Universidad Privada San Juan Bautista

Facultad de Ciencias de la salud

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
CURSO:
Internado hospitalario

LICENCIADO:
Luis carrera
INTEGRANTES:
SHEYLA ASTOCAZA LLOCLLA
ANGIE CABRERA PINEDA
PANUERA HUAHUA ROSA ELENA
 Caso Clinico
Adolescente de 12años, mestizo, estudiante de secundaria, natural y procedente de zona urbana de Iquitos, 46 kilos de
peso, ingresó con un tiempo de enfermedad de aproximadamente cinco días, de inicio insidioso y curso progresivo
caracterizado por alza térmica no cuantificada, dolor muscular y articular, y cefalea. En el segundo día de enfermedad fue
atendido en un establecimiento de salud de primer nivel de atención, recibiendo sintomáticos (paracetamol), el
hematocrito fue 35% y el examen de gota gruesa y frotis fueron negativos. La fiebre aumentó de intensidad el tercer día
de enfermedad; agregándose pérdida del apetito, náuseas y vómitos abundantes con contenido sanguinolento; petequias
diseminadas y finalmente dolor abdominal moderado por lo que acudió al servicio de emergencia del Hospital Regional de
Loreto, siendo hospitalizado. El diagnóstico de ingreso fue dengue clásico y síndrome doloroso abdominal. Dentro de los
antecedentes patológicos de importancia, el paciente sufría de asma. El examen clínico mostró FC: 80 x’, FR: 28x’, PA:
100/60 mm Hg y T: 38.5°C, el paciente se encontraba mal estado general, mala alimentación nutricional e
deshidratado, con nauseas y vómitos, sarpullido distribuidas en todo el cuerpo a predominio de los miembros inferiores y
el abdomen distendido con dolor difuso a la palpación superficial y profunda, ruidos hidroaéreos presentes y Glasgow en
15.
Datos de Filiación
Nombre: No refiere
Sexo: Masculino
Etapa de vida: Adolescente
Edad cronológica: 12 años
Lugar de nacimiento: Iquitos
Fecha de nacimiento: No refiere.
Grado de instrucción: Secundaria.
Ocupación: No refiere
Estado civil: No refiere.
Religión: No refiere
MOTIVO DE INGRESO:
Ingresó con un tiempo de enfermedad de aproximadamente cinco días, de inicio insidioso y curso
progresivo caracterizado por alza térmica no cuantificada, dolor muscular y articular, y cefalea.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Sufría de asma

DIAGNOSTICO MEDICO:
Dengue clásico y síndrome doloroso abdominal

TRATAMIENTO MEDICO:
PARACETAMOL
 Recoleción de Datos

DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS

Paciente masculino
12 años
Mal estado general
Dolor muscular y cefalea
Mala alimentación nutricional y deshidratado
Nauseas y vómitos
No refiere
Sarpullido distribuidas en todo el cuerpo a predominio de los
miembros inferiores.
Abdomen distendido con dolor difuso a la palpación superficial y
profunda.
Ruidos hidroaéreos presentes
FC: 80 x’, FR: 28x’, PA: 100/60 mm Hg y T: 38.5°C
 Diagnostico de enfermería

Dominio 11 : Seguridad/protección
Clase 6: Termorregulación
00007: Hipertermia

Hipertermia r/c enfermedad (dengue) e/p

1
temperatura corporal de 38.5 °C y mal estado general
 Diagnostico de enfermería

Dominio 2 : Nutrición
Clase 5: Hidratación
00027: Déficit de volumen de líquidos

Déficit de volumen de líquidos r/c perdida excesiva de

2
líquidos por vías normales E/P vómitos
 Diagnostico de enfermería

Dominio 2 : Nutricion
Clase 1: ingestion
(00002) Desiquilibrio nutricional

Ingesta interiosr a las necesidades r/c incapacidad para

3 ingerir alimentos .Factores psicologicos m/p perdida de
apetito ,vomito ,nauseas y dolor abdominal
 Valoracion por Dominios
DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO/CLASE

