ESQUEMA DEL PROCESO CUIDADO ENFERMERO

Varón de 43 años con antecedente de trauma térmico de 20 días de evolución por

contacto con agua hervida en ambas extremidades inferiores, resultando el más afectado
la extremidad inferior izquierda

La evolución de la quemadura es tórpida el paciente presenta picos febriles de 39 ° y la

zona quemada presenta secreción purulenta y cianótica en las terminaciones distales,
motivo por el cual los familiares deciden trasladarlo al Servicio de Emergencia del hospital
Guillermo Almenara Irigoyen de Essalud

Paciente ingresa al servicio de emergencia en Silla de ruedas, ser observa las

extremidades cubiertas con apósitos y vendas elásticas.

Al interrogatorio: Despierto, expresa preocupación por la evolución de la lesión térmica,

manifiesta que no puede conciliar el sueño, durante la noche, micciona frecuentemente
por su problema de la diabetes mellitus, se siente intranquilo por no poder trabajar y
depender del cuidado de sus familiares. Refiere que para su higiene personal requiere del
apoyo de su esposa

En los últimos dos años no ha podido realizar los controles bioquímicos de su enfermedad
y refiere que no ha estado cumpliendo con regularidad su tratamiento farmacológico
prescrito. Indica que ha incrementado de peso refiere incremento de la sed y el hambre.
Refiere que tiene una estatura de 1.70 cm y Pesa en la actualidad 110 Kg,

1.1.- Datos de Filiación:

Edad: 43
Sexo: masculino
Etapa de la Vida: casado
Lugar de Nacimiento: no se encontró
Fecha de Nacimiento: no se encontró
Grado De instrucción: no refiere
Ocupación: panificador
Estado Civil: casado
Número de hijos:
Religión: católico
Domicilio: no se encontro

1.2. Motivo de Ingreso (Enfermedad actual o Situación problema)

 Quemadura II de extremidades inferiores infectada

1.3. Antecedentes Patológicos:

Personales: Diabetes Mellitus II, hace 10 años con tratamiento irregular

Alergias: niega
Familiares:
Madre: Diabética hace 25 años
Padre: Hipertensión Arterial hace 30 años
Hermana: Diabética hace 8 años.

1.4. Diagnóstico Médico:

 Diabetes Mellitus II no controlada

 Quemadura II de extremidades inferiores infectada

1.5. Tratamiento Médico y farmacológico:

1.6. Examen físico general:

Posición:  En silla de ruedas

Marcha o deambulación: Presenta limitación funcional para la deambulación, siente las
extremidades pesadas y disminución de la sensibilidad
Facies De dolor
Constitución y estado nutritivo: IMC: 38
Examen de la piel y sus anexos: Piel caliente, Presenta ulceras con compromiso de la segunda
capa de la piel con secreción purulenta en la cara anterior de ambos miembros inferiores.
Sistema linfático. Sin problemas
Pulsos arteriales. 120x min.
Respiración: 28x min
Temperatura: 39.2°c
Presión arterial: 140/90
Examen de la cabeza:
Ojos.
Nariz: Normal
Boca y faringe: Mucosa oral seca
Oídos: normal
Cuello: Acorde a su biotipo, flexible, no doloroso a los movimientos de flexión, extensión,
lateralización y rotación.
Tiroides no visible ni palpable. No ingurgitación yugular. No adenopatías.
Examen del tórax: De aspecto y configuración normal.
Pulmones: MV: Pasa bien ACP
Corazón: FC: Incrementada, RC: Rítmicos, incrementados en frecuencia
Mamas: Sin alteraciones
Examen del abdomen: Globuloso, doloroso a la palpación superficial. Timpanismo abdominal
Incrementado. Ruidos Hidroaéreos (R.H.A.) Incrementados. No visceromegalia
Examen de los genitales externos: Orina cargada, flujo urinario incrementado
Refiere disfunción eréctil de 2 años de evolución
Examen de la columna y articulaciones: Sin alteraciones
 Examen vascular periférico:

