. Hemorragias Digestivas Altas y Bajas. Insuficiencia Hepática Aguda. Encefalopatía Hepática.
Características de patologías gastrointestinales que llevan a terapia intensiva. Reconocimiento de signos y síntomas.
Principios en que basa el cuidado. Preparación del paciente para estudios complementarios. Detección de complicaciones.
Cuidados de Enfermería. Accionar del enfermero durante la urgencia. PAE. Trasplante Hepático.
Tema 2 - Aspectos Nutricionales. Evaluación del estado nutricional. Requerimientos nutricionales y energéticos. Nutrición
precoz. Alimentación enteral y parenteral: Indicaciones, Técnicas complicaciones. Cuidados de Enfermería.

UNIDAD N°6: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON ALTERACIONES RENALES

Tema 1 - Insuficiencia renal aguda. Lupus Definición. Clasificación. Tratamiento en terapia intensiva. Reconocimiento y
prevención de complicaciones. Análisis de laboratorio.
Tema 2 - Hemodiálisis. Diálisis peritoneal. Trasplante Renal. Farmacología antes, durante y después. Cuidados de
Enfermería. PAE. Balance hidro – electrolítico. Acompañamiento a la familia.

UNIDAD N°7: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN GRAN QUEMADOS

Tema 1 - Quemaduras. Clasificación. Elementos a tener en cuenta según su origen. Gran Quemado. Cálculo de superficie
corporal quemada. Determinación de reposición hídrica Soluciones. Índice de Gravedad. Lesiones inhalatorias. Diagnóstico.
Tratamiento. Cuidados de Enfermería. Curaciones. Manejo del dolor. Control de Infecciones en Paciente Quemado.
Acompañamiento a la familia.
Tema 2 - Tratamiento quirúrgico del paciente quemados. Escarotomía. Definición. Clasificación. Colaboración de enfermería.
Escarectomía. Definición. Injerto y colgajo. Definición. Cuidados de Enfermería. PAE. Prevención de complicaciones.

UNIDAD N°8: INTOXICACIONES

Tema 1 - Intoxicación por plaguicidas. Clasificación. Órganos fosforados. Etiología. Mecanismo de acción. Sintomatología.
Tratamiento. Cuidados de enfermería.
Tema 2 - Intoxicación por drogas. Definición. Clasificación. Drogas legales e ilegales. Cuidados de enfermería. PAE.

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UNIDAD N°1:
“CONSIDERACIONES GENERALES
DE CUIDADOS INTENSIVOS”
TEMA 1 – CÓMO ORGANIZAR UNA UNIDAD DE
CUIDADOS CRÍTICOS. ESTRUCTURA FÍSICA. DISEÑO DE
LA UNIDAD. RECURSOS HUMANOS.
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
La Unidad de Cuidados Intensivos, es el área hospitalaria
donde ingresan pacientes que tienen afectados uno o
más sistemas orgánicos, que sufren alteraciones
fisiopatologías graves que presentan una amenaza para
su vida; son los llamados, pacientes críticos. Se trata de
una especialidad multidisciplinaria que representa el
último escalón asistencial, donde se proporciona un
cuidado médico y ENFERMERO de manera permanente
a dichos pacientes. La Organización de las Unidades de
paciente crítico permite actuaciones científico-
tecnológicas para un grupo de pacientes altamente
complejos y traducirlo en menos complicaciones, menos
secuelas, mejor calidad de vida y menos mortalidad.
HISTORIA
El concepto de Cuidados Intensivos fue creado por la
enfermera en 1854, durante la Guerra de Crimea.
Florence, considero que era necesario separar a los
soldados en estado de gravedad de aquellos que solo
tenían heridas menores para cuidarlos de manera
especial. Logro reducir la tasa de mortalidad de la
batalla de un 40%, a un 2%. En 1950 el anestesiólogo
PETER SAFAR desarrollo un área de Cuidados Intensivos,
en la que, mantenía a los pacientes sedados y
ventilados. Es considerado, el primer intensivista. La
primera unidad de
Cuidados Intensivos, se creó en Copenhague en 1953,
como respuesta a una epidemia de poliomielitis. Surgió
de la necesidad de vigilar y ventilar constantemente a
los pacientes. Con el paso del tiempo, estas unidades se
fueron creando en los Hospitales de todo el mundo, y
con los avances tecnológicos y el desarrollo de la
medicina, hoy existen Unidades de Cuidados Intensivos
específicas para diferentes especialidades de la salud.
¿QUE ES TERAPIA INTENSIVA?
Las Unidades de Terapia Intensiva (UTI), o áreas de
Cuidados Críticos (CC), son lugares dentro de un
hospital, o clínica, o sanatorio, en los que se tratan
pacientes con enfermedades que amenazan la vida.
Estos pacientes gravemente enfermos necesitan no sólo
tratamientos adecuados, sino monitoreo (“vigilancia”)
continuo y soporte constante, por medio de equipos y
medicamentos que mantengan las funciones del
organismo.
GENERALIDADES
El paciente crítico se caracteriza por presentar
problemas de salud reales o potenciales que ponen en
peligro su vida y requiere cuidados integrales,
observación y tratamiento.
PACIENTE CRITICO
El cuidado de pacientes críticos es una disciplina
dinámica y en constante evolución. El rol de Enfermería
es brindar cuidados seguros, de calidad y basados en la
mejor evidencia disponible.
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 CUIDADO INTENSIVO ADULTO

DEFINICION DE PACIENTE CRÍTICO IMPORTANCIA DE LA DETECCION PRECOZ DE

ENFERMEDAD CRÍTICA
Se denomina paciente crítico al enfermo cuya
condición patológica afecta a uno o más sistemas, que La identificación precoz de un paciente en condición
pone en serio riesgo actual o potencial su vida y que crítica es lo que aumenta sus chances de sobrevida.
presenta condiciones de reversibilidad, que hacen
Las unidades de cuidados críticos no son el único lugar
necesaria la aplicación de técnicas de monitorización,
en donde podemos encontrar pacientes críticamente
vigilancia, manejo y soporte vital avanzado.
enfermos o en riesgo de estarlos.

CUIDADOS GENERALES DEL PACIENTE CRÍTICO ▪ Servicio de emergencia.

▪ Pacientes internados.
• Actividades comunes para realizar en todos los
turnos. LA ESTRUCTURA FÍSICA
• Se participará en la entrega de guardia oral y
escrita, conociendo la evolución de los pacientes EL DISEÑO DE LA UNIDAD
asignados.
Las características de la planta física deben ser tales
• Aplicar tratamiento médico y cuidados de que faciliten:
enfermería según lo planificado.
1. La observación directa de los pacientes como parte
• Comprobar las pautas de medicación, cuidados de la función de monitoreo;
generales, alarmas del monitor y parámetros y
alarmas del respirador. 2. la vigilancia de los monitores de variables
fisiológicas;
• Control y registro de constates vitales.
3. la realización de intervenciones terapéuticas de
• Colaboración con el médico para procedimientos rutina y de emergencia;
diagnósticos terapéuticos.
4. la obtención y el almacenamiento de la
• Se actuará en cualquier situación de urgencia en la información referida al cuidado de los pacientes.
unidad.
• Cumplimentar la gráfica horaria, plan de cuidados REQUERIMIENTOS DE ESPACIO
y evolutivo.
Camas >6. Espacio asignando para las camas, incluyendo
• Atender a demandas tanto del paciente como de la el lugar para los equipos de control y actividad a
familia.
desarrollar.
• Control de tolerancia, apetito y tipo de dieta.
Espacio de soporte para todas las actividades dentro de
• Movilización (cambios posturales). la unidad (central de monitoreo, preparación de
• Higiene oral. medicamentos, áreas limpias y sucias de soporte,etc.)
• Higiene y confort del paciente Espacios de apoyo técnico (áreas de reunión, sala de
DOS ASPECTOS: visión Rx, habitación de médicos de guardia, depósito de
equipos, área de tránsito para personal y familiares).
o Monitoreo intermitente o continuo,
o Tratamientos especiales y/o inmediatos.
o Cuidados urgentes, intermitentes o continuos
LOCALIZACIÓN
ENFERMERÍA BASADA EN COMPETENCIAS Una unidad de terapia intensiva debe encontrarse cerca
Domine: de:
1. Valoración inicial. ❖ Pabellones quirúrgicos

2. Establecimiento precoz de un plan de cuidados. ❖ Unidades de emergencia

3. Evaluación continua de la evolución del paciente. ❖ Esterilización

❖ Hemodiálisis
❖ Radiología

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 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
❖ Scanner
❖ Laboratorio
❖ Banco de sangre
❖ Farmacia
El traslado de y hacia la unidad debe poder hacerse a
través de corredores separados de aquellos utilizados
por el público general.
DISTRIBUCIÓN ESPACIAL DENTRO DE LA UNIDAD
➢ Múltiples camas situadas en un solo ambiente.
➢ Estructura abierta: Orientada para que sea posible
controlar varias habitaciones desde una estación
central
➢ Habitación privada: Habitaciones de 2 o cuatro
camas, con una central de enfermería en cada
habitación, estructura intermedia.
La desventaja del diseño abierto es el alto nivel de
actividad constante, con excesiva cantidad de ruidos,
falta de privacidad de los pacientes y posibilidad de
desarrollo de infecciones cruzadas. La ventaja de este
diseño, particularmente si la unidad es pequeña, es el
menor requerimiento de personal en función de la tarea
colaborativa desarrollada por el mismo.
El diseño de habitación individual involucra un alto
costo de enfermería, ya que para un cuidado de
excelencia se requiere una enfermera por habitación, y
un auxiliar para las tareas de higiene de los pacientes. El
riesgo de estas unidades es la desatención del paciente
en caso de no disponer de una adecuada dotación de
enfermería.
Al momento actual no existe una recomendación firme
para ninguno de estos diseños, y se han incorporado
otras alternativas como la separación por mamparas
vidriadas, unidades circulares con acceso individual, etc.
ESPACIO DE LA CAMA
✓ 2.5 a 3 m2.
✓ Equipos de asistencia y monitores.
✓ Equipos de uso no continúo.
✓ Permitir el acceso al paciente.
✓ Espacio de almacenamiento particular.
✓ Fuentes de electricidad.
✓ Agua.
✓ Oxígeno.
El requerimiento mínimo para cada cama exigido por la
legislación de nuestro país es de 9 m2, debiendo
considerarse las necesidades implícitas en los equipos
de asistencia y monitores, y el espacio necesario para
equipos de uso no continuo, como máquinas para
hemodiálisis, equipos de circulación extracorpórea,
equipos de plasmaferesis, etc.
El diseño debe permitir un libre acceso al paciente por
todos los lados de la cama. Este acceso generalmente es
afectado por el emplazamiento de la cama y por el tipo
de monitores o fuentes de electricidad, oxígeno,
aspiración, etc., que se conectan con ella.
La mayoría de las unidades en la Argentina cuentan con
un sistema de monitores y de fuentes de oxígeno y aire
comprimido, y eléctricas a la cabecera de la cama, lo
cual, en general, dificulta el libre acceso a la cabeza del
paciente. En tal sentido son preferibles las columnas
fijas al techo.
ESPACIO REQUERIDO
Una vez que se ha establecido el número de camas de la
unidad, se debe establecer el tamaño total de la misma.
En adición al número de camas, existen otros
determinantes del espacio.
En una UTI se requieren distintos tipos de espacios:
• El espacio asignado para las camas, incluyendo el
lugar necesario para los equipos de control y la
actividad a desarrollar;
• el espacio de soporte para todas las actividades
dentro de la unidad, incluyendo central de
monitoreo, sección para preparación de drogas,
áreas limpias y sucias de soporte, etc.;
• los espacios de apoyo técnico, que incluyen áreas
de reunión, sala de visión de radiografías, archivos,
áreas de almacenamiento de equipamiento,
oficina del director, habitaciones de médicos de
guardia, etc. A ello deben agregarse los espacios
de tránsito, tanto para el personal de la unidad
como para los visitantes.
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 CUIDADO INTENSIVO ADULTO

OTRAS CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA

SON:
1) La posibilidad de mantener en los pacientes
críticos la orientación en el tiempo,
fundamentalmente en la secuencia día-noche,
para lo cual es muy útil disponer de ventanas con
vista al exterior;
2) el ayudar a mantener en el paciente una patente
de sueño adecuada;
3) el mantener un correcto nivel de estímulo
sensorial
Otro elemento fundamental del diseño es la localización
de las piletas para lavado de manos. Una disposición
ideal debería incluir una pileta por cama, pero aún en
aquellas unidades que cuentan con una disposición
adecuada de lavabos, no resulta fácil incluir esta
disciplina en el personal de asistencia.

LOS RECURSOS HUMANOS

La medicina de cuidado crítico debe ser Provista por

intensivistas, que son individuos entrenados
formalmente y capaces de brindar tales servicios,
durante las 24 horas del día. Además del director
médico, la unidad debe contar con un médico o más, de
acuerdo con la magnitud de los servicios que brinda,
presente durante las 24 horas todos los días, que al
menos maneje las emergencias, incluyendo la
reanimación cardiopulmonar, el control de la vía aérea,
shock, trauma complejo, etc. Además, un equipo de
consultores especialistas debe estar disponible en caso
de necesidad, y participar en las rondas de seguimiento
de pacientes con patologías específicas. El equipo de
enfermería debe estar entrenado para el servicio en la
unidad. Es muy conveniente la presencia de un
enfermero director a fin de establecer las líneas de
autoridad y responsabilidad para brindar la atención de
enfermería óptima en términos de calidad, seguridad y
adecuación. La relación entre enfermeros y pacientes es
un mínimo de un enfermero por cada dos pacientes se
considera imprescindible durante las 24 horas del día.
Los pacientes más graves pueden requerir un enfermero
personal. Además del personal citado, otros
profesionales son kinesiólogos, terapistas físicos,
terapeutas respiratorios, psicólogos, etc.

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 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
TEMA 2 – MONITOREO DEL PACIENTE CRÍTICO En servicios de derivación y en aquellos con alto
MONITOREO DE FUNCIONES VITALES BÁSICAS. volumen de cirugía cardiovascular también se deberá
MONITOREO HEMODINÁMICO. MONITOREO
disponer de sistema de oxigenación extracorpórea,
METABÓLICO. MONITOREO RESPIRATORIO.
balón de contra pulsación.

MONITORES
EQUIPAMIENTO DE LA UNIDAD Son pantallas semejantes a un televisor, en las que
pueden observarse distintos signos vitales del paciente.
a. Monitoreo continuo de electrocardiograma, con De esta forma se puede monitorear (“vigilar
alarmas de baja y alta frecuencia. permanentemente”) lo que le pasa a cada paciente.
b. Monitoreo arterial continuo, invasivo y no invasivo. A veces los monitores emiten sonidos diferentes, o
c. Monitoreo de presión venosa central y de presión alarmas, que “avisan” a médicos o enfermeras sobre
de arteria pulmonar. cambios en los signos del paciente. Muchas veces, los
monitores se encuentran conectados a un monitor
d. Equipo para el mantenimiento de la vía aérea,
central desde donde los pacientes son evaluados
incluyendo laringoscopio, tubos endotraqueales,
permanentemente por médicos y enfermeras.
etc.
e. Equipo para asistencia ventilatoria, incluyendo
bolsas, ventiladores, fuente de oxígeno y de aire
comprimido.
f. Equipo para realizar aspiración.
g. Equipo de resucitación, incluyendo cardioversor y
desfibrilador, y drogas para el tratamiento de las
emergencias.
h. Equipo de soporte hemodinámico, incluyendo
bombas de infusión, equipos de calentamiento de
sangre, bolsas de presurización, filtros de sangre.
i. Monitores de transporte.
j. Camas con cabecera desmontable y posiciones
ajustables.
k. Marcapasos transitorios.
l. Equipos de control de temperatura.
m. Sistema de determinación de volumen minuto VENTILADORES MECÁNICOS:
cardíaco.
❖ Dispositivos que tiene por objeto realizar un soporte
n. Registro de oximetría de pulso para todos los ventilatorio total o parcial en pacientes con capacidad
pacientes que reciben oxígeno. ventilatoria limitada o nula.
o. Registro de capnografía para los pacientes que se
❖ Diseñado para transmitir una presión.
encuentran en asistencia respiratoria mecánica.
p. Ecografía. ❖ Ayuda al intercambio gaseoso, abre y mantiene el
alveolo abierto y musculatura respiratoria en reposo en
q. Acceso al departamento de diagnóstico por
forma sincronizada.
imágenes para realización de tomografía
computada, centellografía; y al laboratorio de
cateterización cardíaca.
r. Posibilidad de realización de broncofibroscopía.
s. Equipamiento para monitoreo de presión
intracraneana.

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 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
❖ Proveen monitorización gráfica permanente de
parámetros ventilatorios y puede realizar mediciones
demecánica respiratoria, saturación y capnografía.
Poseen un sistema de alarmas.
BOMBAS DE INFUSIÓN:
Una bomba de infusión es un dispositivo electrónico
capaz de suministrar, mediante su programación y de
manera controlada, una determinada sustancia por vía
intravenosa (infusiones parenterales) u oral (infusiones
enterales) a pacientes que por su condición así lo
requieran.
MAQUINA DE DIALISIS:
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Es una técnica que sustituye las funciones principales
del riñón, haciendo pasar la sangre a través deun filtro
(dializador).
Varios parámetros para ajustar la máquina de diálisis,
como el tiempo, la duración de las sesiones de diálisis, la
tasa del flujo de sangre en diálisis, y la tasa de flujo del
dializado.
OXIMETRIA DE PULSO
Es una tecnología de detección óptica no invasiva que es
capaz de medir la saturación de oxígeno arterial.
Funciona por el resplandor de la luz a partir de dos
diodos emisores de luz (Leds) en diferentes longitudes
de onda, a través de la sangre arterial de un dedo o la
oreja y detectar la luz transmitida.
MONITOREO INVASIVO DE LA PRESION
ARTERIAL SISTEMICA:
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO

Un catéter intraarterial, un transductor y un sistema de Para el control de estas contantes se utiliza el monitoreo
monitoreo, permiten la observación continua de la de la presión intracraneal PIC, se utiliza un dispositivo,
presión arterial. Las ondas arteriales son generadas por colocado dentro de la cabeza, que percibe la presión
los cambios pulsátiles originados en los ventrículos y dentro del cráneo y envía sus mediciones a otro
vasos sanguíneos, esto nos dan valores de presión dispositivo que las registra.
arterial sistólica, diastólica y media.
SET DE VÍA CENTRAL
Sitios: Arterial radial, femoral, axilar cubital etc.
❖ Luz distal: noradrenalina, dobutamina, dopamina,
(BIS) INDICE BIESPECTRAL nitroglicerina, nitroprusiato, insulina, furosemida.
Significa índice bispectral, consiste en la trascripción ❖ Luz media: NPT (nutrición parenteral),
numérica de las ondas de EEG entre 0 y 100. Valores Aminoácidos.
<60 se correlacionan con ausencia de consciencia, ❖ Luz proximal: soluciones, muestras de sangre,
valores recomendados para anestesia quirúrgica oscila ATB.
entre 40 y 60.
• >90 despierto memoria intacta
• 65-85 Sedación
• 40-60 anestesia general
• <40 anestesia excesiva profunda
A través de la estimación de la actividad eléctrica
proporciona estimación del grado de hipnosis del
paciente. Su objetivo es ayudar a establecer un
equilibrio entre eliminar el dolor y la ansiedad sin
provocar depresión cerebral y/o respiratoria.

CUIDADOS DE VÍA CENTRAL

✓ Lávese las manos.

✓ Colóquese guantes de examinación y retire
apósito o tergaderm.
✓ Limpie la zona con gasa, solución fisiológica y
alcohol al 70%, con guantes estériles.
✓ Cambiar los apósitos cada 72 horas o si está
húmedo o sucio.
✓ Rotule con fecha.
MONITORIZACIÓN DE PRESIÓN INTRACRANEAL: ✓ Lávese las manos.

EL PACIENTE CRÍTICO CONCEPTO

CARACTERÍSTICAS. CRITERIOS DE ADMISIÓN
Y CRITERIOS DE ALTA DE UCI.

CRITERIOS DE INGRESO

MODELO DE INGRESO POR PRIORIZACIÓN.

Estos sistemas definen a la mayor parte de los pacientes
que serán beneficiados con la atención en UCI (prioridad
1) y aquellos que no lo harán al ingresar a ella (prioridad
4).

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 CUIDADO INTENSIVO ADULTO

PRIORIDAD 1: son pacientes inestables con necesidad

de monitoreo y tratamiento intensivo que no puede ser
puedan ser administrados en otras unidades de menor
entregado fuera de estas unidades. En estos pacientes complejidad sin poner en riesgo al paciente.
generalmente no hay límites para la prolongación de la
terapia que están recibiendo. Pueden incluir pacientes Esto se puede dar principalmente en dos condiciones:
postoperados, con insuficiencia respiratoria que ➢ Cuando el estado fisiológico del paciente se ha
requieren soporte ventilatorio, que están en shock o estabilizado y el monitoreo invasivo y cuidados en
inestabilidad circulatoria, que necesitan monitoreo UCI ya no son necesarios.
invasivo y/o drogas vaso activas y/o hemodiálisis aguda.
➢ Cuando el estado fisiológico del paciente se ha
PRIORIDAD 2: Estos pacientes requieren monitoreo deteriorado y nuevas intervenciones específicas no
intensivo y potencialmente pueden necesitar una se han planeado por no tener la capacidad de
intervención inmediata y no se han estipulado límites mejorar su condición. En este momento es
terapéuticos. Por ejemplo, pacientes con estados aconsejable el traslado a una unidad de menor
comórbidos quienes han desarrollado una enfermedad complejidad con la intención de privilegiar el
severa médica o quirúrgica. confort y la presencia de la familia.
PRIORIDAD 3: Pacientes que pueden recibir tratamiento ➢ Fallecimiento: se informa oportunamente a la
intensivo para aliviar su enfermedad aguda, sin familia la cual si se previó con la debida antelación
embargo, se le puede colocar límite a los esfuerzos el deceso y el lapso de tiempo lo permitió,
terapéuticos, tales como no intubar o no efectuar acompañará al paciente en sus últimos momentos.
reanimación cardiopulmonar si la requirieran. Ejemplos:
pacientes con enfermedades malignas en cuidados ➢ Con posibilidad de Traslado a otros centros
paliativos. Hospitalarios de la Red Asistencial, en algunas
ocasiones, el egreso de la Unidad corresponderá a
PRIORIDAD 4: Son pacientes no apropiados para traslado a otro Hospital. Esto se efectuará en
cuidados en UCI. Estos deberían ser admitidos sobre forma coordinada por Unidad de Gestión de
una base individual, bajo circunstancias inusuales y bajo Camas.
la supervisión del jefe de la unidad.
REGISTROS DE ENFERMERÍA
Estos pacientes se pueden clasificar en las siguientes
dos categorías:
SOPORTE OBJETIVO
▪ Pacientes que se beneficiarían poco de los cui-
dados brindados por una UCI, basados en un bajo
riesgo de intervención activa que no podría ser
administrada en forma segura en una unidad que
no fuera una UCI (demasiado bien para
beneficiarse).
▪ Pacientes con enfermedad terminal e irreversible
que enfrentan un estado de muerte inminente
(demasiado enfermo para beneficiarse). Por
ejemplo: daño cerebral severo irreversible, falla
multiorgánica irreversible, pacientes capaces de
tomar decisiones que rechazan el monitoreo
invasivo y los cuidados intensivos por aquellos
destinados sólo al confort, muerte cerebral que no
son potenciales donadores de órganos, pacientes
que se encuentran enestado vegetativo persistente,
etc.

CRITERIOS DE EGRESO

La condición de los pacientes que se encuentran

hospitalizados en las unidades de cuidados intensivos
debe ser revisada continuamente, de manera de poder
identificar cuál de ellos no se está beneficiando de los
cuidados en la unidad y que éstos

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 CUIDADO INTENSIVO ADULTO

SOPORTE DOCUMENTAL
EL PERSONAL DE ENFERMERIA DE TERAPIA
El personal de enfermería que trabaja en la Unidad de
Cuidados Intensivos debe poseer un perfil enmarcado
en una filosofía integradora que incluya conocimientos
afectivos, emocionales, científicos y tecnológicos. Es
imprescindible que esta filosofía armonice con la
presencia del personal de enfermería, es decir, ‘’ver,
tocar, hacer, escuchar’’ a este paciente, el cual, debe ser
concebido como un ser holístico, no sólo para él y sus
familiares sino también para la colectividad; o en
última instancia ayudar a este enfermo a tener una
muerte digna cuando ésta sea irremediable. La
responsabilidad moral de la enfermera, se centra en la
resolución de conflictos y el desarrollo moral al
entendimiento de derechos y reglas. La actividad de
cuidar debe estar centrada en el cuidar del otro de
manera responsable.
BALANCE HIDRICO
El personal de enfermería que trabaja en la Unidad de
Control de líquidos aportados y eliminados en 24 horas. Cuidados Intensivos ayuda a solucionar las alteraciones
que se encuentran presente en este enfermo. Es por
Contabilizar, medir y registrar en la gráfica todas las eso, que el enfermo que se encuentra en la UCI por sus
salidas y entradas. condiciones críticas, exige que el/la enfermero/a que lo
❖ ENTRADAS: va a cuidar tenga la responsabilidad de ofrecerle un
cuidado de forma integral, donde su equilibrio está
✓ Alimentación oral o enteral.
afectado no sólo desde el punto de vista ORGÁNICO sino
✓ Medicación IV u oral Sueroterapia. también EMOCIONAL y SOCIAL.
✓ Transfusiones. Función de enfermería: El conocimiento científico está
❖ SALIDAS: basado en el proceso de enfermería como método de
trabajo que debe considerar el personal de enfermería
✓ Drenajes. durante su práctica profesional al desarrollar sus
✓ Deposiciones competencias como son: CUIDAR (asistencial),
GERENCIAL, INVESTIGAR, y la DOCENCIA. Al ejecutar la
✓ Vómitos.
competencia del cuidar en el paciente que está
✓ Diuresis. hospitalizado en la UCI, los enfermeros tienen la
✓ Balance de hemodialisis. oportunidad de realizar la valoración tanto subjetiva (en
el caso de los pacientes que están conscientes) como
✓ Pérdidas insensibles. objetiva a través del examen físico lo cual les permite
identificar diagnósticos de enfermería tanto reales como
BALANCE POSITIVO de riesgos, así como también problemas colaborativos
donde estos últimos van a ser solucionados en conjunto
Se presenta cuando los ingresos son mayores que los con el resto del equipo de salud. Esto le ofrece la
egresos o los egresos son menores que los ingresos. O oportunidad al personal de enfermería de elaborar y
sea, hay una ganancia que en el caso del agua se ejecutar planes de cuidado en función de prioridades
manifiesta por aumento de peso como resultado de una para luego evaluar estos cuidados a través de la
retención de líquidos o sobrehidratación, que puede ser respuesta del paciente.
producida o por una exagerada ingestión de líquidos o
por una disminución en la eliminación de líquidos.

BALANCE NEGATIVO
Se presenta cuando hay una disminución de los
ingresos (p.e. pacientes inconscientes sin reposición
hídrica adecuada) o un exceso de los egresos (p.e.
diarrea abundante, vomito, sudoración profusa, etc.).
Hay pérdida de peso por deshidratación. Las
alteraciones que llevan a un balance negativo se
presentan con mayor frecuencia que las que conducen
a un balance positivo.
Pág. 11
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO

El proceso de enfermería es una forma de pensamiento

y acción que se basa en el método científico, que va a
proveer organización y dirección a las actividades de
enfermería que permite evaluar los resultados a través
de la respuesta del paciente. Este conocimiento
científico favorece la reflexión y la creatividad para la
toma de decisiones éticas. Asimismo, los enfermeros
intensivistas al desempeñar la competencia de
gerencia deben ser capaz de administrar el cuidado
que le van a proporcionar al paciente en estado crítico,
estableciendo prioridades en cada una de sus
actuaciones; planificando, organizando, ejecutando y
evaluando este cuidado.

Pág. 12
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
TEMA 6 – NECESIDADES DE SEGURIDAD: PREVENCIÓN
DE COMPLICACIONES ASOCIADAS AL CUIDADO.
PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES
INTRAHOSPITALARIAS.
PRECAUCIONES ESTÁNDARES Y EXPANDIDAS
PREVENCIÓN DE INFECCIONES: ASOCIADAS A
CATÉTERES – ASOCIADAS A HERIDAS QUIRÚRGICAS Y
DRENAJES – ASOCIADA A MANIPULACIÓN DE VÍA
RESPIRATORIA Y MANEJO DE VÍA URINARIA.
PREVENCION Y CONTROL DE INFECCIONES
INTRA-HOSPITALARIAS
PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES
ASOCIADAS AL CUIDADO DE LASALUD
Se define así a un sistema que combina distintas
técnicas de barrera (elementos de protección personal
y prácticas específicas) aplicadas durante la atención de
los pacientes.
Una forma de implementar un sistema de Precauciones
de Aislamiento o de Precauciones Basadas en la Forma
de Transmisión, es el uso de tarjetas de colores que
enumeren las Técnicas de Barrera a emplearse,
determinen las enfermedades para la cual se diseñaron
y la duración establecida para cada una de ellas. Esta
forma de identificación tiene por objetivo la instrucción
permanente del personal, pacientes, familiares y
visitantes, en cuanto a prácticas seguras.
Un sistema de Precauciones de Aislamiento debe alertar
e instruir en forma activa al personal.
El sistema elegido por una Institución, debe obedecer a
consideraciones físicas, clínicas, políticas, económicas y
filosóficas, de modo que sea factible de realizarse
dentro de la misma.
MEDIDAS DE AISLAMIENTO
Las categorías de aislamiento iniciales fueron: estricto,
respiratorio, entérico, heridas y piel, drenajes, sangre y
protección.
La categoría “Aislamiento de Protección”, se utilizaba
para pacientes inmunocomprometidos. El paciente era
internado en una habitación individual con puerta
siempre cerrada. El personal que lo atendía debía
lavarse las manos y colocarse guantes y utilizar
vestimenta protectora (camisolín o batas y barbijo
quirúrgico). Se postulaba que la vestimenta protectora
era necesaria para impedir que los microorganismos
propios del personal de salud pudieran ser transmitidos
a huéspedes inmunocomprometidos durante su
atención.
En 1983, el CDC en sus recomendaciones específicas de
Aislamiento, define las enfermedades que deben ser
incluidas en cada categoría. El Aislamiento de Protección
es eliminado por considerar que su práctica no
disminuye la ocurrencia de infecciones hospitalarias en
los huéspedes inmunocomprometidos.
Entre 1985 y 1988, se postulan las Precauciones
Universales para dar respuesta a la epidemia de HIV/
Sida. Se usaban frente a sangre y fluidos corporales de
todos los pacientes en forma independiente del
diagnóstico, pero no se aplicaban a materia fecal,
secreciones nasales, esputo, sudor, lágrimas, orina o
vómitos, a menos que tuvieran sangre visible. Las
Precauciones Universales establecieron la necesidad de
practicar lavado de manos luego de la remoción de los
guantes.
En 1991, la OSHA (organismo dedicado a salud
ocupacional de los Estados Unidos) publica las primeras
recomendaciones para prevenir accidentes por
elementos corto punzante.
En 1987, surge el Aislamiento para Sustancias Orgánicas
(ASO) que se aplicaba a todos los fluidos corporales
excepto el sudor (si no tenía sangre). No se ocupaba de
la transmisión de infecciones por gotitas o por la vía
aérea.
Lamentablemente, el ASO señaló que, en ausencia de
sangre visible, no era necesario el lavado de manos
luego de sacarse los guantes.
En 1996, se publican las primeras recomendaciones
sobre prácticas de aislamiento confeccionadas por un
Comité de Expertos en el Control de las Infecciones
Hospitalarias (HICPAC: Healthcare Infection Control
Practice Advisory Committee).
En ellas se fusionan las Precauciones Universales y el
ASO, dando lugar a las Precauciones Estándar.
Todos los pacientes, sin excepción, deben ser atendidos
bajo Precauciones Estándar.
Estas recomendaciones también fusionan las categorías
de aislamiento existentes dejando solo tres categorías:
Aislamiento de contacto, por gotitas y respiratorio
aéreo. Basándose en la forma de transmisión, se elabora
un listado de las enfermedades que abarca cada una de
las categorías señaladas.
En el año 2004, el CDC realiza una revisión de las
recomendaciones formuladas en 1996.En éstas se
propone cambiar el término “infecciones
nosocomiales”, normalmente señaladas como
“infecciones hospitalarias” en nuestro medio, por el de
“Infecciones asociadas con el cuidado de la salud”
(IACS).
Este cambio en la terminología se formula para abarcar
todas las infecciones que afecten a los pacientes
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 CUIDADO INTENSIVO ADULTO

y que tengan su origen en prácticas relacionadas con el

FUENTE
cuidado de la salud, independientemente de donde las
mismas tengan lugar (hospitales, hogares, áreas de Las fuentes humanas de microorganismos infecciosos en
atención ambulatoria (consultorios externos), un hospital pueden ser los pacientes, el personal, y en
internación para pacientes crónicos, etc.). Las IACS ocasiones, personas que concurran de visita. Se
también pueden afectar al personal que atiende a los incluyen:
pacientes.
I. Personas con enfermedad aguda.
LA REVISIÓN DE LAS RECOMENDACIONES DE II. Personas con enfermedades en período de
AISLAMIENTO FINALIZADA EN JUNIO DE 2007: incubación.
1) Técnicas de Barrera. El personal de salud debe III. Personas colonizadas con un agente infeccioso.
utilizar elementos de protección personal (EPP) IV. Personas portadoras crónicas de agentes
antes de entrar a la habitación de un paciente bajo infecciosos.
aislamiento de contacto o aislamiento por gotitas.
Esta indicación se basa en que no siempre es Otras fuentes pueden ser:
posible determinar con certeza y en forma 1) Flora endógena del propio paciente (difícil de
anticipada, cuál será la naturaleza de la interacción controlar).
que se tendrá con el paciente ni es factible conocer
2) Objetos contaminados del medio ambiente
el grado de contaminación de las superficies del
inanimado, incluyendo equipos médicos,
medioambiente que lo rodea. Ha sido demostrado
medicamentos y superficies de la unidad del
que las superficies del medio ambiente hospitalario
paciente.
contaminadas, son fuentes muy importantes para la
transmisión de patógenos.
HUÉSPED
2) Ambiente Protegido. Es una habitación con
determinadas condiciones ambientales bajo las Algunas personas pueden ser inmunes a una infección o
cuales se atienden los pacientes sometidos a resistentes, capaces de resistir una colonización por un
trasplante alogénico de médula ósea, agente infeccioso. Otras personas, resultarán
especialmente cuando se encuentran severamente susceptibles, pudiendo transformarse en portadores y
inmunocomprometidos. Es decir, durante los estar libres de síntomas o bien desarrollar la
primeros 100 días después del trasplante o enfermedad clínica.
posteriormente, si se presenta la enfermedad Los factores del huésped que pueden aumentar la
injerta versus huésped. Las habitaciones que susceptibilidad a la infección son la edad, la enfermedad
brindan un Ambiente Protegido están especialmente
de base, los tratamientos (antimicrobianos,
diseñadas para reducir el riesgo de exposición de corticoesteroides, agentes inmunosupresores,
esos pacientes a los hongos presentes en el medio radiación) y la ruptura de la primera barrera de defensa
ambiente. Se aplican solo en hospitales donde se que es la piel. Esto puede ocurrir en pacientes
brindan cuidados a pacientes agudos sometidos a quemados o en pacientes sometidos a intervenciones
trasplante de médula ósea alogénico. quirúrgicas, anestesia, colocación de catéteres y
3) Aislamiento Respiratorio Aéreo: no es posible su procedimientos invasivos en general.
práctica sin contar con habitaciones con las
características específicas requeridas para poder VÍAS DE TRANSMISIÓN (FORMAS, MODOS,
internar pacientes con infecciones que se
MECANISMOS)
transmiten por la vía aérea.
Los agentes causales pueden permanecer viables y Los microorganismos en los hospitales son transmitidos
suspendidos durante varias horas, pudiendo ser por muchas vías.
transmitidos hacia nuevos pacientes a través de Un microorganismo puede a su vez, ser transmitido por
corrientes de aire. más de una vía.

TRANSMISIÓN Se conocen cinco vías principales de transmisión:

Para que la transmisión de una enfermedad infecciosa
se produzca en un hospital, es necesaria la combinación
de tres elementos: fuente, huésped y vías (formas o
modos) de transmisión.
contacto (directo e indirecto), por gotitas (de pflugge,
partículas de tamaño superior a 5 micrones),
respiratoria aérea (para partículas respirables de
tamaño igual o menor a 5 micrones), vehículo común y
vectores.

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 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
TRANSMISIÓN POR CONTACTO
Se divide en dos subgrupos: contacto directo y contacto
indirecto.
CONTACTO DIRECTO: ocurre cuando los
microorganismos son transferidos de una persona
infectada a otra sin la interacción de un objeto
contaminado o persona. Las oportunidades para la
transmisión de contacto directo entre pacientes y el
personal de salud incluyen:
a. Contacto con sangre u otro fluido corporal
conteniendo sangre de un paciente y a través de
membranas mucosas o cortes (lesiones) en la piel
del personal de salud.
b. Sarcoptes scabie (sarna) transmitido desde la piel
del paciente infectado al personal de salud, por
contacto directo de sus manos sin guantes, con la
piel del paciente.
c. Desarrollo de un panadizo herpético en un dedo
de un personal de salud después del Contacto con
virus herpes simple mientras se realizaban
cuidados orales a un paciente con las manos sin
guantes, o la transmisión de virus herpes simple a
un paciente a partir de un panadizo presente en la
mano sin guantes de un personal de salud que le
brindaba cuidados.
CONTACTO INDIRECTO: Implica la transferencia de un
agente infeccioso a través de un objeto contaminado o
persona.
Cuando no se conoce la fuente que da origen a un
brote, es difícil determinar como ha ocurrido la
transmisión indirecta. Sin embargo, existe una gran
cantidad de evidencia, detallada en las
“Recomendaciones para la higiene de las manos en
áreas de internación de pacientes”, que ha sugerido que
las manos contaminadas del personal de salud son
importantes contribuyentes para la transmisión por
contacto indirecto.
Los siguientes, son ejemplos de oportunidades para que
tenga lugar la transmisión indirecta:
1) Si no se practica higiene de manos antes de tocar a
un nuevo paciente, las manos del personal de salud
pueden transmitir los microorganismos que han
adquirido luego de tocar un objeto contaminado o
cualquier sitio corporal colonizado y/o infectado de
un paciente.
2) En ausencia de limpieza y desinfección entre usos
con diferentes pacientes, los aparatos o equipos
utilizados en su atención (termómetros
electrónicos, equipos para monitoreo de glucosa,
etc.) pueden transmitir patógenos si se han
contaminado con sangre o fluidos corporales.
3) Los juguetes compartidos, pueden ser un vehículo
para la transmisión de virus respiratorios (Ej. Virus
sincicial respiratorio (VSR) o bacterias patógenas
(Pseudomonas aeruginosa).
4) También puede transmitir bacterias y virus
patógenos, el instrumental inadecuadamente
limpiado después de ser usado con pacientes y
antes de la desinfección y /o esterilización (Ej.
Endoscopios o instrumental quirúrgico) o bien
instrumental que presenta defectos de fabricación
que interfieren con la efectividad del reproceso.
Tanto la ropa en general, como los uniformes, sacos del
personal o los camisolines de aislamiento usados como
EPP, pueden resultar contaminados con potenciales
patógenos después de su uso para el cuidado de
pacientes colonizados y/o infectados con un agente
infeccioso (Ej. Staphylococcus aureus meticilino
resistente, VSR, Clostridium difficile, etc.).
Si bien la ropa contaminada no ha sido implicada en
transmisión directa, existe un riesgo potencial de que la
vestimenta contaminada pueda transmitir agentes
infecciosos a sucesivos pacientes.
TRANSMISIÓN POR GOTITAS
Es técnicamente una forma de transmisión por
contacto. Algunos agentes infecciosos que pueden ser
transmitidos a través de gotitas, también se transmiten
mediante contacto directo o indirecto.
Las gotitas respiratorias que transportan patógenos
infecciosos van desde el tracto respiratorio de un
paciente infectado hasta la superficie mucosa de un
huésped susceptible. Esto determina la necesidad de
utilizar protección facial.
Las gotitas respiratorias son generadas cuando un
individuo tose, estornuda o habla o bien cuando se
realizan procedimientos como aspiración, colocación de
tubo endotraqueal, inducción de la tos y resucitación
cardiopulmonar.
Estudios experimentales han demostrado que tanto la
mucosa nasal, la conjuntiva y menos frecuentemente la
boca, son puertas de entrada para el ingreso de virus
respiratorios.
La distancia máxima para la transmisión de las gotitas no
ha sido totalmente definida, pero se ha visto que los
patógenos transmitidos por gotitas no han alcanzado
largas distancias.
En base a estudios epidemiológicos de determinadas
infecciones, históricamente, se había definido una
distancia de 90 cm alrededor del paciente. Se calculaba
que el personal de salud necesitaba colocarse un
Pág. 15
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
barbijo quirúrgico cuando se iba a acercar al paciente
sobrepasando esa distancia.
La epidemia de SARS del año 2003 demostró que los
agentes que la causan pueden extenderse hasta 1,80 m
del paciente.
Esto demostró que la distancia que pueden alcanzar las
gotitas a partir de un paciente, depende de diferentes
variables como la velocidad y el mecanismo
(Ej. fuerza de expulsión) por el cual son expelidos, la
densidad de las secreciones respiratorias, factores
ambientales como la temperatura y la humedad y la
habilidad de cada microorganismo para mantenerse
efectivo en determinada distancia.
Teniendo en cuenta estas consideraciones, es prudente
recomendar que el personal de salud se coloque un
barbijo quirúrgico a partir de los 2 a 3,5 metros del
paciente, o directamente, antes de ingresar a su
habitación.
TRANSMISIÓN RESPIRATORIA AÉREA
Este tipo de transmisión ocurre por diseminación en el
aire de los núcleos de gotitas o pequeñas partículas de
tamaño respirable que contienen agentes infecciosos
que permanecen infectivos mucho tiempo y aún
después de recorrer largas distancias (Ej. Esporas de
Aspergillus spp, My-cobacterium tuberculosis).
Los microorganismos transportados a través de
corrientes de aire pueden ser dispersados alargas
distancias e inhalados por individuos susceptibles
(también dentro de la misma habitación del paciente). El
contagio puede producirse sin que medie un contacto
cercano y directo con la persona infectada.
Para prevenir estos riesgos, se requiere del uso de
habitaciones específicas. Estas deben contar con un
sistema de ventilación y control del aire ambiental que
contenga y remueva en forma segura los agentes
infecciosos que se transmiten por la vía aérea. Estos
agentes infecciosos son, exclusivamente, el
Mycobacterium tuberculosis, virus del sarampión y virus
varicela zoster.
Por otra parte, se recomienda que el personal de salud
se coloque un respirador N 95 antes de ingresar a la
habitación de un paciente afectado por Mycobacterium
tuberculosis.
TRANSMISIÓN A TRAVÉS DEL MEDIO AMBIENTE
Algunos agentes infecciosos transmisibles por la vía
aérea o bien derivados del medioambiente no son
transmisibles de persona a persona.
Como ejemplo pueden mencionarse las esporas de
Aspergillus spp. que resultan transportadas a través del
aire. Estas son ubicuas en el medio ambiente, pero
Pág. 16
pueden causar neumonía y otras complicaciones si son
inhaladas por huéspedes inmunocomprometidos.
OTRAS FUENTES DE INFECCIÓN
Entre otras fuentes de infección que forman parte del
medio ambiente, también denominadas vehículos
puede citarse al agua, alimentos contaminados y
medicaciones (fluidos intravenosos).
FACTORES DE RIESGO SEGÚN ÁREAS DE
INTERNACIÓN Y/O ATENCIÓN DE PACIENTES
Los factores de riesgo incluyen características
particulares de los pacientes (incremento en la
susceptibilidad para adquirir infecciones), tipo y
prevalencia de uso de procedimientos invasivos (catéter
central, asistencia respiratoria mecánica, etc.),
intensidad de los cuidados (áreas de cuidados
intensivos), exposición a fuentes del medioambiente,
tiempo de estadía, frecuencia de interacción entre
pacientes entre sí y con los trabajadores de la salud.
Estos factores, al igual que las prioridades
institucionales, objetivos y recursos, influencian en el
modo en que las diferentes áreas de internación
adaptan las recomendaciones de prevención y control
de infecciones de acuerdo con sus necesidades
específicas.
UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS (UCI)
Suelen recibir pacientes inmunocomprometidos (cáncer,
HIV, etc.), pacientes con severas enfermedades de base
o adquiridas (traumatismos, infarto de miocardio,
insuficiencia cardiaca congestiva, en falla renal o
hepática, con fallas multiorgánicas, en edades extremas
de la vida, etc.).
El sistema de vigilancia epidemiológica de los Estados
Unidos señaló que el 26,6 % de las IACS se reportaban
en UCI de adultos y neonatales. Esta población de
pacientes es susceptible a colonización e infección.
Muchas son las razones que hacen a los pacientes
internados en UCI más susceptibles de sufrir episodios
de IACS (enfermedad de base, tratamientos, uso de
procedimientos invasivos, catéter central de corta y
larga permanencia, asistencia respiratoria mecánica,
oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO),
hemodiálisis, hemodiafiltración, etc.), alta frecuencia de
contactos con personal de salud, prolongada estadía y
exposición a diversos agentes antimicrobianos.
En la UCI, los efectos adversos son más severos y a
menudo se asocian con alta mortalidad.
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
UNIDADES DE INTERNACIÓN PARA PACIENTES
QUEMADOS
Las heridas consecuencia de quemaduras, proveen
condiciones óptimas para colonización, infección y
transmisión de patógenos.
Las infecciones adquiridas por los pacientes quemados
son una causa frecuente de morbilidad y mortalidad. En
pacientes con quemaduras que afectan un porcentaje
igual o superior al 30 % de superficie corporal total, el
riesgo de infección invasiva de la herida de la
quemadura es particularmente alto.
Las infecciones que ocurren en pacientes con
quemaduras que abarcan menos del 30% de superficie
corporal total, están usualmente asociadas con el uso
de procedimientos invasivos.
El equipo de hidroterapia es un importante reservorio
medioambiental de microorganismos gram negativos
(se pudo demostrar en brotes y en los cuales los
microorganismos contaminantes del equipo de
hidroterapia eran los mismos que producían las
infeccionesen los pacientes).
Un estudio retrospectivo demostró eficacia y costo
efectividad cuando usó un protocolo simplificado de
medidas de barreras para evitar colonización de las
heridas. Este protocolo indicaba, para el contacto
directo con el paciente, higiene de manos, uso de
guantes, gorros, barbijos y un delantal plástico
impermeable (en lugar de camisolín de aislamiento). Sin
embargo, no han estudios que permitan definir cuál es
la combinación de medidas de precaución y control que
deba ser usada en la atención de pacientes quemados.
Será necesario para ello, realizar nuevos estudios
prospectivos.
AISLAMIENTOS O PRECAUCIONES BASADAS EN
LAS FORMAS DE TRANSMISIÓN
Hasta hace poco se conocían como Aislamientos por
categoría. De hecho, se han definido tres categorías:
Precauciones o Aislamiento de Contacto, Precau ciones o
Aislamiento por Gotitas y Precauciones o Aislamiento
Respiratorio Aéreo.
Estas precauciones son usadas cuando las formas de
transmisión no pueden ser interrumpidas usando solo
las Precauciones Estándar.
PRECAUCIONES DE CONTACTO O AISLAMIENTO
DE CONTACTO (AC)
Se han diseñado para prevenir la transmisión de
agentes infecciosos, incluyendo los
epidemiológicamente importantes, que pueden ser
transmitidos mediante el contacto directo o indirecto
con el paciente o bien con el medioambiente que lo
rodea. Estas precauciones también son aplicables en
pacientes con heridas con abundante drenaje,
incontinencia fecal u otros fluidos corporales que
sugieren potencial contaminación del medioambiente y
un aumento en los riesgos de transmisión.
El personal de salud debe utilizar guantes y camisolín
para todas las interacciones con los pacientes o con el
medioambiente potencialmente contaminado que los
rodea. El camisolín se coloca antes de entrar a la
habitación y al salir se descarta en el cesto de residuos si
es de naturaleza desechable o se coloca en el cesto de
ropa sucia si es de tela y debe ser enviado a lavadero
para su reproceso.
PRECAUCIONES O AISLAMIENTO POR GOTITAS
(AG)
Han sido diseñadas para prevenir la transmisión de
patógenos que se transportan a través de las gotitas
respiratorias.
Este tipo de patógenos no permanece suspendido en el
aire por lo que las habitaciones no requieren de ningún
tipo de manejo especial del aire ambiental.
Los pacientes deben internarse en una habitación
individual, pudiendo establecerse cohortes en caso de
no ser posible. La distancia entre camas debe ser igual o
superior a los 90 cm. El personal de salud debe utilizar
barbijos quirúrgicos para contactos cercanos con el
paciente. Se recomienda que se coloque un barbijo
quirúrgico antes de entrar a la habitación y lo remueva
una vez que se ha retirado de la misma. Si es posible,
para el transporte del paciente fuera de su habitación
debe colocársele un barbijo quirúrgico y enseñarle a
poner en prácticas las “Recomendaciones para la
contención de secreciones respiratorias”.
PRECAUCIONES O AISLAMIENTO RESPIRATORIO
AÉREO (ARA)
Han sido diseñadas para prevenir la transmisión de
patógenos que se transportan a través de las gotitas
respiratorias y que pueden, cuando éstas se secan o
decantan, permanecer suspendidos en el
medioambiente durante largo tiempo.
Las habitaciones para aplicar aislamiento respiratorio
aéreo (ARA), tienen como característica que son
individuales, equipadas (desde nivel central o mediante
aparatos portátiles) con un sistema especial de aire que
incluye presión negativa respecto de áreas adyacentes,
tasas de recambio de aire entre 6 y 12 por hora (para
habitaciones que van a construirse la indicación es una
tasa de 12 recambios de aire por hora) y el aire interior
debe ser enviado al exterior o si debe ser recirculado,
antes debe pasar por un filtro HEPA de alta eficiencia.
El personal de salud debe usar un respirador N95 para
la atención de los pacientes con tuberculosis
Pág. 17
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
2.
bacilífera. El respirador se coloca antes de entrar a la
habitación del paciente y se retira fuera de la misma.
Los pacientes con afecciones respiratorias de cualquier
índole deben utilizar siempre un barbijo quirúrgico ya
que no pueden utilizar respiradores N 95.
El personal de salud que conoce su estado de
inmunización frente al virus varicela zoster o al virus del
sarampión no necesitará del uso de respiradores ni de
barbijo quirúrgico. En las ARA, las puertas deben
permanecer siempre cerradas.
INFECCIONES NOSOCOMIALES
Se consideran infecciones nosocomiales todas aquellas
que se desarrollan transcurridas las primeras 72 horas
de la hospitalización o antes de los 15 días del alta
hospitalaria.
PRECAUCIONES ESTANDARES
Precauciones estándar: Diseñadas para el cuidado de
todos los pacientes en los hospitales sin considerar su
diagnóstico o estado de infección. La implementación
de estas "Precauciones Estándares" es la estrategia
primaria para un control de infecciones nosocomiales
exitosas.
1. Lavado de manos: Lavarse las manos luego de tocar
sangre, fluidos orgánicos, secreciones, excreciones y
elementos contaminados, independientemente de
si se usan guantes. Lavarse las manos
inmediatamente después de sacarse los guantes,
entre contactos con diferentes pacientes y siempre
que esté indicado para evitar la transferencia de
microorganismos a otros pacientes o el medio
ambiente. Puede ser necesario lavarse las manos
entre tareas y procedimientos en el mismo
paciente para evitar la contaminación cruzada entre
distintos sitios orgánicos.
Cuando las manos no están visiblemente sucias se
puede utilizar para el lavado antiséptico alcohol en
gel.
Pág. 18
Elementos de Barrera
2.1. Guantes: Usar guante cuando se toca sangre,
fluidos orgánicos, secreciones, excreciones y
elementos contaminados; colocarse guantes
limpios inmediatamente antes de tocar
membranas mucosas y piel no intacta. Cambiar
los guantes entre tareas y procedimientos en el
mismo paciente después del contacto con
material que pueda contener alta concentración
de microorganismos. Sacarse los guantes
inmediatamente después de su uso, antes de
tocar elementos no contaminados y superficies
ambientales, y antes de atender a otro paciente,
lavarse las manos inmediatamente para evitar la
transferencia de microorganismos a otros
pacientes o al medio ambiente. Cuando se usan
en combinación con otras protecciones se colocan
a lo último y se retiran primero.
2.2. Barbijos, protección ocular y facial. Usar barbijos
o protección ocular y facial para proteger las
membranas mucosas de los ojos, nariz y boca
durante procedimientos y actividades de cuidado
del paciente que es probable que generen
salpicaduras o sprays de sangre, fluidos orgánicos,
secreciones y excreciones. Barbijos para proteger
mucosas contra grandes gotas (quirúrgico), no se
deben confundir con barbijos (3M) recomendado
para pequeñas partículas.
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO

➢ Deslizar los dedos de la mano sin guante por

debajo del otro guante que no se ha quitado
aun, a la altura de la muñeca.
II. Protección ocular
➢ El exterior se encuentra contaminado.
➢ Tomarlas de los laterales que apoyan sobre las
orejas.
SECUENCIA PARA LA COLOCACIÓN DEL EQUIPO
➢ Colocarlas en el recipiente o sector de
DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP). reprocesamiento.
El tipo de EPP a usar depende del nivel de protección ➢ Si son descartables, descartar.
que sea necesario. III. Camisolín
1) Camisolín ➢ El frente y las mangas están contaminadas.
a) Cubrir el torso desde el cuello hasta las rodillas, los ➢ Desatar las tiras.
brazos hasta las muñecas y doblarlo alrededor de la
espalda. ➢ Tocando solo el interior, pasarlo por encima del
cuello y de los hombros.
b) Atarlo por atrás a la altura del cuello y la cintura.
➢ Darlo vuelta de forma tal que el interior quede
2) Barbijo hacia el exterior.
a) Colocar las tiras o banda elástica en la mitad de la ➢ Doblarlo, enrollarlo y descartarlo
cabeza y en el cuello.
IV. Barbijo
b) Ajustar la banda flexible sobre la nariz
➢ El frente está contaminado, no tocarlo.
c) Acomodarlo en la cara y por debajo del mentón.
➢ Sacar primero la tira o banda elástica que esta
3) Protección ocular sobre el cuello y luego la superior.
a) Colocarla sobre la cara y ajustar en el cuello ➢ Quitarlo sujetándolo por las tiras o banda
4) Colocación de guantes. elástica.
a) Extenderlos para que cubran el puño del ca misolín. ➢ Desecharlo.
IMPORTANTE
✓ Mantenga las manos alejadas del rostro.
✓ Limite el contacto con superficies.
✓ Cambiar los guantes si se rompen o se encuentran
groseramente contaminados.
✓ No olvide lavarse las manos.

SECUENCIA PARA QUITARSE EL EQUIPO DE

PROTECCIÓN PERSONAL (EPP)

I. Guantes
➢ El exterior se encuentra contaminado.
➢ Tomar la parte exterior del guante con la mano
opuesta y quítelo.
➢ Sostener el guante que se quitó con la mano
enguantada.

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Pág. 20
 CUIDADOS INTENSIVOS EN EL ADULTO

UNIDAD N°2:
UNIDAD
UNIDADN°2:
N°2: DE LA
“GENERALIDADES
“CARDIOLOGÍA”
“CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN
UNIDAD CRÍTICA DEL PACIENTE”
PACIENTES CON ALTERACIONES
CARDIOVASCULARES”

TEMA 1: ELECTROCARDIOGRAFÍA.
PROPIEDADES DEL CORAZÓN
ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL. ARRITMIAS
CARDÍACAS. SINTOMATOLOGÍA. DIAGNÓSTICO • AUTOMATISMO
TRATAMIENTO. FARMACOLOGÍA. ATENCIÓN DE • EXCITABILIDAD
ENFERMERÍA EN PACIENTES CON ARRITMIAS. PAE.
CARDIOVERSIÓN Y DESFIBRILACIÓN. • CONDUCTIBILIDAD
• CONTRACTALIDAD

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL SISTEMA DE

ANATOMÍA CARDÍACA CONDUCCIÓN

El sistema de conducción cardiaco está compuesto por

tejido miocárdico altamente especializado en la
generación y transmisión del impulso cardiaco; sus
células, carentes de miofibrillas están rodeadas por el
sarcolema, en cuyos extremos se engruesa para unirse
con otra célula, los discos intercalares los cuales debido
a su baja impedancia eléctrica favorece una rápida
conducción del estímulo de una célula a otra, de modo
que la velocidad de conducción es 6 veces más rápida en
sentido longitudinal que en el transversal, a esto se
conoce como conducción anisotrópica. El sistema de
conducción está íntimamente relacionado con las otras
estructuras cardiacas: miocardio, válvulas y árbol
coronario.
El sistema de conducción está formado por:
✓ Nódulo sinusal o sinoauricular
✓ Haces internodales
✓ Unión auriculoventricular
✓ Tronco del haz de His
✓ Ramas derechas e izquierdas del haz de His
✓ Fibras de Purkinje

Pág. 21
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
El ciclo cardiaco se inicia con la despolarización
espontánea del nódulo sinoauricular (NSA), desde esta
estructura la conducción sigue por vías preferenciales
de conducción intraauricular, son los haces
internodales; posteriormente, el impulso llega a la
unión aurículoventricular (UAV) donde sufre un retardo
fisiológico, seguidamente pasa por el haz de His y sus
ramas hasta las fibras de Purkinje, las cuales
finalmente despolarizan ambos ventrículos casi
simultáneamente.
NODO SINUSAL
El NSA es el marcapasos cardiaco, por su mayor
frecuencia de despolarización espontánea. Tiene la
forma de una coma, con una dimensión de 10-20 mm
de largo y 5 mm de espesor, es una estructura
subepicárdica localizada en la unión de la pared derecha
de la vena cava superior y aurícula derecha. Su actividad
eléctrica no puede ser registrada en el ECG de
superficie.
El NSA está irrigado por la arteria del nódulo sinusal, la
cual proviene en el 50-60% de los casos de la coronaria
derecha, en el 40-50% es rama de la circunfleja y en el
resto de los casos la circulación está compartida por
estas arterias; muy rara vez está irrigado por una arteria
proveniente de la cruz del corazón.
HACES INTERNODALES
Desde el NSA el estímulo se propaga por las aurículas, la
primera en ser activada es la aurícula derecha,
Pág. 22
luego el septum interauricular y finalmente la aurícula
izquierda. El tiempo de conducción internodal es de
0,03 seg. y la velocidad de conducción de 1000 mm/seg.
La onda P del ECG refleja la despolarización auricular. La
despolarización de la aurícula derecha, al ser una
cámara anterior, se dirige hacia abajo y adelante; le
sigue la despolarización de la aurícula izquierda hacia la
izquierda, atrás y abajo.
UNIÓN AURICULOVENTRICULAR
A esta área se le conocen 3 zonas: zona de células
transicionales, porción compacta de la UAV y la porción
penetrante del haz de His.
El estímulo cardiaco al pasar por la UAV evidencia un
retardo fisiológico de 0,06 - 0,10 seg, que permite un
mayor llenado ventricular antes de su sístole. La
duración del intervalo PR está determinada por el
tiempo de conducción a través de las aurículas, UAV y
haz de His. Por otra parte, la UAV en ciertas
circunstancias por su automatismo puede llegar a ser el
marcapasos cardiaco.
HAZ DE HIS Y SUS RAMAS
Es la continuación de la porción penetrante de la UAV.
Es una estructura troncular de unos 20 mm de largo y 2
mm de diámetro, inicialmente discurre por el borde
inferior de la porción membranosa del tabique
interventricular; cuando el tronco del haz de His
abandona el cuerpo fibroso central y el tabique
membranoso interventricular, se divide en ramas
derecha e izquierda. La velocidad de conducción
longitudinal en el haz de His es muy rápida, debido a la
presencia de uniones laxas de alta permeabilidad para
los iones. A las 6 semanas de gestación ya se pueden
identificar las ramas derecha e izquierda del haz de His a
ambos lados del tabique interventricular, y a las 18
semanas ya están desarrolladas mostrándose, la
izquierda como una estructura ramificada y la derecha
como una cordonal.
SISTEMA DE PURKINJE
Son las fibras de la porción terminal del sistema de
conducción, forma una fina red de fibras
interconectadas entre sí por conexiones ánterolaterales
y término terminales.
Los ventrículos son activados simultáneamente de
endocardio a epicardio, el derecho toma menos tiempo
debido a su menor masa muscular. El complejo QRS
refleja la activación ventricular. La velocidad de
conducción en el haz de His es de 1.000 -1.500 mm/seg,
en el sistema de Purkinje alcanza una velocidad de
3.000 - 4.000 mm/seg.
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
para medición de eventos, estabilización automática de
CIRCULACION CORONARIA la línea de registro y señalamiento de patologías. Hay
equipos que registran desde una derivación por vez, a
De la aorta nacen las dos arterias coronarias, la
los que hacen el registro de 12 derivaciones
coronaria izquierda que luego de un tronco corto, se
simultáneas. Los equipos tienen una consola donde
divide en descendente anterior (DA) y circunfleja (Cx), la
pulsando determinadas teclas se modifican las
primera corre por el surco interventricular anterior e
características de registro. Los equipos tienen un cable
irriga la porción anterior del septum a través de las
para la alimentación de la fuente de energía eléctrica, y
arterias septales y la cara anterior del VI por las ramas
un cable paciente que tiene 4 terminales para ser
diagonales; a su vez la Cx irriga la pared lateral del VI. La
colocadas a las extremidades y de 1 a 6 terminales para
coronaria derecha da las arterias del NSA y UAV e irriga
ser ubicadas en la región precordial.
la porción posterior del tabique interventricular, las
caras inferior y posterior del VI y la pared libre del VD.

2) PAPEL DE ELECTROCARDIOGRAFÍA: Es un papel

termosensible impreso con un cuadriculado
milimétrico, cada 5 mm las líneas verticales y
horizontales son más gruesas; en sentido vertical
mide amplitud, se lo expresa en milivoltios, y en
sentido horizontal mide tiempo y es referido en
segundos. Los valores nominales para un registro
son: 25 mm/seg, y 1 cm/mV; por lo que, una
distancia de 1 mm equivale a 0,04 seg, 5 mm a 0,20
seg y 5 cuadrados grandes de 5 mm (25 mm) a un
segundo; en sentido vertical, 1 cm es igual a 1 mV, y
ELECTROCARDIOGRAMA 2 cm de altura equivalen a 2 mV, es decir 4
cuadrados de 5 mm.
Registro de la actividad eléctrica del corazón en papel
milimetrado.
ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL

El electrocardiograma (ECG) es el registro gráfico de las

variaciones del potencial eléctrico producidas por la
actividad del corazón, las cuales son detectadas desde la
superficie corporal en forma de ondas de presentación
cíclica en relación con la actividad electromecánica del
corazón; el registro es obtenido por un aparato
denominado electrocardiógrafo, que es un osciloscopio
que tiene la capacidad de sensar y amplificar la
actividad eléctrica del corazón, y por medio de una
aguja pasar el registro a un papel de características
especiales. ESTÁNDAR

1) ELECTROCARDIÓGRAFOS: los actuales Conocido también como talón, es un pulsoeléctrico de 1

electrocardiógrafos disponen de sistemas mV que aparece al inicio del registro, por
computarizados

Pág. 23
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
defecto corresponde a 1 cm (la altura de 2 cuadrados
grandes). Si las ondas del ECG son de bajo voltaje se
puede duplicar el estándar, así el ECG se lo hace en
doble estándar; si la amplitud de las ondas es alta
conviene disminuir el registro a la mitad de altura, y se
dice que está hecho a medio estándar.
VELOCIDAD DE REGISTRO:
La velocidad de registro por defecto es 25 mm/seg, pero
ésta puede ser modificada por el operador; cuando la FC
es muy lenta el registro puede hacérselo a 12,5 mm/seg,
y en caso de FC muy rápidas a 50 mm/segs.
3) SISTEMA DE DERIVACIONES ELECTROCARDIO-
GRÁFICAS: Para la obtención de un registro
electrocardiográfico las terminales del cable
paciente deben colocarse en lugares determinados.
De modo habitual la actividad eléctrica del corazón
se la explora en dos planos: frontal y horizontal;
para el primero se aplican los electrodos en: brazo
derecho, brazo izquierdo, pierna derecha y pierna
izquierda; y para el horizontal, los electrodos se los
ubican en la región torácica anterior y lateral
izquierda. Para el análisis en el plano frontal se
registran 6 derivaciones indirectas, 3 son bipolares
o estándar, las otras 3 se conocen como unipolares
o de los miembros; en el plano horizontal, las
derivaciones son unipolares semidirectas, y
habitualmente se registran 6 derivaciones.
DERIVACIONES UNIPOLARES DE LOS MIEMBROS
A fin de disminuir la distancia entre el electrodo y el
corazón, Wilson y colaboradores crearon las
derivaciones unipolares torácicas y las unipolares de los
miembros; por medio de estas derivaciones se obtiene
una nueva perspectiva vectorial en el plano frontal, de
modo que: aVR + aVF + aVL = 0 en cualquier punto del
ciclo cardiaco.
❖ aVR- Voltaje aumentado del brazo derecho.
Pág. 24
❖ aVL - Voltaje aumentado del brazo izquierdo.
❖ aVF - Voltaje aumentado de la pierna izquierda.
De acuerdo a la ley de Kirchhoff, la suma de los voltajes
en un circuito cerrado es igual a cero en cualquier
momento del ciclo cardiaco (es decir: DII = DI + DIII); en
electrocardiografía esta relación se conoce como ley de
Einthoven, que si se proyectan las tres derivaciones
bipolares sobre el cuerpo se forma un sistema triaxial,
llamado triángulo de Einthoven.
DERIVACIONES PRECORDIALES
Las derivaciones precordiales resultan de la diferencia
de potencial entre el electrodo explorador que está
sobre la pared torácica constituye el polo positivo, y la
CTW es el polo negativo. Una derivación precordial se
simboliza como V. Para el registro de la actividad
cardiaca eléctrica en el plano horizontal se registran las
derivaciones precordiales. Los electrodos se aplican,
así:
✓ V1 - Cuarto espacio intercostal, a la derecha del
esternón.
✓ V2 - Cuarto espacio intercostal, a la izquierda
del esternón.
✓ V3 - En un punto medio entre V2 y V4.
✓ V4 – Unión entre el quinto espacio intercostal y
la línea medio-clavicular izquierda.
✓ V5 - Línea axilar anterior izquierda a nivel de la
derivación V4.
✓ V6 - Línea axilar media izquierda a nivel de la
derivación V4.
A veces se requiere el registro de otras
derivaciones:
• V7 - Línea axilar posterior a nivel de la
derivación V4.
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
• V8 - Línea medio-escapular a nivel de la
derivación V4.
• V3R - Entre V1 y V4R
• V4R – Unión entre el quinto espacio intercostal
y la línea medio-clavicular derecha.
• V5R - Línea axilar anterior derecha a nivel de la
derivación V4.
• V6R - Línea axilar media derecha a nivel de la
derivación V4.
RITMO SINUSAL
Es el ritmo normal del corazón, se inicia en el nódulo
sinusal o en sus cercanías, a una frecuencia de entre 60
y 100 veces por minuto, discurre por las aurículas, llega
a la unión AV donde se retarda, para luego continuar
rápidamente por el haz de His, sus ramas y finalmente
alcanzar los ventrículos por la red de Purkinje. Esto
puede reconocerse en el ECG evidenciando:
▪ Ondas P positivas en las derivaciones DI-DII y aVF.
▪ Intervalo P-R entre 0,11 y 0,20 seg.
▪ Toda onda P seguida de un complejo QRS.
▪ Frecuencia cardiaca regular entre 60 y 100 lpm.
ONDAS, COMPLEJOS, INTERVALOS Y SEGMENTOS
DE ECG
Pág. 25
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
Se denomina onda a una deflexión positiva o
negativa, intervalo a la asociación de un segmento y
onda/s, y segmento al espacio comprendido entre dos
ondas.
ONDA P
Es la primera onda del ECG, representa la contracción
aurícular, es la deflexión que precede al complejo QRS,
es positiva en DI, DII, aVF y precordiales izquierdas,
bifásica en V1 y negativa en aVR; tiene una duración
entre 0,06 y 0,11 seg, su altura <2,5 mm, es de
morfología roma o con una pequeña muesca. La primera
porción corresponde a la activación de la aurícula
derecha y la porción terminal a la de la aurícula
izquierda. La onda P negativa sólo es normal en aVR y en
pacientescon dextrocardia.
La ausencia de ondas P (segmento T-R isoeléctrico),
puede corresponder a una hiperkalemia o a ritmos
nacidos en la unión aurículo-ventricular.
INTERVALO P-R
Involucra el espacio comprendido entre el inicio de la
onda P hasta el inicio del complejo QRS (onda Q o R), es
isoeléctrico y dura de 0,11 a 0,20 seg. Refleja del tiempo
de conducción auricular, el retardo fisiológico en la UAV
y la conducción en el His-Purkinje. Normalmente, su
duración disminuye con el aumento de la frecuencia
cardiaca.
Pág. 26
COMPLEJO QRS
Es la imagen eléctrica de la despolarización o activación
ventricular, y tiene diferente morfología dependiendo
de la derivación analizada. La primera deflexión negativa
del complejo es la onda Q, la primera deflexión positiva
se conoce como onda R y la onda negativa que sigue a
una positiva se llama onda S.
Su duración es de 0,07 a 0,10 seg y debe ser tomada en
la derivación donde dure más.
Características de la onda Q anormal:
❖ Voltaje >25% de su onda R.
❖ Duración > 0,04 seg.
❖ Presencia de muescas o empastamientos.
❖ Disminución de su voltaje de V3 a V6.
La onda R cambia de voltaje según a la derivación
explorada. La onda S es más prominente en aVR (<1,6
mV), no supera los 0,9 mV en DI-II y aVF.
SEGMENTO ST
Comprende del fin del complejo QRS hasta el inicio de la
onda T. Se lo debe relacionar con la línea de base
(segmentos T-P y P-R), el segmento ST está
supradesnivelado si está por encima de esa línea de
referencia, o infradesnivelado si está por debajo de ella.
Tiene valor patológico si hay desniveles mayores a 1
mm. El punto J, (del inglés: juntion = unión) corresponde
a la unión entre el fin de la onda S y el inicio del
segmento ST.
Causas de segmento ST supradesnivelado:
✓ Injuria subepicárdica
✓ Pericarditis aguda
✓ Hipotermia
✓ Hiperkalemia
✓ Marcapaso
✓ Miocardiopatía
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO

✓ Normal en deportistas, vagotónicos, y o Miocardiopatías hipertróficas.

repolarización precoz. o Alcoholismo.
Causas de infradesnivel del segmento ST: o Accidente cerebrovascular.
• Injuria subendocárdica. o Hipokalemia.
• Fármacos (digoxina, diuréticos) o Mixedema.
• Hipokalemia o Post-taquicardia.
o Marcapaso.
Ondas T acuminadas:
➢ Normal en deportistas, vagotónicos.
➢ Isquemia miocárdica aguda.
➢ Pericarditis aguda.
➢ Hiperkalemia.
➢ Pericarditis aguda.
➢ Fases tempranas en la insuficiencia aórtica. (B)
➢ Accidente cerebrovascular.

ONDA T INTERVALO Q-T

Se mide desde el inicio del complejo QRS (puede no
Es la manifestación eléctrica de la repolarización
tener onda Q) hasta el fin de la onda T, su duración
ventricular, suele tener la misma polaridad que la del
habitualmente es de 0,38 a 0,44 seg; sin embargo, como
complejo QRS, y generalmente es asimétrica con su
éste varía de acuerdo con la frecuencia cardiaca, la
componente inicial más lento. En condiciones de
fórmula de Bazet fue ideada para corregirla a la
patología cardiaca cambia su polaridad, amplitud y
frecuencia cardiaca y sirve para el cálculo de Q-T
configuración, adoptando a veces, configuraciones
corregido (Q-Tc), su valor no debe sobrepasar los 0,44
características para cada patología.
mseg.

Causas de ondas T negativas: ARRITMIAS CARDIACAS

o Normal en niños, deportistas, y en la post- ARRITMIAS: Alteración del ritmo del corazón.
hiperventilación.
CLASIFICACIÓN:
o Isquemia subepicárdica.
o Pericarditis. I. Alteraciones en la producción del estímulo:
o Secundario a hipertrofia ventricular o bloqueode a. Arritmias Sinusales
rama. b. Arritmias Supraventriculares
o Corpulmonlae agudo o crónico. c. Arritmias Ventriculares
o Miocarditis. II. Alteraciones en la conducción del estímulo:
a. Bloqueo Aurículo – Ventriculares

Pág. 27
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO

lo que puede causar los siguientes signos y síntomas:

ALTERACIONES EN LA PRODUCCIÓN DEL
ESTÍMULO: • Dolor de pecho.
• Confusión o problemas de memoria.
ARRITMIAS SINUSALES
• Mareos o aturdimiento.
TAQUICARDIA SINUSAL • Cansancio rápido durante la actividad física.

1) Ritmo sinusal: • Fatiga.

• Regular • Desmayo (síncope) o casi desmayo.
• Tiene onda P sinusal: positiva en DI y DII y • Falta de aire.
negativa en aVR
• A toda P le sigue un QRS (Todas las P conducen. PARADA SINUSAL
2) Frecuencia más de 100 por minuto Hay ausencia de onda P, si es prolongada puede producir
un síncope.
3) Está asociado a un aumento de la estimulación
simpática, ejemplo: fiebre, ejercicio, infección,
estrés, shock, anemia, hipertiroidismo.

SINTOMATOLOGÍA
✓ Mareos.
✓ Palpitaciones.
SINTOMATOLOGÍA ✓ Síncope.
La taquicardia sinusal habitualmente no produce ningún
síntoma. A veces, sobre todo en circunstancias de ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES
taquicardia sinusal inapropiada, el paciente percibe
mareo, malestar en el estómago o palpitaciones. Si el EXTRASÍSTOLE SUPRAVENTRICULAR
paciente tiene una cardiopatía isquémica, un episodio de
taquicardia sinusal puede facilitar el desarrollo de un ❖ Latido anticipado
episodio de angina de pecho. ❖ Generalmente tiene onda P

BRADICARDIA SINUSAL ❖ Generalmente el QRS es angosto

❖ Tiene pausa compensadora incompleta
1) Ritmo Sinusal
2) Frecuencia menor a 60 por minuto
3) Puede estar asociada al entrenamiento, a
medicación como los beta bloqueantes, pacientes
vagotónicos, hipertensión endocraneana,
hipotiroidismo.
SINTOMATOLOGÍA:
Las extrasístoles ventriculares aisladas apenas influyen
en la acción de bombeo del corazón y, por lo general, no
producen síntomas, a menos que sean demasiado
frecuentes. El síntoma principal es la percepción de un
latido fuerte o ausente. Las extrasístoles ventriculares
no son peligrosas si no van acompañadas de una
SINTOMATOLOGÍA cardiopatía. Sin embargo, cuando se presentan con
Los latidos más lentos de lo normal pueden evitar que el mucha frecuencia y existen cardiopatías estructurales
cerebro y otros órganos reciban el oxígeno suficiente pueden ir seguidas de arritmias más peligrosas, como la
taquicardia ventricular o la fibrilación ventricular.

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR (TSV)

• Onda P de difícil visualización
• QRS generalmente angosto
Pág. 28
 CUIDADOS INTENSIVO ADULTO

• Ritmo regular

o baja respuesta (menos de 60 por minuto)

o Moderada respuesta (entre 60 y 90 por minuto)
o Alta respuesta (más de 100 por minuto)

SINTOMATOLOGÍA
TRATAMIENTO:
Los signos y síntomas de la taquicardia
• Cardioversión si la F.A. es aguda
supraventricular pueden ser los siguientes
• Si la F.A. es crónica se baja la respuesta
▪ Ritmo cardiaco muy acelerado (mayor o igual a
100 latidos x minuto) ventricular por ejemplo con digoxina

▪ Un aleteo o palpitaciones en el pecho.

▪ Una sensación de palpitación en el cuello.
▪ Agotamiento.
▪ Dolor en el pecho.
▪ Falta de aire.
▪ Sincopes o mareos. SINTOMATOLOGÍA
▪ Sudoración. Algunas personas con fibrilación auricular no notan
ningún síntoma. Aquellas personas que tienen
ALETEO O FLUTER AURICULAR síntomas de fibrilación auricular pueden presentar
o Ritmo regular los siguientes síntomas:

o No hay onda P ▪ Sensación de latidos cardíacos rápidos, aleteo o

palpitaciones fuertes.
o Hay onda de serrucho
▪ Dolor en el pecho.
o Tiene conducción ventricular constante
ejemplo 3 – 1, 4 – 1. ▪ Mareos.
▪ Fatiga.
▪ Aturdimiento.
▪ Menor capacidad para hacer ejercicio.
▪ Falta de aliento.
SINTOMATOLOGÍA ▪ Debilidad.
Los síntomas del aleteo auricular dependen sobre
todo de la frecuencia ventricular y de la naturaleza
de la cardiopatía subyacente. Si la frecuencia ventricular ARRITMIAS VENTRICULARES
es < 120 latidos/minuto y es regular, es probable que el
paciente experimente pocos o ningún síntoma. Las EXTRASÍSTOLE VENTRICULAR
frecuencias más rápidas y la conducción AV variable
✓ Latido anticipado
suelen provocar palpitaciones, y la disminución del gasto
cardiaco podría generar síntomas de compromiso ✓ No tiene onda P
hemodinámico (p. ej., molestias torácicas, disnea,
debilidad, síncope). ✓ QRS es ancho o aerrante
✓ Pausa compensadora completa
FIBRILACIÓN AURICULAR (F.A.)

✓ Ritmo irregular
✓ No tiene onda P
✓ De respuesta ventricular variable:

Pág. 29
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO

❖ Clínica paro cardíaco ya que el ventrículo no se

contrae
❖ Tratamiento desfibrilación eléctrica/RCP

SINTOMATOLOGÍA
Las contracciones ventriculares prematuras no suelen
presentar síntomas. Cuando existen, la persona
afectada siente en el pecho un cambio drástico en el SINTOMATOLOGÍA
ritmo del corazón o una sensación de que el corazón se El colapso y la pérdida de conocimiento es el síntoma
salta latidos. más común de fibrilación ventricular.
TAQUICARDIA VENTRICULAR
ALTERACIONES EN LA CONDUCCIÓN DEL
❖ Ritmo regular ESTÍMULO:
❖ QRS ancho o aberrante.
BLOQUEO AV (AURICULO – VENTRICULAR)
❖ No tiene onda P.
❖ Puede ser con o sin descompensación 1) BLOQUEO A-V DE 1° GRADO tiene intervalo PR
hemodinámica. largo, más de 0,20 segundos.
2) BLOQUEO A-V DE 2° GRADO hay ondas p que
conducen y ondas p que no conducen.
a. Tipo Mobitz I: el PR se va alargando hasta que
una onda P no conduce.
b. Tipo Mobitz II: el PR es igual hasta que una onda P
no conduce.
3) BLOQUEO A-V DE 3° GRADO O COMPLETO
ninguna P conduce, las ondas P tienen su frecuencia
y los QRS tienen su frecuencia.

SINTOMATOLOGÍA
En algunas personas, los episodios breves de taquicardia
ventricular pueden no causar ningún síntoma. O bien,
podría experimentar lo siguiente:
▪ Mareos.
▪ Falta de aire.
▪ Aturdimiento.
▪ Sensación de latidos acelerados.
▪ Dolor en el pecho.
Los episodios sostenidos y más graves de taquicardia
ventricular pueden causar:
✓ Pérdida de conocimiento o síncope.
✓ Paro cardiaco.

FIBRILACIÓN VENTRICULAR

❖ Ritmo caótico
❖ Ausencia de QRS

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 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
DESFIBRILACIÓN Y CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA
La desfibrilación y la cardioversión eléctrica (choque
eléctrico externo) son dos tipos de terapia que
mediante la aplicación de un choque eléctrico de
corriente continua consigue revertir distintos trastornos
del ritmo cardíaco. Su alta eficacia, facilidad de
aplicación y seguridad han contribuido a su gran
difusión, estando disponibles en casi todos los ámbitos
de la asistencia sanitaria, e incluso los automáticos en
lugares públicos, pudiendo ser utilizados sin personal
sanitario.
La desfibrilación se utiliza en los casos de parada
cardiorrespiratoria, con el paciente inconsciente, que
presenta fibrilación ventricular o taquicardia ventricular
sin pulso. Son mortales sin tratamiento.
La cardioversión eléctrica se emplea para revertir las
arritmias reentrantes, especialmente la fibrilación
ventricular. El choque eléctrico es sincronizado con la
actividad eléctrica del corazón. Puede ser administrado
de forma electiva o urgente, si la situación compromete
la vida del paciente.
MECANISMO DE ACCIÓN
El choque de corriente continua sobre el corazón
provoca la despolarización simultánea de todas las
células miocárdicas, que provocan una pausa para la
repolarización; y posteriormente, si ha tenido éxito, el
corazón retoma el ritmo eléctrico normal, con la
despolarización y contracción muscular, primero de las
aurículas y posteriormente de los ventrículos. El éxito del
tratamiento depende tanto de la patología subyacente,
como de la densidad de corriente que se alcanza en el
miocardio.
INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y
COMPLICACIONES
❖ DESFIBRILACIÓN
INDICACIONES
La indicación de la desfibrilación es para dos tipos de
parada cardiorrespiratoria:
La fibrilación ventricular: en que el corazón presenta
actividad eléctrica totalmente desorganizada que
produce contractura de las células miocárdicas de forma
totalmente anárquicas. Se visualiza en el ECG como
unas ondas totalmente irregulares.
La taquicardia ventricular sin pulso: el corazón presenta
actividad eléctrica que produce contractura de las
células miocárdicas, pero sin eficacia como bomba. Se
visualiza en el ECG como ondas QRS anchas y de muy
alta frecuencia de 200 por minuto e incluso más.
Estas dos taquiarritmias son la causa más frecuente de
la parada cardíaca extrahospitalaria en adultos y la
desfibrilación es su tratamiento más eficaz. La eficacia
disminuye con el tiempo. La desfibrilación precoz, en
menos de cinco minutos en zona extrahospitalaria y
menos de tres en los hospitales, es fundamental para el
éxito, con tasas que oscilan entre el 49 y el 75%. Cada
minuto de retraso en la desfibrilación reduce la
probabilidad de supervivencia al alta en un 10-15 %. De
ahí que la dotación de desfibriladores externos
automáticos se amplíe a lugares concurridos como
aeropuertos, instalaciones deportivas y también a
personal no sanitario de emergencias como policías y
bomberos.
En niños estos procesos son muy poco frecuentes.
CONTRAINDICACIONES
No es eficaz, y no se debe utilizar, en la parada
cardiorrespiratoria cuando cursa con asistolia, es decir
cuando no hay actividad eléctrica, ni bombeo
sanguíneo.
Pág. 31
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
En el ECG aparece una línea isoeléctrica, plana. Ni
tampoco en el caso de Actividad Eléctrica Sin pulso
(AESP) que antes se denominaba disociación
electromecánica, en el que hay cualquier actividad
eléctrica que en teoría puede ser eficaz, pero no hay
bombeo sanguíneo. En el ECG aparece cualquier
transmisión eléctrica en el corazón, incluida una imagen
normal. Estos dos casos es preciso tratar la causa
subyacente para poder conseguir salvar al paciente y
aun así con posibilidades muy escasas, sobre todo en el
caso de la asistolia.
❖ CARDIOVERSIÓN
INDICACIONES
La cardioversión solo la realizará un equipo médico o
personal capacitado para tal procedimiento. Precisa un
desfibrilador manual con el que poder realizar la
descarga eléctrica de forma sincronizada con la onda R.
El paciente, aunque puede estar grave, está respirando
y puede estar consciente. Precisará analgesia y sedación
o anestesia. Hay que considerar varios aspectos:
➢ Es el método más efectivo para restaurar, de forma
inmediata, el ritmo sinusal (el normal), y por tanto
el mejor en situaciones de urgencia.
➢ La duración de la fibrilación auricular es un
predictor adverso de eficacia, en mayor medida en
la cardioversión farmacológica que en la eléctrica.
➢ Es un procedimiento seguro con las debidas
precauciones.
CARDIOVERSIÓN URGENTE
▪ Cualquier taquicardia que produzca síntomas
severos, generalmente estas tienen una frecuencia
superior a 150 latidos por minuto.
▪ Fibrilación auricular de reciente comienzo (menos
de 48 horas) con respuesta ventricular rápida y
evidencia de infarto agudo de miocardio,
hipotensión arterial sintomática, angina o
insuficiencia cardíaca que no responden pronto a
las medidas farmacológicas.
▪ Taquicardia ventricular sin pulso.
▪ Taquicardia de QRS ancho y sospecha de
cardiopatía. Es decir que se sospecha que son de
origen ventricular, ya que existen otras anomalías
que pueden producir QRS ancho.
CARDIOVERSIÓN ELECTIVA
Se puede elegir este tratamiento en otros caos, pero
valorando los pros y los contras, pudiendo realizar de
forma alternativa una cardioversión farmacológica:
o Aleteo auricular persistente.
Pág. 32
o Fibrilación auricular cuando es persistente con
síntomas no aceptables; cuando es el primer
episodio, para acelerar el paso a ritmo sinusal; si es
persistente y hay bajo riesgo de recurrencia precoz;
u otros casos de indicación médica. La duración de
la fibrilación auricular es un predictor adverso de
eficacia.
CONTRAINDICACIONES
No se deberá utilizar en:
❖ Taquicardia con terminaciones y reinicios
espontáneos que no produzca inestabilidad,
síntomas graves.
❖ Fibrilación auricular paroxística (de inicio repentino
y autolimitada), con episodios de corta duración.
❖ Arritmia en la intoxicación digitálica.
❖ Fibrilación o fluter auricular sin una adecuada
anticoagulación. No hace falta anticoagular si su
inicio es menor a las 48 horas, porque no ha dado
tiempo para que se forme un trombo en la aurícula.
❖ Fibrilación auricular con múltiples recurrencias tras
cardioversiones y a pesar de tratamientos
farmacológicos profilácticos.
COMPLICACIONES DE LA CARDIOVERSIÓN
ELÉCTRICA
Como en todo acto médico, la evolución puede que no
sea buena a pesar de realizarlo correctamente,
pudiendo aparecer las siguientes complicaciones:
La mortalidad es inferior al 1 %.
Puede ocurrir embolismo en 1-7 % en caso de
Fibrilación auricular de más de 48 horas de evolución,
es decir desde que se inició; y de 0,6 % si ha sido
anticoagulado, al menos, durante las tres semanas
previas y las cuatroposteriores.
Inducción de fibrilación ventricular.
Agravamiento de la insuficiencia cardíaca.
Aparición de otro tipo de arritmias, ya sean rápidas
(taquiarritmias) o lentas (bradiarritmias).
Quemaduras cutáneas en la zona de la aplicación de
las palas (electrodos). Para evitarlo se pone en las
mismas un gel conductor.
Dolor en la zona de aplicación eléctrica.
Depresión respiratoria que puede requerir
intubación.
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
TEMA 2: SINTOMATOLOGÍA. DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO. FARMACOLOGÍA. MARCAPASO
TRANSITORIO Y DEFINITIVO. FALLAS DE
MARCAPASO. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN
PACIENTES CON MARCAPASO. PAE.
MARCAPASOS CARDÍACO TRANSITORIO
TRANSVENOSO
En la aurícula derecha se vierten tres lechos, lo cual es
trascendente recordar porque tienen importantes
implicancias clínicas:
1. Vena cava superior
2. Vena cava inferior: además de ser un sitio de
ingreso del electrocatéter, cuando uno ingresa el
Electrocatéter por vena cava superior puede
dirigirse anómalamente hacia la misma.

El marcapaso cardíaco transitorio (transvenoso o 3. Seno coronario: es la desembocadura del sistema

Transcutáneo) se utiliza para restaurar la normalidad
hemodinámica comprometida por bradiarritmias o
taquiarritmias. El objetivo final del marcapaso cardiaco
es mejorar el gasto cardiaco. Básicamente, consiste en
la generación de un impulso eléctrico que desencadene
la despolarización miocárdica (comprometida por la
causa que fuere) para posteriormente desencadenar la
actividad mecánica del mismo. Solamente nos
dedicaremos al marcapasos transitorio transvenoso que
es el que comúnmente utilizamos. Sin duda que para el
adecuado entendimiento del uso y colocación del
marcapasos necesitamos contar con conocimientos de
las ciencias básicas que nos permitan seguir avanzando;
ellos son: anatomía y fisiología cardiovascular básicas,
tipo marcapasos, ECG y ritmo marcapasos.
CLASIFICACIÓN DE MARCAPASOS CARDIACOS
De manera global, podemos clasificar a los marcapasos
en TRANSITORIOS O TEMPORALES y DEFINITIVOS.
A su vez los marcapasos transitorios podemos
subdividirlos en:
– TRANSCUTANEOS O EXTERNOS: Emergencias
extrahospitalarias o bien CI procedimientos
invasivos (ej. Coagulopatía)
– TRANSVENOSOS O ENDOCAVITARIOS: Los
marcapasos definitivos son siempre transvenosos y
el generador se inserta quirúrgicamente bajo la
fascia pectoral.
venoso coronario (si hay arterias coronarias también
debe existir su drenaje venoso y se vuelcan por
lógica en la aurícula derecha, por consiguiente, es
sangre desoxigenada y como tal desemboca en
cavidad derecha para así por el circuito pulmonar
realizar hematosis o inter- cambio gaseoso).
Importante porque el Electro-catéter puede
(infrecuentemente) dirigirse e insertarse en el
mismo, lo cual constituye una posición anómala de
inserción.
La válvula tricúspide a veces es sitio difícil de sortear
por el Electrocatéter antes de pasar al VD.
El VD tiene paredes muy finas (ya que el sistema arterial
pulmonar normalmente trabaja con presiones de 1/7
respecto del sistema arterial mayor, por ende, no posee
gran masa miocárdica). Esto es de interés ya que no es
infrecuente la perforación de la pared libre del VD. El
Electrocatéter debe posicionarse en punta de VD,
adosado a las trabéculas miocárdicas.