DATOS SUBJETIVOS: DOMINIO 11 : SEGURIDAD/PROTECCIÓN

CLASE 6: TERMORREGULACIÓN
No refiere
00007: HIPERTERMIA

DATOS OBJETIVOS
Hipertermia r/c enfermedad (dengue) e/p
temperatura corporal de 38.5 °C y mal estado
T: 38.5°C
general
Mal estado general
 Diagnostico de enfermeria

PROBLEMA ETIQUETA CAUSA FACTOR CONCLUSIÓN

DOMINIO ALTERADO EVIDENCIA
(NANDA) RELACIONADO DIAGNOSTICA

Dominio 11 :
Hipertermia r/c
Seguridad/protecci T: 38.5°C
enfermedad (dengue)
ón Código 00007:
Enfermedad e/p temperatura
Clase 6: Hipertermia Mal estado
corporal de 38.5 °C
Termorregulación general
y mal estado general
 Capitulo ||| : Planificación
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Dominio 11 : Clase 6: DOMINIO 2: SALUD FISIOLÓGICA

Seguridad/protección Termorregulación CLASE I: REGULACIÓN METABÓLICA
PUNTUACION
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICION DIANA

Código 080019:
1.Gravemente comprometido
Hipertermia 2-5
Hipertermia r/c enfermedad 2. Sustancialmente
CÓDIGO: 0800 Código 080003 comprometido
(dengue) e/p temperatura
Cefalea 3. Moderadamente 2-5
corporal de 38.5 °C y mal estado TERMORREGULACIÓN comprometido
Código 080004
general 4. Levemente comprometido
2-5
Dolor muscular 5. No comprometido
 Capitulo iv : Ejecución
DOMINIO : Termorregulacion
CLASE (M): Fisiológico complejo tratamiento de la fiebre
codigo 3740

ACTIVIDADES FUNDAMENTO

Controlar temperatura y otros signos vitales

Observar el color y la temperatura de piel
Fomentar el consumo de líquidos
Controlar las entradas y salidas prestando atención a los
cambios de las perdidas insensibles de líquidos.
Realizar medios fisicos
se logró controlar la hipertermia al realizar las correctas
intervenciones de enfermería ,controlando también los
signos vitales y teniendo en observación constante al
paciente ,se realizó un baño tibio con aposito para asi poder
bajar la temperatura ,logrando garantizar el control de la
temperatura en los valores normales .
 Capitulo V : evaluación
COLOCAR CON X EN CASILLERO CORRESPONDIENTE
DIAGNOSTICO DE CRITERIOS DE
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
ENFERMERIA EVALUACION NOC
SE EJECUTO NO SE EJECUTO EN ´PROCEESO

Controlar temperatura y otros signos 20%

Hipertermia r/c 80%
vitales
enfermedad CÓDIGO: 0800 20%
Observar el color y la temperatura de piel 80%
(dengue) e/p
Fomentar el consumo de líquidos 30%
temperatura Termorregulación Controlar las entradas y salidas prestando
70%
corporal de 38.5 atención a los cambios de las perdidas 20%
80%
°C y mal estado insensibles de líquidos.
general Realizar medios fisicos 100%
S .no refiere

T: 38.5°C
O
Mal estado general

A Hipertermia r/c enfermedad (dengue) e/p temperatura corporal de 38.5 °C y mal estado general

el paciente logrará disminuir su temperatura corporal con una puntuación diana de 2 a 4.

P

Controlar las entradas y salidas prestando atención a los cambios de las perdidas
Controlar temperatura y otros signos vitales . Realizar medios fisicos
I Observar el color y la temperatura de piel
Fomentar el consumo de líquidos

E El paciente logró estabilizar su temperatura corporal estando dentro del rango normal, con una puntuación diana de 4.
 BIBLIOGRAFÍA
Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificación (NANDA) 2021 –2023
Clasificación De Intervenciones de Enfermería (NIC) –Sexta edición
Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) –Quinta edición