SIGNOS VITALES:
PA = 140/90 mmhg
FC = 120 lpm
FR = 28 rpm
T = 39.2 8 ºC
SatO2 = 93 %
Nivel de Glucosa: 347 (Glucómetro)
Estado Nutricional: IMC: 38
Escalas:

Escala de Glasgow 13

I. Valoración

PATRONES DATOS SIGNIFICATIVOS

FUNCIONALES subjetivos objetivos
1.Percepción de  En los últimos dos años no  Diabetes Mellitus II no controlada
la salud ha podido realizar los  Quemadura II de extremidades
controles bioquímicos de su inferiores infectada.
enfermedad.
 refiere que no ha cumplido Signos vitales
con regularidad su  FC = 120 lpm
tratamiento farmacológico  FR = 28 rpm
prescrito.  T = 39.2 8 ºC
 Diabetes Mellitus II, hace 10  SatO2 = 93 %
años con tratamiento  347 (Glucómetro)
irregular.

2.Nutricional-  Indica que ha incrementado  Estado Nutricional: IMC : 38

metabólico de peso.  abdomen Globuloso, doloroso a la
 Refiere que tiene una palpación superficial.
estatura de 1.70 cm y Pesa  Nivel de Glucosa: 347
en la actualidad 110 Kg.
 Refiere incremento de la sed
y el hambre.

3.Eliminación/  micciona frecuentemente por  Mucosa oral seca.
Hidratación su problema de la diabetes  Piel caliente, mucosa oral seca.
mellitus  flujo urinario incrementado.
  zona quemada presenta secreción
purulenta y cianótica.
 Ruidos Hidroaéreos (R.H.A.)
Incrementados.
 Timpanismo abdominal
Incrementado

4.Actividad- Paciente en Silla de Ruedas.  Disminución de la sensibilidad de

Ejercicio las extremidades inferiores.
 Las extremidades cubiertas con
apósitos y vendas elásticas.

5.Descanso-  manifiesta que no puede 

Sueño conciliar el sueño.

6. Cognitivo-  Despierto, expresa  Estado de Confusión, despierto,

Perspectivo preocupación por la ansioso, preocupado e irritable.
evolución de la lesión  Escala de Glasgow 13
térmica.
7.Autopercepció  se siente intranquilo por no  NO APLICA
n- Autoconcepto poder trabajar y depender del
cuidado de sus familiares.
 Refiere que para su higiene
personal requiere del apoyo
de su esposa
8. Rol -  Panificador.  NO APLICA
Relaciones  se siente intranquilo por no
poder trabajar y depender del
cuidado de sus familiares
9. Sexualidad-  Masculino de 43 años  NO APLICA
Reproducción  Refiere disfunción eréctil de
2 años de evolución.

10. Adaptación-  se siente intranquilo por no

Tolerancia poder trabajar.

11. Valores-  Religión: católica. No aplica

Creencias
 ll. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
      DOMINIO /CLASE CONFRONTACIÓN CON LA ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS DE
DATOS SIGNIFICATIVOS LITERATURA INTERPRETACIÓN DE LOS ENFERMERÍA
DATOS

 Dominio 11: seguridad/ La hipertermia ocurre cuando Paciente presenta una Hipertermia R/C
protección los mecanismos que regulan fiebre alta de 39.8°c, en proceso infeccioso
Clase 6: la temperatura corporal no donde sus funciones E/P T: 39.8C°, piel
termorregulación funcionan correctamente. La vitales se encuentran caliente y mucosas
código: 00007 edad avanzada, ciertas alteradas debido a una orales secas,
T = 39.2 8 ºC enfermedades y ciertos infección de herida. taquipnea,
PA = 140/90 mmhg medicamentos aumentan el taquicardia.
FC = 120 lpm riesgo de desarrollar esta
FR = 28 rpm enfermedad. Algunos de los
Piel caliente, mucosa oral síntomas son confusión,
seca náuseas o vómitos, y
zona quemada presenta respiración acelerada.
secreción purulenta y
cianótica
DOMINIO /CLASE CONFRONTACIÓN CON LA ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS DE
DATOS SIGNIFICATIVOS LITERATURA INTERPRETACIÓN DE LOS ENFERMERÍA
DATOS