MARCAPASOS CARDÍACO TRANSITORIO

TRANSVENOSO

Cuando hablamos de la colocación de marcapasos

transvenosos nos referimos a la colocación de un
Electrocatéter a través de un acceso venoso central para
así acceder al Ventrículo derecho y su ápex o punta,
desde donde debería desencadenarse la despolarización
inducida por el marcapasos. Así, los accesos venosos
centrales desembocan en las cavidades derechas del
corazón: AURÍCULA DERECHA, separada del ventrículo
Si bien la colocación del marcapasos transvenoso puede
derecho por la válvula tricúspide, VENTRÍCULO
realizarse a partir de cualquier acceso venoso central, la
DERECHO.
recomendación es que se realice en primer lugar desde:

Pág. 33
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO

❖ VENA YUGULAR INTERNA DERECHA, aproximación

de elección, se prefiere para la colocación de
marcapasos transvenoso debido a que se posiciona
directamente por encima del ventrículo derecho.
❖ De NO PODER ACCEDER A LA VENA YUGULAR
INTERNA DERECHA la vía SUBCLAVIA IZQUIERDA es
la segunda recomendada. La misma describe un
arco que facilita la inserción apropiada del catéter.
SISTEMA ELÉCTRICO DEL CORAZÓN
Normalmente, previo a la contracción miocárdica, se
produce una corriente eléctrica (denominada
despolarización) por un sistema aparte, distinto
morfológica y fisiológicamente al músculo cardiaco. Esto
es lo que se denomina sistema eléctrico del corazón y
gobierna la frecuencia a la que el corazón debe latir.
Someramente encontramos en orden descendente
anatómicamente hablando: cercano a la
desembocadura de la vena cava superior en la AD:
NODO SINUSAL, es el que gobierna la actividad eléctrica
del corazón en relación a los demás (subsidiarios e
inhibidos en condiciones normales). Normalmente
descarga impulsos a una frecuencia de 60 por minuto o
más. A través de conexiones denominadas haces
internodales anterior, medio y posterior se dirige el
estímulo hacia la segunda estructura, muy cercana a la
válvula tricúspide: UNIÓN AURICULOVENTRICULAR:
normalmente descarga impulsos a 40-60 por minuto
pero esta descarga esta inhibida (en condiciones
normales) por el nodo Sinusal. De la UNIÓN AV parte lo
que se denomina el sistema His-Purkinje, encargado de
despolarizar la gran masa miocárdica.
Posee frecuencias de descarga bajas (20 x minuto
aproximadamente) e inhibidas en condiciones normales
por centros superiores.
Para recordar, de arriba abajo (posición anatómica del
sistema de conducción) se localiza el sistema
eléctrico del corazón como así las frecuencias cardiacas
intrínsecas que inducen los mismos. Ante cualquier falla
de un centro superior, los centros subsidiarios asumen
el mando del corazón a la frecuencia cardiaca máxima
que pueden generar. Por ejemplo, ante el bloqueo de la
Unión AV, los centros subsidiarios son el sistema his
Purkinje, entonces no es raro en este contexto
encontrar frecuencias cardiacas de 20 x minuto… ¡o
menos!
REPRESENTACIÓN ECG DE MARCAPASOS
La representación ECG del estímulo del marcapasos se
denomina espiga (flechas), la amplitud de la misma
dependerá del nivel de amperaje que indiquemos en el
generador. La misma debería acompañarse de un
complejo QRS ancho (>0,12 segundos) indicando una
adecuada captura ventricular.
PAUTAS DE COLOCACIÓN DEL MARCAPASOS
TRANSITORIO TRANSVENOSO
LA TÉCNICA UTILIZADA ES CON GUÍA ECG.
MATERIAL NECESARIO
Antes que nada…
PRECAUCIONES UNIVERSALES TÉCNICA ESTERIL
Material necesario para colocación de un acceso venoso
central más:
o Acceso venoso periférico
o Carro de paro a mano
o Introductor venoso central
o Electrocatéter marcapasos
o Forro plástico para catéter
o Generador marcapasos probado previamente
su funcionamiento.
o ECG
o Cable más pinzas cocodrilo.

Pág. 34
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO

El Electrocatéter consiste en un cable flexible, de 100

cm. de longitud, en su punta consta de dos polos: + o
proximal encargado de realizar el estímulo eléctrico y a
2 cm de este el polo distal (sensado). Cada 1 cm contiene
marcas que sirven para estimar la profundidad del
catéter en el corazón. Podemos decir que el ápex del VD
se encuentran aproximadamente entre los 35 y 40 cm.

COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES

Sin duda que las complicaciones más frecuentes del uso
del marcapasos son:
1. Fallas de SENSADO Y CAPTURA
2. Infecciones del sitio de entrada del introductor
3. Complicaciones mecánicas relacionadas al acceso
vascular (ej: neumotórax, punción arterial, etc.)
FALLO DE SENSADO: aparecen espigas en cualquier
lugar del complejo QRS, T. La solución a esto sería
ajustar el nivel de sensibilidad al máximo posible o bien
descartar desplazamientos del catéter. Lo mismo sucede
en casos de fibrosis miocárdica pericatéter, ya que entre
el catéter y el músculo ventricular aumenta la distancia
y con esto, se hacen evidentes fallos de sensado como
así de capturas.
FALLO DE CAPTURA: cada espiga no se acompaña de
un complejo QRS ancho, no captura el ventrículo. El
problema podría ser por desplazamiento del
Electrocatéter o bien por fibrosis miocárdica pericatéter
(común después de algunos días de uso) y solucionable
fácilmente aumentando el amperaje.

Pág. 35
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
TEMA 3: INSUFICIENCIA CARDÍACA. CLASI-
FICACIÓN. SINTOMATOLOGÍA. TRATAMIENTO.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA. RECONOCIMIENTODE
SIGNOS DE ALARMA Y PRIORIDADES EN LA
ATENCIÓN DEL PACIENTE CON SÍNDROME
CORONARIO AGUDO. ANGINA INESTABLE.
CLASIFICACIÓN. DIFERENCIA CON IAM. INFARTO
AGUDO DE MIOCARDIO. SINTOMATOLOGÍA.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. TIPOS DE
INFARTO. TRATAMIENTO. COMPLICACIONES.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA. PAE. CUIDADOS DE
ENFERMERÍA. MUERTE SÚBITA SINTOMATOLOGÍA.
hasta que el líquido comienza a llenar el alveolo y
produce Edema Agudo de Pulmón, el paciente
presenta ortopnea, los rales crepitantes que se
escuchan sin necesidad del estetoscopio, esputo
asalmonado, sensación de muerte inminente.
SINTOMATOLOGÍA
✓ Disnea
✓ Disnea paroxística nocturna
✓ Ortopnea
✓ Taquipnea
✓ Uso de músculos accesorios

PUEDE CLASIFICARSE DE ACUERDO A SU CLASE

FUNCIONAL EN:
INSUFICIENCIA CARDÍACA
a) Disnea a grandes esfuerzos
DEFINICIÓN: La insuficiencia cardíaca (IC) es una falla
del corazón como bomba, es una incapacidad del b) Disnea a esfuerzos moderados
corazón para bombear la suficiente cantidad de sangre c) Disnea a pequeños esfuerzos
que los tejidos necesitan para satisfacer sus necesidades
básicas. d) Disnea de reposo

TRATAMIENTO
FACTORES DE RIESGO
❖ Diuréticos
Existen ciertas condiciones que aumentan el riesgo de
desarrollar IC: ❖ Inotrópicos

▪ HTA. ❖ Potasio

▪ Dislipidemia (DLP). CUIDADOS DE ENFERMERÍA

▪ Diabetes. I. Administración de Oxigeno
▪ Uso de sustancias cardiotóxicas. II. Posición de Fowler o Fowler elevada
▪ Hipo e hipertiroidismo. III. Colocar vía periférica o colaborar en la
CLASIFICACIÓN colocación de vía central o catéter de Swan –
Ganz
Se Puede clasificar según distintos criterios: IV. Balance hidroelectrolítico
1. IC izquierda, derecha o mixta V. Preparar los elementos para intubación,
2. IC sistólica o diastólica (restricción al llenado máscara, CPAP o BIPAP y respirador por si son
ventricular) necesarios.
3. IC por alteraciones estructurales: comunicación VI. Control de signos vitales
interventricular, Alteraciones valvulares, ruptura VII. Contención del paciente y su familia
cardíaca externa
VIII. Realizar ECG diario

INSUFICIENCIA VENTRICULAR IZQUIERDA: IX. Prevención de infecciones asociadas al cuidado

de la salud.
El deterioro de la eyección del ventrículo izquierdo
genera aumento de la presión hidrostática de la aurícula
INSUFICIENCIA VENTRICULAR DERECHA
izquierda (el valor normal de la presión media de la
aurícula izquierda es de 5 a 12 mmHg) en consecuencia La IC derecha se produce por falla en el ventrículo
aumenta la presión de las venas pulmonares y del derecho, esto hace que aumente la presión hidrostática
capilar pulmonar por lo que se genera edema pulmonar en la aurícula derecha y por lo mismo en ambas venas
de origen cardiogénico. Por el aumento de la presión cavas.
hidrostática del capilar pulmonar se produce edema en
la membrana alveolo capilar, que se va incrementado

Pág. 36
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
La vena cava superior produce ingurgitación yugular
Betabloqueadores
Dosis Dosis de
La vena cava inferior genera: Medicamento Efecto inicial mantenimie
➢ Hepatomegalia. nto
➢ Esplenomegalia. Antagonista
3,25-6,5
6,25-12,5 mg
Carvedilol mg c/12
➢ Edema que sigue la gravedad, en b1-b2 y a 1
hrs
c/12
➢ Miembros inferiores o en el sacro si se está hrs
acostado. Diuréticos
➢ Derrame pericárdico. Hidroclorotiazi Túbulodistal
25-50 mg c/24
da
➢ Derrame pleural. hrs
Túbulodistal 1,25-2,5 mg
➢ Ascitis. Metolazona
c/24
➢ Anasarca. hrs

Triamtirene Tubo 100-200 mg

TRATAMIENTO: (#) colector c/24
hrs
▪ Diuréticos como furosemida que es un diurético de Tubo
asa, espironolactona que es un diurético ahorrador Amiloride (#) 5-10 mg. c/24
colector hrs.
de potasio.
▪ Drogas inotrópicas positivas, es decir que Antagonistade
aumentan la contractilidad del corazón, ejemplo la Espironolacton
Aldosterona 25-50 mg c/8
a
digoxina, las aminas simpático-miméticas hrs.
▪ Potasio Diurético de 10-20 20-80 mg c/12
Furosemide
asa mg e.v. a 24
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
hrs
1) Control diario de peso
2) Balance hidroelectrolítico (#) Retenedor de Potasio; uso asociado con otros diuréticos.
3) Prevención de úlceras por presión en región sacra Digitálicos
4) Controlar ingesta de dieta hiposódica Vida Dosis de
Medicamento Dosis de caga
media mantención
5) Control de signos vitales
0,4-1,2 mg
6) Realizar ECG diario Cedilanid 16-20 hrs ---
e.v. en 24 hrs.
7) Contención del paciente y su familia
0,25 mg. c/12
8) Prevención de infecciones asociadas al cuidadode la 0,125 - 0,25
Digoxina 30-40 hrs hrs. x 3 a 5
salud mg c/24 hrs
días

Vasodilatadores SINDROME CORONARIO AGUDO

Dosis Dosis El síndrome coronario agudo, incluye patologías
Medicamento Efecto
inicial de relacionadas con la enfermedad ateroesclerótica de las
manteni arterias coronarias.
miento
2,5 mg
Incluye:
Enalapril Inhibidor ECA 5-10 mg c/12
c/12 hs
hs
➢ Angina inestable

2,5 mg ➢ Infarto agudo de miocardio

Lisinopril Inhibidor ECA 5-10 mg c/24
c/24 hrs. ➢ Muerte súbita
hrs.
Hidralazina Vasodilatad 12,5mg ANGINA INESTABLE:
25-50 mg c/8
or arterial c/8 hrs. hrs.
directo
ANGINA DE PECHO:
Isosorbide Nitrito, 5 mg.
10 mg c/8 hrs. La angina de pecho, se produce cuando por la presencia
(oral) vasodilatador c/8 hrs.
venoso de la placa ateroesclerótica en las arterias

Pág. 37
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
coronarias se produce isquemia en las células cardíacas,
lo cual genera dolor. EL INFARTO TRANSMURAL
Las manifestaciones son dolor precordial de tipo Cuando se produce un accidente de placa, como
opresivo, que puede irradiarse al brazo izquierdo, hemorragia intraplaca, origina la ruptura de la íntima de
ambas manos, mandíbula, y es de menos de 20 minutos la arteria coronaria, lo cual interpreta el organismo
de duración, ya que pasado ese tiempo comienza a como la ruptura de una arteria y pone en marcha los
producirse necrosis celular. mecanismos de coagulación, comenzando con la
Al no haber necrosis, no se elevan las enzimas cardíacas, agregación plaquetaria y la cascada de la coagulación
las cuales son liberadas cuando existe muertecelular. generando un trombo al generar la fibrina, el coágulo
tapa la arteria y no llega sangre a la región que ella
La Angina inestable comprende:
irriga. En el ECG se observa supradesnivel del segmento
1. Angina de reciente comienzo, es decir angina aguda ST y elevación del punto J (donde termina el QRS), toda
2. Angina progresiva, es aquella que va aumentando la pared de la arteria está comprometida (de allí su
en su clase funcional. nombre), y el daño del músculo cardíaco será menor
cuanto antes la arteria vuelva a ser permeable.
a. Angina a grandes esfuerzos
b. Angina a moderados esfuerzos
c. Angina a pequeños esfuerzos
d. Angina de reposo
LAS MANIFESTACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS
SON:

Supradesnivel del segmento ST si la arteria se encuentra

ocluida, como por ejemplo por un espasmo arterial.
Infradesnivel del segmento ST si la arteria está
permeable.
Las alteraciones electrocardiográficas se corrigen al La alteración electrocardiográfica se observa en las
desaparecer el dolor. derivaciones que miran la lesión, que está en relación
con la arteria implicada:
Las derivaciones donde se producen la alteración
dependen de la cara del corazón que irriga la arteria 1) Infarto de cara inferior: la cara inferior es irrigada
comprometida: por la arteria descendente posterior que da la
coronaria derecha, quien además irriga aurícula y
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO (IAM) ventrículo derecho. Las alteraciones
electrocardiográficas se observan en las
El IAM es una patología producida por ateroesclerosis derivaciones que miran desde abajo al corazón es
coronaria, en la cual hay necrosis celular. decir DII, DIII y aVF.
Las características son: 2) Infarto septal: el septum interventricular está
Dolor precordial de más de 20 minutos de duración, irrigado por la arteria Descendente Anterior (DA),
ya que a partir de ese tiempo comienza la muerte rama de la Coronaria Izquierda, a través de las
celular. arterias perforantes.

Alteraciones en el electrocardiograma, en la 3) Infarto anterior: la cara anterior del ventrículo

repolarización ventricular. izquierdo está irrigada por las arterias diagonales
que nacen de la DA.
Elevación enzimática, el primer enzima que se eleva
es la troponina, luego la CPK que es de cualquier 4) Infarto lateral: la cara lateral del ventrículo
músculo y la CPKMB propia del músculo cardíaco. izquierdo está irrigada por la arteria DA.
ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS EN INFARTOS
CLASIFICACIÓN DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO:
o Infarto transmural Septal V1 y V2
o Infarto subendocárdico. Anterior V3 y V4
Lateral V5 y V6

Pág. 38
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO

Podemos además tener combinaciones: 7. Administración de medicación según indicación

médica
Antero – Septal: V1-V2-V3-V4
8. Posición de Fowler
Antero – Lateral: V3-V4-V5-V6
9. Balance Hídrico
Anterior Extenso: V1-V2-V3-V4-V5-V6
10. Reposo absoluto
Es decir, la arteria coronaria derecha irriga cara inferior.
Se observan alteraciones en las derivaciones del plano 11. Contención del paciente y su familia
frontal DII-DII-Avf. 12. Medidas para prevenir infecciones asociadas al
La arteria coronaria izquierda en las derivaciones cuidado de la salud.
precordiales. MUERTE SÚBITA
Ejemplo: paciente con ECG con supradesnivel del
segmento ST en V1-V2-V3-V4, tiene un IAM Es producida por una fibrilación ventricular y es la que
anteroseptal, que compromete todo el espesor de la se produce dentro de la primera hora de la aparición de
pared,con arteria coronaria izquierda ocluida. los síntomas. El tratamiento es la desfibrilación. Y en
caso de no contar con ello masaje cardíaco externo.
TRATAMIENTO
FACTORES DE RIESGO:
• Angioplastia con colocación de stent
NO MODIFICABLES:
• Fibrinolíticos: ejemplo Estreptoquinasa
➢ Edad
INFARTO SUBENDOCÁRDICO ➢ Sexo

Cuando la cantidad de sangre que llega a las células es ➢ Antecedentes familiares

insuficiente, se produce necrosis en el tejido muscular MODIFICABLES:
cercano al endocardio. La arteria no está ocluida, pero
el volumen sanguíneo es insuficiente para un ➢ Colesterol elevado
metabolismo celular adecuado, si pasa los 20 minutos ➢ Tabaquismo
se produce necrosis celular lo que genera liberación
➢ Hipertensión arterial
enzimática.
➢ Sedentarismo
En el ECG se observa infradesnivel del segmento ST y del
punto J, en las derivaciones que miran la lesión. ➢ DBT
➢ Obesidad
Ejemplo: Paciente con ECG con infradesnivel del
segmento ST en DII-DII-aVF tiene un infarto inferior, con
arteria destapada, que compromete la región muscular
cercana al endocardio y la arteria comprometida es la
coronaria derecha.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA POR PRIORIDAD:

1. Monitorización electrocardiográfica
2. Vía periférica
3. Colocación de oxígeno
4. Extracción de sangre para completar el diagnóstico
5. Control de signos vitales
6. Administración de NTG según TA

Pág. 39
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
TEMA 4: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN
• Fio2 60% (depende de las características del
POSTOPERATORIO DE CIRUGÍA
paciente en algunos casos 100%).
CARDIOVASCULAR. TRASPLANTE CARDIACO
ORTOTÓPICO Y HETEROTÓPICO. • Mantener la menor fio2 con adecuada
saturación.
• Extubación precoz mejora el pronóstico.
PREPARACIÓN DE LA UNIDAD DEL PACIENTE • Auscultar para verificar que ventilan ambos
❖ Respirador pulmones.

❖ Circuito para catéter de Swan-Gans • Los pacientes son extubados tan pronto como
desaparecen los efectos de los fármacos
❖ Circuito para drenajes con bomba de aspiración anestésicos.
continua.
• Se coloca al paciente en ventilación mecánica
❖ Circuito de monitoreo de paciente intermitente (IMV)
❖ Carro de paro • Mientras el paciente es ventilado se entibian y
❖ Equipo para aspiración de secreciones humedecen los gases inspirados
❖ Bombas de Infusión • Se realiza aspiración de secreciones y cambios de
posición del paciente.
MONITOR MULTIPARAMÉTRICO
1. Conectar al paciente
2. Registrar signos vitales cada 30‘ y si es necesario
cada 15’, luego en forma horaria.
3. Registrar oximetría en igual modo.
4. Registra valores hemodinámicos de TA ypresiones
intracardiacas.
5. Volumen minuto.

CATÉTER DE SWAN-GANZ
▪ Conectamos para mantener permeabilidad de las
vías.
▪ Nos permite tener todas las presiones
intracardiacas
▪ Nos permite conocer el volumen minuto.
▪ El circuito debe ser preparado teniendo en cuenta
las medidas de control de infecciones para evitar
infecciones asociadas a catéter.

RESPIRADOR
• Paciente intubado.
• Conocer las características del paciente para
tenerlo listo.
• 8 x peso del paciente ml de volumen inspiratorio.

Pág. 40
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO

➢ Medir diuresis de quirófano

DRENAJES
➢ Medir diuresis horaria
El paciente traerá drenaje mediastínico y drenaje
pleural ambos deben ser conectados con sello ➢ Consideramos no complicada si la diuresishoraria es
hidráulico y con bomba de aspiración continua. 20ml por hora

Se realiza ordeñe para mantener la permeabilidad ➢ Potasio se mantiene por debajo de 5meq/l
de los drenajes. ➢ Urea por debajo de40mg/100ml
Medir en forma horaria el débito. ➢ Creatinina por debajo de 1,5mg/100ml.
En el postoperatorio la principal complicación es el ➢ El paciente viene de quirófano con catéter urinario
sangrado.
➢ La orina de color rosa, aunque sin eritrocitos,
La circulación extracorpórea produce efectos
indica cantidad exagerada de hemólisis.
dañinos con una tendencia a la hemorragia. El
mecanismo de los efectos dañinos, es la
exposición de la sangre a un ambiente anómalo y
patrones altera dos del flujo sanguíneo arterial.

TEMPERATURA
• Durante la cirugía el paciente es sometido a
hipotermia
• Al igual que el corazón en forma local
• En el postoperatorio puede aparecer fiebre como
reacción profunda a la circulación extra- corpórea.

DIURESIS

NEUROLÓGICO

❖ Cuando el paciente llega podemos examinarlo

y observamos pupilas

Pág. 41
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
❖ Reacción de las pupilas a la luz
❖ Anisocorianos habla de mal pronostico
❖ Analgesia en general no se utilizan opiáceos para
extubar rápidamente al paciente.
RESUMEN:
✓ Tener en cuenta antecedentes del paciente
✓ Tiempo de bomba
✓ Conectar respirador
✓ Monitorización ECG, signos vitales, función
respiratoria, hemodinámica a la cabecera del
paciente, función renal, neurológica, sangrado,
necesidad de inotrópicos, necesidad de circulación
mecánica.
✓ Prevención de infecciones
TRANSPLANTE CARDIACO
El trasplante de corazón es un tipo de operación
quirúrgica de trasplante de órgano realizado sobre
pacientes en estado de insuficiencia cardíaca o
cardiopatía isquémica severa, en quienes se han
agotado las otras alternativas terapéuticas.
El procedimiento más común es tomar un corazón de un
donante recientemente fallecido (aloinjerto) e
implantarlo en el paciente.
El corazón del propio paciente es extraído (trasplante
ortotópico) o, poco frecuentemente, dejado como
apoyo del corazón del donante (trasplante
heterotópico). Es también posible tomar un corazón de
otra especie animal o implantar uno artificial, aunque
los resultados de ambos procedimientos han sido
menos satisfactorios hasta el momento en comparación
con la operación común.
Pág. 42
INDICACIONES
o Shock cardiogénico refractario al tratamiento
médico.
o Dependencia al soporte de inotrópicos ev
o Arritmia cardíaca severa que no responden al
tratamiento
o Elevada mortalidad en 1 año
PROCEDIMIENTOS
PREOPERATORIO
Un trasplante de corazón normalmente termina con la
búsqueda de un corazón compatible con el paciente de
un donante recién muerto o en estado de muerte
cerebral. El paciente a trasplantar es avisado por el área
e ingresado para evaluar la operación y recibir la
medicación preoperatoria. Al mismo tiempo, se extrae
el corazón del donante y es inspeccionado por los
cirujanos para determinar si es apto para ser
trasplantado. Ocurre a veces que se estima no
trasplantable. Esto puede ocasionar al receptor una
experiencia muy angustiante, especialmente si es
emocionalmente inestable, y que puede obligar a buscar
apoyo profesional
INMUNOSUPRESIÓN PREOPERATORIA PARA EVITAR
GENERACIÓN DE ANTICUERPOS.
o Metilprednisona
o Azatioprina
COMPLICACIONES
• Rechazo
• Infección
• Enfermedad coronaria
• Insuficiencia renal
• Neoplasias
OPERATORIO
Una vez el corazón del donante ha pasado la inspección
rutinaria, el paciente es llevado a la sala de operaciones
y se le administra anestesia general. Se pueden seguir
dos procedimientos para los trasplantes, ortotópico o
heterotópico, dependiendo de las condiciones propias
del paciente.
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
TRASPLANTE ORTOTÓPICO
El trasplante cardíaco ortotópico comienza
cuando el cirujano realiza una incisión a lo largo del
esternón para dejar expuesto el mediastino. El
pericardio se abre, las grandes válvulas son
diseccionadas y al paciente se le realiza un baipás
cardiovascular. El corazón enfermo se retira mediante el
corte transversal de las válvulas y una parte de la
aurícula cardiaca. La vena pulmonar no es seccionada;
se deja una buena porción circular del atrio para que
contenga la vena pulmonar a la derecha del
emplazamiento. El corazón del donante es
cuidadosamente ajustado en el restante espacio de la
aurícula y válvulas y suturar la zona. El nuevo corazón es
reiniciado, el paciente es desconectado del baipás
cardiopulmonar.
TRASPLANTE HETEROTÓPICO
En el trasplante cardíaco heterotópico, el corazón
propio del paciente no es retirado antes de la
implantación del órgano donado. El nuevo corazón es
colocado de tal manera que las cámaras y válvulas de
ambos corazones pue-dan estar conectadas de tal forma
que actúa de forma efectiva como un «doble corazón».
El procedimiento puede proporcionar al corazón original
del paciente una oportunidad de recuperarse, y si el
corazón del donante sufre un fallo (como por culpa de
un rechazo), este debe ser extraído, permitiendo al
corazón original empezar a funcionar de nuevo.
POSTOPERATORIO
El paciente es llevado a la UCI para su recuperación.
Cuando despiertan, podrán ser transferidos a una
unidad de rehabilitación. Cuánto tiempo dure este
proceso, depende tanto de la salud general del paciente
como de la manera en que el nuevo corazón se esté
comportando. Una vez dado de alta al paciente, este
deberá volver al hospital para chequeos regulares y
sesiones de rehabilitación. Pue-den también precisar
ayuda emocional.
CONTRAINDICACIONES
Hay pacientes que presentan un peor pronóstico tras el
trasplante cardíaco por determinadas condiciones de
base. En estos casos se dice que presentan
contraindicación al trasplante. Dicha contraindicación
puede ser absoluta (no tendrán acceso al trasplante) o
relativa (dependiendo de la situación podrán acceder a
él o no). Y la causa de esto no es otra que el escaso
número de donantes. Al haber pocos corazones se hace
necesario clasificar a los posibles receptores según las
posibilidades de éxito que tenga la intervención.
Entre las contraindicaciones absolutas podemos
destacar:
o Infección activa
o Tumor
o Hipertensión arterial pulmonar mayor a 5 unidades
Wood.
o Enfermedad psiquiátrica
Entre las contraindicaciones relativas encontramos otras
como:
o Edad
o Otras enfermedades (diabetes mellitus, etc).
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
❖ Aislamiento.
❖ Monitorización.
❖ Contención emocional.
❖ Balance hídrico.
❖ No permitir ingreso a la habitación.
❖ Prevención de infecciones asociadas al cuidado de
la salud.
❖ Escribir en historia clínica del paciente.
Pág. 43
Pág. 44
 CUIDADOS INTENSIVOS EN EL ADULTO
UNIDAD N°3:
“CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN
PACIENTES CON ALTERACIONES
RESPIRATORIAS”
TEMA 1- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRÓNICA, TROMBO EMBOLISMO PULMONAR Y
DISTRÉS RESPIRATORIO DEL ADULTO.
EPOC
Un paciente con EPOC precisa ingreso en las unidades
de cuidados intensivos (UCI) cuando necesita ventilación
mecánica, en caso de una agudización grave con riesgo
vital inminente.
❖ Edad avanzada.
❖ Reanimación cardiopulmonar como causa
ventilación mecánica.
❖ El número de fallos orgánicos al ingreso en la UCI.
❖ La duración de la ventilación mecánica son factores
asociados al incremento de mortalidad
EPOC es una enfermedad tratable. La mayoría de los
pacientes tienen una enfermedad leve que no requiere
otra cosa que dejar de fumar, vacunarse y cuando sea
necesario hacer tratamiento con broncodilatadores de
acción corta.
La minoría que requiere más tratamiento, ya sea por
síntomas o exacerbaciones, se puede beneficiar
enormemente de la atención adecuadamente
administrada y los tratamientos médicos y cuidados en
terapia intensiva.
El documento de GOLD define a la EPOC como una
enfermedad común, prevenible y tratable caracterizada
por síntomas respiratorios persistentes y limitación del
flujo aéreo, debido a anormalidades de la vía aérea y
alveolares, usualmente por exposición significativa a
estímulos nocivos.
Lo más importante es que el tratamiento que
recomienda ya no está basado en la capacidad
pulmonar sino en los síntomas y los riesgos de
exacerbación. La exacerbación aguda de la EPOC
(EAEPOC) como “un empeoramiento agudo de los
síntomas respiratorios, que se traduce en terapia
adicional", y un evento que hace un gran impacto en la
calidad de vida de los pacientes y los costos de atención.
Aparte de las cargas obvias del impacto económico, la
utilización de la asistencia sanitaria y la alteración por
las EAEPOC, existe el riesgo de muerte, complicaciones
de
iatrogénicas, deterioro de la calidad de vida y
disminución algo más rápida de la función pulmonar.
Las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) se consideran episodios de
inestabilidad que favorecen la progresión de la
enfermedad.
Estas exacerbaciones se deben a infecciones bacterianas
y virales, y a factores estresantes medioambientales,
pero otras enfermedades concomitantes como las
cardiopatías, otras enfermedades pulmonares.
Una exacerbación leve requiere una intensificación
temporaria solo de los broncodilatadores de acción
corta; la moderada requiere corticosteroides sistémicos
o antibióticos, o ambos y, las graves se definen por la
necesidad de tratamiento en el servicio de cuidados
intensivos. La oxigenoterapia está indicada para alcanzar
una saturación de O2 del 88% al 92%, con exceso de
oxigenación asociada a mayor hipercapnia y mortalidad.
Se recomienda la ventilación no invasiva con presión
positiva (VPPN) (PCO2 >45 mmHg y pH arterial ≤
Pág. 45
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
7,35) como terapia de primera línea en casos de
insuficiencia respiratoria hipercápnica. Sus
contraindicaciones incluyen la emesis, la incapacidad
para proteger las vías respiratorias y la necesidad de
intubación urgente. Cuando se usa apropiadamente, la
NIPPV mejora francamente la oxigenación, el pH y el
trabajo respiratorio, con gran disminución de las tasas
de mortalidad e intubación. Para el tratamiento de
EAEPOC con insuficiencia respiratoria hipoxémica se
recomienda el uso de O2 de alto flujo mediante cánula
nasal.
En la fisiopatología de las exacerbaciones los dos
factores que más influyen son la hiperinsuflación
dinámica y la inflamación local y sistémica. El
tratamiento farmacológico en la mayoría de los
pacientes incluye broncodilatadores de acción corta,
corticoides sistémicos y antibióticos. La insuficiencia
respiratoria hipoxémica requiere oxigenoterapia
controlada y en la insuficiencia respiratoria hipercápnica
la ventilación con presión positiva no invasiva puede
permitir ganar tiempo hasta que otros tratamientos
empiecen a funcionar y, así, evitar la intubación
endotraqueal. El uso de ventilación mecánica no
invasiva nunca debe retrasar la intubación si ésta está
indicada. Los criterios de alta hospitalaria se
Pág. 46
basan en la estabilización, tanto clínica como
gasométrica, y en la capacidad del paciente para poder
controlar la enfermedad en su domicilio. La
hospitalización domiciliaria puede ser una opción de
tratamiento de la exacerbación de la EPOC con eficacia
equivalente a la hospitalización convencional.
Ventilación no invasiva con presión positiva para el
tratamiento de los pacientes con exacerbación de EPOC
e insuficiencia respiratoria.
DEFINICIÓN DE AGUDIZACIÓN
La agudización o exacerbación se define como un
episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en
el curso natural de la enfermedad y se caracteriza por
un empeoramiento mantenido de los síntomas
respiratorios. Desde el punto de vista fisiopatológico, las
agudizaciones son eventos complejos habitualmente
relacionados con un incremento de la inflamación local
y sistémica, aumento de la producción de moco y un
marcado atrapamiento aéreo. Estos cambios
contribuyen a la aparición de síntomas, como el
empeoramiento de la disnea, la tos, el incremento del
volumen y/o los cambios en el color del esputo.
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
AGUDIZACIÓN MUY GRAVE (O AMENAZA VITAL)
Se debe cumplir al menos 1 de los siguientescriterios:
• Parada respiratoria
• Disminución del nivel de consciencia
• Inestabilidad hemodinámica
• Acidosis respiratoria grave (pH < 7,30)
AGUDIZACIÓN GRAVE
Se debe cumplir al menos 1 de los siguientescriterios,
y ninguno de los criterios de amenaza vital:
✓ Disnea 3-4 de la escala mMRC
✓ Cianosis de nueva aparición
✓ Utilización de musculatura accesoria
✓ Edemas periféricos de nueva aparición
✓ SpO2 < 90% o PaO2 < 60 mmHg
✓ PaCO2> 45 mmHg (paciente sin hipercapnia
previa)
✓ Acidosis respiratoria moderada (pH: 7,30-7,35)
✓ Comorbilidad significativa grave*
✓ Complicaciones (arritmias graves, insuficiencia
cardíaca, etc.)
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LA
AGUDIZACIÓN
OXIGENOTERAPIA
La administración de oxígeno suplementario se
considera una de las piezas clave del tratamiento de la
agudización grave de la EPOC que cursa con insuficiencia
respiratoria.
El objetivo de la oxigenoterapia es alcanzar una SaO2
entre 88-92% para prevenir la hipoxemia de amenaza
vital y optimizar la liberación de oxígeno a los tejidos
periféricos.
Sin embargo, en los pacientes con EPOC, la
administración de oxígeno debe realizarse de forma
controlada, ya que en algunos pacientes el principal
estímulo del centro respiratorio depende del grado de
hipoxemia más que del habitual estímulo hipercápnico.
La administración de oxígeno de forma incontrolada
puede producir supresión del estímulo respiratorio,
carbonarcosis e incluso parada respiratoria.
En la práctica clínica se deben administrar bajas
concentraciones inspiratorias de oxígeno (del 24 o el
28%) mediante mascarillas de alto flujo tipo Venturi o
mediante gafas nasales a bajos flujos de 2-4 l/min.
Durante las agudizaciones graves o muy graves se
deberá realizar una gasometría arterial, antes y después
de iniciar el tratamiento suplementario con oxígeno,
especialmente si cursan con hipercapnia.
TRATAMIENTO:
✓ Broncodilatadores inhalados. Se utilizan los
agonistas adrenérgicos β2 de acción corta (por ej., el
bromuro de ipratropio, un agente anticolinérgico de
acción corta, separados o en combinación.
✓ Corticosteroides inhalados.
✓ Oxigenoterapia ambulatoria ayuda a aliviar la disnea
relacionada con el ejercicio.
✓ Vacunas: se recomiendan las vacunas antigripal y
antineumocócica. Se deben administrar vacunas
contra el neumococo, en especial la vacuna
antineumocócica 23 valente, para todos los
pacientes con EPOC o fumadores actuales. La
vacuna de conjugado neumocócico de 13 valencias
se recomienda para pacientes con EPOC de ≥65
años.
✓ Antibióticos (amoxicilina-ácido clavulánico).
✓ Ventilación no invasiva para los pacientes con
aumento del trabajo respiratorio y acidosis
respiratoria (pH <7,35)
VENTILACIÓN MECÁNICA
La Ventilación Mecánica no es una técnica curativa, sino
solo una medida de apoyo vital y temporal del paciente
con insuficiencia respiratoria, mientras su organismo se
recupera.
El objetivo es mejorar la sincronización y apoyar la
ventilación espontánea del paciente intubado.
Un ventilador es simplemente una máquina, un
conjunto de elementos relacionados destinados a
modificar, transmitir y dirigir de una manera
predeterminada la energía aplicada para realizar un
trabajo.
Los ventiladores son máquinas diseñadas para movilizar
a presión positiva un volumen determinado de gases
hacia el paciente, reemplazando a la bomba muscular
respiratoria de manera parcial - ventilación asistida, o
total - ventilación mandatoria (controlada) sea esta
transitoria o permanente.
Los equipos necesitan fuente de energía para
desarrollar el trabajo de ventilación. Son eléctrica,
batería recargable para los equipos de trasporte, y la
neumática - oxígeno y aire comprimido.
Pág. 47
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
o Hipoxemia grave (PaO2 < 40 mmHg) a pesar de
Las unidades de terapia intensiva utilizan equipos de tratamiento correcto
tercera generación llamados microprocesados. La o Empeoramiento de la acidosis respiratoria (pH
incorporación de pantallas permitió la visualización de < 7,25) a pesar de tratamiento correcto
curvas y bucles en tiempo real de la vía aérea y de las
condiciones de resistencias y compliance pulmonares o Disminución del nivel de consciencia o confusión
que de manera dinámica transcurren en la ventilación que no mejora con tratamiento
mecánica.
INDICACIONES RELATIVAS
VENTILACIÓN ASISTIDA ✓ Disnea grave con uso de musculatura accesoria
En los casos donde existe un fracaso ventilatorio grave, ✓ Complicaciones cardiovasculares (hipotensión,
con alteración del nivel de consciencia, disnea o acidosis shock, etc.)
respiratoria, a pesar de tratamiento médico optimo, se
debe considerar el empleo de soporte ventilatorio. Se TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)
puede administrar como VMNI o como ventilación
mecánica invasiva (VMI). El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una situación
clínico-patológica desencadenada por la obstrucción
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA arterial pulmonar por causa de un trombo desarrollado
in situ o de otro material procedente del sistema
Instaurar la VMNI en pacientes hospitalizados con fallo venoso. De ello resulta un defecto de oxígeno en los
respiratorio agudo hipercápnico disminuye la pulmones. Es una de las principales emergencias
mortalidad, la necesidad de intubación y las médicas. Se trata de una enfermedad potencialmente
complicaciones del tratamiento respecto al tratamiento mortal; el diagnóstico no es fácil, pues a menudo existen
habitual sin soporte ventilatorio. También disminuye la pocos signos que puedan orientar al médico. Más del
estancia hospitalaria y la estancia en la unidad de 70% de los pacientes con TEP presentan trombosis
cuidados intensivos. venosa profunda (TVP), aunque los trombos no sean
detectables clínicamente. Por otra parte,
VENTILACIÓN NO INVASIVA CON PRESIÓN POSITIVA aproximadamente el 50% de pacientes con TVP
PARA EL TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON desarrollan TEP, con gran frecuencia asintomáticos.
EXACERBACIÓN DE EPOC E INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA.
• Se comprobó la disminución de la frecuencia
respiratoria y del trabajo respiratorio, la mejoría de
la acidosis respiratoria aguda y un menor
requerimiento de intubación y ventilación
mecánica invasiva.
• Los pacientes con disnea grave, aumento del
trabajo respiratorio y acidosis respiratoria son
candidatos para este tratamiento, siempre que
estén lúcidos y sean capaces de proteger su vía
aérea y expectorar. Ventilación mecánica invasiva.

VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA:

La VMI debe considerarse en los casos donde se
produzca acidemia y/o hipoxemia grave, junto con
deterioro del estado mental.
INDICACIONES ABSOLUTAS Y RELATIVAS DE LA
VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA.
o Parada respiratoria
o Fracaso de la VMNI o presencia de criterios de
exclusión.
En las Unidades de Terapia Intensiva los pacientes
permanecen largos períodos de tiempo en cama
presentando complicaciones que pueden inclusive
causarle la muerte si no se detectan a tiempo. Entre
ellas se encuentra el tromboembolismo pulmonar. Esta
patología ha sido combatida con procesos profilácticos
que han tenido resultados significativos sin embargo
aún sigue siendo una complicación importante en estas
unidades de atención.

Pág. 48
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO

ACCIONES DE ENFERMERÍA ESPECÍFICAS EN EL Se aplica presión positiva continua en la vía aérea en un

TEP nivel (CPAP o EPAP) o en dos niveles (BIPAP, EPAP e
IPAP).
1. Observar la aparición de complicaciones de shock. En pacientes con CPAP se evita el colapso de la vía aérea
2. Evita la formación de trombos: y reduce la hiperinsuflación dinámica, en tanto que la
IPAP comparte el trabajo respiratorio con los músculos
a. Orientar al enfermo que camine y realice ejercicios inspiratorios que disminuyen su trabajo. La IPAP inicial
activos y pasivos de las piernas para evitar el debe ser entre 8-12 cmH2O.
éxtasis venenoso causado por el reposo en cama.
El uso de VNI requiere un paciente:
b. Indicar al sentarse apoyar los pies en el suelo y no
cruzar las piernas. ❖ Alerta.
3. Mantener estricta vigilancia en el tratamiento con ❖ Orientado
medicamentos trombolíticos y anticoagulantes. ❖ Cooperador.
4. Enseñar al paciente las formas de prevención de ❖ Hemodinamicamente estable.
episodios recurrentes de embolia pulmonar.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS EN EL USO DE LA VNI:
a. Buscar equimosis (moretones) y hemorragia VENTAJAS DESVENTAJAS
cuando reciba anticoagulantes, evitar golpearse Habla. FIO2 inexacta.
con objetos que causen hematomas.
No se alteran los reflejos
b. Usar cepillos de dientes de serdas blandas. deglutorios.
c. Usar medias antiembolicas todo el tiempo que le Mejor tolerancia.
indique el médico. No requiere sedación.
Conserva mecanismos de
d. No sentarse con las piernas cruzadas durante defensa de la vía aérea.
mucho tiempo.
Reduce incidencia de
e. Caminar a ratos y practicar ejercicios activos de Neumonía Asociada a
piernas y tobillos mientras está sentado. Ventilación.
f. Ingestión frecuente de líquidos para evitar la
CONTRAINDICACIONES DE USO DE VNI:
hemoconcentración.
5. Con este trabajo tenemos como objetivo • Imposibilidad de proteger la vía aérea.
determinar en un corto período de tiempo la • Hemorragia de vía aérea.
incidencia del tromboembolismo pulmonar en los
pacientes hospitalizados ingresados en la unidad • Coma.
de cuidados intensivos. • No coopera.
• Ausencia de reflejos deglutorios.
VENTILACIÓN NO INVASIVA (VNI) EN PACIENTE
CON EPOC. • Sin reflejo tusígeno.

Existen diferentes interfaces como la máscara nasal o • Inestabilidad cardiovascular.

nasobucal (facial), facial total o casco (escafandra o • Diaforesis.
Helmet) siendo la nasa más tolerada pero menos
efectiva. A menor tamaño menor espacio muerto y • Cirugía abdominal, esofágica o facial reciente.
claustrofobia. Todas generan lesiones por decúbito en • Abdomen agudo.
los puntos de apoyo.
• Ansiedad.
• Aumento de secreciones.
LOS CRITERIOS DE FRACASO SON:
❖ Intolerancia a la máscara.
❖ Aumento de Fr o mala mecánica respiratoria.
❖ Ausencia de mejoría clínica gasométrica en 1
hora.
❖ Acidosis respiratoria progresiva.

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 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
❖ Acidosis metabólica.
❖ Deterioro hemodinámico.
SÍNDROME DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO
El Síndrome Distrés Respiratorio Agudo, SDRA, es un
daño pulmonar inflamatorio agudo y difuso, que tiene
como consecuencia el incremento de la permeabilidad
vascular pulmonar y la disminución del tejido pulmonar
aireado. La rápida evolución del edema intersticial y
alveolar hasta la fibrosis en estadios finales de la
patología, como consecuencia de la lesión de la unidad
alveolo-capilar. Problemas vasculares que afectan al
intercambio gaseoso, y si se empeora aparecen
atelectasias.
La presentación clínica incluye alteraciones radiológicas
bilaterales, incremento del espacio muerto fisiológico,
disminución de la distensibilidad pulmonar e hipoxemias
refractarias a altas fracciones inspiradas de oxígeno,
pero que responde a la aplicación de presión positiva al
final de la espiración, (PEEP).
El primer paso en el tratamiento del SDRA es la
identificación y el tratamiento de la causa que lo
precipita. El manejo ventilatorio y medidas de soporte
vital son necesarias. El SDRA no es una enfermedad,
sino un síndrome, que constituye la evolución grave de
un evento que lo desencadeno. El inicio se presenta a la
semana de un evento clínico conocido o la aparición de
síntomas respiratorios nuevos o empeoramiento de los
mismos.
Las estrategias ventilatorias que otorgan mayor
seguridad:
OBJETIVOS DE SATURACIÓN DE O2 Y PCO2: LA
META DE OXIGENACIÓN ENTRE 88 Y 95%.
ELECCIÓN DEL MODO VENTILATORIO: MODOS
UTILIZADOS.
❖ Ventilación controlada por presión (PCV).
❖ Ventilación controlada por volumen (VCV).
Volumen corriente: se selecciona de acuerdocon el peso
corporal teórico.
Valor de la PEEP: La programación de PEEP apropiada es
importante como estrategia de ventilación protectora
del parénquima pulmonar y no solo para mejorar la
oxigenación.
MANIOBRA DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR:
Una maniobra de reclutamiento es un aumento
sostenido de la presión de la vía aérea, con el objetivo
de abrir los alvéolos colapsados, después de lo cual se
aplica un nivel de PEEP suficiente como para mantener
los pulmones abiertos.
Pág. 50
Los objetivos de una maniobra de reclutamiento son
servir como parte de una estrategia de protección
pulmonar y mejorar la oxigenación. Por ejemplo, la
eliminación de un tapón mucoso promoverá el
reclutamiento del pulmón distal, y un cambio en la
posición del paciente podría promover el reclutamiento
de alveolos colapsados.
No se recomienda de rutina, sino que en general para
los pacientes más severos como una terapia de rescate.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA:
➢ Monitorización continua.
➢ Paciente debe estar bajo sedación profunday/o
bloqueo neuromuscular.
➢ Vigilar estado hemodinámico del paciente.
DECUBITO PRONO
Decúbito prono es una posición anatómica del cuerpo
humano.
Nuestro primer objetivo debe ser la seguridad del
paciente y la prevención de complicaciones.
Una buena preparación previa, así como una adecuada
disposición de los aparatos, harán que la técnica sea
rápida y segura.
Suspender la nutrición enteral, comprobar la
permeabilidad de la sonda nasogástrica, confirmar que
no hay contenido en el estómago y conectar la sonda
nasogástrica a bolsa para forzar el vaciado gástrico y
evitar el reflujo.
Se realiza la higiene del paciente por la caraventral y
se coloca la cama en posición horizontal.
Limpiar, lubricar y ocluir con apósitos ambos
ojos.
Decidir hacia qué lado se girará al paciente. Se elegirá
girarle hacia el lado donde se encuentra el respirador, o
bien hacia el lado contrario donde se encuentra el
acceso venoso, de tal manera que, al girar, la mayor
parte de las tubuladuras y equipos quedarán por encima
del paciente.
Recolocar las bombas de perfusión endovenosas en el
lado de la cama donde vaya a quedar situado después el
acceso venoso, previendo la maniobra para que los
equipos de infusión endovenosos no obstaculicen el
giro.
Comprobar la fijación del tubo endotraqueal y la
holgura suficiente de las tubuladuras del respirador.
Aspirar secreciones bronquiales y la cavidad
bucal.
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO

Aumentar la FiO2 durante la ejecución.

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE. DECUBITO PRONO

▪ Mejoría de la relación ventilación/perfusión
▪ Cambios regionales de la ventilación
▪ Mejoría de la mecánica de la caja torácica
▪ Protege de la lesión pulmonar inducida por el
ventilador.