DOMINIO 11: Paciente presenta una Deterioro de la

seguridad/ protección Una quemadura es una lesión quemadura de 2 grado en integridad cutánea
CLASE 2: lesión física. a la piel u otro tejido orgánico los miembros inferiores R/C lesión por
Código: 00046 causada principalmente por el lo cual tiene limitaciones agente química E/P
calor o la radiación, la para ambular, y que zona quemada
_zona quemada presenta radioactividad, la existe una mala presenta secreción
secreción purulenta y electricidad, la fricción o el circulación sanguínea y purulenta y cianótica
cianótica. contacto con productos pueda producir cianosisy
_Quemadura II de químicos. con el antecedente de
extremidades inferiores Las quemaduras pueden DM2, hace que la herida
infectada. causar hinchazón, ampollas, cicatrice, y produzca una
_Presenta limitación cicatrices y, en los casos más infección por la
funcional para la severos, shock e incluso la exposición de herida.
deambulación, siente las muerte. También pueden
extremidades pesadas y conducir a infecciones porque
disminución de la dañan la barrera protectora de
sensibilidad la piel.

DOMINIO /CLASE CONFRONTACIÓN CON LA ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS DE

DATOS SIGNIFICATIVOS LITERATURA INTERPRETACIÓN DE LOS ENFERMERÍA
DATOS
DOMINIO 1: promoción La diabetes de tipo 2 Paciente no tiene un buen Mantenimiento
de la salud. (también llamada no control acerca de su ineficaz R/C
CLASE 2: gestión de la insulinodependiente o de diabetes, la cual puede estrategias de
salud. inicio en la edad adulta) se generar complicaciones a afrontamiento
CODIGO: 00099 debe a una utilización corto y mediano plazo ineficaz E/P
• En los últimos ineficaz de la insulina. Este como pie diabético, incumplimiento del
dos años no ha podido tipo representa la mayoría de neuropatía y tratamiento y
realizar los controles los casos mundiales y se debe cicatrización lenta de su mantenimiento de su
bioquímicos de su en gran medida a un peso herida producida por la enfermedad
enfermedad. corporal excesivo y a la quemadura.
• refiere que no ha inactividad física.
cumplido con regularidad
su tratamiento
farmacológico prescrito.
• Diabetes Mellitus
II, hace 10 años con
tratamiento irregular.
• Nivel de Glucosa:
347

                          FORMULACION DEL DIAGNOSTICO ENFERMERO

DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA  ETIOLOGIA/FACTOR EVIDENCIA

DIAGNOSTICO RELACIONADO
T = 39.2 8 ºC Hipertermia proceso infeccioso T: 39.8C°,
PA = 140/90 mmhg piel caliente y
FC = 120 lpm mucosas
FR = 28 rpm orales secas,
Piel caliente, mucosa taquipnea,
oral seca taquicardia.
Presencia de secreción
purulenta

ENUNCIADO DIAGNOSTICO:   
                           

DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA  ETIOLOGIA/FACTOR EVIDENCIA

DIAGNOSTICO RELACIONADO
zona quemada presenta Deterioro de la lesión por agente zona
secreción purulenta y integridad cutánea química quemada
cianótica. presenta
_Quemadura II de secreción
extremidades inferiores purulenta y
infectada. cianótica
_Presenta limitación
funcional para la
deambulación, siente las
extremidades pesadas y
disminución de la
sensibilidad

ENUNCIADO DIAGNOSTICO:   

                                        

DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA  ETIOLOGIA/FACTOR EVIDENCIA

DIAGNOSTICO RELACIONADO
• En los últimos dos años no Mantenimiento estrategias de incumplimiento
ha podido realizar los controles ineficaz afrontamiento del tratamiento y
bioquímicos de su enfermedad. ineficaz mantenimiento de
• refiere que no ha cumplido su enfermedad
con regularidad su tratamiento
farmacológico prescrito.
• Diabetes Mellitus II, hace 10
años con tratamiento irregular.
• Nivel de Glucosa: 347

ENUNCIADO DIAGNOSTICO:   
 PRIORIZACION DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS

DIAGNOSTICO ORDEN DE PRIORIDAD FUNDAMENTACIÓN

ENFERMERO

Hipertermia R/C Se prioriza como primero la

proceso infeccioso E/P
T: 39.8C°, piel
caliente y mucosas
orales secas,
taquipnea, taquicardia.
hipertermia, porque temperatura
corporal elevada a niveles altos
1 es peligroso puede llevar al
paciente hasta la muerte.