Pág. 51
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
TEMA 2 - TRAUMATISMO TORÁCICO.
FISIOPATOLOGÍA. TRATAMIENTO. CUIDADOS DE
ENFERMERÍA. PAE
TRAUMATISMO DE TÓRAX
La lesión del tórax puede tener asociadas lesiones
significativas que pueden poner en riesgo la vida, y el
traumatismo grave de tórax debería ser alerta, no sólo
por la posibilidad de una lesión torácica interna, sino
también por la potencial lesión interna abdominal.
LA HIPOXEMIA ES EL SIGNO COMÚN A TODO PACIENTE
CON TRAUMATISMO DE TÓRAX. EL SHOCK
HIPOVOLÉMICO Y LOS TRASTORNOS VENTILATORIOS
EMPEORAN EL PRONÓSTICO.
La primera prioridad en el manejo del paciente
traumatizado es obtener y mantener una vía aérea
permeable con control de la columna cervical.
✓ Trauma Torácico
✓ Pérdida de la ventilación/ perfusión por lesiónde
parénquima pulmonar
✓ Cambios de la presión pleural
✓ Falla cardiaca
La primera prioridad en el manejo del paciente
traumatizado es obtener y mantener una vía aérea
permeable con control de la columna cervical.
La obstrucción de la vía aérea que determina un cortejo
clínico sintomático y signos bien identificados como
asimetría del tórax, ruidos respiratorios disminuidos o
ausentes en uno o ambos, hemotórax y taquipnea.
Insuficiencia respiratoria de primera categoría, causada
por alteración en el nivel de conciencia (Glasgow Coma
Scale menor o igual que 8), trauma directo en el cuello
o tórax, cuerpo extraño o vómito con el riesgo de
bronco aspiración, lesión del macizo facial e inhalación
de humo.
El esfuerzo ventilatorio, sumado a la parada cardiaca y
shock severo constituyen criterios para el control de la
vía aérea.
Los tubos traqueales con cuff son la "regla de oro" para
el control de la vía aérea. Las máscaras laríngeas, el
combitube esófago-traqueal están también indicados en
el mantenimiento de una vía aérea en un paciente que
sufre un traumatismo cuando los intentos de intubación
orotraqueal son fallidos y se utilizan de manera
transitoria hasta que se pueda obtener la intubación oro
traqueal definitiva.
LESIONES TORÁCICAS. AMENAZA INMEDIATA
✓ Obstrucción de vía aérea.
Pág. 52
✓ Neumotórax abierto.
✓ Neumotórax a tensión.
✓ Hemotórax masivo.
✓ Tórax inestable.
✓ Taponamiento cardiaco.
CUIDADOS Y REANIMACIÓN BÁSICA
• Permeabilizar, proteger y mantener vía aérea
con fijación de columna vertebral.
• Limpieza manual de boca y faringe.
• Respiración de emergencia.
• Comprobación de pulsos.
• Control de hemorragias externas.
• Paciente inconsciente que ventila, en posiciónde
seguridad.
• Trasladar al paciente a un lugar seguro.
EVALUACIÓN PRIMARIA Y REANIMACIÓN
PREHOSPITALARIA
➢ Vía aérea permeable, eventual intubación con
inmovilización de columna cervical.
➢ Ventilación artificial, oxigenación.
➢ Masaje cardíaco externo, monitorización.
➢ Control de hemorragias externas.
➢ Vías venosas gruesas, una o dos.
➢ Reposición de volumen y uso de fármacos.
➢ Drenajes torácicos y oclusión de heridas
torácicas abiertas.
➢ Analgesia y sedación.
➢ Evaluación neurológica.
DESCOMPRESIÓN TORÁCICA
▪ Indicación de descompresión:
▪ Disnea y Cianosis
▪ Pérdida de pulso radial (shock Tardío)
▪ Decremento del nivel de consciencia
NEUMOTÓRAX ABIERTO
El neumotórax abierto es la presencia de aire
intrapleural que, según su magnitud, compromete la
función de todo el pulmón: parénquima, hilio, grandes
vasos, etc. En los casos más graves se manifiesta
clínicamente
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO

por taquipnea, ventilación inefectiva, traumatopnea, la instalación de una aguja en el segundo espacio
ausencia de murmullo pulmonar y timpanismo en el intercostal, en la cara anterior de la pared torácica.
examen pulmonar. El tratamiento consiste en cubrir la Posteriormente se debe colocar un drenaje pleural, con
comunicación al exterior con un sistema valvular, que lo que el paciente se salva de la urgencia inmediata.
permite transformar el neumotórax abierto en uno
cerrado, para luego efectuar un cierre definitivo e
instalar un drenaje.

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN SIGNOS Y SÍNTOMAS

o Disnea
o Ansiedad
o Taquipnea
o Taquicardia
NEUMOTÓRAX ABIERTO MANEJO
o Sonidos respiratorios disminuidos o ausentes.
❖ Asegurar la Vía aérea.
o Enfisema subcutáneo.
❖ Proporcionar 02 artificial. o Hiperresonancia en el lado afectado.
❖ Monitorizar-MCE. o Hipotensión.
❖ Control de hemorragias externas. o Venas yugulares distendidas.
❖ Cerrar el defecto con válvula unidireccional. o Desviación traqueal.
❖ Accesos vasculares gruesos.
❖ Reposición de volumen y uso de fármacos. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN MANEJO

❖ Administrar analgesia. ✓ Asegurar la Vía aérea.

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN ✓ Dar altos flujos de oxígeno.

✓ Monitorizar-MCE.
El neumotórax a tensión es una emergencia real, con
riesgo de muerte inminente, por lo que requiere ✓ Descompresión torácica en caso necesario.
diagnóstico y tratamiento inmediatos. Lo causan ✓ Accesos vasculares gruesos.
traumas cerrados o penetrantes, con heridas
✓ Reposición de volumen y fármacos.
pulmonares o traqueobronquiales que ocasionan una
pérdida continua de aire hacia el espacio pleural, lo que ✓ Administrar analgesia.
tiene como consecuencia colapso pulmonar, desviación
HEMOTÓRAX TRAUMÁTICO
del mediastino y colapso pulmonar venoso.
Clínicamente se presenta, en sus formas graves, con
ingurgitación yugular, desviación de la tráquea, Las causas más frecuentes de hemotórax traumático
abombamiento del hemotórax afectado, timpanismo y son los desgarros o laceraciones pulmonares o de la
desplazamiento y disminución de los ruidos cardíacos. pared torácica, y las lesiones de vasos intercostales,
El tratamiento consiste en la descompresión inmediata, bronquiales o intratorácicos. Se clasifica, de acuerdo
sin esperar la radiografía de tórax, mediante

Pág. 53
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO

con la magnitud de la TÓRAX VOLANTE (Tórax Inestable)

hemorragia, en leve,
moderado o masivo. El
tratamiento consiste en
pleurocentesis en los casos
leves y pleurotomía en los
casos moderados. En caso
de hemotórax masivo se
debe considerar de
inmediato la toracotomía
exploradora. Hasta el
momento, la mayoría de
los casos se tratan con la
instalación de un tubo
pleural, de tal manera que
esta técnica debe ser
conocida por todos.
Se dice que 85% de los pacientes con heridas
penetrantes pueden ser tratados con un tubo pleural.
HEMOTÓRAX MASIVO
Se define como la ocupación masiva de la cavidad
pleural por sangre y es masivo cuando el débito inicial
es mayor de 1500 cc o el flujo es mayor de 200 cc/hora
en las primeras cuatro a seis horas, en cuya situación se
debe efectuar de inmediato una toracotomía
exploradora.
Se define como la presencia de fractura de tres o más
costillas; algunos consideran que la fractura de una
costilla en dos puntos también se podría considerar
como un tórax volante, pero en general se acepta la
definición clásica. La lesión descrita genera un
segmento de la pared que se mueve en forma separada
y en dirección opuesta al resto de la caja torácica
durante el ciclo respiratorio, fenómeno que se conoce
como respiración paradójica.
El mecanismo es un impacto directo, cuyas causas más
frecuentes son los accidentes de tránsito y las caídas de
altura. El diagnóstico se basa en la observación del
movimiento paradójico, con lo cual es posible confirmar
la presencia de un segmento que se mueve en forma
separada, característico del tórax volante. Cuando el
compromiso es menor, el tratamiento consiste en
analgesia, la que podría administrarse por vía peridural,
si es necesario; en caso de compromiso mayor se puede
requerir ventilación mecánica, incluso traqueostomía. La
fijación quirúrgica se considera cuando hay lesiones
asociadas, como un hemotórax masivo, y en algunos
casos en que falla el retiro del respirador, pero no se ha
demostrado que lo dicho disminuya la necesidad de
ventilación mecánica.

Puede ocurrir en traumas penetrantes o no

penetrantes, y las lesiones causales más frecuentes son
las de vasos intercostales o mamarios internos,
parénquima pulmonar y los derivados de la lesión del
pulmón y grandes vasos, sobre todo en los hemotórax
importantes.
La mitad de los pacientes con hemotórax masivo no
tienen signos externos de trauma, por lo que es
importante conocer los antecedentes principales que
permitan sospechar la presencia de un hemotórax
masivo: tipo de accidente, magnitud de la
desaceleración, sitio y posición que ocupaba el paciente
durante el accidente y si hubo otros lesionados o
muertos.
TÓRAX INESTABLE SIGNOS Y SÍNTOMAS
También es muy
decidor el hallazgo de • Movimiento paradójico
ciertos elementos en el • Existe riesgo de Neumotórax o Hemotórax.
tercio superior del
tórax, como fractura • Controlar la vía aérea
esternal palpable, • Proporcionar Oxígeno
taponamiento cardíaco,
• Dar asistencia ventilatoria.
tórax volante y fractura
de clavícula, primeras • Descomprimir en caso de Neumotórax aTensión
costillas, incluso de si está indicado.
escápula. La radiografía
puede ser normal en el
25% de los casos. La TC,
la RNM y la ecografía
transesofágica pueden
ser útiles cuando se
sospecha lesión de
grandes vasos.
Pág. 54
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
TÓRAX INESTABLE MANEJO
➢ Obtener acceso Intravenoso.
➢ Limitar la administración de fluidos.
➢ Puede requerirse intubación endotraqueal
CONTUSIÓN PULMONAR
La contusión pulmonar está presente en todos los
diagnósticos considerados más arriba. Es la lesión más
frecuente en el trauma torácico y está presente en 30%
a 50% de los casos; el mecanismo es la laceración
pulmonar seguida de hemorragia alveolar y edema. El
diagnóstico se basa en la presencia de disnea,
hemoptisis y taquipnea, y en casos graves se agrega
cianosis e hipoxemia, con caída del gradiente
alveoloarterial y de la distensibilidad pulmonar. La
radiografía de tórax y TC agregan mucha información.
En los casos leves, el tratamiento consiste en
kinesiterapia, analgesia y oxígeno para mantener una
saturación mayor de 90%; en casos graves se puede
considerar el empleo de ventilaciónmecánica.
VALORACIÓN Y CUIDADOS:
Los tubos traqueales con cuff son la "regla de oro" para
el control de la vía aérea. Las máscaras laríngeas, el
combitube esófago-traqueal están también indicados en
el mantenimiento de una vía aérea en un paciente que
sufre un traumatismo cuando los intentos de intubación
orotraqueal son fallidos y se utilizan de manera
transitoria hasta que se pueda obtener la intubación oro
traqueal definitiva.
A. Vía aérea con control de columna cervical
1) Ventilación y Oxigenación
2) Tratamiento de Shock y control deHemorragia
3) Rápida valoración neurológica
cuello, Collar cervical con apertura anterior Signos
importantes de trauma • Aumento de la frecuencia
respiratoria • Cambio movilidad respiratoria •
Cianosis
E. Tratamiento de Shock y control de Hemorragia,
Causa de muerte más importante secundaria a
trauma. La hipotensión puede ser de origen
hipovolémico. Revisión del estado hemodinámico.
Identificar fuentes de hemorragia externa o interna
F. Tratamiento de Shock y control de Hemorragia,
Estado de conciencia: Se altera la perfusión
cerebral. Coloración de la piel: Cara color cenizo y la
palidez acentuada de extremidades. Pulsos: Los
centrales femorales y carotídeo deben ser
evaluados bilateralmente buscando amplitud,
frecuencia y ritmo.
G. Rápida valoración neurológica Evaluación
neurológica, Establecer el nivel de conciencia.
Determina tamaño, simetría y reactividad depupilas.
Alerta.
H. Respuesta a estímulos verbales. Determinar
respuesta a estímulos dolorosos. Inconsciente
I. Control total de la hipotermia El paciente debe ser
desvestido para un buen examen y una evaluación
completa. Al término cubrirlo con cobertores y así
evitar hipotermia
J. Resucitación: Restitución de las funciones vitales.
El dolor limita la dinámica respiratoria. Limita la tos
efectiva, disminuye los volúmenes respiratorios y
favorece el desarrollo de atelectasias. Calmar el dolor
con analgésicos opiáceos y AINES lV, bloqueos
radiculares o epidurales, así como la fijación de los
segmentos costales fracturados.
La asistencia kinésica respiratoria y la movilización
temprana son muy importantes para evitar
complicaciones.

4) Control total de la hipotermia.

B. Vía Aérea: Determinar permeabilidad de la vía,
Revisar orofaringe en búsqueda de cuerpo
extraño, Reducción cerrada de luxación,
Ventilación invasiva o no invasiva. Mantener la vía
aérea permeable y segura, Cánula orofaringea (no
en pacientes consientes), Cánula Nasofaringea (No
en TCE).
C. Vía Aérea: Indicaciones de Vía aérea definitiva,
Apnea, No disponibilidad de Vía aérea, Glasgow
menor a 8, No hay posibilidad de ventilación
adecuada, Intubación Orotraqueal.
D. Ventilación: Exposición completa del tórax y el
cuello, Valoración de respiración y venas del

Pág. 55
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
TEMA 3 – ASISTENCIA RESPIRATORIA
MECÁNICA. VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA Y
NO INVASIVA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA. MODOS
VENTILATORIOS. PARÁMETROS.
COMPLICACIONES SIGNOS DE ALARMA.
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL. TRAQUEOTOMÍA.
ASPIRACIÓN DE SECRECIONES. CUIDADO DEL
PACIENTE INTUBADO. CUIDADOS DE
TRAQUEOTOMÍA.
FISIOLOGÍA RESPIRATORIA NORMAL Y
APLICACIÓN A LA VM
SOPORTE VENTILATORIO MECÁNICO -
INTERACCIONES Y MODIFICACIONES
FISIOLÓGICAS CON LA APLICACIÓN DE LA VM.
La fisiología respiratoria normal se diferencia de la que
se encuentra en asistencia Ventilatoria mecánica (AVM)
por la inversión de la presión intratorácica. En la
respiración espontánea, son los músculos respiratorios
quienes tienen que vencer las resistencias que
opone el conjunto toracopulmonar a sufrir cambios de
forma, y generar un flujo de aire por diferencia de
presión (-) desde el medio ambiente hacia los alveolos.
En la AVM estas presiones intratorácicas son positivas, y
deben ser lo suficientes para superar las resistencias que
ofrecen las estructuras respiratorias- restrictivas
(variables dinámicas) y las fuerzas elásticas/compliance
pulmonar (variables estáticas). El ventilador para vencer
estas resistencias debe generar un gradiente de presión
positiva- flujo/volumen, desde la máquina hacia los
pulmones, determinando que las presiones alveolares y
pleurales se vuelvan positivas, estas últimas en
condiciones de ventilación controlada. De esta manera,
la presión intratorácica se incrementa durante la
inspiración y disminuye con la espiración y el retorno
venoso es mayor durante la exhalación.
MODIFICACIONES EN LA VÍA AÉREA:
La utilización de la interfase tubo endotraqueal (TET)
para ventilar, disminuye el espacio muerto anatómico
extratorácico (este es en adultos de aproximadamente
75 ml), provoca un incremento en la carga resistiva
complicaciones laringotraqueales agudas relacionadas
con la intubación, y se repite en relación al tiempode
permanencia.
LAS COMPLICACIONES AGUDAS CON INTUBACIÓN:
daño faríngeo y sangrado, edema deglotis y cuerdas
bocales, intubación esofágica.
DIFICULTADES TARDÍAS: disfonías, úlceras,fístula
traqueoesofágica y estenosis.
Pág. 56
El tiempo de permanencia del tubo, su tamaño y
presiones del neumotaponamiento, reducen o
incrementan su lesión. La reintubación amplía los
riesgos de lesión laríngea.
Previa intubación es útil nebulizaciones y corticoterapia
para evitar riesgos potenciales del estridor u obstrucción
de la vía aérea superior por edema laríngeo post
entubación.
La traqueostomía precoz se justifica si la asistencia
ventilatoria es prolongada, más allá de las 2/3 semanas.
El acortamiento del espacio muerto mejorará la
ventilación al reducirse las resistencias y facilitará el
destete, sin lesiones de mucosa bucal y cuerdas vocales,
mayor confort en el paciente.
COMPLICACIONES TEMPRANAS: neumotórax,
enfisema subcutáneo, sangrado por lesión del istmo de
la glándula tiroides, desplazamiento de la cánula por
edema de cuello o fijación inadecuada, decanulación.
COMPLICACIONES TARDÍAS: estenosis tráquea,
traqueomalacia, fístula traqueoesofágica, infecciones.
MODIFICACIONES EN LOS VOLÚMENES Y
PRESIONES - LESIONES ALVEOLARES:
La ventilación mecánica genera presiones superiores en
la vía aérea y pulmones, si la comparamos con la
respiración espontánea. Se encontrarán unidades
alveolares con diferentes volúmenes que inducirán al
reclutamiento normal, la sobre distensión, escaso
reclutamiento y repetido ciclo de colapso y
reclutamiento.
✓ Barotrauma: lesión alveolar producto de una
excesiva presión.
✓ Volutrauma: incremento no controlado de volumen
que genera lesión alveolar por sobre distención.
✓ Biotrauma: respuesta inflamatoria pulmonar que
responde a elevados volúmenes y/o apertura y
cierre cíclico de unidades alveolares. Este proceso
libera mediadores de la inflamación y factor de
necrosis tumoral, que afecta no solo al parénquima,
sino que, a través de la circulación sistémica a
órganos a distancia, dando lugar al desarrollo de
fallo multiorgánico.
RELACIÓN VENTILACIÓN/PERFUSION (V/Q):
Una adecuada ventilación en los pulmones no garantiza
una eficiente oxigenación. Se necesita una correcta
perfusión, para que los tejidos puedan disponer de los
gases que llegan a los pulmones.
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
Importante que los alveolos bien ventilados posean una
adecuada perfusión, y los alvéolos bien perfundidos una
buena ventilación - relación ventilación- perfusión o
V/Q, siendo el índice normal de entre 0.8/1
- 1/1.
El grado de ventilación dependerá:
1. Alvéolos ideales, donde se produce el intercambio
gaseoso óptimo, es decir, alveolos ventilados y
perfundidos.
2. Alvéolos ventilados, pero no perfundidos – espacio
muerto.
3. Alvéolos perfundidos, pero no ventilados - shunt.
En los vértices donde hay mayor ventilación que
perfusión, la sangre está más oxigenada, hay una paO2
máxima y una paCO2 mínima La baja relación VA/Qc en
las bases (<0.6) expresa que el volumen de sangre que
circula en ellas excede la V presente y determina por
consiguiente una paO2 mínima y una paCO2 máxima.
Estas diferencias regionales existen en los pulmones
sanos y la sangre que abandona pulmones por vena
pulmonar tiene valores promedio de paO2 y paCO2
normales.
VENTILACIÓN: es el movimiento de aire desde la
atmósfera hacia los pulmones y de los pulmones hacia la
atmósfera, con el fin de generar intercambio de gases.
Hay 2 tipos: pulmonar; intercambio total de gases entre
el pulmón y la atmósfera, y la alveolar; el intercambio
de gases en el sector pulmonar.
PERFUSIÓN: Aporte sanguíneo del pulmón para
movilizar el O2 desde el pulmón hacia los tejidos.
La ventilación y la perfusión pulmonar son procesos
discontinuos. La primera depende de la intermitencia de
los movimientos respiratorios y la segunda de las
variaciones entre sístole y diástole. Sin embargo, la
cantidad y composición del gas alveolar contenido en la
CRF amortigua estas oscilaciones y mantiene constante
la transferencia de gases.
El cociente global V/Q (ventilación alveolar total dividida
por el gasto cardiaco) aporta poca información sobre el
intercambio gaseoso en el pulmón. Sin embargo, las
relaciones locales V/Q son las que realmente
determinan las presiones alveolares y sanguíneas de O2
y CO2.
En bipedestación, la distribución de la ventilación y la
perfusión no son homogéneas (zonas de West). Por
efecto gravitacional, en los vértices la ventilación es
mayor que la perfusión y lo contrario ocurre en las
bases. En las zonas intermedias ambos son similares.
Se pueden encontrar tres patrones de relación
V/Q:
o Áreas perfundidas y no ventiladas, con V/Q = 0,
(equivale al concepto fisiológico de cortocircuito)
o Áreas ventiladas no perfundidas (espacio muerto
fisiológico), que corresponde al 25% de la
ventilación.
o Áreas en las que la perfusión y la ventilación son
homogéneamente proporcionales, con cociente V/Q
entre 3 y 10. Con el envejecimiento de produce una
alteración progresiva de las relaciones V/Q.
Varios procesos patológicos, entre ellos las neumonías,
derrame plural, atelectasias, provocan una reducción de
la ventilación y/o alteración de la permeabilidad de la
membrana alvéolo-capilar, con la disminución de la
difusión e hipoxemia como resultado del efecto shunt.
Los capilares pulmonares en presencia de una
hipoventilacion responden con una vasoconstricción,
reduciendo la irrigación sanguínea en la región afectada.
Esta respuesta capilar, reduce el efecto shunt. Ejemplo:
Tromboembolismo pulmonar (TEP): Alteración de la
perfusión efecto espacio muerto, profundo de
desequilibrio con aumento V/Q.
CICLO RESPIRATORIO CON CONTROL
MECÁNICO / INTERACCIÓN PACIENTE.
La máquina tendrá que disponer de un conjunto de
variables que permitan desarrollar antes diferentes
situaciones, un ciclo ventilatorio mecánico en
interacción (paciente activo) o sin interacción (paciente
pasivo). Para esto intervienen tres variables:
A- Variables de control
B- Variables de fase
C- Variables condicionales, establecidas para la
respiración mandatoria, espontánea o una combinación
de ambas.
A- VARIABLES DE CONTROL:
El volumen ventilación volumétrica, o la presión
ventilación barométrica, son las variables que utiliza el
ventilador para ejercer el control, movilizar el flujo y
originar la inspiración. No es un modo sino la variable
que se controla.
Si la presión es la variable de control (PC), entonces el
volumen y el flujo son dependientes de la resistencia de
la vía aérea propiedades resistidas, y elásticas
distensibilidad toracopulmonar.
En este modo se deberá monitorizar el volumen, la
presión es la que se controla (seteada por el operador).
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 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
Si el volumen es la variable de control (VC), la presión es
dependiente de las resistencias de la vía aérea y del
grado de estancia y complace toracopulmonar. La
variable a monitorizar es la presión, el volumen es
utilizado como control y fijado según criterio clínico.
B- VARIABLES DE FASE:
Estas variables se relacionan con el ciclo respiratorio-
inspiración y espiración.
Se reconocen cuatro fases:
1. Cambio de espiración a inspiración.
2. Fase inspiratoria.
3. Cambio de inspiración a espiración.
4. Fase espiratoria.
Cada una de estas fases es iniciada, mantenida y
finalizada por alguna de las siguientes variables
presiones, volumen, fluyo o tiempo.
La espiración pasiva, se ve condicionada por las demás
fases.
1. CAMBIO DE ESPIRACIÓN A INSPIRACIÓN.
Apertura de la válvula inspiratoria. Puede ser
iniciada:
▪ Por el paciente: respiración espontánea, la máquina
lo asiste con el modo y los parámetros veteados al
alcanzar el umbral de sensibilidad establecido por el
usuario variable de disparo.
▪ Por la máquina: control e inicio por tiempo en
ausencia de esfuerzo del paciente y/o que éste no
alcance el umbral seteado de sensibilidad
inspiratoria.
2. FASE INSPIRATORIA.
Una vez iniciada la inspiración, el equipo la sostiene
hasta alcanzar el parámetro fijado de presión o
flujo/volumen, según el modo elegido de control. Esta
etapa se desarrolla en un periodo de tiempo que puede
ser programado o no programado, fijo o variable.
3. CAMBIO DE INSPIRACIÓN A ESPIRACIÓN.
Apertura de la válvula espiratoria ciclado, pasa de la
inspiración a la espiración.
a. por tiempo inspiratorio (TI) seteado: control de
presión.
b. al alcanzar la magnitud de volumen prestablecida
control de volumen.
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c. al disminuir el pico flujo inspiratorio a un porcentaje
del flujo inicial fijado control por flujo.
4. FASE ESPIRATORIA.
El ventilador retorna al nivel seteado en la variable de
base, que es la variable controlada durante la espiración
- PEEP. Habitualmente la espiración es pasiva.
Su tiempo responderá a variables como: fr, TI, relación
I:E, compliance/elastancia toraco pulmonar,
broncoespasmos. Suele ser activa ante asincronías y/o
desadaptaciones, atrapamiento aéreo, incrementos en
el VT / volumen minuto.
C. VARIABLES CONDICIONALES:
Por ejemplo, en modos de ventilación espontánea se
deben fijar un modo de ventilación de respaldo control,
para que ante situaciones de apnea (límite alcanzado en
segundos según tiempo de apnea fijado, entre 10 y 20
seg), el equipo pasa a ventilación controlada con los
parámetros establecidos. El equipo no volverá al modo
de ventilación espontánea de manera automática,
aunque el paciente esté en condiciones de hacerlo
(inicie la inspiración). Solo el operador podrá
restablecerlo.
SISTEMAS DE ALARMAS:
Las alarmas deben ajustarse en un nivel de sensibilidad
suficiente para detectar complicaciones ventilatorias.
Controlan al paciente, circuito y equipo. Informar sobre
acontecimientos que se presenten fuera de lo
establecido.
Serán de alta prioridad, media prioridad, baja prioridad,
solo luminosas o luminosas y acústicas.
Algunas se podrán apagar solo cuando se solucione el
problema que originó su disparo y otras se acallaran por
un espacio de tiempo, accionándose nuevamente de no
solucionarse el problema.
ALARMA DE PRESIÓN:
Alarma prioritaria en los modos de volumen.
• Alta Presión: el parámetro se fija en 10 cmH2O por
encima de la presión pico que obtiene el paciente de
base, activándose la alarma cuan- do la presión
alcanza el valor establecido como rango. Responde
deteniendo la inspiración. Con esta respuesta se
protege al parénquima del barotrauma (lesión
provocada por altas presiones en la vía aérea).
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
Ejemplo, Tos, secreciones abundantes,
obstrucción, desplazamiento y o acomodamiento
del TET, broncoespasmo, asíncronas paciente
ventilador.
• Baja presión: la alarma de presión inspiratoria
mínima se programa entre 5 y 10 cmH2O por
debajo de la presión pico. Se activa en
modalidades de presión, cuando no se llega a la
presión inspiratoria máxima. Ejemplo fugas en el
circuito yo desconexión del paciente con el
ventilador.
• Alarma de Apnea: alarma prioritaria en modos de
ventilación espontáneas. En modos espontáneos
imprescindible el respaldo-modo ventilatorio ante
una eventual apnea.
La ventilación de respaldo suele programarse según
criterios de VT protectores - 7 a10 ml/kg en relación a su
peso teórico, una Fr de entre 8 y 12 ventilaciones por
minuto y una FIO2 (variable según antecedentes clínicos
del paciente y en un rango elevado).
VOLUMEN CORRIENTE (VC) O TIDAL (VT):
Cantidad de aire que el ventilador provee al paciente en
cada inspiración.
El volumen se calcula entre 7-10 ml x kg de peso teórico
(según sexo y talla) en pacientes con pulmones sanos.
Son parámetros protectores del parénquima pulmonar
según consensos científicos.
Estos valores se modifican según patología.
La misión del ventilador es la de insuflar un volumen de
gas al paciente. Algunos ventiladores usan el volumen
minuto (Vm) que es el volumen que queremos insuflar
por minuto.
PESO TEÓRICO X 7 = VC.90 KG X
7= 630 ML.
Si ventilamos a un paciente de 150 kg, con un sobrepeso
de 60 kg y tomáramos su peso real (150 kg) para
calcular el VT, estaríamos causando una injuria en el
parenquima.
VOLUMEN MINUTO (VMIN O VE)
Cantidad de aire inspirado en un minuto. Es el
resultante del número de rpm por el volumen corriente
de cada inspiración.
El Vmin Ve en los adultos se fija entre 7 a 10 l/min el
objetivo brindar una adecuada ventilación, oxigenación
y normalizar y o sostener el pH. Los pacientes con
hipertermia y sépticos el Vmin debe ser mayor por la
demanda metabólica.
El Vmin nos dice la cantidad de gases que recibe el
parénquima pulmonar se relaciona con la concentración
sanguíneas de PaCO2 y PaO2.
El CO2 es un gas ácido volátil incide en el pH sanguíneo,
modifica su concentración en sangre de acuerdo al
grado de ventilación presente en el alvéolo mayor
ventilación, mayor eliminación del gas a nivel alveolar,
menor presión del gas a nivel capilar y menor
componente acido en la sangre.
Al cambiar el índice de Vmin se modificarán la PaCO2,
PaCO2 y el pH.
FLUJO (F):
Volumen de gas que el ventilador desarrolla y entrega al
paciente en la unidad de tiempo.
FRECUENCIA RESPIRATORIA (FR):
Números de respiraciones por una unidad de tiempo, en
este caso ciclos por minuto (rpm).
Su programación dependerá de la edad del paciente y
condición de enfermedad.
Adultos de 12 a 20 rpm.
Pacientes con enfermedades restrictivas, se justifican Fr
de hasta 25 rpm para intentar compensar el reducido
volumen corriente que reciben.
Pacientes con EPOC exacerbada, frecuencias de entre 8 y
12 rpm serian ideales para permitir incrementar el
tiempo espiratorio. De esta manera se reduce el
atrapamiento aéreo: auto-PEEP, al dar mayor tiempo
para la inspiración. El paciente deberá estar sedado en
la fase ayuda de la enfermedad para adaptarse a las
frecuencias programada.
TIEMPO INSPIRATORIO (TI):
Tiempo en que dura la inspiración. En el adulto se
programa entre los 0.8 y 1.2 seg. TI más cortos pueden
inducir a hipoventilación e hipercapnia y mayores a
disminución de los tiempos espiratorios y o relaciones
I:E invertidas.
En los modos por presión, el TI es programación
obligatoria y se fija en el equipo.
En los modos por volumen difiere según ventilador, a
partir del VT por la velocidad del flujo inspiratorio.
RELACIÓN INSPIRACIÓN-ESPIRACION (I:E)
Fracción de tiempo de cada ciclo respiratorio dedicado a
la inspiración (TI) y a la espiración (TE).
Es una relación entre ambos productos – tiempos, e
implica cuantas veces el TI está integrando él TE.
Parámetros aceptados para ventilar son: 1:2 - 1:3 - 1:4.
Se pueden utilizar invertidas 1:1, 2:1 o 3:1.
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 CUIDADO INTENSIVO ADULTO

El tiempo inspiratorio (TE) en condiciones normales es Según el equipo, la sensibilidad podrá ser:
siempre pasivo y mayor que el TI, y será el resultado de
1- por presión: Programación inicial - 0.5 a - 2
la resta del tiempo total TT del ciclo menos el TI.
cmH2O.
El tiempo total TT incluye el TI y el TE, es la duración de
2- por flujo: Programación inicial - 1/ -3 l/min.
un ciclo respiratorio y corresponde a la insuflaron y
retracción del pulmón y tórax. ACCESO A LA VIA ARTIFICIAL:
FRACCIÓN INSPIRADA DE OXIGENO (FIO2): Valoración de la vía aérea:
Porción de oxígeno presente dentro del volumen La intubación endotraqueal, se realiza de manera
total de aire inspirado. rutinaria en áreas críticas. La colocación del tubo
endotraqueal (TET). Se realiza en emergencias o pueden
La FIO2 se la expresa en forma numérica 0.21 a1 o
ser programadas.
porcentual 21% a 100%.
Se considera una vía aérea dificultosa cuando no se ha
La FIO2 está dada por la gasometría y/o clínica
podido establecer el acceso en más de tres intentos y/o
inicial.
sumado un tiempo superior a 10 min. Se prioriza la
Ejemplo: paciente con IRA que necesite una vía aérea siempre la oxigenación y analizar el instrumento más
artificial e ingresar en AVM, la FIO2 a administrarse de idóneo.
manera precoz será del 100%. El objetivo disminuir la
FIO2 a valores no tóxicos (60%) para reducir los riesgos
de atelectasia.
Deberá mantener una saturación por encima de 92-
94%, puede ser menor en pacientes con EPOC entre 89 y
92%.
Las condiciones de ventilación impuestas y las propias
del paciente, modificaran las presiones de PaO2 en
relación con la FIO2 entregada.

PRESIÓN POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACIÓN

(PEEP):
La PEEP es el mantenimiento artificial de una presión
positiva en la vida aérea por encima de la presión
ambiental y después de alcanzada la espiración
completa.
Es la presión espiratoria positiva final que mantiene una
presión intraalveolar durante todo el ciclo respiratorio.
El PEEP fisiológico oscila entre 3 a 5 cm H2O.
Es una estrategia eficaz para aumentar de manera
inmediata la Capacidad Residual Funcional (CRF), al
reclutar unidades de alveolos colápsados, favoreciendo
la redistribución del agua pulmonar.
EXISTEN FACTORES QUE POTENCIAN LOS RIESGOS
HACIA LA INTUBACIÓN DIFICULTOSA:
a) Factores de riesgos anatómicos:
➢ Cuello corto y musculado.
➢ Mandíbula corta.
➢ Incisivos superiores prominentes.
➢ Reducción en la apertura bucal.
➢ Reducción de la flexión cervical.
➢ Articulación atlantomoccipital limitada.
b) Factores de riesgos patológicos:

SENSIBILIDAD INSPIRATORIA (DISPARO - TRIGGER): ➢ Malformaciones maxilofaciales congénitas.

➢ Tumoraciones maxilofaciales.
Umbral que debe alcanzar el paciente para que la
máquina de inicio a la inspiración. ➢ Bocio.
Herramienta fundamental para la sincronía paciente ➢ Traumatismo columna cervical.
ventilador. El equipo responderá con la apertura de la ➢ Traumatismo máxilofacial.
válvula inspiratoria flujo de gas y con los parámetros de
ventilación establecidos, ante el esfuerzo del paciente ➢ Obesidad mórbida.
que alcance el umbral de activación sensibilidad. ➢ Rigidez articula.

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 CUIDADO INTENSIVO ADULTO

PREMEDICACIÓN PARA LA INTUBACION: REMIFENTANILO: opioide sintético, se metaboliza

rápido, no se acumula, tampoco en pacientes con
Los fármacos más usados en la intubación endotraqueal insuficiencia renal o hepática. La recuperación de su
son las benzodiazepinas, anestésicos, analgésicos efecto se produce en pocos minutos, aun en infusiones
opioides y miorrelajantes. prolongadas. Dependiendo de la dosis, produce efectos
La medicación administrada para la intubación depresores centrales.
endotraqueal deprime la actividad de los músculos de
las vías aéreas superiores, lleva a un desplazamiento
posterior de la epiglotis y del velo del paladar hacia la
pared faríngea posterior y un aumento de las
resistencias ventilatorias por cierre nasofaríngeo y de la
laringe.

ANALGÉSICOS OPIOIDES:
Fentanilo y morfina en pacientes que requieren
ventilación prolongada. Efectos secundarios son
depresión respiratoria, hipotensión arterial, retención
gástricae ileo.
MORFINA: analgésico, como sulfato o clorhidrato.
Ventaja: potente analgésico.
Se administra por vía endovenosa, con una dosis de
carga y luego infusión venosa continua.
SEDANTES:
Todas las benzodiacepinas parenterales causan amnesia
anterógrada y no tienen actividad analgésica. El
midazolam y Propofol son agentes de elección para la
sedación de corta duración, como ocurre en intubación
tráquea al comienzo de VM.
MIDAZOLAM: benzodiacepina de elección para
procedimientos de corta duración, para lograr nivel de
sedación logrado se dosifica y se realizan bolos. Vida
media 30 a 60 min, en infusión prolongada 6 a 12 o más
horas.

FENTANILO: analgésico de elección para pacientes

ventilados con inestabilidad hemodinámica o pacientes
con síntomas de liberación histamínica o alergia a
morfina y que deben ser entubados. No libera
histamina, hecho que explica su efecto sobre la presión
arterial y el músculo liso bronquial. Tiene una vida
media corta de 30 a 60 min debido a una rápida
distribución. Su administración prolongada lleva a su
acumulación en los compartimentos periféricos y al
aumento de su vida media hasta 16 horas. Se administra
en infusión continua.
PROPOFOL: agente anestésico intravenoso, propiedades
sedantes e hipnóticas, y la capacidad de generar cierto
grado de amnesia anterógrada. Su comienzo de acción
es rápido (1 a 2 min) al administrar en bolo intravenoso,
dada su rápida entrada en el SNC, y su efecto es breve
(10 a 15 min). En forma prolongada administrar por
infusión continua en vía central y no periférica. Un bolo
de propofol causa un descenso en la presión arterial.

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 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
PANCURONIO: inicio de acción 2-3 min. Duración de
acción 60 a 120 min. Se elimina por riñón e hígado,
activación simpática.

DEXMETOMIDINA: sedante de vida media más corta, se

recomienda para disminuir el tiempo de VM y la
incidencia de delirium. Útil para la sedación y analgesia
postoperatoria de los pacientes en VM por períodos
cortos y en especial pacientes sépticos. Causa ROCURONIO: inicio de acción 2-3 min, tiempo duración
hipotensión y bradicardia. No produce depresión 45-60 min. Sin efecto hemodinámico. La única
respiratoria ni alteración del intercambio gaseoso, y se contraindicación es alergia.
usa en insuficiencia renal. Fármaco adecuado en el
destete de la VM y sedación consciente. Parece
disminuir el delirium.

VECURONIO: dosis 80 a 100 ug/kg bolo inicial inicio de

acción 2-3 min, y de 10 a 15 ug/kg dosis de
mantenimiento iniciada 25 a 40 min después de la dosis
inicial.

RELAJANTES NEUROMUSCULARES:
SUCCINILCOLINA: dosis de 1-2 mg/kg, su efecto
paralizante se inicia en 1 a 1.5 min y dura de 25 a 40
min. Su tiempo de duración en dosis única es corto,
efectos bradicardia e hipotensión. No recomendable en
pacientes con hiperkalemia, gran quemado e
hipertensión.

BOLSA DE REANIMACION AUTOINFLABLE:

Existen tres tamaños de bolsas autoinflables para
reanimación o apoyo ventilatorio.
A- Neonatal capacidad de 250 ml.
B- Pediátricas, capacidad 500ml para niños menores
de 8 años.
C- Adultos, con un volumen de entre 1600 y 2000 ml.
Recomendables con bolsa reservorio para lograr
concentraciones de oxígeno cercanas al 100% en cada
asistencia. Tubuladura adecuada para conectar a fuente
de O2 con la válvula de la bolsa reservorio. Un flujo de
gas entre 10 a 15 l/min será suficiente para sostener

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 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
inflada la bolsa reservorio e impedir su colapso con diseñada para que el extremo se extiende por debajo de
cada insuflación pulmonar. la epiglotis, levantando y exponiendo la glotis. La rama
curva (rama de Macintosh), su extremo es llevado hasta
Las válvulas unidireccionales intervienen para que no se
la vallecula para exponer el orificio glótico.
mezclen los gases frescos con los exhalados.
El tamaño del tubo endotraqueal nos habla del diámetro
Las máscaras tienen que cubrir por completo la nariz y
interno del tubo. Para neonatos el tamaño del tubo
boca, sin cubrir los ojos ni el mentón y procurar un
entre 2 mm, adultos grandes 9 mm. El tamaño basado
sellado hermético. Recomendadas las que disponen de
en peso del paciente y anatomía. Los tubos de 7,5 mm a
una cámara de aire que se adapta a la anatomía del
8 mm usados en mujer, tamaño promedio, en varón
rostro e impide lesiones y fugas durante la ventilación.
tubo 8 mm a 9 mm. El tubo con el mayor diámetro
En menores de 6 meses son indicadas las mascarillas
interno, utilizado para reducir la resistencia de la vía
redondas y en mayores triangulares.
aérea y aspiración.

EQUIPO:
- Equipo de protección personal: barbijo, antiparras,
camisolín, gorro y guantes de examinación.
- Laringoscopio convencional con ramas Macintosh y
Miller. (pilas).
- Estilete (mandril) flexible e introductor deEschman
(vara de Eschman).
- Bolsa autonflable de reanimación con máscara
conectada a fuente de O2 al 100%.
- Fuente de O2.
- Guantes de examinación.
TÉCNICA DE LA APLICACIÓN: - Jeringa de 10 ml.
- Lubricante hidrosoluble.
Descripción: La máscara, se sujeta conforme a la técnica - Equipo de aspiración.
C-E. Describe una C utilizando el pulgar y el índice de la - Sonda k32 de aspiración.
mano no dominante, para apoyar firmemente la - Dispositivo de sujeción de tubo endotraqueal o
máscara al rostro y con los tres dedos restantes, se cinta de tubo.
forma una E sobre la rama del maxilar inferior y se - Estetoscopio.
tracciona hacia arriba para mantener la permeabilidad - Ventilador con filtros, HME (humidificador).
de la vía aérea (hiperextensión). Si solo lo realiza un - Monitor multiparamétrico.
operador, con la mano libre accionar la bolsa para - Premediación: (benzodiacepinas, anestésicos,
brindar asistencia ventilatoria. Dos operadores, uno analgésicos opioides y miorrelajantes).
fijará la máscara y el otro hará las compresiones a la
bolsa. PREPARACIÓN DEL PACIENTE:
La hiperextensión cervical facilita la ventilación al - Mantener permeable acceso intravenoso, vía
alinear los ejes laringotraqueales. No practicar con central o periférica.
posible daño y/o inestabilidad en su columna cervical. - Colocar al paciente el decúbito dorsal con la
cabeza hacia atrás y el cuello hiperextendido.
Durante 3 a 5 min preoxigenar con O2 al 100%.
- Premedicar.
Los intentos de intubación no deben tomar más de 15 a - Retirar prótesis dental.
30 segundos. Si no se logra, continuar con el - Monitorizar.
apoyo sobre la vía aérea para evitar la hipoxia. Luego de
ventilar al paciente por 15 seg. PROCEDIMIENTO:
Iniciar la maniobra de intubación. - Lavarse las manos y colocar equipo de protección
personal.
La presión ejercida sobre el cartílago cricoides - Colocar al paciente el decúbito dorsal con la
(maniobra de Sellick), protege la vía aérea de la cabeza hacia atrás y el cuello hiperextendido.
regurgitación de contenido gástrico al comprimir la - Monitorizar.
pared del esófago y permitir ver la laringe. - Preoxigenar 3 a 5 min con bolsa autoinflable y
Existen dos tipos de ramas de laringoscopio, recta y máscara.
curva. La rama recta (rama de Miller) está - Premedicar.

Pág. 63
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
- Abrir boca del paciente.
- Sujetar el laringoscopio con la mano izquierda e
introducir la rama por la comisura bucal derecha,
desplazando la lengua hacia la izquierda y avanzar
hasta visualizar la epiglotis. Se debe realizar en el
TETverificación del balón del neumotaponamiento.
Esto consiste en insuflar y observar si no pierde
aire y se mantiene estable, una vez constatado,
desinflar. Lubricar con gel hidrosoluble lidocaína,
favorece el desplazamiento, reduciendo lesiones
de partes blandas de la vía aérea. Con la mano
derecha introduciremos el TET, la correcta
colocación coincide con la marca de 23-25 cm en
varón y de 21-23 cm en mujer. La intubación
endobronquial (bronquio principal o en tráquea)
sucede cuando el TET va más allá de la carina,
incubación selectiva en bronquio principal
derecho. A la auscultación se percibe ventilación
solo en el pulmón derecho. Se debe retirar el tubo
unos centímetros, previo desinflado del manguito,
verificar por auscultación la entrada de aire en
ambos pulmones. Fijar el tubo de 2 a 3 cm de la
carina.
- Una vez colocado el tubo, inflar el manguito del
neumotaponamiento con 5 o 10 ml de aire para
sellar la vía aérea, controlar la presión del
manguito (no mayor a 25 mmHG).
- Conectar a la bolsa de reanimación.
- Auscultar el pulmón en 5 puntos: anterior,
superior, izquierda y derecha, media axilar
izquierda y derecha, y gástrica. Se deben percibir
los murmullos vesiculares producto del paso del
aire insuflado en los 4 campos pulmonares.
- Realizar fijación con dispositivo de fijación o cinta
tubo (colocar gasa en comisura labial para evitar
úlceras por presión.
- Evaluar saturación de O2 por oximetría no invasiva.
- Realizar extracción de sangre arterial y venosa.
- Dejar acondicionado al paciente.
- Lávese las manos.
CUIDADOS DEL TUBO ENDOTRAQUEAL:
o Lávese las manos.
o Aspiración de secreciones orofaríngeas según
necesidad.
o Higiene bucal con clorhexidina 0,12%.
o Posición de la cabecera de la cama en un ángulo de
30 a 45 grados.
o Circuitos del ventilador mecánico. Cambiar los
circuitos del ventilador mecánico solo si están
visiblemente sucios o presentan mal
funcionamiento.
o Controlar manguito de neumotaponamiento, la
presión no mayor de 25 mmHg.
Pág. 64
TRAQUEOSTOMÍA:
La traqueostomía es el procedimiento técnico en el que
se efectúa una incisión por debajo del cartílago
cricoides a través del segundo al cuarto anillo tráqueal.
Indicado en obstrucción aguda de las vías aéreas
superiores, necesidad prolongada de una vía aérea
artificial, obstrucción crónica de la vía aérea superior,
prevenir estenosis, favorecer el manejo de secreciones
e higiene tráqueal y bucal y facilitar el destete por
disminuir la resistencia (tubo más corto que el TET) en
la respiración espontánea.
Tipos:
a. Programada:
Se decide el momento para su realización.
Habitualmente cuando se extiende la permanencia del
TET más allá de las 2 o 3 semanas. Se realiza en
quirófano.
Traqueotomía Percutánea:
La ventaja, se realiza al lado de la cama sin utilizar
anestesia general, solo local más sedación.
La desventaja es que implica una anulación tráquea a
ciegas, y se puede producir complicaciones como:
hematomas, perforación esofágica, etc.
Se efectúa una incisión por debajo del cartílago
cricoides. Se introduce una aguja en la cara anterior de
la tráquea entre el 1er 2do cartílago. Dentro del lumen
traqueal, se introduce un conductor en ¨J¨ a través de
la aguja y posteriormente se usa un dilatador hasta el
diámetro deseado. Luego se introduce una cánula de
traqueotomía y se fija.
b. De urgencia:
Indicada en incubaciones endotraqueales imposibles,
cricotirodotomía contraindicada por obstrucción de
alto grado en la vía aérea superior, lesión laríngea o
tumefacción masiva del cuello.
CANULA DE TRAQUEOSTOMÍA:
El tubo de traqueostomía es más corto, pero similar en
diámetro a un tubo endotraqueal y tiene un extremo
distal de forma cuadrada para lograr el máximo flujo de
aire.
Diferentes tipos de cánulas en tamaño y materiales,
con o sin balón de silicona más suaves y compatibles
con la mucosa.
El largo de la cánula debe extenderse hasta llegar a 1 o
2 cm. De la carina y su diámetro externo no debe
exceder las 2/3 partes del diámetro de la anatomía
tráquea.
Presenta una aleta de fijación y a través de sus ojales,
puede sujetarse al cuello del paciente, se identifica
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
el número de la cánula. Son radiopacas paraverificar
por RX.
TIPOS:
• Cánula de un solo cuerpo.
• Cánula fenestrada: indicadas para la fonación en
pacientes con respiración espontánea.
• Cánula fonadora.
VENTILACION MECANICA INVASIVA
La ventilación Mecánica no es una técnica curativa, sino
solo una medida de apoyo vital y temporal del paciente
con insuficiencia respiratoria, mientras su organismo se
recupera.
El objetivo es mejorar la sincronización y apoyar la
ventilación espontánea del paciente intubado.
Un ventilador es simplemente una máquina, un conjunto
de elementos relacionados destinados a modificar,
transmitir y dirigir de una manera predeterminada la
energía aplicada para realizar un trabajo.
INDICACIONES:
• Enfermedad pulmonar:
o Neumonía.
o Síndrome Distrés Respiratorio del Adulto(SDRA).
o EPOC/Asma severa.
• Edema Agudo de pulmón.
• Disfunción de los músculos respiratorios
o Traumatismo torácico.
• Depresión del centro respiratorio:
o Síndrome de Guillain Barre.
o Miastenia gravis.
o Intoxicación medicamentosa.
• Causas sistémicas:
o -Shock.
o -Sepsis.
• Intraoperatorio (anestesia general).
¿QUE DEBEMOS EVALUAR?
➢ Estado mental: agitación, confusión.
➢ Trabajo respiratorio:
➢ Taquipnea (> 35 rpm) o bradipnea.
➢ Tiraje, estridor, músculos accesorios.
➢ Signos faciales (ansiedad, aleteo nasal)
➢ Fatiga de los músculos: asincrónica toraco-
abdominal.
➢ Hipoxemia (PaO2<60 mmHg o SatO2<90%)
➢ Hipercapnia (PaCO2>50 mmHg) o acidosis
(pH<7,25).
MODOS VENTILATORIOS:
Como el ventilador controla presión, flujo y volumen
dentro de cada respiración.
Cada modo ventilatorio se caracteriza, porque tiene
que tener tres factores fundamentales.
1) Patrón ventilatorio preestablecido: CMV, IMV yCSV.
2) Una variable de control particular: PRESIÓN O
VOLUMEN.
3) Variables de fase particular: DISPARO, LÍMITE,
CICLADO.
CICLOS RESPIRATORIOS:
MANDATORIOS: La inspiración es iniciada o terminada
por el ventilador.
El ventilador determina el tamaño y/o la duración de la
inspiración.
ESPONTÁNEOS: La inspiración es iniciada y terminada
por el paciente.
El paciente determina el tamaño y duración de la
inspiración.
MODALIDADES VENTILATORIAS:
C.M.V. (VENTILACIÓN MANDATORIA CONTROLADA).
Todos los ciclos son mandatorios. Ejemplo, paciente
deprimido con fármacos incapaz de realizar una
respiración espontanea.
I.M.V. (VENTILACIÓN INTERMITENTE MANDATORIA).
Los ciclos pueden ser mandatorios o espontáneos.
C.S.V. (VENTILACIÓN ESPONTANEA CONTINUA).
Todos los ciclos son espontáneos.
OTRO FACTOR QUE DEBE TENER UN MODO ES UNA
VARIABLE DE CONTROL:
El ventilador o respirador puede controlar por PRESION
o FLUJO.
Si controla la PRESIÓN estamos en un MODO de
PRESIÓN CONTROL. Ejemplo: Modo PCV
La variable de control es la PRESIÓN es la variable
independiente que no varía en el ciclo inspiratorio.
La variable dependiente son el FLUJO y el VOLUMEN.
Estas dependen de otras variables o circunstancias que
las hacen cambiar.
a) Nivel de presión en las vías aéreas (programado
por el operador).
b) El tiempo por el cual se aplica esa presión.
c) Condiciones mecánicas del sistema respiratorio
(compliance y resistencia de las vías aéreas).
La variable de control es la PRESIÓN, esa es la variable
independiente
Pág. 65
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO

Si controla el FLUJO estamos en un MODO de VOLUMEN
CONTROL. Ejemplo: Modo VCV.
La variable de control es el FLUJO, esa es la variable
independiente lo que implica es que van a ver variables
que van a ser dependientes.
La variable a controlar es la PRESIÓN; la presión en la vía
aérea va a variar, esa variación va a depender de varios
factores que están en la ecuación del movimiento que
son:
1. Volumen al cual estemos ventilando.
2. Tasa de Flujo.
3. Condiciones mecánicas del sistema, que son
compliance del sistema respiratorio y resistencia
de las vías aéreas.
4. Esfuerzo del paciente.
VARIABLES DE FASE:
I. Disparo: inicia la inspiración.
II. Control o límite: es la que coincide habitualmente
con la variable de control es aquella variable que
no se va a superar durante toda la inspiración
(valor inspiratorio seteado, no va a superar
durante toda la inspiración).
III. Ciclado: finaliza la inspiración.
IV. Base: se controla durante la espiración.
LOS 3 MODOS MÁS UTILIZADOS:
VENTILACIÓN CONTROLADA POR VOLUMEN-
VCV:
Consiste en la entrega de una presión prefijada frente al
esfuerzo inspiratorio del paciente, disparado por el
paciente, limitado por presión, ciclado por flujo (presión
tiempo).
Todos los ciclos respiratorios son espontáneos, el
paciente determina la frecuencia respiratoria el
volumen corriente y el tiempo inspiratorio.
PARAMETROS RESPIRATORIOS
VOLUMEN CORRIENTE:
La misión del ventilador es la de insuflar un volumen de
gas al paciente, llamamos Volumen corriente o tidal
(VT) al volumen de aire que entra en el pulmón en cada
insuflación. Algunos ventiladores usan el volumen
minuto (Vm) que es el volumen que queremos insuflar
por minuto.
Peso teórico x 7 = VC.90 kg x 7= 630 ml.
PEEP:
Presión Positiva al final de la espiración (PEEP): es la
presión espiratoria positiva final que mantiene una
presión intraalveolar durante todo el ciclo respiratorio.
El PEEP fisiológico oscila entre 3 a 5 cm H2O.
Aumenta la capacidad residual funcional a través del
reclutamiento alveolar (mantiene a los alvéolos
distendídos).
NUNCA + 5 al inicio.

Consiste en la entrega de un volumen corriente Se varía paulatinamente de 3-5 cmH2O. Monitorear la TA

prefijado con un flujo fijo, disparado por el paciente o y la Sat02, luego de cada variación.
por tiempo limitado por flujo, ciclado por tiempo/
volumen.
Los ciclos respiratorios son asistidos o mandatorios. El
ventilador mecánico realiza la mayor parte del trabajo
OBJETIVO:
respiratorio.
✓ MANTENER EL PULMÓN ABIERTO: Conseguir que el
máximo número de unidades alveolares estén
VENTILACIÓN CONTROLADA POR PRESIÓN – abiertas al final de la espiración y evitar su colapso
PCV: ✓ LA MEJOR PEEP: Es aquella que consigue la mejor
oxigenación y no presenta efectos secundarios
Consiste en la entrega de una presión prefijada con un
hemo-dinámicos o mecánicos.
tiempo fijo disparado por el paciente o por tiempo
limitado por presión, ciclado por tiempo.
Los ciclos respiratorios son Asistido o Mandatorio.
El ventilador realiza la parte del trabajo
respiratorio. FRECUENCIA RESPIRATORIA:
Número de respiraciones realizadas por minuto. Es uno
de los principales parámetros capaces de alterar
la ventilación alveolar. A mayor frecuencia respiratoria
PRESIÓN SOPORTE – PSV.
mayor volumen minuto y como consecuencia disminuye
Modo ventilatorio espontaneo (soportado). la PaCO2.

Pág. 66
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO

FRACCIÓN INSPIRADA DE O2 (FIO2):

Es la concentración de oxígeno ofrecida al paciente. En
situaciones de urgencia/emergencia, los niveles
elevados de FIO2 son apropiados para prevenir los
efectos nocivos de la hipoxemia. Sin embargo, como el
oxígeno inspirado por tiempos prolongados puede ser
nocivo para el parénquima pulmonar, es aconsejable la
reducción de la FIO2 por debajo del 50% tan pronto
como sea posible.

SENSIBILIDAD:
Ajuste ventilatorio que regula la sensibilidad del
ventilador mecánico al esfuerzo respiratorio del
paciente. El ideal es el valor mínimo para que al
detectarlo el respirador trabaje y no aumente el trabajo
respiratorio del paciente.
MONITORIZACIÓN DEL INTERCAMBIO GASEOSO:

Además de la monitorización que nos ofrece el VM

tenemos al alcance otros medios que nos permiten una
idea del estado respiratorio del paciente como:
❖ La Gasometría Arterial.
❖ Oximetría: mide la saturación de oxígeno ensangre,
❖ La Capnografía: es la medición y representación
gráfica en tiempo real y no invasiva de ese C02 al
final de la Espiración, es cuando la concentración es
mayor.

Pág. 67
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
TEMA 4 – SÍNDROME DE DISFUNCIÓNORGÁNICA
MÚLTIPLE. DEFINICIÓN.
FISIOPATOLOGÍA. SINTOMATOLOGÍA. CUIDADOS
DE ENFERMERÍA. PAE.
FALLO MULTIORGÁNICO
El Fallo Multiorgánico es la alteración en la función de
dos o más órganos, secundaria a un proceso
inflamatorio descontrolado, de aparición brusca o
progresiva y que requiere una intervención terapéutica
directa, ya que de otra manera no se logra recuperar la
función.
Responde a múltiples etiologías, la sepsis la más
frecuente.
Se trata de un concepto fisiológico de cambios
dinámicos, iniciados por una noxa y vinculados a la
duración y agresividad del estado de shock o
hipoperfusión, y a la respuesta inmunológica individual
de cada paciente. También se entiende como un
fenómeno¨ adaptativo celular¨ frente al
hipermetabolismo que desencadena la agresión inicial.
La secuencia sepsis /sepsis - severa / shock y el
desarrollo posterior de la falla multiorgánica, es el paso
de la inflamación local a inflamación sistémica, es el
vínculo imprescindible para su desarrollo. Este efecto
sistémico en cascada produce una repercusión de
órgano a órgano, que inicialmente se manifiesta por una
disfunción leve a moderada, (p. Ej, un aumento de la
bilirrubina, una caída transitoria del aclaramiento de
creatinina o trastornos en la saturación de oxígeno, etc.)
y puede llegar a una insuficiencia orgánica progresiva
que requiere soporte vital múltiple para evitar la muerte
(hemodiálisis, ventilación mecánica, fármacos
vasoactivos, hemofiltración, aporte abundante de
líquidos, aporte de nutrición artificial). Si predomina la
respuesta antiinflamatoria, se desarrollarán infecciones
nosocomiales, quepueden ocasionar la muerte.
Como ya se dijo, el fallo multiorgánico está relacionado
con una explosión descontrolada del sistema
inmunitario y de la coagulación.
El comienzo de la disfunción orgánica está marcado por
alteraciones de laboratorio, luego cuando avanza el
deterioro funcional y se instala el fallo orgánico, se
necesitará tratamiento de urgencia para mantener con
vida al paciente: la evolución está asociada a:
• La gravedad de las enfermedades preexistentes.
• El nivel y la agresividad de lesión de la enfermedad
actual.
• La respuesta a esa noxa (balance inflamación
/antiinflamación).
• La cantidad de órganos dañados y su magnitud.
Pág. 68
TRATAMIENTO:
✓ Monitorización.
✓ Vasoactivos.
✓ Si presenta dificultad respiratoria, ventilación
mecánica mandatoria.
✓ Reanimación con líquidos.
✓ Hemodiálisis.
✓ Antibióticos.
No existe tratamiento específico, solo soporte
farmacológico o no farmacológico de los fallos orgánicos
hasta que la función orgánica se recupere.
El FMO es un proceso de deterioro progresivo de la
función de los órganos de todo paciente crítico. La
reanimación temprana y el tratamiento específico de
lesiones o de la función de órganos vitales son cruciales
para una mejor evolución. La mala evolución de un
órgano desencadena un arco reflejo que deteriora otros
sistemas, esto obliga a anticiparse con tratamientos
simultáneos.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
El paciente con Síndrome de Disfunción Multiorgánica
en un paciente altamente complejo que se deben
brindar cuidados integrales que van dirigido a los
órganos afectados, pero también a la detección precoz
de falla en otros órganos. Por ser en general el riñón el
primer órgano debemos brindar al paciente los cuidados
relacionados con una insuficiencia renal aguda, si el
paciente presenta falla respiratoria por distrés
respiratorio del adulto, que produce edema de pulmón
no cardiogénico es de gran importancia todos los
cuidados para una ARM adecuada, los cuidados
entonces van dirigidos por un lado al cuidado propio de
cada órgano que ha fallado, pero también de detectar
precozmente otros órganos que empiezan a fallar, como
los procesos gastrointestinales, como el Íleo,
alteraciones neurológicas, pancreatitis que puede llevar
a la diabetes.
Además, se debe tener en cuenta la seguridad del
paciente, tomando las medidas para prevenir
infecciones asociadas al cuidado de la salud, úlceras por
presión, malnutrición, higiene y confort del paciente.
Permitiendo dentro de las posibilidades la participación
de la familia dentro del proceso del cuidado.
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
TEMA 5 – ESTADO ÁCIDO BASE. ACIDOSIS
METABÓLICA. ALCALOSIS METABÓLICA.ACIDOSIS
RESPIRATORIA. ALCALOSIS
RESPIRATORIA. ACIDOSIS MIXTA. ALCALOSIS
MIXTA. ACIDOSIS Y ALCALOSIS COMPENSADA.
CONSIDERACIONES FISIOPATOLÓGICAS.
TRATAMIENTO.
ANÁLISIS DE LAS CONCENTRACIONES EN LA
GASOMETRÍA ARTERIAL
GASOMETRÍA ARTERIAL
El análisis de gases sanguíneos es una prueba esencial
utilizada para diagnosticar y vigilara individuos con
trastornos respiratorios. Se utiliza sangre arterial debido
a que proporciona información más directa sobre la
función ventilatoria. La gasometría arterial determina el
pH, las concentraciones de bicarbonato y las presiones
parciales de oxígeno y dióxido de carbono. Las
indicaciones para obtener una muestra de gasometría
arterial incluyen signos de acidosis o alcalosis, cianosis,
hiperventilación, hipoventilación o dificultad
respiratoria.
a) pO2 o paO2. Una medida de la presión parcial de
oxígeno disuelto en plasma de sangre arterial. p en
la presión parcial y a es arterial. Un valor normal es
80 a 100 mmHg aire ambiental a nivel del mar.
b) pH. La concentración del ion hidrógeno (H+) de
plasma. El calor normal es 7,35 a 7,45 (⭭7,35 es
acidosis; ⭫7,45 es alcalosis). El pH sanguíneo
depende de la relación de bicarbonato a CO2
disuelto. La relación de 20:1 resulta en un pH de
7,4
c) pCO2. La medida de la presión de CO2 disuelto en
plasma de sangre arterial. El valor normal es de 35
a 45 mmHg. Éste refleja la efectividad de la
ventilación en relación con la tasa metabolica o
una indicación de si el paciente puede ventilarse
de manera suficiente para eliminar del cuerpo el
CO2 producido como resultado del metabolismo.
Un valor ⭫ 50 mmHg muestra insuficiencia
ventilatoria, en tanto ⭭ 35 mmHg define alcalosis
respiratoria creada por hiperventilación alveolar.
d) HCO3. Las concentraciones de bicarbonato indican
el componente ácido-base de la función renal.
Éstas aumentan o disminuyen en las
concentraciones plasmáticas de acuerdo con los
mecanismos renales. El valor normal es 22 a 26
mEq/L (⭭ 22 mEq/L es acidosis metabólica como
resultado de insuficiencia renal, diarrea,
cetoacidosis, acidosis láctica, o ambas; ⭫ 26
mEq/L es alcalosis metabólica, producto de
pérdida de líquido de las vías gastrointestinales
superiores y fármacos. Algunos ejemplos incluyen
vómito, succión nasogástrica, tratamiento con
diuréticos, hipopotasemia pronunciada, tratamiento
con esteroides, administración de álcali, o ambos).
TRANSTORNOS QUE REVELA LA GASOMETRIA
ARTERIAL
ACIDOSIS RESPIRATORIA (PH MENOR QUE 7,35,
PCO 2 MAYOR DE 45 MMHG
ETIOLOGÍA. Depresión del sistema nervioso central
(SNC) por lesión elevada de la medula espinal,
traumatismo cefálico, anestesia y sedación excesiva.
Otros ejemplos incluyen neumotórax, hiperventilación,
obstrucción bronquial, atelectasia, infecciones
pulmonares, insuficiencia cardiaca, edema pulmonar,
émbolos pulmonares, exacerbación de miastenia grave y
esclerosis múltiple.
SIGNOS Y SÍNTOMAS. Disnea, inquietud, cefalea,
taquicardia, confusión, letargo, somnolencia, disritmias,
dificultad respiratoria y menor respuesta.
ALCALOSIS RESPIRATORIA. PH MAYOR DE 7,45,
PCO 2 MENOR DE 35 MMHG
ETIOLOGÍA. Aumento de ácidos por insuficiencia renal,
cetoacidosis, metabolismo anaerobio, inanición e
intoxicación con salicilato. Perdida de bases por diarrea
y fistulas intestinales.
SIGNOS Y SÍNTOMAS. Cefalea, confusión, inquietud,
letargo, debilidad, estupor, coma, respiraciones de
Kussmaul, náuseas, vómito, disritmias, piel tibia y
enrojecida, aumento de la frecuencia y profundidad
respiratorias.
ALCALOSIS METABÓLICA. PH MAYOR DE 7,45,
BICAR-BONATO MAYOR DE 26 MEQ/L
ETIOLOGÍA. Ganancia de base debido a uso excesivo
de bicarbonato, diálisis, administración de lactato e
ingestión excesiva de antiácidos. Perdida de ácidos por
vómitos, succión nasogástrica, hipopotasemia,
hipocloremia, diuréticos y concentraciones elevadas de
aldosterona.
SIGNOS Y SÍNTOMAS. Tetania, espasmos musculares,
calambres, mareo, letargo, debilidad, desorientación,
convulsiones, coma, náuseas, vómito y depresión de la
frecuencia y profundidad de las respiraciones.
Pág. 69
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
COMPENSACION DE ANORMALIDADES DE
ACIDEMIA O ALCALEMIA
El cuerpo intenta nivelarse ante anomalías asociadas
con academia o alcalemia. Los sistemas respiratorio o
renal trataran de compensar en caso de que los
sistemas amortiguadores no puedan mantener un pH
normal. Si el problema es de naturaleza respiratoria,
entonces los riñones trabajaran para corregirlo, cuando
este sea de origen renal, los pulmones trataran de
corregirlo. Para determinar el nivel de compensación,
debe determinarse el pH, dióxido de carbono (pCO 2) y
bicarbonato (HCO3).
PROBLEMAS DE GASOMETRÍA ARTERIAL
DESCOMPENSADOS, COMPENSADOS EN FORMA
PARCIAL O COMBINADOS
Existen dos tipos de compensación que deben buscarse
en la gasometría arterial. Si esta se presenta, puede ser
total o parcial; si no la hubiese, la gasometría se
denomina descompensada. Cuando se manifiestan
problemas tanto respiratorios como metabólicos
primarios, se la identifica como mixta o combinada.
DESCOMPENSADA.
Aquí el pH es anormal; se trata de una acidosis o una
alcalosis. El pH siempre indica problemas primarios
(acidosis/alcalosis). Se necesita observar pCO2 o HCO3.
En un problema descompensado, se presenta acidosis o
alcalosis respiratoria o alcalosis o acidosis metabólica;
pero el valor que corregiría esto, el valor orgánico
opuesto, no cambiará si o hay compensación para el
problema.
Ejemplo: acidosis respiratoria descompensada:pH =
7,33, pCO2 = 55, HCO3 = 24
Motivo: el pH indica acidosis, la cual es provocada por el
sistema pulmonar a medida que pCO2 se eleva. El riñón
debería compensar, pero dado que HCO3 es normal,
esto no ha ocurrido.
Ejemplo: alcalosis metabólica descompensada:pH =
7,52, pCO2 = 40, HCO3 = 30
Motivo: el pH siempre indicará donde está el problema.
En este caso, un pH mayor de 7,45 muestra alcalosis y el
HCO3 indica que es metabólica. No hay compensación
cuanto pCO2 es normal.
Pág. 70
COMPENSADA EN FORMA PARCIAL.
En este caso, todos los valores son anormales.
El sistema orgánico de compensación trata de impulsar
el pH a una concentración más normal, pero solo lo
logra de forma parcial.
Ejemplo: acidosis respiratoria compensada de manera
parcial.
pH = 7,33, pCO2 = 55, HCO3 = 32
Motivo: el pH indica que ocurrió un estado acidótico.
Por lo tanto, se trata de acidosis respiratoria. Ocurre
compensación parcial si la absorción renal de HCO3 hace
que las concentraciones estén elevadas y neutralicen la
acidosis de forma incompleta. No se trata de una
compensación total dado que el pH es anormal.
Ejemplo: alcalosis metabólica compensada de forma
parcial.
pH = 7,52, pCO2 = 48, HCO3 = 30
Motivo: el pH indica alcalosis. Al ver la pCO2 y el HCO3
puede apreciarse que la alcalosis es provocada por la
retención de HCO3 (alcalosis metabólica). El aumento en
pCO2 muestra que los pulmones compensan de forma
parcial al retener pCO2.
COMPENSACIÓN TOTAL O COMPLETA
Si bien la pCO2 y el HCO3 son anormales, el pH
permanece normal; esto indica que un sistema ha
logrado compensar al otro.
Ejemplo: acidosis respiratoria compensadapH =
7,35, pCO2 = 55, HCO3 = 30
Motivo: el pH indica un valor normal; sin embargo, si
7,40 es absolutamente normal, 7,35 significa un ligero
nivel acidótico. Una pCO2 de 55 representa que su
origen es respiratorio. El HCO3 es alcalótico, por lo que
no puede ser el problema primario. Sin embargo,
muestra que hay una desviación de la función renal para
compensar de manera completa la acidosis del paciente.
Ejemplo: alcalosis metabólica compensadapH =
7,45, pCO2 = 48, HCO3 = 30
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO

Motivo: el pH muestra que el problema primario es una

alcalosis. El problema primario es una alcalosis
metabólica, dado que el pH está en el extremo superior
de lo normal.

ACIDOSIS/ALCALOSIS MIXTA O COMBINADA

En ocasiones, tanto el sistema respiratorio como el
metabólico no logran mantener un pH normal. En este
caso, los pulmones y los riñones combinan sus esfuerzos
para crear acidosis o alcalosis.
Ejemplo: acidosis metabólica y respiratoria combinada

pH = 7,20, pCO2 = 60, HCO3 = 10

Motivo: el pH indica acidosis. El paciente retiene dióxido

de carbono (acidosis respiratoria) y excreta bicarbonato
(acidosis metabólica)
Ejemplo: alcalosis metabólica y respiratoriacombinada

pH = 7,50, pCO2 = 18, HCO3 = 35

Motivo: el pH indica alcalosis. El paciente ex- creta

dióxido de carbono y retiene bicarbonato.
Grafica de interpretación de gasometría arterial
pH pCO2 HCO3 pCO2 HCO3
Acidosis ⭫ ⭭ ⭭
respiratoria
Alcalosis ⭭ ⭫ ⭫
respiratoria
Acidosis ⭫ ⭫ ⭫
metabólica
Acidosis ⭭ ⭭ ⭭
metabólica

Pág. 71
Pág. 72
 CUIDADOS INTENSIVOS EN EL ADULTO

UNIDAD N°4:
“CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN
PACIENTES CON ALTERACIONES
NEUROLÓGICAS”

TEMA 1 - ALTERACIONES AGUDAS DEL SISTEMA de materia gris y blanca, se extiende por todo el interior
NERVIOSO. ACCIDENTES CEREBRO VASCULARES. del tronco en fálico: bulbo raquídeo (médula oblongata),
SÍNDROME DE GUILLAIN BARRÉ. MIASTENIA protuberancia y mesencéfalo.
GRAVIS TIPOS. DETERMINACIÓN DE LA
GRAVEDAD. ESCALA DE GLASGOW. DETECCIÓN
DE COMPLICACIONES. BASES DEL MONITOREO
NEUROLÓGICO. IDENTIFICACIÓN DE LA
GRAVEDAD. CUIDADOS DE ENFERMERÍA. PAE.
ACOMPAÑAMIENTO A LA FAMILIA.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC)

El tronco encefálico o tronco del encéfalo es una de las
regiones más importantes del cerebro humano y una de
las regiones más vitales para la supervivencia de nuestro
cuerpo. Forma la conexión entre el cerebro y la médula
espinal, mantiene el control vital del corazón y los
pulmones y coordina muchos reflejos importantes.
Es una masa tubular de tejido nervioso de poco más de
8 cm de longitud. Se encuentra en la base del cerebro,
superior a la médula espinal e inferior al cerebro.
El exterior del tallo cerebral se compone de sustancia
blanca, que conduce las señales nerviosas dentro del
tallo cerebral y hacia la médula espinal y otras regiones
del cerebro.
Las masas de sustancia gris, conocidas como núcleos,
desempeñan el papel de procesamiento del tronco
encefálico. La formación reticular, una red mixta

Pág. 73
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
✓ El bulbo raquídeo es la región más inferior del
tronco encefálico que conecta el cerebro con la
médula espinal. Es un tubo estructuralmente
similar a la médula espinal, pero es más ancho
y contiene varias masas de materia gris
internamente.
✓ Por encima de la médula se encuentra la
protuberancia, que es más grande y
estructuralmente más compleja que la médula.
✓ Finalmente, el mesencéfalo forma la región
más superior y más compleja del tronco
encefálico.
La superficie ventral o anterior del tronco del
encéfalo tiene los siguientes componentes:
La superficie dorsal o posterior del tronco del encéfalo
está recubierta en gran parte por los hemisferios
cerebrales y por el cerebelo.
Cuando se eliminan los hemisferios y el cerebelo, se
ponen de manifiesto algunas de las características de la
superficie dorsal del tronco del encéfalo. Estas
características son las siguientes:
En el bulbo raquídeo se distinguen las columnas
blancas dorsales, que forman parte del fascículo de
Goll y Burdach.
La protuberancia se encuentra bajo el IV ventrículo.
El mesencéfalo se caracteriza por la presencia de
cuatro pequeños bultos, dos a cada lado de la línea
media, los colículos superior e inferior, o tubérculos
cuatrillizos. Los colículos son estaciones de relevo para
las vías auditivas (los inferiores) y visuales (superiores).
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Pág. 74
La hemorragia subaracnoidea (HSA) es la extravasación
o volcado de la sangre hacia el espacio subaracnoideo,
en el cual circula el líquido cefalorraquídeo. Puede ser
de origen traumático o no traumático o espontáneas.
CAUSAS:
• La rotura de un aneurisma sacular.
• Suelen ser asintomáticos antes del sangrado.
FISIOPATOLOGÍA:
La HSA provoca lesión neurológica y alteraciones
sistémicas, por el sangrado inicial, como por sus
complicaciones neurológicas y extraneurológicas.
Cuando se produce la rotura del aneurisma, irrumpe
sangre a presión cercana a la arteria sistémica en el
espacio subaracnoideo, lo cual produce un aumento
brusco de la presión intracraneal (PIC), disminuye la
presión de perfusión cerebral (PPC) (PPC=TAM-PIC). Si
no mejora la hemodinámia intracraneal y la PPC se
mantiene en valores bajos, el riesgo es muerte o coma
sin recuperación.
La disminución de la PPC y la caída del flujo sanguíneo
cerebral (FSC) provocan una isquemia cerebral difusa y
puede llevar a lesiones isquémicas extensas y
alteraciones metabólicas cerebrales; y el paciente
evoluciona del estupor al coma.
Los pacientes con HSA pueden fallecer en los minutos
siguientes al sangrado o resangrado del aneurisma,
siendo la causa frecuente paro respiratorio y respiración
atáxica (respiración que mantiene alguna ritmicidad,
pero interrumpida por períodos de apnea. Cuando la
alteración es más extrema, compromete el ritmo y la
amplitud, se observa en lesiones graves del sistema
nervioso central).
Cuando la extravasación de sangre se produce dentro
del tejido cerebral, la formación de un hematoma
intraparenquimatoso puede ejercer un taponamiento
del vaso con detención del sangrado. Y produce
disrupción y compresión del parénquima circundante, si
el hematoma es voluminoso se desarrolla hipertensión
intracraneal.
La sangre en el espacio subaracnoideo aumenta la
resistencia a la circulación y la reabsorción de líquido
cefalorraquídeo, y puede producir hidrocefalia.
SIGNOS Y SÍNTOMAS:
▪ Cefalea es el síntoma más frecuente, de comienzo
brusco, intenso e inusual, los pacientes refieren una
cefalea tan intensa y sensación de “estallido”.
▪ Náuseas y vómito.
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
▪ Dolor cervical y fotofobia.
▪ Vértigo, paresias y parálisis, parestesias.
▪ Diplopía, defectos en el campo visual y otros
síntomas de foco neurológico.
▪ Alteración del estado de conciencia.
COMPLICACIONES:
Resangrado: el riesgo de resangrado es mayor durante
las primeras 24 horas. El aumento brusco de la presión
arterial o una disminución brusca de la PIC, llevan al
resangrado de un aneurisma.
Vasoespasmo: se lo puede definir como una disminución
reversible del diámetro de las arterias intracraneales.
Cuando es severo lleva al daño isquemíco tardío y
desarrollar infartos cerebrales por reducción del flujo
sanguíneo cerebral. Es asintomático, puede aparecer
deterioro del sensorio, déficit neurológico como
paresias.
Hidrocefalia: La sangre en el espacio subaracnoideo
aumenta la resistencia a la circulación y la reabsorción
de líquido cefalorraquídeo y la otra causa obstructiva
por inundación ventricular. La Ventriculostomía con
drenaje de LCR es la colocación de un catéter ventricular
que puede permanecer abierto para que drene, a 1-15
cm por sobre el conducto auditivo externo,
minimizando así el drenaje excesivo. Con mejoría clínica
al drenar.
Convulsiones: pueden aparecer al comienzo otardías
siendo estas últimas con un peor pronóstico.
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL ESPONTÁNEA
Se define hemorragia intracerebral (HIC) como sangre
dentro del encéfalo, ya sea en el parénquima o
extendida al sistema ventricular o espacio
subaracnoideo de forma espontánea, no relacionada
con un traumatismo.
El pronóstico de recuperación depende de la
localización, del tamaño, el nivel de conciencia, la edad y
condición médica previa.
Cirugía: deben ser evaluados y varía según el sitio de la
hemorragia. La extirpación quirúrgica de la hemorragia
cerebelosa con descompresión se considera en
hemorragias mayores a 3 cm de diámetro, o que
presentan compresión del tronco cerebral o
hidrocefalia por obstrucción ventricular. La craneotomía
abierta en pacientes con HIC.
CUIDADOS:
• Monitorización.
• CSV.
• Paciente afebril.
• Controlar glucemia en las primeras 24 horas,
niveles entre 140 - 180 mg/mL.
• Interrumpir anticoagulantes y antiplaquetarios,
riesgo de extensión de la hemorragia.
• Control de PIC, PPC.
LAS PATOLOGÍAS VASCULARES DEL
CEREBRO: AVC ISQUÉMICOS Y
HEMORRÁGICOS
Un accidente vascular cerebral o AVC es una patología
neurológica en la que se produce un flujo sanguíneo
deficiente en el cerebro, provocando la muerte celular.
Hay dos tipos principales de accidente cerebro vascular:
isquémico, debido a la falta de flujo sanguíneo, y
hemorrágico, consecuencia de un sangrado. El resultado
es que parte del cerebro no funciona correctamente
TIPOS DE ACCIDENTES VASCULARES CEREBRALES
(AVC)
Cuando se produce un AVC en algún territorio vascular,
éste deja de recibir el oxígeno y la glucosa transportados
por la sangre. Después de unos minutos sin flujo
sanguíneo normal, el tejido cerebral queda dañado
irreversiblemente, y decimos que se ha producido una
zona de infarto.
Podemos dividir los AVC en dos grandes grupos, los
isquémicos y los hemorrágicos.
AVC ISQUÉMICOS
La mayoría de accidentes son de este tipo (representa
un 80% del total de los AVC). Suceden cuando
Pág. 75
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
disfunciones en el latido cardíaco, se forman émbolos
una sustancia grasa llamada placa de ateroma se que viajan hasta obstruir una arteria cerebral.
acumula en las arterias y las estrecha provocando una
oclusión de un vaso sanguíneo lo que ocasiona
anoxia o hipoxia y, por consiguiente, la necrosis del
tejido nervioso, que se infarta.

SÍNTOMAS DE AVC ISQUÉMICO

Los síntomas de un accidente cerebrovascular isquémico
dependen de en qué partes del cerebro se vea
afectada.
Pueden incluir:
❖ Adormecimiento o debilidad repentina del rostro,
brazo o pierna, a menudo en un lado del cuerpo.
❖ Confusión.
❖ Problemas para hablar o entender a los demás.
❖ Mareos, pérdida de equilibrio o coordinación o
dificultad para caminar.
❖ Pérdida de visión o visión doble.
ES MÁS PROBABLE QUE ALGUIEN PADEZCA UN
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO SI:
Tipos de AVC isquémicos o Es mayor de 60 años
Hay tres tipos principales de accidente cerebrovascular o Tiene presión arterial alta, enfermedad cardíaca,
isquémico: colesterol alto o diabetes
➢ Infartos trombóticos. Son causados por un coágulo o Tiene latidos cardíacos irregulares (arritmias)
de sangre que se forma en una arteria que o Fuma
suministra sangre al cerebro.
o Tiene un historial familiar de accidentes
➢ Infartos embólicos. Suceden cuando un coágulo se cerebrovasculares
forma en otro lugar del cuerpo y viaja a través de
los vasos sanguíneos hacia el cerebro. Se queda
atascado allí y detiene el flujo de tu sangre. AVC HEMORRÁGICOS

➢ Infartos hemodinámicos son debidos a reducciones Un 20% de los AVC son hemorrágicos. Se producen por
del flujo sanguíneo, por ejemplo, a causa de un la ruptura de una arteria, y la consiguiente
paro cardíaco. Estos infartos afectan especialmente extravasación de sangre. El accidente cerebrovascular
a las zonas del cerebro irrigadas por las partes más hemorrágico se produce por un sangrado directamente
distales de las arterias (territorios límite). en el parénquima cerebral.
Los más frecuentes son los trombos arteriales, que son
consecuencia de la formación de placas lipídicas en las
paredes de las arterias.
Estas placas se pueden desarrollar hasta causar una
oclusión completa de la luz del vaso sanguíneo, en un
proceso que puede durar de veinte a treinta años.
Los infartos embólicos se pueden producir por la
ruptura de una placa de ateroma (cúmulo de colesterol
en la pared de una arteria). El fragmento que se
desprende viaja por el torrente sanguíneo hasta llegar a
una arteria de tamaño más pequeño, bloqueándola. En
la mayoría de los casos, se trata de émbolos originados
en el corazón (AVC cardioembólico). En este caso, por

Pág. 76
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO

Se cree que el mecanismo habitual es una fuga de Las hemorragias cerebrales se pueden abrir al sistema
pequeñas arterias intracerebrales dañadas por la ventricular. Las hemorragias intraventriculares
hipertensión crónica. complican el pronóstico del paciente, ya que a menudo
pueden causar hidrocefalia (Aumento anormal de la
Los pacientes con hemorragias intracerebrales tienen
más probabilidades que aquellos con accidente cantidad de líquido cefalorraquídeo en las cavidades del
cerebrovascular isquémico de tener dolor de cabeza, cerebro).
alteración del estado mental, convulsiones, náuseas y
vómitos y/o hipertensión marcada. Aun así, ninguno de SÍNTOMAS DE AVC HEMORRÁGICO
estos hallazgos distingue de manera fiable entre un AVC El tipo de déficit depende del área del cerebro
hemorrágico o uno isquémico. involucrada. Si está involucrado el hemisferio
dominante (generalmente el izquierdo), pueden
TIPOS DE AVC HEMORRÁGICOS producirse los siguientes síntomas:
Las hemorragias se suelen definir dependiendo de su ✓ Hemiparesia derecha
localización: epidural, subdural, subaracnoidea,
✓ Pérdida del hemisferio derecho
intracerebral (o intraparenquimatosa) e intraventricular.
✓ Preferencia de la mirada izquierda
Las hemorragias epidurales y subdurales a menudo son
de causa traumática, lo que provoca la ruptura de ✓ Corte del campo visual derecho
arterias meníngeas con la consiguiente acumulación de ✓ Afasia
sangre en los espacios epidurales o subdurales. Esta
sangre comprime el tejido cerebral y causa ✓ Olvidos (atípico)
sintomatología focal, coma y muerte por comprensión Si está involucrado el hemisferio no dominante (por lo
de las estructuras del tronco del encéfalo. general, el derecho), se pueden producir los siguientes
Una complicación importante que se suele observar en síntomas:
las hemorragias subaracnoideos es el vasoespasmo. Por ▪ Hemiparesia izquierda
razones no muy conocidas, pero posiblemente
▪ Pérdida del hemisferio izquierdo
relacionadas con la acumulación de sangre extravasada,
algunas arterias pueden hacer un espasmo y contraerse, ▪ Preferencia de la mirada correcta
por lo que la circulación sanguínea quedará ▪ Corte del campo visual izquierdo
interrumpida y se producirán infartos en los territorios
vasculares irrigados por estas arterias. SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ:
La hemorragia subaracnoidea puede ser de causa
traumática o debida a la ruptura de un aneurisma. Los
aneurismas son dilataciones en forma de saco de las
paredes de las arterias, generalmente congénitas, que
se pueden romper y extravasado el contenido hemático
en el espacio subaracnoideo.
La hemorragia intracerebral se relaciona con la
hipertensión arterial. La hipertensión crónica debilita las
paredes de los vasos sanguíneos y en alguna subida
puntual de presión se puede romper algún vaso y
extravasado en la sangre al tejido cerebral. Esto, a su
vez, provocará que se rompan otros vasos de menor
tamaño, y aumentará el tamaño de la lesión.
Otra causa de hemorragia intracerebral es la ruptura de
malformaciones arteriovenosas (MAV). Las MAV son
zonas de comunicación anormal entre el sistema arterial
y el venoso que presentan un flujo de circulación
anormal. Aunque es una anomalía del desarrollo, no se El síndrome de Guillain-Barré se caracteriza por parálisis
suelen hacer sintomáticas hasta los veinte o treinta aguda arrefléxica y disociación albuminocitológica (altos
años, cuando se pueden romper y producir una niveles de proteínas en el líquido cefalorraquídeo y
hemorragia cerebral o crisis epilépticas por la irritación recuento de células normales).
del tejido neuronal cercano. “Parálisis aguda ascendente”

Pág. 77
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
SINTOMATOLOGÍA DEL SÍNDROME DE GUILLAIN-
BARRE CLÁSICO:
• Entumecimiento.
• Parestesias.
• Debilidad muscular.
• Dolor a nivel espinal (de cervical y lumbar) enlas
extremidades.
La característica principal es la progresiva debilidad
simétrica y bilateral de las extremidades que avanza
durante un período de 12 horas a 28 días antes de llegar
a una meseta.
Presentan hiporreflexia o arreflexia generalizada.
Síntomas infecciosos respiratorios superiores o diarrea 3
a 6 semanas antes de la aparición de la enfermedad.
CRITERIOS DE ADMISIÓN EN LA UCI DEL
PACIENTE CON SGB:
➢ Capacidad vital inferior a 12 mL/kg
➢ Capacidad vital inferior a 18-20 mL/kg, acompañada
de signos de fatiga diafragmática, incluidas
taquipnea, diaforesis y respiración para dójica.
➢ Tos escasa, tendencia a acumular secreciones en
vías respiratorias, neumonía por aspiración.
➢ Debilidad progresiva asociada a trastornos para la
deglución.
➢ Trastornos autonómicos mayores (fluctuaciones de
la tensión arterial y del pulso, arritmias, bloqueo
cardíaco, edema pulmonar, íleo paralítico).
➢ Hipotensión precipitada por la plasmaféresis.
➢ Sepsis o neumonía.
➢ Dolor torácico.
intercambios de plasma durante un período de 2
semanas,
con un total de intercambio de 5 volúmenes de
plasma.
El tratamiento con inmunoglobulina intravenosa (Ig lV)
iniciando dentro de las dos semanas del comienzo de la
enfermedad demuestra ser tan eficaz como la
plasmaféresis. Se administra en una dosis total de 2 g
por kilogramos de peso corporal, durante un período de
5 días.
La combinación de ambos tratamientos es
significadamente superior.
MIASTENIA GRAVIS:
La miastenia grave es un trastorno autoinmunitario que
cursa con debilidad muscular episódica y facilidad para
la fatigabilidad, ocasionado por una destrucción
humoral y celular de los receptores para la acetilcolina.
Es más frecuente en mujeres jóvenes y hombres
mayores, pero puede suceder a cualquier edad. Sus
síntomas empeoran con la actividad muscular y
disminuyen con el reposo.
Es el resultado de un ataque autoinmunitario contra los
receptores postsinápticos de acetilcolina, que
interrumpe la transmisión neuromuscular.

TRATAMIENTO:

Observar la permeabilidad de la vía aérea. La ventaja de

utilizar VNI es que se previenen las complicaciones de la
intubación orotraqueal. Si la VNI fracasa, se realiza
intubación y ventilación mecánica. Los objetivos iniciales
de la VM en los pacientes neuromusculares con
insuficiencia respiratoria consisten en mantener una
gasometría adecuada y evitar las atelectasias producidas
por la hipoventilación, lo que se logra con adecuado
volumen y presión del ventilador. Realizar TRATAMIENTO:
traqueotomía.
Los pacientes con una insuficiencia respiratoria
La plasmaféresis fue el primer tratamiento eficaz, si se requieren medidas como la intubación y la ventilación
inicia dentro de los primeros 14 días del comienzo de la mecánica. Los anticolinesterásicos y la plasmaféresis
enfermedad. El intercambio de plasma elimina alivian los síntomas; los corticosteroides, los
anticuerpos y complemento, lo que parece reducir el inmunodepresores y la timectomía reducen la
daño sobre el nervio y provocar una rápida mejoría intensidad de la reacción autoinmunitaria.
clínica. El régimen empírico habitual es cinco

Pág. 78
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO

TRATAMIENTO INMUNOMODULADOR:
Los inmunodepresores interrumpen la reacción
autoinmunitaria y frenan la evolución de la enfermedad,
pero no mitigan sus síntomas con rapidez.
Los Corticosteroides son necesarios como método de
mantenimiento, pero sus efectos inmediatos sobre la
crisis son escasos.
La timectomía es una opción para pacientes menores de
60 años con una miastenia generalizada y que tengan un
timoma.
La plasmaféresis puede servir durante la crisis y antes de
la timectomía.

ESCALA DE COMA DE GLASGOW:

Para “valorar el nivel de conciencia, la profundidad y
duración de las alteraciones de la conciencia y el coma”
se utiliza en la valoración integral del paciente con TEC y
otras afecciones neurológicas.
Manera objetiva, evalúa 3 respuestas independientes:
apertura ocular, respuesta motora respuesta verbal.
Ciertas limitaciones, en niños y pacientes con lenguaje
limitado la parte “verbal”. Pacientes con afectación
facial grave, influencia de alcohol y drogas y pacientes
intubados o sedados, la parte de “abertura de los ojos”.
La escala de GCS es útil para calificar la lesión cerebral
de un individuo. Un paciente con una lesión cerebral
leve se encuentra despierto y no tiene deficit focal
significativo. Los pacientes con lesiones moderadas
presentan alteración sensorial y déficits focales, pero
son capaces de seguir una orden sencilla. Los pacientes
graves no siguen ni siquiera las órdenes sencillas,
después de la reanimación y la estabilización.

¿COMO SE REGISTRA?

Se registra la mejor respuesta obtenida para un

estímulo. En el Banco de Datos sobre Coma Traumático
se registra la calificación original se registra la
calificación original de la GCS, y otorga una calificación
de “T” si el paciente se encuentra intubado, de “P” si el
paciente se encuentra bajo parálisis farmacológico, “TP”
si se encuentra intubado y paralizado y “S” si se
encuentra sedado. Se sugiere registrar como “T” y
otorga un puntaje de “1”.

Pág. 79
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
TEMA 2 – PACIENTE NEURO - QUIRÚRGICO.
TRAUMATISMO ENCÉFALO CRANEANO GRAVE,
HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL, CATÉTER DE PIC.
FARMACOLOGÍA. CUIDADOS DE ENFERMERÍA. PAE.
ACOMPAÑAMIENTO A LA FAMILIA.
TRAUMATISMO DE CRÁNEO GRAVE
Cualquier lesión física o deterioro funcional del
contenido craneal secundarios a un intercambio brusco
de energía mecánica. El impacto biomecánico sobre las
estructuras encefálicas provoca lesión del tejido
nervioso.
Lesión primaria es el daño al conjunto de lesiones
nerviosas y vasculares, consecuencia de la agresión
mecánica. Puede ser estático, por un objeto
contundente, o dinámico como accidente de tránsito.
Este tipo de impacto es responsable de fractura de
cráneo y hematomas epidurales y subdurales.
En el dinámico la energía que es absorbida por el cuero
cabelludo y el cráneo que sufre deformación y fractura,
origina un movimiento de traslación que causa
desplazamiento de la masa encefálica respecto del
cráneo, duramadre y cambios en la presión intracraneal
PIC.
Este impacto provoca contusiones, laceraciones y
hematomas intracerebrales entre otros.
Lesión secundaria es la lesión o conjunto de lesiones
cerebrales provocadas por una serie de agresiones
sistémicas o intracraneales que aparecen a los minutos,
horas e incluso días posagresión.
Si es sistémica, la hipotensión arterial. Ya que la
autorregulación cerebral se encuentra comprometida
entre el flujo sanguíneo cerebral y el consumo de O2
cerebral, al estar alterado la hipotensión arterial
origina un descenso de la presión de perfusión cerebral
PPC, provocando isquemia cerebral.
PPC = presión arterial media - PICPPC = TAM – PIC
Pág. 80
ISQUEMIA CEREBRAL: se entiende cuando existe un
flujo cerebral inapropiadamente bajo en relación con el
consumo de oxígeno independiente de los valores, un
ejemplo durante la fiebre o convulsiones ya que puede
ocurrir isquemia cuando el flujo es casi normal pero el
consumo de O2 es extremadamente alto.
TRASTORNOS DE LA AUTORREGULACIÓN CEREBRAL:
RELACIÓN ENTRE FSC, VOLUMEN SANGUÍNEO
CEREBRAL E HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL.
La autorregulación es una propiedad única que
presentan cerebro y riñón, que consiste en mantener un
flujo constante a pesar de cambios en la presión de
perfusión cerebral (PPC), por eso cuando esta desciende
se produce vasodilatación, manteniendo el flujo, y ante
un ascenso, vasoconstricción. En el cerebro normal la
autorregulación se mantiene entre 50-120 mmHg de
PPC. En el cerebro dañado, la autorregulación puede o
no estar dañada, total o parcialmente, lo que implica
que el flujo se torna dependiente de la presión arterial
(PA) en forma lineal y se pierde la capacidad de
vasoconstricción o vasodilatación.
❖ Mantener una adecuada PPC.
❖ Mantener la normovolemia y la utilización de drogas
vasoconstrictoras.
❖ Observar si ante un estímulo doloroso aumenta la
PAM y desciende la PIC.
LA PRESIÓN DE PERFUSIÓN CEREBRAL DEPENDE DE
LAS CARACTERÍSTICAS LESIONALES, DE LA
AUTORREGULACIÓN Y DE LA MONITORIZACIÓN DE LA
OXIGENACIÓN TISULAR, MANTENIENDO UNA PRESIÓN
QUE NOS ASEGURE UN GRADO DE OXIGENACIÓN
ADECUADO.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA:
✓ Monitorización.
✓ Estabilizar función respiratoria, cánula nasal o
proceder a intubación orotraqueal.
✓ El valor recomendado de PPC es de > 60 mmHg.
✓ Dos vías para infusión rápida de volumen, solución
salina y albúmina.
✓ Administrar vasopresores, si con el aporte rápido
de volumen no se consigue la PAM adecuada o la
PPC continua en valores menores de 60 mmHg se
infunde la norepinefrina, que no tiene efecto en el
volumen sanguíneo cerebral.
✓ Examen neurológico, para evaluar la gravedad del
TEC y si necesita intervención quirúrgica. Nos
valemos de la escala de Glasgow.
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO

1) nivel de conciencia.
2) control pupilar, tamaño, asimetría, reacción
pupilar a la luz y signos neurológicos focales.

CONMOCIÓN CEREBRAL: Perdida transitoria de la

conciencia (menor de 10 minutos), sin datos de
focalización neurológica, exploración física normal,
tomografía (TAC) de cráneo normal; el nivel de
3) verificar si no está con efecto de droga, al cohol, o conciencia se recupera en poco tiempo, sin tratamiento
se administró sedantes o relajante en y el paciente no vuelve a presentar síntomas, excepto
emergencia. cefaleas o vómitos.
4) Se debe realizar de forma continuada. En un
paciente intubado, sedado y con bloqueo
neuromuscular, la exploración de las pupilas se
convierte casi en la única exploración neurológica
posible. Se considera que la valoración pupilar
tiene un valor diagnóstico, pronóstico y
terapéutico.
5) paciente intubado se adjudica puntaje de 1 a la
respuesta motora, ya que carece de exactitud.
Lesión cerebral primaria: producida por impacto directo.
Tipos de lesión primaria (pueden combinarse) contusión
y laceración del cuero cabelludo.
FRACTURA DE CRÁNEO: La mayoría son lineales, sin
hundimiento, si estas cruzan la línea media o los bordes
son diastásicos, o si las fracturas son temporales que
CONTUSIÓN Y LACERACIÓN CEREBRAL: Se genera por
cruzan la arteria meníngea media o fracturas bilate rales
golpe directo o por contragolpe, los síntomas
que cruzan el seno sagital pueden producir hemorragia.
dependen de la localización y alcance de la lesión, en
Debe sospecharse de fractura en la base en caso de general se localizan principalmente en la región frontal
hemotímpano u otorragia, rinorrea u otorrea de lí quido y al polo temporal debido a las irregularidades óseas de
cefalorraquídeo (LCR), equimosis periorbitaria (ojos de dichas regiones. Con frecuencia solo existe disminución
mapache, fractura de piso anterior). Las fracturas con del nivel de conciencia (mayor de 10 minutos), vómitos
hundimiento pueden producir lesión de la duramadre, y cefalea transitoria.
perdida de LCR o convulsiones precoces o tardías y HEMORRAGIA CEREBRAL:
tienen indicación de corrección quirúrgica.
▪ Epidural. Frecuentemente asociada a fractura
craneal. Suele tener localización temporoparietal.

Pág. 81
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO

▪ Subdural. Intervalo libre sin alteración de la Desventajas: riesgo de infección, meningitis.

conciencia seguido de un rápido deterioro
neurológico.
▪ Subaracnoidea. Cursa con rigidez de nuca,
cefalea, fotofobia, náuseas y vómitos.
▪ Intraparenquimatosa. Las manifestaciones clínicas
dependen de la localización y extensión de la
lesión, puede producir hipertensión intracraneal y
deterioro de la conciencia.
SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL TRAUMATISMO
CRANEOENCEFALICO:
• Cefalea vascular: Se presenta pulsátil,
acompañada o no de nauseas o vómito.
• Nauseas, Vómito o ambos sin cefalea.
• Sensación de desvanecimiento, cambios en el
estado de alerta (somnolencia, estupor, coma
superficial y coma profundo).
• El vértigo es frecuente y podrá ser leve,
moderado o grave (subjetivo u objetivo).
• Diplopía.
• Dolor cervical.
DONDE COLOCAR EL CATÉTER DE PIC:
La medición de la PIC se realiza colocando el catéter en
diferentes localizaciones: intraventricular, extradural,
subdural o intraparenquimatoso.
Se utilizan sistemas hidrostáticos convencionales
acoplados a un traductor de presión, o catéteres
especiales de fibra óptica traductores piezoelectricos o
neumáticos.
Como se logra evitando la manipulación del sistema.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
POTENCIALMENTE GRAVE
Todo impacto craneal aparentemente leve con
probalidad de deteriorarse en las primeras 48 horas
postraumatismo.
FACTORES DE RIESGO:
➢ Mecanismo de lesión.
➢ Edad.
➢ Pérdida transitoria de consciencia.
➢ Agitación.
➢ Cefalea y vómitos.
➢ Signos focales. (Fractura - convulsiones).
➢ Bajo efecto de alcohol o droga.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO GRAVE.
GRAVE (ECG 3-8) En el TCE grave o severo el paciente
tiene un estado comatoso, no puede abrir sus ojos,
seguir órdenes y sufre de lesiones neurológicas
significativas. Por lo general tiene una neuroimagen
amormal, es decir, a la tomografía computarizada se
observa fractura del cráneo o hemorragia intracraneal.
Estos pacientes requieren ingreso a la unidad de
cuidados intensivos (UCI) y la toma de medidas urgentes
para el control de la vía aérea, ventilación mecánica,
evaluación o intervención neuroquirúrgica y
monitorización de la presión intracraneal (PIC).

CATÉTER INTRAVENTRICULAR HIDROSTÁTICO:

Consiste en la inserción de un catéter hidrostático
convencional en la asta frontal de un ventrículo lateral,
conectado a un transductor de presión.
Ventajas: es preciso, y la posibilidad de drenaje de LCR
como modalidad de tratamiento de la HTI. La extracción
de pequeños volúmenes influye en los valores de PIC,
debe ser transitorio para no provocar edema cerebral y
que los ventrículos se colapsen. Puede ser calibrado
tantas veces como sea posible, el punto de ca libración a
“cero” se obtiene colocando el transductor de presión a TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
la altura del agujero de Monro (pabellón auricular).
MODERADO
Recordar que para obtener el valor de PIC debe cerrarse
la llave de tres vías del drenaje, a fin de que el sistema El paciente se encuentra letárgico o estuporoso.
de medición se encuentre “cerrado”. Clínicamente, los pacientes con TCE moderado
requieren hospitalización y pueden necesitar una
intervención neuroquirúrgica además están asociados
con

Pág. 82
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
una mayor probabilidad de hallazgos anormales en las
técnicas de neuroimagen. Estos pacientes también
pueden desarrollar un síndrome posconmoción, estado
de inestabilidad nerviosa después de un TCE leve o
moderado. Glasgow 9-13.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO LEVE:
El traumatismo craneoencefálico leve (TCEL) se define
como la lesión que causa pérdida de la conciencia
durante menos de 30 minutos. Alteración del estado
mental en el momento del accidente o pérdida de la
memoria. Glasgow 13-15.
COMA Y ALTERACIONES DEL ESTADO DE LA
CONCIENCIA:
La alteración del estado de conciencia es uno de los
motivos de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Debemos tener en claro diferentes estados de
conciencia:
CONCIENCIA: Es el pleno conocimiento que tiene el
individuo de sí mismo y del medio que lo rodea. Consta
de un contenido y una reactividad. El contenido está
representado por las funciones mentales superiores
(aprendizaje, memoria, asociación de ideas, taxia, fascia,
praxia); su localización anatómica es corticosubcortical.
La reactividad de la conciencia consiste en la capacidad
de despertar o reaccionar frente a estímulos y en el
mantenimiento de ciclos de sueño y vigilia; su
localización anatómica es mescencefalopontina con
proyecciones a corteza y bulbomedulares.
Al diferenciar el contenido y la reactividad de la
conciencia podemos saber si presenta alteraciones
parciales o globales.
ALTERACIONES PARCIALES DE LA CONCIENCIA:
OBNUBILACIÓN: alteración en la atención y en la
sensopercepción. El paciente se encuentra
¨ensimismado¨ distraído y puede estar tranquilo o
irritado. Al atraer su atención responde a los comandos
verbales adecuadamente, conservando las funciones
mentales superiores. El paciente esta lúcido.
CONFUSIÓN: alteración en la asociación de ideas,
atención, memoria aprendizaje. El paciente se
desorienta primero en tiempo, luego en espacio y por
último en lo relativo a hechos y personas; aparece la
fabulación. Característico de los cuadros demenciales
tóxicos u orgánicos. El paciente no se encuentra lúcido,
pero sí vigil.
DELIRIUM: alteración de la conciencia con
desorientación temporoespacial, disminución de la
habilidad para focalizar, sostener o cambiar la atención,
cambio cognitivo (como déficit de memoria,
desorientación o alteración del lenguaje) o el desarrollo
de un tras torno de la percepción no explicable por una
demencia preexistente, establecida o evolutiva. Dicha
alteración se desarrolla en un periodo corto de tiempo,
horas o días, y fluctúa en el curso del día. La causa del
trastorno puede ser: consecuencia directa de una
enfermedad médica, resultado del uso de un
medicamento o intoxicación por una sustancia (delirium
de intoxicación), síndrome de abstinencia (delirium de
abstinencia). Desde el punto de vista la respuesta
motora, el delirium puede ser hiperactivo, hipoactivo o
mixto. Enfermería lo conoce como ¨psicosis de UTI¨
cuando es un delirium hiperactivo. Neurología utiliza
¨delirium¨ a pacientes hiperactivos y ¨encefalopatía
aguda ¨al hipoactivo.
ESTUPOR: alteración global del contenido de la
conciencia con persistencia de la reactividad. Abre los
ojos solo frente a estímulos intensos y reiterados, con
diferentes respuestas motoras. El paciente se encuentra
vigil.
ALTERACIÓN GLOBAL DE LA CONCIENCIA:
COMA.
Estado de inconsciencia, caracterizado por ausencia de
contenido y reactividad de la conciencia, caracterizado
por la ausencia de reacción de despertar. El paciente en
coma no abre los ojos a ningún estímulo y no obedece a
comandos verbales. La aparición de apertura ocular nos
informa de la salida del coma y el pasaje a un estado
poscomatoso.
Para que exista coma de causa estructural se requiere la
lesión de la formación reticular en el tronco, y en el caso
de lesiones supratentoriales, el compromiso de la
formación reticular bilateral en su arribo al tálamo y la
proyección de las fibras talamocorticales. La única causa
de coma prolongado es la lesión extensa del hipotálamo
posterior o del sistema reticular mesencefálico.
SECUELAS GRAVES:
ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE: Ausencia de
contenido de conciencia con conservación de la
reactividad, el paciente presenta ciclos de sueño y
vigilia con respuesta motoras nulas, posturales o
localizadoras. El paciente está vigil, “mira, pero no ve”,
“oye, pero no escucha”. Estado vegetativo persistente,
sí persiste luego de un mes de la lesión neurológica.
ESTADO VEGETATIVO PERMANENTE, no existe
recuperación luego de 3 meses en lesiones no
traumáticas y de 12 en lesiones traumáticas.
SÍNDROME DE ENCLAUSTRAMIENTO: o Síndrome de
cautiverio, es una cuadriplejia anártrica. El
paciente se encuentra lúcido, “mira y ve”, “oye y
escucha”
Pág. 83
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO

Este puede establecer un código con el enfermero N. Glucemia entre 140 y 160 mg% en patologías
abriendo y cerrando los ojos. neurológicas.
O. Sondaje vesical.
ESTADO DE CONCIENCIA MÍNIMA: Presenta
P. Control de signos vitales y balance
respuesta sustentable y reproducible a diferentes
hidroelectrolítico.
estímulos, que implica contenido de conciencia:
responde a órdenes simples responde sí o no con
gestos o sonidos, verbaliza sonidos inentendibles,
comportamientos positivos, gestos afectivos y
movimientos afectivos a estímulos determinados.
CUIDADOS DEL PACIENTE EN COMA:
A. El paciente en coma se encuentra dependiente
del personal de Enfermería.
B. La posición de la cabeza entre 0 y 30, permite una
adecuada presión de perfusión cerebral.
C. Lubricar los ojos para preservar las corneas,
pensando que es un potencial donante de órganos.
D. Higiene bucal por turno con clorhexidina, lavado y
cepillado de dientes. Evita las neumonías y evita la
halitosis característica de estos pacientes producto
de la flora bacteriana bucal.
E. Ventilación mecánica en el paciente comatoso.
Intubación orotraqueal, con un Glasgow ≤8, o un
gran lago fáringeo y mal manejo de secreciones.
F. Traqueostomía luego del 7 día si el paciente
evoluciona al coma prolongado.
G. La estrategia ventilatoria inicial debe ser en modo
asistido controlado por volumen o presión, con
benzodiazepinas junto con opiáceos.
H. Nutrición temprana, dentro de las primeras 48
horas. Evita complicaciones de desnutrición. Se
utilizará la vía enteral con sondas de silicona y
bomba de infusión continua. Comas prolongados se
recomienda la gastrostomía o gastroyeyunostomía
percutánea para evitar complicaciones de la vía
nasoyuyenal (sinusitis, decúbitos, oclusiones por el
calibre). En caso de no poder utilizar la vía enteral,
iniciar alimentaciónparenteral.
I. Cambio de decúbito cada 3 horas para evitar UPP,
aun con colchones de agua o neumáticos.
J. Kinesioterapia respiratoria, instalación y aspiración
de secreciones, movilización pasiva de miembros.
K. Presencia de familiares, para estimular el contacto
físico.
L. Prevención de trombosis venosa profunda y
tromboembolismo pulmonar puede realizarse con
medias neumáticas, heparina (sódica o de bajo
peso molecular) o la compresión intermitente con
vendas elásticas (20 min por hora) o botas
neumáticas.
M. Hidratación, asegurar un flujo urinario de por lo
menos 50 ml/hora.

Pág. 84
 CUIDADOS INTENSIVOS EN EL ADULTO
TEMA 3 – DONACIÓN DE ÓRGANOS. DIAGNÓSTICO
DE MUERTE ENCEFÁLICA. LEY 27447 Y 647 -Q.
CUIDADOS DEL POTENCIAL DONANTE.
ACOMPAÑAMIENTO DE LA FAMILIA.
CONCIENTIZACIÓN EN LA COMUNIDAD DE LA
DONACIÓN DE ÓRGANOS.
DONACIÓN DE ORGANOS: DIAGNOSTICO DE
MUERTE ENCEFALICA.
Cese irreversible de todas las funciones integradas a
nivel encefálico, ocasionado por una lesión
primariamente encefálica o secundario a un paro
circulatorio (como sucede en la mayoría de los casos de
“muerte natural”);
Aun en presencia de funcionamiento cardiovascular y
ventilatorio artificial.
A tal respecto constan los informes de Mollaret y
Goullon, y el grupo neuroquirúrgico de Lyon, en los que
se describen estas circunstancias como “muerte del
sistema nervioso central” (año 1959)
NUEVA LEY DE DONACIÓN Y TRASPLANTE:
A partir del 3 de agosto de 2018 entra en vigencia la
nueva Ley de Órganos, Tejidos y Células de Argentina.
Aprobada por unanimidad en ambas cámaras, la Ley
27.447 es la nueva ley que regula las actividades
relacionadas a la obtención y utilización de órganos,
tejidos y células de origen humano en nuestro país.
Los 10 cambios más relevantes que estable la nueva Ley:
• Explicita los derechos de donantes y receptores:
Intimidad, privacidad y confidencialidad; a la
integridad; a la información y al trato equitativo e
igualitario.
• Incorpora una declaración de principios bioéticos:
respeto por la dignidad, autonomía, solidaridad y
justicia, equidad y autosuficiencia, entreotros.
• Establece la prioridad en el traslado aéreo y
terrestre de pacientes con operativos en curso.
• Dispone la creación de Servicios de Procuración en
establecimientos hospitalarios destinados a
garantizar cada una de las etapas de proceso de
donación.
• Incorpora el Procedimiento de Donación Renal
Cruzada.
• Simplifica y optimiza los procesos que requieren
intervención judicial.
• En el caso de menores, posibilita la obtención de
autorización para la ablación por ambos
progenitores o por aquel que se encuentre
presente.
• Suprime las especificaciones y los tiempos
establecidos en el artículo 23 de la ley, quedando
el diagnóstico de muerte sujeto al protocolo
establecido por el Ministerio de Salud de la Nación
con el asesoramiento del INCUCAI. Se dispone
como hora del fallecimiento de la paciente aquella
en que se completó el diagnostico de muerte.
• Incorpora un capítulo destinado a los medios de
comunicación y el abordaje responsable de las
noticias vinculadas a la temática.
• Incorpora a la Comisión Federal de Trasplante
(COFETRA), como órgano asesor del INCUCAI.
Lo que se mantiene:
• El concepto de donante presunto por el cual se
considera donante a toda persona capaz, mayor
de 18 años, que no haya dejado constancia
expresa de su oposición a la donación.
• La mayoría de edad, como requisito para dejar
registrada la expresión de voluntad afirmativa o
negativa hacia la donación de órganos.
“LEY JUSTINA”
El Congreso aprobó la "Ley Justina", una norma que
establece que todos los mayores de 18 años son
donantes de órganos y tejidos, a menos que dejen
constancia expresa de lo contrario. 5 jul. 2018
MUERTE ENCEFALICA: LEY Y ART. EN LA
PROVINCIA DE SAN JUAN:
Provincia de San Juan.
✓ Art 23 de la Ley 24.193.
✓ LEY 6781 - ABLACIÓN DE ÓRGANOS Y MATERIALES
ANATÓMICOS HUMANOS. APLICACIÓN SUBSIDIARIA
DE LA LEY NACIONAL 24193.
✓ Ablación de órganos y materiales anatómicos
humanos para su posterior implante o para fines de
estudio y de investigación. Aplicación subsidiaria de
la ley nacional 24.193.
✓ Sanción: 19/12/1996;
✓ Promulgación: 03/02/1997;
Pág. 85
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
✓ Boletín Oficial: 17/02/1997.
✓ Instituto de Ablación e Implante de San Juan
(In.A.I.S.A.).
LEY 24.193 - DEFINICIÓN DE LA MUERTE
El fallecimiento de una persona se considerará
tal cuando se verifiquen de modo acumulativo los
siguientes signos, que deberán persistir
ininterrumpidamente seis (6) horas después de su
constatación conjunta:
➢ Ausencia irreversible de respuesta cerebral, con
pérdida absoluta de conciencia;
➢ Ausencia de respiración espontánea.
➢ Ausencia de reflejos cefálicos y constatación de
pupilas fijas no reactivas;
➢ Inactividad encefálica corroborada por medios
técnicos y/o instrumentales adecuados a las di-
versas situaciones clínicas.
MUERTE ENCEFALICA:
Certificar la muerte utilizando los criterios neurológicos
-muerte encefálica-, es posible sólo cuando los
pacientes neurológicos críticos fallecen en la unidad de
terapia intensiva, y hay soporte artificial de funciones. El
desarrollo tecnológico permite en estos casos el sostén
artificial y transitorio de funciones como la oxigenación,
a través del respirador, o el latido cardiaco, a través de
drogas vasoactivas, lo que no significa en absoluto que
la persona esté con vida; la muerte encefálica significa
la muerte del individuo.
EL EXAMEN NEUROLÓGICO EN EL
DIAGNÓSTICO DE MUERTE BAJO CRITERIOS
NEUROLÓGICOS:
1. Coma profundo con ausencia de toda respuesta
de origen encefálico ante cualquier tipo de
estímulo.
2. Abolición de los reflejos de tronco encefálico:
➢ Pupilas en posición intermedia o midriáticas,
arreactivas a la luz.
➢ Ausencia de sensibilidad y respuesta motora
facial:
❖ Reflejo corneano abolido.
❖ Reflejo mandibular abolido.
❖ Ausencia de mueca de dolor ante estímulos
nociceptivos.
➢ Ausencia de movimientos oculares espontáneos y
reflejos:
❖ Reflejos oculocefálicos sin respuesta.
❖ Reflejos oculovestibulares sin respuesta.
➢ Reflejos bulbares abolidos: Test de apnea.
❖ Reflejo tusígeno abolido.
❖ Reflejo nauseoso abolido.
❖ Reflejo deglutorio abolido.
Pág. 86
3.Apnea definitiva: Ausencia de movimientos
respiratorios durante el test de oxigenación
apneica.
➢ Ausencia irreversible de respiración espontanea.
MÉTODO ELECTROFISIOLÓGICO:
Electroencefalograma. (EEG)
Este estudio sólo será válido para certificar la Muerte
Encefálica, su resultado debe mostrar el llamado
"Silencio Bioeléctrico Cerebral", que se define como
"ausencia de actividad electroencefalográfica mayor a
los 2 (dos) μv de amplitud, cuando es registrado por
pares de electrodos en el cuero cabelludo con una
distancia de 10 (diez) cm o más y una impedancia
adecuada de los mismos”.
MANTENIMIENTO DEL DONANTE-CUIDADOS DE
ENFERMERÍA:
Cuidado del potencial donante:
1) Manejo Hemodinámico.
2) Glucemia.
3) Temperatura.
4) Anemia, objetivo: Mantener el Hto por encima
de 30%.
5) Coagulación, objetivo: alcanzar valoresnormales.
6) Ventilación mecánica.
7) Manejo de Electrolitos:
• Sodio.
• Hipernatremia: Sodio Plasmático mayor a 150
mEq/l. Es la anomalía
8) Disponibilidad para medir gases en sangre (con
vía arterial accesible).
9) Monitorización electrocardiográfica.
10) Monitorización de saturación de oxígeno.
ALTERACIONES DE LA TERMORREGULACIÓN:
La presencia de hipotermia es un fenómeno casi
constante en el potencial donante con graves lesiones
neurológicas (lesión del centro termorregulador
hipotalámi co). Debemos recordar que el diagnóstico de
muerte encefálica no puede realizarse con
temperaturas menores a 32.5ºC, y para que realizarlo el
potencial donante debe ser recalentado.
SÍNDROME DE DIABETES INSÍPIDA cuyos signos
característicos son la poliuria, hipotensión arterial e
hipernatremia. La circulación del potencial donante
enfrenta la ausencia de acción de vasopresina circulante,
vasopresina mantiene el filtrado glomerular.
EL OBJETIVO DEL MANEJO HEMODINÁMICO
es alcanzar la normovolemia manteniendo la TAM
(presión de perfusión) y diuresis en los valores
predeterminados:
 CUIDADOS INTENSIVOS EN EL ADULTO

iniciarse siempre con la infusión de líquidos

cristaloides: solución de Ringer lactato, solución salina
normal 0.9% o coloides, albúmina al 5%. Se comienza
utilizando dopamina o noradrenalina, hasta las dosis
máximas especificadas, sugieren el uso de noradrenalina
con dopamina a bajas dosis (5μg/Kg/min) para
mantener el flujo renal.

Pág. 87
Pág. 88
 CUIDADOS INTENSIVOS EN EL ADULTO

UNIDAD N°5:
“CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN
PACIENTES CON ALTERACIONES
GASTROINTESTINALES”

TEMA 1 – PANCREATITIS. HEMORRAGIAS DIGESTIVAS

ALTAS Y BAJAS. INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA.
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA.CARACTERÍSTICAS DE
PATOLOGÍAS GASTROINTESTINALES QUE LLEVAN A
TERAPIAINTENSIVA. RECONOCIMIENTO DE SIGNOS Y
SÍNTOMAS. PRINCIPIOS EN QUE BASA EL
CUIDADO. PREPARACIÓN DEL PACIENTE PARA
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS. DETECCIÓN DE
COMPLICACIONES. CUIDADOS DE ENFERMERÍA.
ACCIONAR DEL ENFERMERO DURANTE LA URGENCIA.
PAE. TRASPLANTE HEPÁTICO.

PANCREATITIS AGUDA
La pancreatitis es inflamación en el páncreas. Elpáncreas
es una glándula alargada y plana que se encaja detrás
del estómago en la parte superior izquierda del
abdomen. El páncreas tiene una doble función la
digestiva produce enzimas que ayudan a la digestión y la
hormonal con la producción de la insulina y el glucagón.
La pancreatitis puede presentarse como pancreatitis
aguda; es decir, aparece repentinamente y dura algunos
días. O bien, puede presentarse como pancreatitis
crónica; es decir, aparece a lo largo de muchos años.
Los casos leves de pancreatitis pueden desaparecer sin
tratamiento, pero los casos graves pueden provocar
complicaciones potencialmente fatales.
Sólo el 15% de los pacientes desarrolla la forma grave.
Con falla multiorgánica. El soporte nutricional debe ser
temprano y, preferentemente, por vía enteral.
ETIOLOGÍA
La etiología de la pancreatitis aguda varía según la región
geográfica, las causas más frecuentes son la litiasis biliar
y la ingesta de alcohol. En nuestro medio, predomina la
etiología biliar y el factor de riesgo más importante para
su desarrollo es el diámetro de los cálculos.
Los cálculos <5 mm tienen mayor posibilidad de
provocar episodios de pancreatitis aguda. En cuanto al
consumo de alcohol, es característico en esta
enfermedad un abuso prolongado (más de 100 g/día de
alcohol por más de cinco años). La importancia de
determinar la etiología radica en el tratamiento
etiológico del episodio y la posibilidad de prevenir
nuevos cuadros de pancreatitis aguda.

Pág. 89
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO

A los fines prácticos, se pueden definir los factores

etiológicos en tres grupos según su mecanismo de o Vómitos
acción: tóxico-metabólico, mecánico y genético. o Signo de Grey Turner, en pancreatitis
necrotizantes el exudado hemorrágico puede
TÓXICO METABÓLICAS: disecar planos anatómicos hasta alcanzar el tejido
➢ Alcohol subcutáneo, produciendo un tinte violáceo de la
piel de flancos.
➢ Hipertrigliceridemia Los signos y síntomas de la pancreatitis crónica
comprenden los siguientes:
➢ Hipercalcemia Fármacos ✓ Dolor en la parte alta del abdomen
✓ Pérdida de peso sin proponértelo
➢ Organofosforados ✓ Heces aceitosas y con un olor fétido (esteatorrea)
➢ Veneno de escorpión y arañas Las condiciones que pueden desencadenar una
pancreatitis comprenden:
MECÁNICO ▪ Cirugía abdominal
▪ Alcoholismo
➢ Biliar: cálculos, microcálculos barro biliar.
▪ Ciertos medicamentos
▪ Fibrosis quística
➢ Quistes del colédoco
▪ Cálculos biliares
➢ Estenosis ▪ Niveles altos de calcio en la sangre
➢ Trauma (hipercalcemia), que pueden ser causados por
glándulas paratiroides hiperactivas
GENÉTICA (hiperparatiroidismo)
▪ Niveles altos de triglicéridos en la sangre
➢ Familiar (hipertrigliceridemia)
▪ Infección
➢ Autoinmune ▪ Lesión en el abdomen
▪ Obesidad
OTROS ▪ Cáncer de páncreas
➢ Infeccioso La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, un
procedimiento utilizado para tratar cálculos biliares,
➢ Vascular también puede provocar pancreatitis.
A veces, no se detecta la causa de la pancreatitis.
SÍNTOMAS
Los signos y síntomas de la pancreatitis pueden variar FACTORES DE RIESGO
según qué tipo de esta enfermedad tengas. Los factores que incrementan tu riesgo de pancreatitis
incluyen los siguientes:
• Consumo excesivo de alcohol. Las investigaciones
muestran que los consumidores de alcohol en
exceso (personas que consumen de cuatro a cinco
bebidas al día) tienen un mayor riesgo de
pancreatitis.
• Tabaquismo. Los fumadores son en promedio tres
veces más propensos a desarrollar pancreatitis
crónica, en comparación con los no fumadores. La
buena noticia es que dejar de fumar reduce tu
Los signos y síntomas de la pancreatitis aguda riesgo a la mitad.
comprenden los siguientes: • Obesidad.
o Dolor en el hipocondrio izquierdo que se irradia a • Antecedentes familiares de pancreatitis. El papel de
la espalda la genética se está reconociendo cada vez más en la
o Dolor abdominal que empeora después decomer pancreatitis crónica. Si hay miembros de tu familia
o Fiebre con la afección, tus probabilidades aumentan,
o Taquicardia especialmente cuando esto se combina con otros
o Náuseas factores de riesgo.

Pág. 90
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
COMPLICACIONES
La pancreatitis puede provocar complicaciones graves
como las siguientes:
➢ Seudoquistes. La pancreatitis aguda puede
provocar que los líquidos y residuos se acumulen
en bolsas similares a quistes en el páncreas. Un
pseudoquiste grande que se rompe puede
provocar complicaciones como sangrado interno e
infección.
➢ Infección. La pancreatitis aguda puede hacerque el
páncreas sea vulnerable a las bacterias y a la
infección. Insuficiencia renal. La pancreatitis aguda
puede provocar insuficiencia renal que se puede
tratar con diálisis si la insuficiencia renal es grave y
persistente.
➢ Problemas respiratorios. La pancreatitis aguda
puede ocasionar cambios químicos en el cuerpo
que afectan el funcionamiento de los pulmones, lo
cual hace que el nivel de oxígeno en la sangre
disminuya a niveles peligrosamente bajos.
➢ Diabetes. El daño a las células que producen
insulina en el páncreas por la pancreatitis crónica
puede provocar diabetes.
➢ Desnutrición. Tanto la pancreatitis aguda como la
crónica pueden provocar que el páncreas
produzca menos enzimas necesarias para
descomponer y procesar nutrientes de los
alimentos que ingieres. Esto puede provocar
desnutrición, diarrea y pérdida de peso.
➢ Cáncer de páncreas. La inflamación del páncreas
durante mucho tiempo causada por la pancreatitis
crónica es un factor de riesgo para desarrollar
cáncer de páncreas.
Los pacientes que llegan a terapia intensiva ingresan por
una pancreatitis aguda grave, Puede haber necrosis,
infección, produce una inflamación aguda generalizada
que lleva a la falla multiorgánica. Tiene una alta
mortalidad. Y muchas de las medidas son de sostén.
Teniendo en cuenta las necesidades nutricionales que
deben ser satisfechas, la presencia de diabetes a la que
se le denomina diabetes tipo 3, que es diabetes que re-
quiere insulina.
En la Argentina la causa más común de pancreatitis es la
producida por cálculos biliares, mientras que en EEUU la
causa más común es la alcohólica.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
❖ Colaboración en el proceso diagnóstico (Analítica y
determinación de enzimas pancreáticas en sangre
y orina, radiografías, ecografías, TAC,etc.).
❖ Vigilancia de constantes vitales, diuresis, registro del
balance hídrico y del estado general del paciente.
❖ Instauración y control de las vías venosas necesarias
para la administración de medicamentos, perfusión
endovenosa y control de la presión venosa central
(PVC).
❖ Facilitar un ambiente de tranquilidad y reposo al
paciente durante su hospitalización. Si está
indicado el reposo absoluto, se realizarán cambios
posturales.
❖ Realización de sondaje nasogástrico para reducir la
estimulación del páncreas, evitar los vómitos y
eliminar aire y líquidos retenidos como
consecuencia del íleo paralítico. Inicialmente está
indicada la dieta absoluta.
❖ Control de la glucemia, atención a los signos de
hiper e hipoglucemia.
❖ Preparación del paciente para la cirugía cuando
esté indicado.
❖ Prevención de infecciones asociadas al cuidado de
la salud.
❖ Educación sanitaria
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
DEFINICIÓN
Sangrado procedente del tubo digestivo que se origina
en lesiones situadas proximalmente al ligamento de
Treitz (4ª porción duodenal).
El sangrado es moderado o masivo y se manifiesta como
hematemesis y/o melena. El hematocrito desciende en
1 a 3 días desde el comienzo del sangrado.
FORMAS DE PRESENTACIÓN
Varía según localización, cuantía del sangrado y
velocidad de tránsito intestinal.
1. Hematemesis: vómito de sangre roja fresca o restos
hemáticos digeridos (“posos de café”). Descartar
origen ORL y/o hemoptisis
2. Melenas: heces negras, brillantes, pastosas,
pegajosas y malolientes. Requiere que la sangre
permanezca en tubo digestivo al menos 8 horas y
volúmenes mayores de 100-200 ml. Habitualmente
indican HDA aunque pueden aparecer en HDB con
tránsito lento. Pseudomelena: hierro, bismuto,
calamares en su tinta, morcilla, regaliz…
3. Hematoquecia: heces sanguinolentas.
Habitualmente indica HDB aunque puede aparecer
en HDA con tránsito rápido y pérdidas importantes.
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 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
4. Anemia microcítica hipocroma (hemorragia
digestiva crónica). Gravedad %pérdida ml TAS FC Clínica
5. Síntomas de hipovolemia sin manifestaciones volemia (mmHg)
Leve < 10 500 >100 <100 normal
externas de sangrado: síncope, hipotensión,
Moderada 10-20 500- >100 >100 Frialdad
disnea, angor, taquicardia, mareo… 1000 palidez
Es importante tomar en cuenta los antecedentes de Grave 20-35 1000- <100 >100 Agitación
úlcera péptica, consumo de medicamentos (ácido acetil 1750 oliguria
salicílico, otros antiinflamatorios no esteroidales), Masiva > 35 > 1750 Shoc
k
presencia del helicobacter pilórico hipertensión portal, estup
sangrado digestivo previo y vómitos persistentes. or
El estudio endoscópico es el procedimiento más útil coma
para el diagnóstico etiológico y debe realizarse apenas
se estabilice el paciente. Permite diagnosticar la causa 2) Estabilización hemodinámica inicial: medidas
del sangrado y también efectuar medidas terapéuticas generales, reposición de la volemia y uso de
endoscópicas (esclerosis o diatermocoagulación). hemoderivados.

ETIOLOGÍA MEDIDAS GENERALES:

1. Varices gastroesofágicas (20-30%): Al aumentar la
presión del sistema venoso portal, se abren
comunicaciones portosistémicas (que
habitualmente están cerradas), dando origen a
colaterales que llevan a várices esofagogástricas,
hemorroides y circulación colateral del abdomen.
La rotura de várices especialmente esofágicas,
pero también gástricas ocurre con mucha
frecuencia y constituye la complicación más
importante de la hipertensión portal. Según el sitio
de la obstrucción, la hipertensión portal se
clasifica en: prehepática, intrahepática y
posthepática. Sus causas más comunes, por
orden de
frecuencia son:
a. Cirrosis hepática
b. Trombosis de la vena porta
c. Trombosis de la vena esplénica
d. Obstrucción de las venas suprahepáticas
2. Ulceras gastroduodenal (30-50%)
3. Síndrome de Mallory-Weiss (5-8%)
4. Lesiones erosivas: esofagitis péptica, gastritis
erosiva hemorrágica
5. Neoplasias: carcinoma, linfoma, leiomioma,
leiomiosarcoma, carcinoide…
6. Malformaciones vasculares: fístula aortoentérica,
Sd de Rendu-Osler, lesión de Dieulafoy,
malformaciones arteriovenosas…
MANEJO INICIAL Y SECUENCIA DIAGNÓSTICA
El objetivo inicial ante toda HDA será la valoración del
estado hemodinámica del paciente y la estabilización
hemodinámica inicial; posteriormente procederemos a
la confirmación del sangrado, su localización y
tratamiento definitivo según etiología.
1) Valoración del estado hemodinámico:
o Vía aérea:
✓ IOT (hematemesis masiva, disminución del nivel
de consciencia)
✓ Oxigenoterapia.
o Vía venosa:
✓ canalizar 1-2 vías venosas periféricas gruesas (16-
18G)
✓ vía venosa central (HDA grave-masiva,
cardiopatía, nefropatía…)
o Sondaje vesical (control de diuresis)
o Sonda nasogástrica (interés diagnóstico, facilita
endoscopia)
REPOSICIÓN DE LA VOLEMIA:
▪ Objetivos: TAS >100 mmHg, FC <100 pm, diuresis
>30 ml/h
▪ Reponer volemia con SF, RL o coloides. Ritmo de
infusión según estado hemodinámico (1000- 2000
ml/h en casos graves).
USO DE HEMODERIVADOS:
• Transfusión de concentrados de hematíes
(consentimiento informado):
➢ Iniciar de forma precoz si HDA masivas,
persistentes o con hipotensión a pesar de
fluidoterapia o presencia de síntomas graves de
anemia.
➢ Valorar en pacientes sanos con Hb=7-8g% o
pacientes con enfermedades graves yHb<10g%.
➢ Objetivos: Hb>10g%, Hto>30%
• Transfusión de plasma fresco congelado (1 U/10-
15 Kg peso) o plaquetas (1 U/10 Kg peso)

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 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
si alteraciones graves de la coagulación, transfusión
masiva o trombopenia severa
(<50.000/mm3)
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES, similares a otras causas de
hemorragia digestiva alta. La reposición del volumen
debe hacerse con lentitud, pues el exceso de volumen
puede reiniciar el sangramiento. Con estas medidas, el
sangramiento se detiene espontáneamente en la
mayoría de los casos, especialmente en la hipertensión
portal extrahepática.
VASOPRESINA: infusión endovenosa en suero glucosado
por una vena periférica: 0.2 a 0.4 U/min por 20 a 40
min. La vasopresina produce vasoconstricción, con lo
que disminuye la presión portal. Como efectos
colaterales, puede haber vasoconstricción en otras
áreas vasculares, como cerebro, extremidades e
intestino.
ESCLEROTERAPIA DE EMERGENCIA: Se utiliza sólo
en las várices esofágicas (no en las gástricas). Es
recomendable hacer el procedimiento bajo la utilización
de vasopresina.
RANITIDINA
LIGADURA ELÁSTICA DE LAS VÁRICES POR VÍA
ENDOSCÓPICA.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Se hace ante el
fracaso del tratamiento médico. Consiste en practicar
una desconexión o una anastomosis portosistémica.
Ambas técnicas tienen una alta mortalidad en la etapa
de sangramiento agudo.
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
GENERALIDADES:
Se caracteriza por la pérdida de sangre por el recto,
originada distalmente al ángulo de Treitz. Su magnitud
puede variar desde el sangramiento microscópico, hasta
la hemorragia exsanguinante. Las causas pueden
separarse en dos grupos, según se acompañen o no de
diarrea.
La hematoquecia o rectorragia, que es la emisión de
sangre por el ano en forma de sangre rojo vinoso oscuro
o de sangre fresca rutilante, que acompaña a la
deposición o se presenta de forma aislada, es la forma
de presentación más común de la HDB. No obstante, el
aspecto puede ser de melena que es la deposición de
color negro brillante, pastosa y maloliente, en casos de
hemorragia procedente de intestino delgado o incluso
de colon derecho. Algunos pacientes pueden presentar
manifestaciones de hipovolemia o anemia como palidez
cutaneomucosa y síntomas vegetativos como
sudoración hipotensión ortostática, lipotimia, shock
hipovolémico, disnea o angina, antes de que se haya
producido la exteriorización de sangre del tracto
digestivo.
ETIOLOGIA.
La HDB tiene un origen colorrectal en el 90% de los casos
y menos del 10% tienen su origen en el intestino
delgado. Las causas varían con la edad. En adultos y
ancianos, excluida la patología anorectal, los divertículos
y la angiodisplasia de colon son las causas más comunes.
Otras causas son los pólipos y tumores, las colitis
isquémica, infecciosa o actínica, la enfermedad
inflamatoria intestinal, las úlceras entéricas por AINE y
los divertículos yeyunales. La fístula aortoentérica,
hemobilia o hemorragia pancreática son mucho más
infrecuentes. En niños y adultos jóvenes el divertículo
de Meckel debe ser siempre considerado.
MANEJO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA.
La anamnesis y la exploración física aportan datos que
pueden orientar sobre la causa y gravedad de la
hemorragia. Estos datos clínicos junto a los resultados de
la analítica de urgencia son esenciales para determinar
las medidas de reposición de la volemia y estabilización
hemodinámica, así como para la estratificación de los
pacientes en grupos de riesgo y determinación de las
necesidades de diagnóstico, tratamiento y
hospitalización.
La rectorragia leve escasa y sin repercusión
hemodinámica ni descenso de la hemoglobina no
requiere ingreso hospitalario, y el estudio de la causa de
la hemorragia puede realizarse de forma ambulatoria.
En la gran mayoría de pacientes la hemorragia digestiva
baja no es masiva y la colonoscopia precoz cuando el
paciente está estabilizado y siempre tras la limpieza
intestinal por vía oral es la exploración inicial de
elección.
Pág. 93
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA ANTE UNA
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA AGUDA.
Ante una HDB aguda, la enfermera iniciará de forma
rápida las medidas de reanimación y estabilización
hemodinámica, con monitorización del paciente y toma
de constantes, colocación de 1 o 2 catéteres venosos
periféricos de grueso calibre y extracción de muestras
de sangre para análitica y sangre en reserva según
protocolo. En caso de una HDB grave o en cualquier
paciente de alto riesgo por edad avanzada y
enfermedades asociadas, el médico puede indicar
además la colocación de una vía central para
monitorización de la presión venosa central, sondaje
vesical para control horario de la diuresis y
oxigenoterapia.
Los familiares del paciente, nos ayudaran en la
anamnesis, pero, si el estado del paciente lo permite, el
familiar puede estar a su lado.
Después de la anamnesis y exploración física inicial con
evaluación del estado hemodinámico del paciente, se
inician las medidas de reanimación. Para ello, en todos
los pacientes se llevarán a cabo las siguientes
actuaciones:
1) Colocación de uno o dos catéteres venosos
periféricos de grueso calibre, mediante los cuales se
iniciará la reposición de la volemia.
2) Toma de constantes cada 15 minutos, que pasara a
tomarse cada hora y después cada 4 - 6 horas,
siempre dependiendo del estado hemodinámico del
paciente.
3) Control de perfusión tisular (color, temperatura y
relleno capilar)
4) Administración de oxígeno a través de una
mascarilla o lentillas nasales a una concentración
del 35%, si no existen contraindicaciones por
enfermedad pulmonar de base.
5) Al colocar el catéter se realizará la extracción de
muestras de sangre para analítica de urgencia con
hemograma y fórmula leucocitaria, coagulación,
glucemia, urea, creatinina e ionograma y petición
de reserva de 2 o 4 concentrados de hematíes,
segúnla gravedad de la hemorragia.
6) En los pacientes con hemorragia grave y en los
pacientes de alto riesgo por ejemplo por
cardiopatía asociada, se cateterizará una vía central
para la monitorización de la presión venosa central.
7) En estos casos se obtendrá un ECG y se realizará
también sondaje vesical para control de diuresis.
8) La reposición de la volemia se iniciará en general
mediante la administración de soluciones
cristaloides (glucosado o salino 0.9 %). En caso de
shock o
Pág. 94
TA sistólica inferior a 100 mm Hg, FC superior a 100
x´ (ver tabla2) y diuresis inferiores a 50 ml/hora es
necesario administrar soluciones coloides como por
ejemplo Gelafundina o Voluven como expansores
plasmáticos. El objetivo es intentar conseguir una
TAS por encima de 100 mmHg, frecuencia cardiaca
por debajo de 100 ppm, y una diuresis horaria
superior a 50 ml y PVC entre 5 y 10 cm H2O. Así,
inicialmente se administrará 500 ml de coloide en
30 min y posteriormente 500 ml por hora y se
continuará según la evolución de los controles
hemodinámicos, de los signos cutáneos de
perfusión periférica y de la diuresis horaria. Una vez
conseguida la estabilidad hemodinámica, se
continuará la pauta de fluidoterapia con glucosado
y salino 0.9%.
9) Transfusión sanguínea (concentrados de hematíes)
a) En todos los pacientes se dispondrá de sangre en
reserva.
b) La hemoglobina y hematocrito pueden no reflejar
de forma precisa la gravedad de la hemorragia al
inicio de la misma porque no descienden hasta
que no se produce la hemodilución.
c) La indicación de transfusión sanguínea no tiene un
criterio absoluto, pero en hay que considerar la
transfusión con hemoglobina inferior a 8 g/dL y
hematocrito igual o inferior 24%. Sin embargo, en
pacientes jóvenes sin enfermedades asociadas se
puede evitar hasta hemoglobina de 7 g/dl y
hematocrito 21%, mientras que en pacientes con
cardiopatía isquémica o enfermedad vascular
cerebral es aconsejable mantener la hemoglobina
alrededor de 10 g/dl.
d) La transfusión se debe realizar siempre con
pruebas cruzadas. Sólo en situaciones
excepcionales de hemorragia masiva se puede
indicar la transfusión sanguínea urgente (sangre
isogrupo) sin pruebas cruzadas.
e) En caso de politransfusión (6 o más concentrados
de hematíes en 24 horas) es necesario controlar el
tiempo de protrombina para valorar coagulopatia
dilucional que requiera corrección. En estos casos
el médico responsable se pondrá en contacto con
el Servicio de hematología para valorar el
tratamiento adecuado.
10) Pacientes tratados con anticoagulantes orales. Ante
la presentación de hemorragia digestiva en
pacientes en tratamiento con sintrom se
suspenderá el tratamiento anticoagulante y las
medidas para corregir la descoagulación
dependerán del grado de anticoagulación. Cuando
el INR está entre 1.5 y 5 se corregirá con vitamina K
1 mg por vía oral o endovenosa y cuando el INR es
superior a 5 además de la vitamina K se utiliza
plasma fresco congelado o
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
concentrados del complejo protrombínico (II, VII, IX
Puede ser por:
y X). Los pacientes tratados con los nuevos
anticoagulantes orales como por ejemplo ✓ Lesión hepatocelular mediada inmunológicamente
dabigatran, rivaroxaban o apixaban, requerirían la como hepatitis viral, hepatitis autoinmune.
administración de factor VII activado. ✓ por toxicidad directa
11) La hemorragia digestiva no contraindica la profilaxis ✓ por isquemia
de la enfermedad tromboembólica con heparinas
de bajo peso molecular (i.e. Clexane 40 mg cada 24 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
horas subcutánea) en los pacientes con indicación
▪ Ictericia
de tromboprofilaxis.
▪ Ascitis
12) En la hemorragia digestiva baja aguda, el
tratamiento con omeprazol u otro inhibidor de la ▪ Elevación de enzimas hepáticas
bomba de protones se puede indicar para la ▪ Disminución del tamaño hepático
profilaxis de las lesiones agudas de la mucosa
gástrica en los pacientes con criterios. ▪ Alteraciones neurológicas
13) El tratamiento con somatostatina en perfusión TRATAMIENTO
endovenosa de 250 microgramos / hora se ha
utilizado en algunos casos de hemorragia digestiva • Control del edema cerebral, mantener presión
baja, en particular por angiodisplasias, aunque su intracraneal menor a 30mmHg
eficaciano ha sido totalmente establecida. • Reducción del aporte nitrogenado (proteínas)
CUIDADOS DE ENFERMERÍA • Trasplante hepático

❖ Detectar Signos de Descompensación TRAUMATISMOS DE ABDOMEN

Hemodinámica
❖ Balance Hídrico EPIDEMIOLOGÍA

❖ Vía Central Reposición Hídrica El traumatismo de abdomen es una causa importante de

morbilidad y de mortalidad en todos los grupos etarios.
❖ Control del Hematocrito
El abdomen es la tercera región del organismo más
❖ Medición De TA frecuentemente lesionada en los traumatismos, y el
❖ Alteraciones del Sensorio trauma abdominal es la causa del 20% de las injurias
civiles que requieren intervención quirúrgica.
❖ Preparación Para Estudio Endoscópico
La mayor parte de los traumatismos abdominales son
❖ Valorar Pérdida Sanguínea producidos por accidentes automovilísticos; el resto
❖ Mantener Higiene y Confort del Paciente corresponde a caídas de altura, accidentes deportivos o
agresiones civiles.
HEPATITIS FULMINANTE
CLASIFICACIÓN
Es un síndrome caracterizado por deterioro severo y
agudo de la función hepática, asociado a encefalopatía Existen dos categorías básicas de traumatismos
en pacientes sin evidencia previa de patología hepática abdominales: penetrantes y no penetrantes.
la encefalopatia sucede en las dos semanas del En toda lesión penetrante del abdomen la consulta
inicio de la ictericia. quirúrgica es mandatoria. Las armas de fuego han
reemplazado a las armas blancas como causa más
CAUSAS habitual de trauma penetrante, aunque la elección del
tipo de arma depende de características culturales y
o Hepatitis virales geográficas. Es importante recordar que una herida
o Hepatitis autoinmune abdominal alta puede haber atravesado la cavidad
torácica, y que una lesión penetrante por debajo de las
o Hígado graso agudo del embarazo tetillas o del vértice de la escápula es más probable que
o Drogas como PARACETAMOL, RIFAMPICINA, produzca una injuria intraabdominal que torácica. Las
TETRACICLINAS. heridas de bala pueden tener trayectos caprichosos, con
compro- miso de múltiples órganos no contiguos.
o Insuficiencia cardiaca derecha

Pág. 95
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
El traumatismo cerrado o no penetrante es muy difícil
de evaluar, especialmente en el paciente inconsciente.
Si el paciente tiene signos peritoneales evidentes o se
encuentra en estado de shock, debe ser explorado
quirúrgicamente. Si el examen es equívoco o si el
paciente tiene un estado mental alterado, o requiere
una anestesia general para tratar lesiones no
abdominales, se debe recurrir a estudios diagnósticos
especiales para descartar la lesión abdominal.
TRAUMATISMOS ABDOMINALES NOPENETRANTES
La identificación de una patología grave en el paciente
con traumatismo cerrado de abdomen se dificulta por
dos razones: primero, muchas lesiones pueden no
manifestarse durante el período de evaluación y
tratamiento inicial; y segundo, el mecanismo lesional
con frecuencia produce otras lesiones, que pueden
dirigir la atención del equipo tratante y hacer pasar
inadvertida una patología intraabdominal
potencialmente grave.
FISIOPATOLOGÍA
Las lesiones de las estructuras intra abdominales
pueden producirse por dos mecanismos primarios:
fuerzas de compresión y fuerzas de desaceleración.
Las fuerzas de compresión pueden resultar de un
impacto directo o de la compresión externa contra un
objeto fijo, como el cinturón de seguridad o la misma
columna vertebral.
Habitualmente, estas fuerzas producen rupturas y
hematomas subcapsulares en las vísceras sólidas.
Estas fuerzas también pueden deformar a las vísceras
huecas y aumentar en forma transitoria la presión
intraluminal, condicionando la ruptura. Este es un
mecanismo común de lesión del intestino delgado en el
trauma cerrado.
Las fuerzas de desaceleración crean áreas de
cizallamiento en los lugares en que se unen partes fijas
con partes móviles intraabdominales. Estas fuerzas
longitudinales tienden a romper las estructuras en
dichos puntos de unión. Las lesiones características por
fuerzas de desaceleración son los desgarros a nivel del
ligamento falciforme en el hígado, y las lesiones
intimales de las arterias produciendo trombosis, en
particular en las arterias renales y mesentéricas.
CUADRO CLÍNICO
En los pacientes con traumatismo grave, se deben
realizar en forma simultánea los exámenes de
evaluación y las maniobras de reanimación.
Pág. 96
En general, no es posible obtener una historia detallada
hasta después de haber reconocido las lesiones que
comprometen la vida e iniciada la correspondiente
terapéutica. Sin embargo, es esencial recabar
información sobre el mecanismo lesional, para poder
predecir el tipo de lesiones e identificar los posibles
errores de evaluación. Es conveniente obtener
información sobre algunos hechos específicos:
antecedentes de alergias o medicaciones, historia
médica previa, última ingesta, y medidas
implementadas desde el momento del traumatismo
hasta el ingreso.
El examen inicial debe estar dirigido al clásico esquema
ABC de la resucitación inicial: Vía aérea, Respiración y
Circulación, que se describen en el capítulo de Atención
inicial del politraumatizado. Cumplida esta primera
etapa, la atención se dirigirá al abdomen. En pacientes
con shock o peritonismo evidente, y reconocido el
origen abdominal del padecimiento, se procederá a la
cirugía de urgencia. En el otro extremo del espectro
están los pacientes con trauma cerrado que tienen un
abdomen “inocente” en la presentación inicial. Muchas
lesiones pueden estar inicialmente ocultas y sólo
manifestarse al pasar el tiempo. Los exámenes seriados
frecuentes, en asociación con los estudios diagnósticos
apropiados, son esenciales en un paciente que presenta
un mecanismo de injuria significativo.
CONSULTA QUIRÚRGICA
Los mejores resultados terapéuticos se obtienen cuando
los pacientes politraumatizados son evaluados por un
equipo con entrenamiento en trauma. En este sentido,
la consulta con el cirujano se impone en las siguientes
situaciones:
1. Historia de trauma abdominal cerrado, shock o
signos vitales anormales: taquicardia, hipotensión.
2. Evidencia de shock sin pérdida externa de sangre.
3. Evidencia de peritonismo: dolor abdominal, dolor
a la percusión o al retiro de la palpación.
4. Signos consistentes con lesión intraabdominal
potencial: lesión cutánea por cinturón de
seguridad, fractura de costillas inferiores, fractura
de columna lumbar.
5. Alteración del nivel de conciencia, ya sea por
trauma craneoencefálico o medular, o por la
ingesta de drogas o alcohol.
6. Pacientes que requerirán prolongadas
intervenciones quirúrgicas por otra patología, Ej.:
procedimientos ortopédicos o neuroquirúrgicos.
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
7. Presencia de signos positivos en el lavado
peritoneal o en la ecografía abdominal.
8. Presencia de aire extraluminal en la radiografía
directa de abdomen.
9. Evidencia de lesiones de órganos sólidos o de
líquido libre en la TAC. Si bien existe una tendencia
hacia el manejo conservador de las lesiones
hepáticas, esplénicas y renales en los pacientes
hemodinámicamente estables, de ningún modo
este hecho implica que el cirujano no participe
del tratamiento conjunto de estos pacientes.
10. Presencia de fracturas pelvianas.
11. Evidencia de ruptura de vejiga en el cistograma
con contraste, o de hematuria microscópica.
12. Aumento de enzimas hepáticas.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Aunque el tratamiento quirúrgico continúa siendo la
terapéutica de elección para los pacientes con lesión
por traumatismo cerrado del hígado o del bazo con
inestabilidad hemodinámica, existe una marcada
tendencia hacia el manejo no quirúrgico de estas
lesiones en los pacientes estables. Múltiples informes
sugieren que todos los pacientes hemodinámicamente
estables con lesiones por trauma cerrado de estos
órganos pueden ser manejados con seguridad en forma
no quirúrgica, independientemente del grado de lesión.
Ha sido informada una frecuencia de éxito mayor del
90% para ambos tipos de lesiones con el manejo
conservador. Sin embargo, esta metodología puede
fracasar. Distintos autores han tratado de examinar los
factores que pueden predecir el fracaso del tratamiento
no quirúrgico. La edad mayor de 55 años, un índice de
injuria alto, un volumen grande de hemoperitoneo, el
grado de injuria, y la presencia de un pseudoaneurisma
en la TAC se han asociado con un alto grado de fracaso
del tratamiento conservador. En la actualidad se admite
que la existencia de un traumatismo combinado de
órganos sólidos es un marcador de lesión más severa
que puede predecir el fracaso del manejo no quirúrgico.
Nance y colaboradores, por su parte, comprobaron una
mayor incidencia de lesión de víscera hueca cuando
existen múltiples órganos sólidos lesionados. Se
especula que cuando se realiza tratamiento conservador
en pacientes con lesiones de múltiples órganos sólidos,
puede aumentar la posibilidad de pasar por alto o
retardar el diagnóstico de una lesión asociada de víscera
hueca.
El tratamiento no operatorio debe interrumpirse en
caso de constatarse deterioro hemodinámico, o la
persistencia del requerimiento de transfusiones, o ante
la aparición de signos de peritonitis. La sospecha de
lesión de víscera hueca o de lesión vascular mesentérica
obliga a la implementación de tratamiento quirúrgico
inmediato.
TRAUMATISMOS PENETRANTES DE ABDOMEN
EPIDEMIOLOGÍA
Si bien la mayor causa de mortalidad por trauma
continúa siendo el accidente automovilístico, su
frecuencia ha disminuido en forma relativa en los
últimos años, en particular por la implementación de
una mayor seguridad dentro de los vehículos. En
concordancia, se ha producido un aumento considerable
de los traumatismos penetrantes en la práctica civil.
En EEUU, el traumatismo abdominal penetrante afecta
aproximadamente al 35% de los pacientes que son
admitidos a los centros urbanos de trauma, y al 1- 12%
de los admitidos a los centros suburbanos o rurales.
El mecanismo subyacente al trauma penetrante: herida
de arma de fuego, arma blanca, empalamiento; está
relacionado con el modo de injuria: accidental,
intencional, homicidio, suicidio.
Es claro que la lesión intencional o por ataque armado
es el modo predominante de injuria en esta población.
La lesión accidental es más común en los niños. El
suicidio por penetración traumática abdominal es muy
infrecuente.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Las lesiones descubiertas en el abdomen en el momento
de la exploración dependen del tipo de agente agresor y
de la dirección que sigue el mismo, pero existen ciertas
patentes características de frecuencia en cuanto a
lesiones viscerales y vasculares.
En general, las lesiones por penetración producen lesión
en la dirección directa del agente ofensor, aunque sólo
el 33% de las heridas penetran en la cavidad peritoneal.
Sólo el 50% de las violaciones de la cavidad peritoneal
requieren intervención quirúrgica. Los elementos
importantes a considerar en este tipo de heridas son el
sitio anatómico, el número de heridas, el tipo y tamaño
del arma utilizada y el ángulo en el cual el paciente fue
herido.
Es importante recordar que la lesión peritoneal se
puede producir por heridas penetrantes del tórax
inferior y del dorso, en la medida en que el diafragma
asciende durante la espiración al nivel del cuarto
espacio intercostal anterior y 6° o 7° espacio posterior.
Con las heridas por armas de fuego, cualquiera sea el
origen de las estadísticas, militares o civiles, los
Pág. 97
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
tres órganos más frecuentemente lesionados son el
intestino delgado (50%), el colon (33%), y el hígado
(25%). El número de órganos involucrados es un buen
factor predictivo de la sobrevida.
Las injurias vasculares abdominales incluyen a las
principales estructuras: aorta, vena cava inferior, tronco
celíaco, arteria y vena mesentérica superior, arterias y
venas renales, arteria hepática, vena porta y vasos
ilíacos. Considerando el tamaño de estos vasos, la vida
de la víctima está inmediatamente en riesgo. La
diferencia en incidencia de estas injurias es notable en
la experiencia militar y civil. En la cirugía de guerra, las
mismas son raras: 2 a 3% de todas las lesiones
vasculares. En la práctica civil, en cambio, constituyen
del 20 al 30% de todas las lesiones vasculares, y están
presentes en el 10 al 25% de todas las heridas
abdominales.
FISIOPATOLOGÍA
Pérdida de sangre. La exsanguinación es el riesgo
inmediato para la vida más importante en las heridas
penetrantes abdominales. Las lesiones de vasos
mayores, o de vísceras sólidas, como el hígado, bazo,
riñón y páncreas, son responsables de hemorragia
masiva. En la guerra se estima que el 10% de todos los
soldados muertos en acción mueren de hemorragia
abdominal antes de poder ser asistidos.
Pérdidas de fluidos. Cualquier trauma abdominal genera
una pérdida de fluidos intra y extravascular
considerable. Esta es secundaria a la transferencia de
líquidos al interior de la cavidad peritoneal y a la luz
gastrointestinal, y a las pérdidas externas provocadas
por los vómitos. La irritación peritoneal es responsable
de un íleo paralítico que se asocia con distensión
intestinal. La consecuencia clínica más visible es una
progresiva distensión abdominal que puede ser en parte
controla- da con un tubo nasogástrico. Esta
descompresión es especialmente necesaria si la víctima
va a ser evacuada por vía aérea.
Peritonitis. La perforación del tracto gastrointestinal a
varios niveles se asocia con el pasaje de contenido
intestinal a la cavidad peritoneal. Esto tiene varias
consecuencias, en particular la producción de una
peritonitis química o enzimática. La perforación visceral
también se asocia con una contaminación bacteriana
masiva de la cavidad peritoneal. En presencia de un
medio de cultivo óptimo tal como la sangre, el inóculo
bacteriano rápidamente crece, dando lugar a una
peritonitis fecal. Otras fuentes de infección son los
gérmenes externos conducidos por los cuerpos
extraños, la pérdida de pared abdominal, o la
prolongada exposiciónde las vísceras.
Pág. 98
CUADRO CLÍNICO
La historia relacionada con los hechos condicionantes
del trauma penetrante de abdomen es importante para
establecer las características de las lesiones y para
determinar las prioridades terapéuticas. En tal sentido,
es importante determinar el tipo de objeto productor de
la lesión, la localización de la injuria, el número de
heridas, el tiempo transcurrido desde el episodio, así
como la posición de la víctima en el momento de la
injuria, a fin de determinar la trayectoria del objeto
agresor. Una historia adecuada permite reconocer la
presencia de lesiones secundarias, así como de
compromiso de múltiples cavidades, ya que muchas
víctimas son agredidas en forma compleja y presentan
distintas lesiones además del trauma penetrante.
En el examen físico se determinarán inicialmente el
estado de perfusión, la existencia de hemorragia
externa, la presencia de evisceración, el nivel de
conciencia y la mecánica respiratoria.
El tratamiento inicial estará destinado a asegurar la
circulación, la ventilación y la respiración. Una vez
completada esta primera aproximación, se procederá a
una evaluación más detallada.
LA INFECCIÓN EN EL TRAUMATISMO
ABDOMINAL
En el curso de los últimos 20 años se han producido
avances significativos en el tratamiento de los
pacientes traumatizados. El establecimiento de sistemas
de asistencia al traumatizado, así como la constitución
de Centros de Trauma, ha permitido reducir en forma
significativa el número de muertes evitables en esta
patología. En la medida en que ha disminuido la
mortalidad precoz por la lesión inicial, se han hecho
evidentes otros problemas, en particular la muerte
tardía por infección y falla pluriparenquimatosa. En la
actualidad, la sepsis con falla multiorgánica subsecuente
es la causa principal de muerte no neurológica en los
pacientes que sobreviven a las primeras 48 horas que
siguen al traumatismo.
Las infecciones continúan siendo la mayor complicación
en los pacientes con traumatismo abdominal severo.
Estas infecciones incluyen aquéllas que complican el
trauma en el momento de su producción; las que siguen
al acto operatorio, incluyendo las infecciones de la
herida operatoria y las complicaciones infecciosas
intraabdominales; y las infecciones nosocomiales
remotas al sitio del trauma.
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo de desarrollo de infección en los
pacientes politraumatizados son multifactoriales,
debiendo destacarse los siguientes:
 CUIDADOS INTENSIVOS EN EL ADULTO
A. La presencia de laceraciones de las estructuras
tegumentarias y de los tejidos blandos, y la
introducción de cuerpos extraños vinculados al
mecanismo causal de la injuria.
B. Las peritonitis y los abscesos abdominales es más
probable que se produzcan cuando la magnitud de
la contaminación bacteriana en la cavidad
abdominal es elevada. La variable aislada más
importante para establecer la posibilidad de
infección abdominal es la presencia de una injuria
intestinal, en particular del colon y recto. Las
lesiones colónicas tienden a ser más frecuentes en
el trauma penetrante, mientras que la disrupción
colónica en el trauma abdominal cerrado es
relativamente rara. En tal sentido, se debe esperar
una mayor incidencia de sepsis abdominal en los
pacientes con lesiones penetrantes que con
lesiones cerradas del abdomen.
C. El tamaño del inóculo bacteriano es de suma
importancia, necesitándose un inóculo de 105 ufc
para el desarrollo de infección. Este número
disminuye considerablemente en presencia de
tejidos desvitalizados o de cuerpos extraños. El
factor adyuvante local más importante para la
producción de abscesos e infección invasiva es la
hemoglobina. La hemoglobina está presente como
consecuencia de cualquier injuria, y puede estar
en considerable cantidad en pacientes con
lesiones hepáticas o esplénicas, o con fracturas
pelvianas.
D. El shock y la hipoxemia, frecuentes en esta
patología, provocan por sí mismos una depresión
de las funciones inmunológicas. El trauma induce
una disminución de la respuesta inmune sistémica
y local. Por su parte, el shock hemorrágico
deprime la respuesta inflamatoria local de los
neutrófilos y mononucleares por 24 horas o más, y
se asocia con un aumento de la traslocación
bacteriana desde el tracto gastrointestinal.
Claridge y colaboradores han comprobado que la
incidencia de infección es mayor en pacientes que
presentan un periodo prolongado de
hipoperfusión oculta, definida por la persistencia
de una elevación del ácido láctico en ausencia de
signos clínicos de shock; y que la hipoperfusión
oculta puede ser un marcado útil para identificar a
los pacientes con riesgo de desarrollar infección.
E. Es probable que una serie de variables sistémicas
aumenten el riesgo de infecciones
postoperatorias. La edad del paciente es una
variable importante, ya que la edad avanzada es
un factor que se asocia con la disminución de los
mecanismos
de defensa. Otros factores que promueven la
infección son la presencia de alcoholismo crónico,
diabetes, terapia corticoidea concomitante, y
malnutrición preexistente.
F. El número de transfusiones de sangre es un factor
independiente para el riesgo de infección
postraumática o postoperatoria en los pacientes
con trauma abdominal. Esta asociación no
depende de la presencia de shock hipovolémico.
Las transfusiones de sangre presentan, en los
estudios experimentales, un efecto supresor de las
defensas orgánicas.
G. Las múltiples instrumentaciones que requieren los
pacientes con traumatismo grave, incluyendo
intubación de la vía aérea, sondaje vesical,
drenajes de tórax, accesos venosos y arteriales,
constituyen una puerta de entrada de los
gérmenes causales de infección hospitalaria.
H. Una manera útil de establecer el riesgo
postoperatorio de infección, es utilizando un
escore combinado como el propuesto por Culver
D. y colaboradores, en el cual se incluye un índice
de riesgo general, tal como el escore
preoperatorio de la Asociación Americana de
Anestesistas; la calidad de la operación (limpia,
limpia-contaminada, sucia) y el tiempo operatorio.
CLASIFICACIÓN
De acuerdo con H. Correa, es conveniente clasificar a las
infecciones en los pacientes traumatizados de acuerdo
al principal mecanismo determinante, a saber:
1. Infecciones provocadas directamente por el
trauma.
2. Infecciones tempranas, desarrolladas antes del
quinto día, en las que predomina la flora del
propio paciente, generalmente sensible a los
antimicrobianos de primera línea.
3. Infecciones hospitalarias, a partir del quinto día de
internación. Estas se adquieren en forma exógena,
por la manipulación poco cuidadosa del paciente y
de los elementos de monitoreo o terapéuticos; o
endógena, a partir de la colonización del aparato
digestivo.
DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN ABDOMINAL
A pesar de la aplicación de todas las estrategias
preventivas reconocidas en los pacientes traumatizados,
continúa existiendo una incidencia significativa de
infecciones abdominales postoperatorias. El diagnóstico
de infección intraabdominal en los pacientes
traumatizados puede ser muy dificultoso. Los signos
físicos tradicionales (dolor localizado, defensa y
contractura),
Pág. 99
 CUIDADOS INTENSIVOS EN EL ADULTO

pueden estar enmascarados por la situación propia espera de una normalización absoluta de todos los
del parámetros. Velmahos y colaboradores han expresado
postoperatorio. La palpación de colecciones es difícil o claramente este concepto: “La administración
imposible. El tacto rectal puede ser útil en pacientes profiláctica de más de un antibiótico por más de 24
seleccionados para identificar una colección pelviana; horas luego del trauma no ofrece protección adicional
pero en la mayoría de los casos, el examen físico del contra la sepsis, la falla orgánica o la muerte, pero
aumenta la probabilidad de infecciones con gérmenes
abdomen no permite establecer el diagnóstico.
resistentes”.
La evaluación de los signos generales, tales como la
fiebre y la leucocitosis, carecen de especificidad, ya que
la presencia de lesión de tejidos blandos, hemorragia y
shock, múltiples transfusiones, e infecciones en otros
sitios, se asocian con dichas alteraciones. La presencia
de fiebre y leucocitosis no es específica para establecer
una conclusión definitiva respecto al origen
intraabdominal de una sepsis postoperatoria.
En estos pacientes la infección en el abdomen reconoce
tres patentes características. En la primera, el paciente
presenta una peritonitis difusa a partir de la
contaminación asociada con la lesión intestinal. Este es
un diagnóstico de presunción y se asume que está
presente cuando la contaminación en el lugar del
procedimiento original es masiva. En estas
circunstancias, se tratará al paciente en forma empírica
con antibióticos por vía sistémica con una pauta
terapéutica, durante un tiempo variable, que en la
actualidad se admite que no debe superar los cinco a
siete días.

TRATAMIENTO

En muchas laparotomías por traumatismo abdominal, la

magnitud de la contaminación abdominal permite
establecer que el paciente desarrollará una peritonitis
durante el periodo postoperatorio. En estos casos, es
necesario continuar la terapéutica antibiótica contra los
patógenos presuntamente responsables, considerando
el lugar de contaminación. La selección de los
antibióticos se debe realizar en función de la altura de la
injuria en el tracto gastrointestinal. Las lesiones
gástricas se acompañan de infección por los aerobios y
anaerobios de la boca. Las injurias del intestino delgado
se asocian primariamente con una contaminación por
gérmenes Gram negativos, mientras que el íleon
terminal y el colon presentan una flora mixta de
gérmenes aerobios y anaerobios obligados. Las lesiones
del tracto biliar con frecuencia presentan como bacterias
predominantes la E.coli y la Klebsiella sp.
La duración del tratamiento antibiótico en estos
pacientes es muy difícil de establecer. En general, los
antibióticos deben continuarse hasta que el paciente
presente evidencias clínicas de recuperación, tal como
la disminución del recuento de glóbulos blancos y la
disminución de la temperatura. También es aconsejable
que se haya restablecido el tránsito intestinal. Se debe
evitar el uso de esquemas rígidos de tiempo. Por otra
parte, tampoco conviene prolongar excesivamente la
duración de la administración de antibióticos, a la

Pág. 100
 CUIDADOS INTENSIVOS EN EL ADULTO
UNIDAD N°6:
“CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN
PACIENTES CON ALTERACIONES
RENALES”
TEMA 1 – INSUFICIENCIA RENAL AGUDA.
OLIGÚRICA Y NO OLIGÚRICA. INSUFICIENCIA
RENAL CRÓNICA REAGUDIZADA. FISIOPATOLOGÍA
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO Y NO FARMACOLÓGICO.
INSUFICIENCIA RENAL
PACIENTE CRITICO
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Un riñón con una TFG normal filtra una gran cantidad de
sodio, el cual es reabsorbido en su mayoría,
excretándose en orina menos del 1% de la fracción
filtrada. Conforme disminuye la función renal, se
presentan alteraciones del balance hidroelectrolítico
que se traducen en retención de sal, disminución de la
capacidad de concentrar la orina y posteriormente se ve
afectada la capacidad de excretar agua en orina,
disminuyendo el volumen urinario diario y
reteniéndose agua, lo que lleva a edema manifestado
por aumento de peso e incluso insuficiencia cardiaca y
edema pulmonar.
La hipertensión arterial es la complicación más común
de la IRC en presencia de uremia, siendo el aumento del
volumen corporal su causa principal. Por sí misma, la
hipertensión causa más daño renal, cayendo en un
círculo vicioso que perpetúa el deterioro de la función
renal. Un alto porcentaje de pacientes con IRC
desarrollan hipertrofia del ventrículo izquierdo y
cardiomiopatía dilatada.
OLIGURIA Y ANURIA
El volumen normal de diuresis se mueve en un amplio
rango en función de las necesidades del organismo para
regular primariamente la volemia y la osmolalidad
plasmática. Cuando se orina menos de 400 mL/día
hablamos de oliguria y una cantidad inferior a 100
mL/día se conoce como anuria.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Lesión renal aguda. Insuficiencia renal aguda (IRA) es la
reducción brusca, en horas o días, de la función renal; se
produce una disminución del filtrado glomerular y un
cúmulo de productos nitrogenados séricos (aumento de
urea y creatinina en sangre) con incapacidad para
regular la homeostasis (equilibrio ácido-base e
hidroelectrolítico.
La difusión es el principal mecanismo por el cual se
eliminan moléculas y depende de la diferencia entre la
concentración plasmática y del líquido de diálisis, el área
de superficie de la membrana semipermeable y el
coeficiente de difusión de la membrana. El tamaño y la
carga de la molécula influyen directamente en su paso
por la membrana semipermeable.
Mientras menor sea el peso molecular de una sustancia,
su gradiente de difusión por la membrana au menta.
La convección permite la eliminación de solutos
siguiendo el flujo del líquido.
Pág. 101
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO

La ultrafiltración se refiere a la eliminación de agua libre transmite retrógradamente, comprometiendo el filtrado

glomerular.
debido a la aplicación de una presión hidrostática
negativa, que puede ser manipulada dependiendo del ❖ Medicamentos que interfieren con el normal
exceso de volumen que se desea eliminar. vaciado de la vejiga (ejemplo: vancomicina)
❖ Hipertrofia benigna de próstata o cáncer de
MECANISMOS CAUSALES próstata
1. Déficit de perfusión renal. ❖ Litiasis (cálculos renales)
2. Injuria tubular. ❖ Masa ocupante de origen maligno (neoplasia)
(como por ejemplo cáncer de ovario, cáncer
3. Obstrucción del sistema excretor.
colorrectal).
❖ Catéter urinario obstruido.
FISIOPATOLOGÍA
Aunque los riñones cumplan inicialmente bien sus
Tres mecanismos por los que puede producirse un misiones de filtrar, reabsorber y secretar, una
fracaso renal agudo: obstrucción al flujo urinario acaba repercutiendo en
estas funciones y puede llegar, si es bilateral (o
1 -IRA PRERRENAL O FUNCIONAL: unilateral sobre un único riñón que funcione) a provocar
Existe una inadecuada perfusión renal que compromete anuria (definida como la emisión de orina menor de 100
el filtrado glomerular, es una respuesta fisiológica a la mL en 24 horas).
hipoperfusión renal pero el parénquima renal está
íntegro (descenso compensatorio del filtrado glomerular
y de los volúmenes urinarios). Si el volumen de orina
baja de 500 mL en 24 horas, aunque el riñón funcione
correctamente y concentre al máximo de su capacidad,
no se conseguirá eliminar todas las substancias de
desecho y se producirá una retención de productos
nitrogenados (azotemia). la respuesta del riñón se
desarrolla con fines compensadores y al revertir la causa
éste vuelve a la situación de normalidad. Por lo general,
este tipo de fracaso renal se asocia a oliguria,
generalmente definida como la eliminación diaria de
menos de 400 mL de orina (200 mL en 12 horas) o, en
un paciente sondado, de menos de 20 mL por hora.

2- IRA RENAL, PARENQUIMATOSA O INTRÍNSECA

La causa del deterioro de la función renal es un daño en
las estructuras anatómicas; se clasifica según la
estructura primariamente dañada: glomérulos, túbulos
o vasos renales.
➢ Daños al riñón en sí mismo.
➢ Necrosis tubular aguda: isquemia.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN UCI.
➢ Lesión Tubulo-Instersticial: sepsis y reacciones
alérgicas, AINES, ATB, diuréticos. La lesión renal aguda es una complicación común en la
➢ Lesión glomerular; síndrome Urémico hemolítico, Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), frecuentemente
hipertensión arterial. asociada a falla orgánica múltiple y sepsis.

➢ Eclampsia. Hiperémesis, aborto séptico. CARACTERIZADA:

3- IRA POSRENAL U OBSTRUCTIVA
Las causas son lesiones que produzcan un obstáculo en
la vía urinaria que impida la salida de la orina formada,
provocando un aumento de presión que se
o Deterioro de la función renal en un periodo de
horas a días.
o Condición común en la UCI y probablemente una
consecuencia de la enfermedad crítica del paciente.

Pág. 102
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
o Incapacidad del riñón para mantener un balance
de líquidos y electrólitos y depurar los productos
de desecho del metabolismo.
o Si la lesión renal es resultado de isquemia,
reperfusión, estrés oxidativo o inflamación, el
inicio temprano de la diálisis puede mitigar mayor
daño.
En el manejo y cuidados del paciente con IRA en la UCI,
se debe optimizar:
✓ El volumen circulante y su estado hemodinámico.
✓ corregir las anormalidades metabólicas.
✓ proporcionar una nutrición adecuada.
✓ evitar la progresión de la lesión renal.
✓ considerar la necesidad de diálisis
La urea es una molécula de bajo peso molecular
moderadamente tóxica, que no se une a proteínas y
difunde libremente en los tejidos, su volumen de
distribución es similar al agua corporal total, no es
constante entre los pacientes y aun en un mismo
individuo con el tiempo.
La creatinina varía en relación al estado catabólico, al
aporte nutricional, a los cambios en el volumen
circulante, es filtrada por el glomérulo y secretada en
15% por los túbulos y por último los volúmenes
urinarios son influenciados por el uso de diuréticos.
INDICACIONES DE DIÁLISIS
Las indicaciones de diálisis en la IRA son:
▪ Hiperpotasemia o hiponatremia graves,
▪ Acidosis metabólica con bicarbonato plasmático
menor de 10 mEq/l,
▪ Sobrecarga de líquidos con edema pulmonar o
insuficiencia cardiaca,
▪ Pericarditis urémica, encefalopatía urémica.
▪ Azotemia severa (urea > 250 mg/dl o creatinina
> 10 mg/dl).
FISTULA: La hemodiálisis requiere establecer de
manera temprana un acceso vascular que permita la
entrada y salida de sangre. Existen diferentes tipos de
acceso: la fístula arteriovenosa (FAV), el injerto y el
catéter central. La FAV es una anastomosis que se
realiza entre una arteria y una vena. Las más utilizadas
son las fístulas radiocefálica, braquiocefálica y
braquiobasílica. Requiere maduración de entre 30 y 40
días.
Para crear una fístula arteriovenosa, un cirujano
vascular junta una arteria y una vena a través de
anastomosis. La sangre fluye a través de la fístula. Esto
se puede sentir colocando un dedo sobre una fístula
madura, se percibirá como un "zumbido" o un
"ronroneo”. Esto es llamado el "thrill" ("frémito"). Las
fístulas se crean generalmente en el brazo no
dominante, y se pueden situar en la mano, el antebrazo
(usualmente una fístula radiocefálica, en la cual la
arteria radial es anastomosada a la vena cefálica) o el
codo (usualmente una fístula braquiocéfala, donde la
arteria braquial/humeral es anastomosada a la vena
cefálica). Una fístula necesitará un número de semanas
para "madurar", en promedio quizás de 4 a 6 semanas.
Una vez madura podrá usarse para realizar la
hemodiálisis, durante el tratamiento, dos agujas son
insertadas en la fístula, una para drenar la sangre y
llevarla a la máquina de diálisis, y una para retornarla.
Las técnicas utilizadas para la punción de la fístula
arteriovenosa son las siguientes: Punción por área (un
área determinada para la punción venosa y otra para la
punción arterial), punción en escala (una a continuación
de la otra, utilizando la superficie de la fístula
arteriovenosa en toda su longitud) y punción en ojal
(punciones en el mismo sitio).
INJERTO: Cuando no es posible realizar una FAV se
utiliza un injerto para establecer una conexión entre una
arteria y una vena. Los injertos tienen la ventaja de
poder ser utilizados semanas después de su colocación y
son relativamente fáciles de canular. Los injertos
arteriovenosos son bastante parecidos a las fístulas,
excepto que usan una vena artificial para juntar la
arteria y la vena. Estas venas artificiales se hacen de
material sintético, a menudo PTFE (Goretex). Los
injertos son usados cuando la vascularidad nativa del
paciente no permite una fístula, maduran más
rápidamente que las fístulas, y pueden estar listos para
usarse días después de la formación. Las opciones de
sitios para poner un injerto son más grandes debido al
hecho de que el injerto se puede hacerse muy largo. Así
que pueden ser colocados en el muslo o aún el cuello (el
injerto de collar).
Pág. 103
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO

la falta de bicarbonato en la sangre (acidosis)

todos ellos por una mala regulación en su
eliminación en la orina.
E. Cambios en la composición del hueso, con huesos
más frágiles y de peor calidad.
F. Anuria.

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

Presencia de daño renal con una duración igual o mayor

a tres meses, caracterizado por anormalidades
estructurales o funcionales con o sin descenso de la tasa
de filtración glomerular.
Es un proceso fisiopatológico multifactorial de carácter
progresivo e irreversible que frecuentemente lleva a un
estado terminal, en el que el paciente requiere terapia
de reemplazo renal, diálisis o trasplante para poder
vivir.
Incapacidad de filtración específica del riñón.

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
Las causas de IRC se pueden agrupar en:
• enfermedades vasculares.
• enfermedades glomerulares.
• túbulos intersticiales.
• uropatías obstructivas.
La etiología o causa más frecuente:
1. Diabetes mellitus, siendo responsable del 50% de
los casos de enfermedad renal.
2. Hipertensión arterial
3. Litiasis.
4. La enfermedad renal poliquística es la principal
enfermedad congénita que causa IRC.

SIGNOS Y SINTOMAS
En fases avanzadas lo habitual es encontrar:
A. Anemia por falta de Eritropoyetina.
B. Edemas o piernas hinchadas por retención de
líquidos.
C. Hipertensión Arterial (HTA) por mal regulación del
volumen del agua, el sodio y las hormonas
implicadas. Cefaleas.
D. Urea y Creatinina elevados por falta de filtración;
niveles de fósforo y potasio altos, junto a

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 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
TEMA 2 – DIÁLISIS PERITONEAL HEMODIÁLISIS.
TRANSPLANTE RENAL. CUIDADOS DE sangre y dispositivos de monitoreo que brindan la
ENFERMERÍA. PAE. BALANCE HIDRO – seguridad requerida. El equipo permite la
ELECTROLÍTICO. administración de la medicación necesaria, como por
ejemplo la heparina que evita la coagulación de la
sangre cuando ésta entra en contacto con todos estos
elementos extraños al cuerpo.
DIALISIS
La sangre del paciente es tomada de una vena,
preferentemente del brazo, mediante la colocación de
DIÁLISIS: terapia renal usada para proporcionar un una aguja especial.
reemplazo artificial para la función perdida del riñón
debido a una falla renal.
Cuando son sanos los riñones extraen los productos de
desecho de la sangre (por ejemplo, potasio, ácido, y
urea) y también quitan exceso de líquido en forma de
orina. Los tratamientos de diálisis tienen que duplicar
ambas funciones, eliminación de desechos con diálisis y
eliminación de líquido con ultrafiltración.

¿EN QUÉ PRINCIPIOS SE BASA LA DIÁLISIS?

Los tres principios químicos que rigen la diálisis son:

DIFUSIÓN: La difusión es el proceso por el cual

dos soluciones de diferente concentración, cuando se
pone en contacto, llegan a formar una mezcla uniforme,
a causa del movimiento constante de las partículas de
las dos soluciones, que tienden a distribuirse
uniformemente por todo el volumen de la solución.
OSMOSIS: La osmosis, consiste en el desplazamiento de
líquido a través de una membrana semipermeable
desde el lado de menor concentración al de mayor
concentración. Este fenómeno se utiliza en la diálisis
peritoneal
ULTRAFILTRACIÓN: Es el paso de agua y solutos
producido por una diferencia de presiones a los dos
lados de la membrana. De esta forma se favorece el
paso de agua y las moléculas que la acompañan en una
u otra dirección.
HEMODIALISIS
Durante la hemodiálisis la sangre del paciente es
impulsada fuera de su cuerpo a través de un dispositivo
filtrante (el dializador) ya depurada, es restituida
(circulación extracorpórea).
El filtro comprende un manojo de pequeñísimos tubos
similares al cabello humano en su espesor, por cuyo
interior circula la sangre. Estos tubos están fabricados
con una membrana semipermeable sintética, cuya
estructura posee diminutos poros que permiten el paso
de las toxinas y agua en exceso, sin permitir la pérdida
de proteínas y componentes vitales de la sangre.
El procedimiento es controlado mediante un equipo
especial que tiene una bomba impulsora de la
DIALISIS PERITONEAL
El peritoneo es una membrana que envuelve y cubre los
órganos internos del abdomen y está irrigada por finos
vasos sanguíneos. su estructura es porosa y permite la
filtración selectiva de algunos componentes de la sangre
que deben ser eliminados, con la ventaja de ser un tejido
natural propio del paciente y por ende evitando el
contacto prolongado de la sangre con materiales
sintéticos fuera del cuerpo. Una solución clarificante
(solución de diálisis peritoneal) es introducida dentro de
la cavidad peritoneal por medio de un catéter (pequeño
tubo plástico) que se coloca en el abdomen del paciente
mediante una intervención quirúrgica simple. Un
extremo del catéter se ubica próximo a la pelvis detrás
de la vejiga y el otro extremo sale a través de la pared
abdominal. Las toxinas metabólicas filtran desde los
vasos capilares sanguíneos que irrigan la membrana y
atraviesan los poros de la misma hacia la solución
clarificante que se encuentra en la cavidad comprendida
entre la pared abdominal y el peritoneo.

Pág. 105
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO

La solución clarificante contiene concentraciones Preocuparse de desconectarse de la cicladora.

Normalmente el paciente debe llevar durante el día
elevadas de dextrosa; de este modo, por un fenómeno
el último intercambio en el abdomen.
físico denominado "ósmosis", tienen la capacidad
de extraer agua del líquido que se encuentra al otro
lado de la membrana filtrante, es decir de la sangre en TÉCNICA:
losvasos que irrigan el peritoneo.
INFUSIÓN: Se infunden uno o dos litros de solución
La solución clarificante conteniendo todos los estéril de diálisis (dializado) en la cavidad abdominal
componentes extraídos es drenada a través del catéter, mediante el catéter donde fluye por gravedad y después
eliminándose de este modo tanto las toxinas como el se pinza el tubo.
exceso de agua removidos del paciente. El paciente
ejecuta el tratamiento en su casa, o sea que se auto PERMANENCIA Periodo que permanece el líquido en la
cavidad abdominal antes de drenarlo.
asiste, para lo cual recibe un entrenamiento especial. El
cambio de líquidos lo realiza el paciente varias veces en DRENAJE Se despinza el tubo y se permite salir el líquido
el día, o en algunos casos haciendo uso de un equipo del abdomen por acción de la gravedad
automáticodurante la noche mientras duerme.
NUEVO CICLO Una vez el líquido ha drenado del
Hay dos tipos de DP:
abdomen. La mayoría de los pacientes cambian la
solución 4 veces/día Diálisis peritoneal continúa
DPCA (DIÁLISIS PERITONEAL CONTÍNUA ambulatorio (DPCA).
AMBULATORIA).
POSIBLES COMPLICACIONES DE LA
La DPCA Es una técnica manual en la que la sangre se HEMODIÁLISIS
limpia dentro del organismo, utilizando para ello la
propia membrana peritoneal a través de un catéter en
el espacio peritoneal implantado previamente en el Complicaciones Causas
abdomen En los pacientes con una enfermedad aguda y
en aquellos que requieren diálisis esporádicas, se Fiebre. Bacterias o sustancias que
introduce un catéter estéril para cada procedimiento. causan fiebre (pirógenos)
Reacciones alérgicas
en el flujo sanguíneo.
potencialmente
mortales (anafilaxis). Alergia a una sustancia
Hipotensión arterial. del aparato.
Extracción de demasiado
Ritmos cardíacos
fluido.
anormales.
Valores anómalos del
Émbolos de aire.
potasio y de otras
Hemorragia en el sustanciasen la sangre.
intestino, el cerebro, los
ojos oel abdomen Aire que penetra en la
sangre en el aparato
Se utiliza la heparina para
impedir la coagulación en
el aparato.

TIPOS DE DIALISIS PERITONEAL

DIÁLISIS PERITONEAL AUTOMATIZADA (DPA)
La DPA funciona igual que la DPCA con la única
diferencia de que es un proceso automatizado. La
máquina cicladora es programada por el enfermero/a
según prescripción médica. Se programa: nº de ciclos
(tiempo de infusión, tiempo de permanencia, tiempo de
drenaje), líquido a infundir, drenaje de cada ciclo,
drenaje total. Normalmente funciona durante la noche y
el paciente una vez terminada la sesión solo debe
Hay tres tipos de diálisis peritoneal.
La diálisis peritoneal ambulatoria continua (DPCA),
después de finalizado el intercambio el sistema de
bolsas es desechado. La mayoría de los pacientes en
esta modalidad necesitan realizar 3 ó 4 intercambios
diarios. El drenaje del líquido requiere entre 10 y 20
minutos y la infusión de la nueva solución entre 5 y 10
minutos. El aprendizaje requiere entre una y dos
semanas y no necesita agujas. El tratamiento se realiza
sin salir de casa, es flexible y puede ajustarse a distintas
necesidades y horarios.

Pág. 106
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
Se necesita espacio en casa para almacenar necesario y
es posible elegir el momento para realizar los
intercambios.
La diálisis peritoneal automatizada (DPA) se realiza en
casa, por la noche, mientras se duerme. Una máquina
controla el tiempo para efectuar los intercambios
necesarios, drena la solución utilizada e introduce la
nueva solución de diálisis en la cavidad peritoneal.
Cuando llega el momento de acostarse, sólo hay que
encender la máquina y conectar el catéter al equipo de
líneas. La máquina efectuará los intercambios durante 8
ó 9 horas, mientras se está durmiendo. Por la mañana,
el paciente sólo tendrá que desconectarse de la
máquina.
Las máquinas de Diálisis Peritoneal Automatizada son
seguras, se manejan fácilmente y pueden utilizarse en
cualquier lugar donde haya electricidad.
FILTRO DIALIZADOR
Es un recipiente en forma de caja o tubo con 4 accesos,
que contiene los sistemas de conducción por los que
circula la sangre y el líquido de diálisis, separados entre
sí por una membrana semipermeable. El dializador es
un gran recipiente que contiene millones de pequeñas
fibras en las que a través de las cuales fluye la sangre. La
solución de diálisis, el líquido limpiador, sí bombea
alrededor de estas fibras. Las fibras permiten que los
desechos líquidos y los innecesarios pasen de la sangre
hacia la solución, lo que hace que se eliminen. Al
dializador algunas veces le llaman riñón artificial.
SOLUCIÓN DE DIÁLISIS
La Solución de diálisis, también Conocida Como
dializado, Es El Líquido Dentro del dializador Que Ayuda
a ELIMINAR los Desechos y el Líquido innecesario de la
sangre. Contiene sustancias Químicas Que hacen actuar
Como Una esponja.
LIQUIDOS DE DIÁLISIS
➢ Constituido fundamentalmente de agua, iones (Na,
K, Cl, Ca, Mg), glucosa y un alcalinizante:
bicarbonato a 37 ºC.
➢ La solución de diálisis contiene generalmente 138-
143 mmol/l de sodio y 1.5-2 mmol/l depotasio.
➢ El calcio en el líquido de diálisis oscila entre1.25 y
1.75 mmol/l (2.5-3.5 mEq/l).
➢ Magnesio 0.5-1 mmol/l.
➢ Glucosa de 100-150 mg/dl.
➢ Se utiliza más el bicarbonato, se recomienda su uso
en forma de polvo estéril que es diluido y
posteriormente añadido al líquido de diálisis recién
generado. Su concentración varía entre 32 y 40
mEq/l.
ANTICOAGULACIÓN
❖ Durante la circulación extacorpórea de la sangre se
activa la vía intrínseca de la coagulación, por lo que
es necesario mantener anticoagulado al paciente
durante la hemodiálisis.
❖ La heparina sódica intravenosa, mediante bolo
inicial y otros posteriores o bien en perfusión
continúa. Prevención de trombosis durante la
hemodiálisis.
❖ En hemodiálisis la dosis varía ampliamente de
paciente a paciente. Normalmente se requiere una
dosis inicial de 1.000 a 1.500 UI y una dosis de
mantenimiento de 1.000 a 2.000 UI/hora.
CUIDADOS DE PACIENTES DE UCI
o Protección de acceso vascular
o Precauciones durante el tratamiento intravenoso
o Vigilancia de síntomas de uremia
o Detección de complicaciones cardiacas y
respiratorias
o Control de los niveles de electrolitos y la dieta
o Tratamiento de las molestias y el dolor
o Vigilancia de la presión arterial
o Control hídrico del paciente
Tanto la hemodiálisis como la diálisis peritoneal son
tratamientos dirigidos a sustituir la función renal pero
no curan la Insuficiencia renal. Estos tratamientos
aumentan la calidad de vida del paciente y le permiten
vivir más tiempo. El único tratamiento que puede curar
al paciente es el trasplante renal.
Pág. 107
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON

ALTERACIONES RENALES

La alteración renal es una complicación común en (UCI),

frecuentemente asociada a falla orgánica múltiple y
sepsis con una mortalidad, de más de 50%.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA: Es la reducción brusca,
en horas o días, de la función renal; se produce una
disminución del filtrado glomerular y un cúmulo de
productos nitrogenados séricos (aumento de urea y
creatinina en sangre) con incapacidad para regular la
homeostasis (equilibrio ácido-base e hidroelectrolítico.
Se puede observar que la causa que más frecuente-
mente lleva al fracaso renal en los pacientes críticos en
nuestro medio es la sepsis. Dentro de las causas que
provocan alteración en la función renal la más frecuente
son aquellas que se asocian con una disminución de la
volemia como, por ejemplo:
✓ Traumatismos graves,
✓ Cirugías complicadas,
✓ Shock séptico,
✓ Hemorragias,
✓ Quemaduras y deshidratación asociada u otras
enfermedades complejas o severas.

Pág. 108
UNIDAD N°7:
“CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN
PACIENTES CON INJURIA TÉRMICA”

La piel está compuesta por dos capas: epidermis que es

TEMA 1 – GRAN QUEMADO. CÁLCULO DE
SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA. TIPO DE
QUEMADURAS. ÍNDICE DE GRAVEDAD. LESIONES
INHALATORIAS. DIAGNOSTICO. TRATAMIENTO.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA. CURACIONES.MANEJO
DEL DOLOR. PAE. CONTROL DE INFECCIONES EN
PACIENTE QUEMADO.
HOSPITAL MARCIAL QUIROGA
avascular y la dermis y se apoya sobre el celular
subcutáneo que es rica en vasos sanguíneos.
▪ La epidermis capa más externa contiene
melanocitos (que la protegen de rayos solares)
Células de Langerhans (protegen contra
microorganismos). La epidermis se regenera
rápidamente.
▪ La Dermis contiene colágeno y elastina (estructura)
folículos pilosos, terminaciones nerviosas,
glándulas sebáceas y sudoríparas y fibroblastos.

SERVICIO DE CIRUGÍA PLÁSTICAY QUEMADOS La profundidad de la quemadura se clasifica como:

QUEMADURAS • Quemadura superficial llamada tipo A en

clasificación del Dr. Benain. Solo involucra la
Las quemaduras alteran las funciones normales de la
epidermis.
piel que son:
1. Lucha contra la infección • Quemadura de espesor intermedio llamada AB
incluye epidermis y dermis
2. Mantenimiento del Balance Hídrico electrolítico
• Quemadura de espesor total llamada B incluye
3. Control de la temperatura todo el espesor de la piel y el tratamiento
4. Control del dolor definitivo es un autoinjerto.
5. Mantenimiento de la integridad estructural
Quemadura: agresión cutánea causada por cualquier
agente que origine una variación térmica local (dr.
benaim) físico, químico, eléctrico o biológico.
Las quemaduras son lesiones físicas de la piel que
pueden involucrar otros tejidos y donde no intervienen
fuerzas mecánicas, sino que son generadas por agentes
físicos y ocasionalmente químicos, calor, el frío, la
electricidad, las radiaciones del sol o ciertos productos
químicos, con extensión y profundidad variable.

Pág. 109
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO

La profundidad de la quemadura está en relación con la

intensidad de la temperatura y con la duración del REGLA DEL 9:
contacto con la fuente de calor. Que puede ser térmico,
o Cabeza 9%
químico o eléctrico. Además, siempre debe sospecharse
una lesión por inhalación si el paciente se quemó por o Brazo completo 9%
fuego en espacio cerrado. o Tórax anterior 9%
o Tórax Posterior 9%
CRITERIOS DE INTERNACIÓN:
o Abdomen anterior 9%
➢ Lesión por inhalación o Abdomen posterior 9%
➢ Quemadura de espesor parcial de más del 20 % o Pierna anterior 9 %
➢ Quemadura tipo AB de más del 10 % o Pierna posterior 9 %
➢ Quemaduras B más de 5 % o Genitales 1 %
➢ Quemaduras de más del 10 % en niños o adultos
mayores de 60 años
➢ Paciente con alguna alteración asociada:
quebraduras, pacientes con HTA, Diabéticos,
embarazada, TEC (traumatismo encéfalocraneano)
➢ Quemadura en rostro, manos o genitales
➢ Quemaduras químicas
➢ Quemaduras eléctricas
Las siguientes se consideran áreas especiales, por su
connotación estética y/o funcional:
❖ Cara
❖ Cuello
❖ Manos y pies
❖ Pliegues articulares REGLA DE LA PALMA DE LA MANO
❖ Genitales y periné
❖ Mamas

CÁLCULO DE SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA

(SCQ)

EXISTEN DOS MÉTODOS:

Pág. 110
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO

Se mide la palma de la mano del niño, incluyendo los 2) Quemadura facial con destrucción de vibrisas
dedos y juntos, considerándola como un 1% de la nasales.
superficie corporal, nunca utilizar la mano del
examinador. 3) Agitación, ansiedad, estupor, taquipnea, cianosis.
4) Ronquera, tos, sonidos respiratorios guturales.
EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL:
5) Rales, roncus, sibilancias.
El manejo inicial del paciente quemado es el deun
6) Eritema o edema de nasofaringe
paciente de trauma.
✓ Solicitar gases en sangre y
A. Vía aérea
carboxihemoglobinemia.
B. Ventilación.
C. Circulación INJURIA INHALATORIA

D. Déficit neurológico. Los principales indicadores de sospecha son:

E. Exposición con cuidado temperatura ambiental. ▪ Antecedente de quemadura por fuego o
exposición a gases en espacio cerrado.
F. Resucitación de fluidos.
▪ Compromiso de conciencia (uso de drogas,
alcohol, patología psiquiátrica, epilepsia)
A) VIA AEREA
▪ Presencia de humo en el lugar del accidente
MANEJO DE LA VIA AÉREA: También debe sospecharse ante:
La lesión inhalatoria se manifiesta por la patología y • Quemaduras por fuego de cara, cuello o tronco
disfunción de la vía aérea y sistema respiratorio. Puede superior.
aparecer en los primeros 5 días posteriores a la
inhalación del humo y productos irritantes de • Vibrisas chamuscadas.
combustión incompleta. • Esputo carbonáceo o partículas de carbón en
Hay 3 tipos diferentes de lesión inhalatoria: orofaringe.

1. Envenenamiento con monóxido de carbono. • Eritema o edema en orofaringe a la

2. Lesión inhalatoria por encima de la glotis.
3. Lesión inhalatoria por debajo de la glotis.
o Lesión inhalatoria subglótica sin quemaduras,
pronostico relativamente bueno. Con quema- duras
del 20%, pronostico malo.
o Si se sospecha lesión inhalatoria subglótica,
internación por 24 hs para observación.
o Diagnóstico precoz de lesión inhalatoria, profilaxis
antibiótica
visualización directa.
• Cambio de la voz (disfonía, tos áspera).
• Estridor, taquipnea o disnea.
• Broncorrea
• Desorientación
Establecida la sospecha diagnóstica, especialmente en
los pacientes pediátricos, el paciente debe intubarse
hasta comprobarse indemnidad de vía aérea con
fibrobroncoscopía y/o clínica y laboratorio.

MANEJO INICIAL DE LA VÍA AÉREA: B) VENTILACIÓN

➢ Sospecha de intoxicación y/o lesión inhalatoria Inicialmente, todos los pacientes con quemadura de vía
➔ oxigeno humidificado con mascara al 100%. aérea deben recibir oxígeno al 100%
➢ Estridor o ruido respiratorio, obstrucción de vía
aérea superior ➔ inmediata intubación, asegurar C) CIRCULACIÓN
cada punto de sutura, (preferentemente
nasotraqueal) Accesos intravenosos periféricos: deben ser
establecidos preferentemente en áreas no quemadas.
➢ Indicios de lesión VA:
Ocupar cánulas de grueso calibre y cortas. Evaluar y
1) Esputo carbonáceo. descartar la presencia de quemaduras en manguito y/o

Pág. 111
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
síndrome compartimental (extremidades, tórax y
abdomen) que tienen indicación de escarotomía de
urgencia.
ADMINISTRAR RINGER SEGÚN LA SIGUIENTE
FORMULA. HASTA QUE LLEGUE EL MÉDICO.
Cálculo de volumen a pasar = 4 x peso del paciente por
superficie corporal quemada (SCQ).
En niños se debe sumar las necesidades basales. Del
total en 24 hs la mitad se administra en las primeras 8
hs. y la otra mitad en las restantes 16 hs.
En NIÑOS
4ml x superficie corporal quemada (%) x peso(kg) +
Requerimientos basales:
➢ 100 ml por kilo peso primeros 10 kilos
➢ 50 ml por kilo peso segundos 10 kilos
➢ 20 ml por kilo peso > 20 kilos
D) DÉFICIT NEUROLÓGICO
Aplicar escala de Glasgow a todos los pacientes al
ingreso.
Descartar hipoxia (nivel de carboxihemoglobinemia) o
hipovolemia ante deterioro neurológico.
E) EXPOSICIÓN
Evaluar paciente por delante y por detrás. Calcular
extensión de quemaduras con ayuda de esquema por
edad y estimar profundidad de las lesiones.
1. Identificar mecanismo y condiciones en que se
produjo la lesión, y hora del accidente.
2. Investigar existencia de comorbilidades
3. Diagnóstico de la profundidad y extensión de las
quemaduras.
4. Analgesia y sedación con opiáceos. En adultos
½ ampolla de morfina según indicación médica. En
niños pequeños chupetín de fentanilo de 100mg /
10 Kg. Debe chuparse pues se absorbepor mucosa.
5. Cateterismo urinario para monitoreo de diuresis.
6. Exámenes básicos iniciales:
HEMOGRAMA
❖ Eritro
❖ Glucemia
❖ Uremia
❖ Ionograma
Pág. 112
❖ Proteínas totales
❖ Albúmina
❖ TP KPTT
❖ Orina completa
MONITORIZACIÓN
O Débito urinario: debe mantenerse al menos en 1
ml/kg.
O Presión arterial, presión venosa central: dentro de
rangos normales por edad.
O Hematocrito: debe volver a la normalidad entre las
primeras 24-48 horas.
O El balance hídrico en estos pacientes no es un
parámetro confiable pues las pérdidas insensibles
de las zonas quemadas habitualmente están
subestimadas.
QUEMADURAS QUÍMICAS:
✓ Desnudar al paciente. Eliminar todas las ropas que
contengan el químico.
✓ Irrigación copiosa con agua
✓ Si es en polvo deberá cepillarse y lavarse con agua
✓ No utilizar sustancias neutralizantes
✓ Las lesiones en los ojos requieren irrigación
permanente
✓ Realizar irrigaciones de 30 minutos cada 1 a 2 hs
las primeras 48 hs. esta acción elimina el agente
causal y disminuye la profundidad de la
quemadura.
CURACIÓN:
Realizamos curación día por medio: lunes miércoles y
viernes.
Preparamos el material en una compresa estéril antes
de colocarnos los guantes estériles. Las soluciones
antisépticas las preparamos para usarlas en el día.
PREPARACIÓN INICIAL (SOBRE CAMPOS ESTÉRILES
IMPERMEABLES):
▪ Curación que elimine suciedad, restos de ropas u
otros materiales extraños
▪ Curación por arrastre con agua o solución
fisiológica
▪ Rasurado cuidadoso de zonas quemadas y su
contorno, excluyendo cejas. Incluir cuero
cabelludo si está comprometido.
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
exposición a cáusticos, químicos o radiación; o descarga
▪ Secado y preparación de campo estéril definitivo.
de corriente eléctrica.
Para la preparación de la piel empleamos
clorhexidina jabonosa al 1 % o 0,5 %. También
podemos emplear jabón blanco sin perfume o de ESTADÍSTICAS EN ARGENTINA:
glicerina sin perfume descartable.
➢ 100.000 personas se queman por año
▪ Permite establecer el Diagnóstico de Extensión,
Profundidad, Compresión, Restricción y el ➢ 10.000 personas requieren hospitalización
pronóstico inicial y realizar las intervenciones ➢ 800 mueren por quemaduras por año
mínimas para asegurar la estabilidad y
La respuesta fisiológica a las lesiones producidas por
supervivencia del paciente.
quemaduras es compleja. El buen resultado del
▪ Retirar tejido desvitalizado, flictenas y otros tratamiento depende de:
contaminantes
❖ La rapidez
▪ Lavado con suero fisiológico abundante
❖ Adecuada estabilización y resucitación del paciente
▪ Escarotomía o Fasciotomía, desbridamiento ❖ Volumen líquido, las primeras 24 hs.
compartimentos musculares cuando está indicado
▪ No corresponde realizar, en esta etapa, LESIÓN INHALATORIA
escarectomía, amputaciónes ni otras cirugías de la
o Diagnóstico precoz
especialidad, ni de mayor envergadura, salvo que
fueren necesarias para la sobrevida del paciente. o Se modifican las medidas de resucitación
▪ Cobertura: QUEMADURAS QUÍMICAS Y ELÉCTRICAS
Vendajes: Aplicar de distal a proximal para favorecer
Requieren medidas especiales en el tratamiento
retorno venoso, de manera firme, pero no compresiva,
de espesor mediano que permita los ejercicios, proteja ESTRUCTURA DE LA PIEL
de traumatismos y contenga el exudado.
Posición: Inmovilizar en posiciones funcionales y/o PIEL: órgano de cobertura y protección. La piel es el
previniendo retracciones. Elevar extremidades revestimiento que cubre la totalidad de la superficie
afectadas, o el tronco en el caso de la cara, para corporal y es el órgano más extenso del cuerpo.
favorecer el retorno venoso y disminuir el edema.

TÓPICOS

• Sulfadiazina de plata Platsul A con lidocaína se

emplea las primeras 48 hs.
• Colagenasa (desbridante enzimático) Iruxol en
zonas de quemaduras AB o quemadura B La
colagenasa no puede mezclarse con otros
elementos, debe enjuagarse y secarse la herida
antes de colocar el ungüento.
• Ácido fusídico en quemaduras después de 48 hs.
que no presentan escaras.
• Rifocina spray en caso de lesiones muy húmedas.
FUNCIONES DE LA PIEL
• Gasas vaselinadas las empleamos para el rostro y
para zonas quemadura AB o Quemaduras B con ✓ Protección de infecciones.
Iruxol. ✓ Prevención de la perdida de fluidos.
✓ Regulación de la temperatura corporal.
✓ Contacto sensorial con el medio ambiente.
QUEMADURAS DIAGNÓSTICO: DAÑO CELULAR

Lesión resultante de la exposición a llamas,líquidos

calientes, contacto con objetos calientes,

Pág. 113
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
DETERMINACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA
QUEMADURA
Las quemaduras de gran magnitud que afectan las
funciones precedentes pueden llegar a comprometer la
vida. La gravedad en cuanto a la vida depende de la
profundidad y la extensión. La gravedad en cuanto a la
secuela depende de la profundidad y la localización.
PROFUNDIDAD: depende de la temperatura y del
tiempo de exposición a la fuente de calor y grosor de
la piel afectada.
CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS
1º GRADO o de tipo A superficial: Compromete la
epidermis: enrojecimiento. Hipersensibilidad.
2º GRADO o tipo A-B intermedia: Compromete la
epidermis y parte de la dermis: flictena (ampolla),
edema, muy dolorosa
3º GRADO o tipo B profunda: Compromete las dos capas
de la piel en forma completa: blanca o marrón,
acartonada, se destruyen todas las terminaciones
sensitivas (analgesia). Escara.
CRITERIOS DE INTERNACIÓN
Todas las personas que representen:
▪ Quemaduras de 2º GRADO o A-B con más del
10% de extensión corporal.
▪ Quemaduras en cara, manos, pies, genitales,
piernas y articulaciones.
▪ Quemaduras de 3º GRADO en cualquier edad.
▪ Quemaduras por electricidad.
▪ Quemaduras por químicos.
▪ Lesión inhalatoria, si se sospecha se interna para
observación las 1º 24 hs.
Pág. 114
▪ Quemaduras en pacientes con patologías previas
(ej. EPOC-OBESIDAD, ETC).
▪ Quemaduras más traumatismos.
▪ Problemas sociales, emocionales o largo proceso
de rehabilitación
▪ Quemaduras circunferenciales en miembros,
tórax, abdomen y cuello.
QUEMADURAS ESPECÍFICAS
QUEMADURAS TÉRMICAS:
• Cubrir zona con sabana seca y limpia (protege
del calor que producen las corrientes de aire).
• Agua fría (solo menor al 10%).
QUEMADURAS POR ELECTRICIDAD:
➢ ALTO VOLTAJE: daños internos.
➢ ALTO Y BAJO VOLTAJE: alteraciones cardiacas
(disritmias), monitoreo cardiaco continuo (las
primeras 24 hs), lesión de entrada/lesión de salida
(pequeñas), lesiones internas mayores.
QUEMADURAS POR QUÍMICOS:
❖ AGENTE QUIMICO: debe eliminarse lo antes
posible, abundante cantidad de agua.
❖ POLVO: cepillar, retirar ropa que tenga el
químico, abundante cantidad de agua.
❖ OJOS: irrigación permanente con solución
fisiológica estéril.
SHOCK E HIDRATACION
Objetivo: Mantener las funciones vitales de todos los
órganos, evitando las complicaciones por insuficiente o
excesiva hidratación.
COMPLICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA
▪ Edema pulmonar.
▪ Acidosis (aumenta ácido láctico).
▪ Hiperkalemis, a veces es necesario bicarbonato de
Na, glucosa o insulina.
▪ Hiponatremia, en general disminuye al final de las
1º 24 hs por el uso de ringer lactato. Si se
normaliza solo, no administrar.
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
TEMA 2 – TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL TÓRAX: quemaduras circunferenciales de tórax que
PACIENTE QUEMADOS. ESCAROTOMÍA. INJERTO. producen retracción torácica e impedimentos
CUIDADOS DE ENFERMERÍA. restrictivos a las incursiones respiratorias.
MIEMBROS INFERIORES: monitorice perfusión
mediante palpación de los pulsos periféricos o por
TRATAMIENTOS QUIRURGICOS DE LA flujómetro Doppler.
QUEMADURA
TIPOS DE ESCAROTOMÍA.
QUEMADURAS CIRCULARES Y PROFUNDAS.
Escarotomía precoz: es la de urgencia y su objetivo es
Son lesiones que pueden causar trastornos descomprimir.
perfucionales distales, por lo cual se considera necesario Escarotomía selectiva: es menos agresiva y más
realizar una escarotomía, por ejemplo, las lesiones organizada.
producidas por electricidad.
En ausencia de pulso, se debe realizar escarotomía,
incluyendo dedos si presentan quemaduras tipo B,
ESCAROTOMÍA elevar las extremidades por encima de la línea del
corazón. La escarotomía requiere monitorización
Es una técnica quirúrgica médica, que se utiliza en
continua y vigilancia de signos de isquemia.
lesiones profundas circulares en miembros inferiores,
superiores y tórax, cuyo compromiso distal es muy
importante ya que puede provocar la necrosis por
insuficiente irrigación.
Las lesiones circulares profundas pueden causar
trastornos perfucionales distales por compresión en
miembros o trastornos ventilatorios restrictivos por
imitación de la excursión toraco abdominal.
Las escarotomías sin incisiones medio laterales que
partiendo de la superficie quemada se profundizan
hasta la herniación del tejido de aspecto viable,
permitiendo que el edema pueda ejercer su presión
hacia afuera, en lugar de comprometer la circulación o
ventilación. Los bordes de la incisión suelen separarse
varios centímetros y deben superar holgadamente la
región quemada.

SÍNDROME COMPARTIMENTAL.
Éste se define como elevación de la presión intersticial,
que se produce en un compartimento osteofascial
cerrado. Como consecuencia del compromiso de la
microcirculación. Los compartimentos con una
estructura facial poco elástica son los que resultan
afectados con mayor frecuencia. Estos son los
compartimentos anterior y posterior de la pierna, el
palmar del antebrazo y el dorsal de las manos.

FASCIOTOMÍA.
Es el tratamiento inmediato cuando la presión supere
los 30 mmHg. Es una incisión quirúrgica en una región
de la fascia.

Pág. 115
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
ESCARECTOMÍA
Consiste en la resección quirúrgica de la escara
producida por la quemadura. Las contraindicaciones
para la escisión temprana e injertos son:
❖ Inestabilidad hemodinámica
❖ Lesión pulmonar por inhalación
❖ Mal funcionamiento de los órganos debido a la
reanimación inadecuada.
En la actualidad se realizan dos métodos quirúrgicos:
Escisión tangencial: técnica de eliminación secuencial
de la escara hasta encontrar tejido viable.
Escisión de fascia: es la que elimina toda la escara y
todo el tejido intermedio hasta dicho nivel.
INJERTOS O COBERTURAS
La solución definitiva en el manejo de la quemadura es
el cierre de la herida mediante intervención quirúrgica.
Este criterio se aplica en aquellas quemaduras AB
profundo que no hayan experimentado regeneración en
15 días o en aquellas que, por su extensión, el cierre
temprano reduciría la morbomortalidad. Este
tratamiento abarca a todas las quemaduras tipo B.
Desde el punto de vista médico existen dos criterios en
relación al tratamiento quirúrgico post quemadura.
El criterio es conservador y espera la separación
espontanea de la escara que se produce de 3 a 5
semanas. En este lapso se utiliza antibioticoterapia
tópica y medidas de sostén, incluyendo control
infectológico con antibióticos sistémicos. El lecho de
granulación resultante es injertado.
Sus desventajas son que pueden aparecer trastornos
sistémicos, desbalance hidroelectrolítico, metabólicos y
riesgo de infección.
Pág. 116
El abordaje alternativo consiste en remover la escara
quirúrgicamente sin esperar su separación espontanea.
Estudios de comparación clínica entre el método
conservador versus desbridamiento temprano, han
mostrado, una y otra vez, reducción significativa de las
complicaciones infecciosas, tiempo de hospitalización y
mortalidad.
El desbridamiento temprano (de tres a cinco días post
quemadura) también reduce el catabolismo proteico, el
inmnocompromiso y pérdida evaporativa de agua. En
algunos casos, mejoran la cosmética por reducción de
cicatrizaciones hipertróficas.
INJERTOS
Un injerto es la extracción y el trasplante de piel sana
proveniente de una región del cuerpo denominado sitio
donante a otra región donde la piel se encuentra
dañada, llamada zona receptora. La zona más común
para tomar piel es la zona interna del muslo, piernas,
glúteos, brazos y antebrazos.
TIPOS DE INJERTOS
INJERTO DE GROSOR DIVIDIDO
Consiste en la extracción más externa de la piel
(epidermis) y la capa intermedia de la dermis, este tipo
de injerto es la más frecuente.
INJERTO DE GROSOR COMPLETO
Consiste en la extracción y transferencia completa de la
totalidad de una porción de la piel, generalmente
requieren de sutura en la zona receptora y se obtienen
mejores resultados. Suelen utilizarse en el rostro.
INJERTO COMPLETO
Es una combinación de piel y grasa, piel y cartílagos o
dermis y grasa para injertos, por ejemplo, de nariz.
En los últimos años se han producido importantes
avances en el tratamiento de la cobertura de pacientes
quemados.
La cobertura puede ser de distintos orígenes:
✓ Biológicas
✓ Sintéticas o semisintéticas
Además, pueden tener una función de cubierta
transitoria o definitiva.
➢ Transitoria (heteroinjertos)
➢ Definitiva (autoinjerto)
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO

AUTOINJERTO: es el uso de la propia piel de una región INJERTO DE MEMBRANA AMNIÓTICA: puede
del cuerpo sana, cuando el injerto es extenso se hace ser fresca o congelada, en la actualidad no se utiliza por
uso de sustitutos o piel transitoria. Es la cobertura el tiempo y los costos que requiere el proceso
definitiva, que se realiza con piel que se obtiene del infectológico, para evitar la trasmisión de diversas
propio paciente. Para lo cual se realiza una exhaustiva enfermedades, necesario para su aplicación.
valoración de las áreas a injertar. Los injertos se extraen
con navajas especiales o dermatomos, que permiten
conseguir auto injertos muy finos que favorecen la
rápida reepitelización de la zona dadora.

El lecho que recibirá el injerto debe ser viable y libre de

contaminación, por lo cual a veces se hace necesario
realizar un legrado quirúrgico dejando un lecho
sangrante (viable) para colocar el injerto.
ALOINJERTO O PIEL CADAVÉRICA: la piel se
obtiene de otra fuente humana, por ejemplo, de un
cadaver. Puede ser fresca o congelada. Es la cobertura
más parecida a la propia piel del paciente. Sus
desventajas son la posibilidad de trasmitir
enfermedades y su reducida disponibilidad debido a
razones culturales y económicas. El SIDA ha sido la
principal razón para que se realicen estudios cuidadosos
del donante y el material obtenido antes de su
utilización.
XENOINJERTO: la piel se obtiene de animal, por
ejemplo, la piel porcina. Son apósitos de piel de cerdo y
son una alternativa excelente para pacientes que han
sufrido quemaduras. Puede ser fresco o congelado o
liofilizado. La más utilizada es la piel de cerdo liofilizada
(pelcupron). Comparada con la piel humana, sus
propiedades de adherencia, hemostáticas y supresoras
del dolor son prácticamente idénticas, sin peligro de
trasmisión de enfermedades virales (citomegalovirus,
hepatitis, HIV).
INJERTO SINTÉTICO: los injertos sirven para reemplazar
parte de la piel, en situaciones de infección, por cirugías
estéticas o reconstructivas, por cirugías de cáncer de
piel, heridas muy extensas, etc.

Pág. 117
Pág. 118
 CUIDADOS INTENSIVOS EN EL ADULTO

UNIDAD N°8:
UNIDAD N°8:
“INTOXICACIONES”
“INTOXICACIONES”

▪ Los órganos fosforados son comunes en uso de

TEMA 1 – INTOXICACIÓN POR PLAGUICIDAS.
CLASIFICACIÓN. ÓRGANOS FOSFORADOS.
ETIOLOGÍA. MECANISMO DE ACCIÓN.
SINTOMATOLOGÍA. TRATAMIENTO. CUIDADOS DE
ENFERMERÍA.
INTOXICACIÓN POR ÓRGANOS FOSFORADOS
insecticidas de uso doméstico o agrícola
▪ Son de fácil absorción por diferentes vías.
▪ Causan intoxicaciones graves con relativa
frecuencia.
ABSORCIÓN: se absorben por el tracto gastrointestinal,
respiratorio, piel intacta y mucosas.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS: por la disminución de la
enzima colinesterasa se manifiesta por broncoespasmo,
salivación, contracción del músculo liso intestinal y
urinario.
• Puede producir fibrilación muscular y hasta
parálisis que puede afectar los músculos
respiratorios.
• Depresión del sistema nervioso central hasta llegar
al coma.
• El electroencefalograma puede mostrar trazado
desorganizado

▪ La acetilcolinesterasa (ACE) es una enzima • Terapéutica: el lavado gástrico dejando carbón

presente en las sinapsis colinérgicas que degrada activado que muestra buena absorción del tóxi co.
la acetilcolina. • Retirar la ropa baño y lavado de cabeza para
▪ La acetilcolina (AC) es el mediador químico del limitar la absorción.
sistema nervioso parasimpático. • Mantener permeabilidad de la vía aérea.
▪ Los agentes capaces de inhibir la • Colocar una vía venosa segura que permita la
acetilcolinesterasa se los llama anticolinesterasa. infusión de líquidos y/o fármacos.
UNIDAD 8
▪ Los órganos fosforados como el folidol tienen la • Atropina puede suministrarse de acuerdo a las
característica de la irreversibilidad de la manifestaciones respiratorias
inactivación enzimática por lo cual sus efectos son
INTOXICACIONES
más prolongados. • Oximas: son sustancias que tienen la propiedadde
reactivar acetilcolinesterasa y complementan la
terapia atropínica: pralidoxina y obidoxina.

Pág. 119
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
INTOXICACIÓN POR ETANOL
Provocada por la ingestión de alcohol etílico. La
absorción se produce rápidamente por el tracto
digestivo y depende de:
o Mayor concentración del tóxico
o La presencia de alimentos disminuye la absorción
o A los 5 minutos de la ingesta puede dosarse en
sangre y el pico se produce a la hora.
o Se metaboliza en el hígado
o El cuadro clínico depende de la concentración del
tóxico y del tiempo por el cual persistan.
o Comienzan a ser evidentes a partir de 15 a 30
mg/dl, si sobrepasan los 350 mg/dl se asocian con
elevada probabilidad de muerte ya que produce
depresión respiratoria y colapso cardiovascular
o Los efectos primarios se producen en el SNC ya que
el etanol es un tóxico que se comporta como un
depresor comprometiendo la corteza, y luego
núcleos subcorticales, tronco cerebelo y bulbo.
o Dependiendo de la dosis puede ser: 1- subclínica,
2- leve 3- moderada 4 – severa
o Período subclínico: puede no tener
manifestaciones o alguna desinhibición discreta.
o Intoxicación leve: hay efusividad, ausencia de
temor, trastornos de la escritura, incoordinación
neuromuscular, vasodilatación periférica
o Intoxicación moderada: alteraciones del nivel de
conciencia por compromiso laberintico con pérdida
del equilibrio, existe cierto grado de anestesia.
o Intoxicación grave: alteraciones importantes de la
conciencia, hiporreflexia, hipoventilación,
Pág. 120
midriasis bilateral y pérdida de control de esfínter.
o La intoxicación por etanol, tiene un efecto
supresor de la hormona antidiurética favoreciendo
la poliuria, limita la gluconeogénesis pudiendo
producir hipoglucemias severas.
o Produce gastritis, náuseas y vómitos aumentando
la incidencia de ulcera y pancreatitis.
o Terapéutica: en general son de sostén y de las
complicaciones (broncoaspiración, deshidratación,
hipoglucemia, alteraciones acido-base,
hipotermia, traumatismos, intoxicación de otros
agentes, etc.)
INTOXICACION POR PSICOFARMACOS
Se llaman psicofármacos a un grupo de drogas que
alteran el SNC pudiendo afectar funciones intelectuales
como la percepción del medio, la conducta y la
conciencia.
Podemos clasificarlos en: psicolépticos o depresores
(hipnosedantes neurolépticos) psico analépticos o
estimulantes (psicoestimulantes antidepresivos) y
psicodislécticos o alucinógenos.
La depresión del SNC es la clínica más perceptible.
Puede ser: leve (somnolencia), moderado (coma
superficial) o grave (coma profundo con depresión
respiratoria, hipotensión, etc).
La precaución más importante a tomar en los casos
graves es evitar la broncoaspiración (la principal
complicación a la que atribuir la morbimortalidad).
Las BDZ pueden detectarse en sangre y orina. La actitud
terapéutica vendrá guiada por la clínica y no por el
resultado del laboratorio.
La descontaminación digestiva (lavado gástrico) sólo está
indicada en los casos graves y si el intervalo asistencial
es corto (hasta 2 horas desde la ingesta).
Los criterios de ingreso en UCI están definidos por la
gravedad del intoxicado: coma profundo, depresión
respiratoria, hipotensión.
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO

intoxicación. Si realiza el lavado gástrico, antes de

ACCIÓN INTERMEDIA: 6 A 12 HS. retirar la sonda, introduzca una dosis única de 25
❖ Alprazolam (Trankimacín®) gramosde carbón activado.

❖ Cloracepato (Tranxilium; Dorken®)

❖ Lormetacepam (Noctamid®; Loramet®)
❖ Oxacepam (Adumbran®)
❖ Clonazepam (Rivotril®)
❖ Lorazepam (Orfidal®); Idalprem®)
❖ Loprazolam (Somnovit®)

ACCIÓN LARGA: 12 A 100 HS.

✓ Bromazepan (Lexatin®)
✓ Clordiazepoxido
✓ Lormetacepam (Noctamid®; Loramet®)
✓ Flurazepam SUMISIÓN QUÍMICA

✓ Halazepam El término hace referencia a las sustancias utilizadas con

✓ Clorazepato
✓ Diazepam (Valium®)
✓ Flunitrazepam (Rohipnol®)
✓ Nitrazepam
Valorar el grado de depresión respiratoria y evitar la
broncoaspiración (favorecida por la ausencia de reflejo
tusígeno y, a veces, por las maniobras de
descontaminación digestiva), ya que es la principal
complicación a la que atribuir la morbimortalidad en la
intoxicación pura por BDZ. Aunque es poco frecuente, a
veces se producen reacciones paradójicas como
agitación y cuadros psicóticos en ancianos y
convulsiones paradójicas en los pacientes "usuarios
habituales" de BDZ.
Monitorización convencional con toma de constantes
(TA, frecuencia cardiaca y determinación de la
saturación de oxígeno por oximetría de pulso) y vía
venosa. Valoración del grado de conciencia (escala de
coma de Glasgow) y de la función respiratoria
(frecuencia respiratoria, presencia de cianosis,
radiografía de tórax, gasometría), así como del estado
hemodinámico (tensión arterial, perfusión tisular y
ECG). Medidas de soporte o apoyo a funciones vitales,
especialmente la respiratoria (desde oxígeno con
mascarilla al 30- 40% hasta la intubación orotraqueal y
ventilación mecánica).
DESCONTAMINACION DIGESTIVA
el fin de manipular la voluntad de las personas y facilitar
con ello robos, violaciones y otros actos delictivos.
a) son eficaces por vía oral
b) actúan de forma rápida (20-30 min)
c) inducen en la víctima un estado de desinhibición o
disminución de la vigilia, casi siempre con
amnesia, de modo que no pueden resistirse o no
son realmente conscientes de lo que ocurre
d) las víctimas apenas recuerdan lo que ha sucedido.
DROGAS DE DISEÑO
Las drogas de diseño se han incrementado
notablemente en los últimos años. Tienen un efecto
similar al de las anfetaminas. Producen, al igual que el
alcohol etílico, deshidratación lo que lleva al shock
hipovolémico, al coma y a la muerte si no son tratados
rápidamente.
DENTRO DE ESTE GRUPO TENEMOS
➢ Éxtasis, puede ser líquido o en pastillas
➢ Eva
➢ Píldora del amor
INTOXICACIÓN POR DROGAS ILEGALES

Indicada si el intervalo asistencial es breve (hasta 2 COCAÍNA

horas desde la ingesta), en casos graves y siempre con
condiciones de seguridad, según el grado de conciencia La cocaína es un polvo blanco. Se puede inhalar por la
del paciente, ya que el mayor peligro es la nariz o mezclarse con agua e inyectarse con una aguja.
broncoaspiración que es siempre más grave que la
propia

Pág. 121
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
La cocaína también se puede convertir en pequeñas
rocas blancas, llamada crack. El crack se fuma en una
pipa de vidrio pequeña. La cocaína acelera todo el
cuerpo. La persona se siente llena de energía, feliz y
emocionada. Pero luego su estado de ánimo puede
cambiar, sentirse enojado, nervioso y temeroso de que
alguien está tratando de hacerle daño. Después de
acabarse la sensación de excitación tras consumir
cocaína, se puede "estrellar" y sentirse cansado y triste
por días. También causa un fuerte deseo de tomar la
droga de nuevo para tratar de sentirse mejor. No
importa cómo se consuma la cocaína, es peligrosa.
Algunos de los problemas graves más comunes incluyen
ataque cardiaco y accidente cerebrovascular. También
existe el riesgo de contraer VIH/SIDA y hepatitis B o C al
compartir agujas o tener relaciones sexuales sin
protección. La cocaína es más peligrosa cuando se
combina con otras drogas o alcohol. Es fácil perder el
control sobre el consumo de cocaína y convertirse en
adicto. Entonces, incluso recibiendo tratamiento es
difícil no consumir la droga. Las personas que dejaron
de usar cocaína todavía pueden sentir fuertes deseos
de consumo, a veces incluso años más tarde. La cocaína
es una droga estimulante y adictiva elaborada con las
hojas de la planta de coca, nativa de América del Sur. A
menudo, los vendedores callejeros la mezclan con
sustancias como maicena, talco o harina para
incrementar sus ganancias. También la pueden mezclar
con otras drogas como la anfetamina (un estimulante) o
con opioides sintéticos, entre ellos el fentanilo. Agregar
opioides sintéticos a la cocaína es particularmente
riesgoso cuando la persona que consume la droga no
sabe que contiene otras sustancias peligrosas. La
cantidad creciente de muertes por sobredosis de
cocaína podría deberse a esta alteración de la droga.
EFECTOS A CORTO PLAZO
Los efectos a corto plazo del consumo decocaína
incluyen:
▪ Energía y felicidad extremas
▪ Alerta mental
▪ Hipersensibilidad a la luz, el sonido y el tacto
▪ Irritabilidad
▪ Paranoia (desconfianza extrema e injustificada de
los demás)
Algunas personas hallan que la cocaína las ayuda a
realizar simples tareas físicas y mentales más
rápidamente, mientras que en otras el efecto es el
opuesto. Grandes cantidades de cocaína pueden
originar comportamientos violentos, extraños e
impredecibles.
Los efectos de la cocaína aparecen casi de inmediato y
duran entre pocos minutos y una hora. La intensidad y
el tiempo de duración de los efectos dependen
Pág. 122
del método de consumo. La cocaína que se inyecta
o fuma produce una euforia más intensa y rápida que la
que produce la droga inhalada, si bien dura menos
tiempo; la euforia que causa la inhalación de cocaína
puede durar entre 15 y 30 minutos, mientras que la
euforia que se genera al fumar la droga puede durar
entre 5 y 10 minutos.
Otros efectos del consumo de cocaína incluyen:
• Restricción de los vasos sanguíneos
• Dilatación de las pupilas
• Náuseas
• Aumento de la temperatura corporal y la presión
arterial
• Aceleración o irregularidad del ritmo cardíaco
• Temblores y espasmos musculares
• Inquietud o desasosiego
SOBREDOSIS DE COCAÍNA
La sobredosis ocurre cuando se consume una cantidad
de droga suficiente para producir efectos adversos
graves o síntomas que ponen en peligro la vida o causan
la muerte. Una sobredosis puede ser intencional o
accidental.
La muerte por sobredosis puede ocurrir la primera vez
que se consume cocaína o en forma imprevista más
adelante en cualquier momento que se consume la
droga. Muchas personas que consumen cocaína
también beben alcohol al mismo tiempo, lo cual es
especialmente riesgoso y puede causar una sobredosis.
También hay quien mezcla la cocaína con heroína, otra
combinación peligrosa y fatal.
Algunas de las consecuencias más comunes y graves de
la sobredosis son irregularidad de la frecuencia cardíaca,
ataques al corazón, convulsiones y embolias. Otros
síntomas de la sobredosis de cocaína incluyen dificultad
para respirar, aumento de la presión arterial y la
temperatura corporal, alucinaciones y ansiedad o
agitación extremas.
No hay un medicamento específico que pueda revertir
una sobredosis de cocaína. El control se realiza con el
tratamiento sintomático y por lo tanto depende de los
síntomas que se presenten. Por ejemplo, dado que una
sobredosis de cocaína a menudo desencadena un
infarto cardíaco, una embolia cerebral o convulsiones.
Los cuidados de enfermería están relacionados a los
cuidados de las patologías que produce la sobredo sis.
 CUIDADO INTENSIVO ADULTO
HEROÍNA
La heroína es una droga opiácea (derivada del opio)
elaborada a partir de la morfina, una sustancia natural
que se extrae de la vaina de semillas de varias plantas
de amapola (adormidera) que se cultivan en el sudeste y
sudoeste de Asia, en México y en Colombia. La heroína
puede presentarse en forma de polvo blanco o marrón,
o como una sustancia negra pegajosa que se conoce
como "alquitrán negro".
La heroína se puede inyectar, inhalar, aspirar o fumar.
Algunas personas mezclan la heroína con cocaína crack,
una práctica que se conoce como "bola rápida" o
speedballing.
La heroína ingresa con rapidez al cerebro y se adhiere a
los receptores opioides de células ubicadas en distintas
zonas, especialmente en las que están asociadas con las
sensaciones de dolor y placer y las que controlan el
ritmo cardíaco, el sueño y la respiración.
EFECTOS A CORTO PLAZO
Las personas que consumen heroína reportan sentir una
euforia o "rush", una oleada de sensaciones
placenteras. Sin embargo, la droga tiene otros efectos
comunes, entre ellos:
o Sequedad en la boca
o Enrojecimiento y acaloramiento de la piel
o Sensación de pesadez en brazos y piernas
o Náuseas y vómitos
o Comezón intensa
o Enturbiamiento de las facultades mentales
o Alternación repetida entre un estado de vigilia y
adormecimiento (estado consciente y
semiconsciente)
EFECTOS A LARGO PLAZO
Las personas que consumen heroína durantemucho
tiempo pueden experimentar:
❖ Insomnio
❖ Colapso de las venas en las que se inyecta la
droga
❖ Daños en los tejidos de la nariz (en quienes la
inhalan o aspiran)
❖ Infección del pericardio (membrana que recubre
el corazón) o de las válvulas cardíacas
❖ Abscesos (tejido inflamado y con pus)
❖ Estreñimiento y dolores de estómago
❖ Enfermedades del hígado y los riñones
❖ Complicaciones pulmonares, incluida la neumonía
❖ Trastornos mentales como la depresión y el
trastorno de personalidad antisocial
❖ Disfunción sexual en los hombres
❖ Ciclos menstruales irregulares en las mujeres
La sobredosis de heroína ocurre cuando la persona
consume una cantidad de droga suficiente para generar
una reacción que pone en peligro su vida o le causa la
muerte. En los últimos años ha habido un aumento de
los casos de sobredosis de heroína.
La sobredosis de heroína puede producir bradipnea,
períodos de apneas, y paro respiratorio, lo que lleva
además a la muerte o al daño neurológico si no es
asistido.
¿CÓMO SE TRATA UNA SOBREDOSIS DE HEROÍNA?
La naloxona es un medicamento que puede servir para
contrarrestar una sobredosis de opioides si se
administra inmediatamente. Se adhiere con rapidez a los
receptores opioides y bloquea los efectos de la heroína
y otras drogas opioides. Es una droga que debe estar en
el carro de paro de urgencias y terapia intensiva.
Quienes son adictos a la heroína y dejan de consumir la
droga abruptamente pueden experimentar fuertes
síntomas de abstinencia. Estos síntomas, que pueden
comenzar apenas unas horas después de haber
consumido la droga por última vez, incluyen:
✓ Inquietud o desasosiego
✓ Dolores fuertes en músculos y huesos
✓ Problemas para dormir
✓ Diarrea y vómitos
✓ Oleadas de frío con "piel de gallina"
✓ Movimientos incontrolables de las piernas
✓ Deseo intenso de consumir heroína
Los investigadores están estudiando los efectos que la
adicción a los opioides tiene a largo plazo en el cerebro.
Los estudios han demostrado que hay cierta pérdida de
la materia blanca del cerebro que está asociada con el
consumo de heroína, lo que puede afectar la toma de
decisiones, el control del comportamiento y las
respuestas a situaciones de estrés.
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