Se prioriza como segundo Dx. El

Deterioro de la paciente necesita una curación
integridad cutánea R/C de manera urgente, y sr evaluado
lesión por agente
química E/P zona 2 por el cirujano plástico, al igual
determinar el grado de infección
quemada presenta y el agente.
secreción purulenta y
cianótica

Mantenimiento
ineficaz R/C
estrategias de Se prioriza como tercer Dx.
Paciente no lleva una gestión
afrontamiento ineficaz
E/P incumplimiento 3 adecuada de su enfermedad la
del tratamiento y cual esto puede generar
mantenimiento de su complicaciones a un corto o
enfermedad largo plazo

III.- PLANIFICACION    
PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO-NOC 
NIVEL:  ESPECIALIDAD:  SERVICIO:  PLAN DE CUIDADOS ENFERMERÍA
DOMINIO II:  salud CLASE I: PATOLOGÍA:  
fisiológica regulación
CODIGO: 0800 metabólica 
  

DIAGNOSTICO DE                                               CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS

ENFERMERIA- NANDA NOC
RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE DIANA
CODIFICADOS CODIFICADOS MEDICIÓN

080001: temperatura
cutánea aumentada. 2
Hipertermia R/C Grave: 1
Termorregulación 080019: hipertermia. 1
proceso infeccioso E/P
Sustancial: 2
T: 39.8C°, piel caliente 080006: somnolencia. 2
y mucosas orales secas, Código: 0800
Moderada: 3
taquipnea, taquicardia 080014: deshidratación.1
Leve: 4

Ninguno: 5

         
 PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO-NOC 
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS
:  :  :  ENFERMERÍA
DOMINIO : CLASE: PATOLOGÍA:  

DIAGNOSTICO DE                                               CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC

ENFERMERIA-
NANDA
RESULTADOS INDICADORES CODIFICADOS ESCALA DE DIANA
CODIFICADOS MEDICIÓN
DOMINIO II: salud
fisiológica
 110105 pigmentación Grave: 1
CLASE L: integridad normal. 1
Deterioro de la tisular Sustancial: 2
integridad cutánea  110115 lesión cutánea.
R/C lesión por Código: 1101 1 Moderado: 3
agente química E/P
 110123 necrosis. 2 Leve: 4
zona quemada
Integridad tisular: piel y
presenta secreción Ninguno: 5
membranas mucosas.
purulenta y
cianótica Código: 1101
 110605 perfusión
tisular en la zona de la Extenso: 1
quemadura. 1
 110606 dolor 1
Curación de las Sustancial: 2
 110607 infección. 2
quemaduras
 110609 drenaje
Código: 1106 purulento 1 Moderado: 3

 110610 olor fétido de

la herida. 2 Escaso: 4
 110612 dificultad
respiratoria 2
Ninguno: 5
 PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO-NOC 
NIVEL:  ESPECIALIDAD:  SERVICIO:  PLAN DE CUIDADOS ENFERMERÍA
DOMINIO CLASE PATOLOGÍA:  

DIAGNOSTICO DE                                               CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC

ENFERMERIA- NANDA
RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE DIANA
CODIFICADOS CODIFICADOS MEDICIÓN

DOMINIO IV:  182030 causa y

conocimiento y factores que
Mantenimiento ineficaz contribuyen. 2
conducta de la salud.
R/C estrategias de
afrontamiento ineficaz CLASE S: Ningún
 182002 papel de
E/P incumplimiento del Conocimiento sobre dieta en el control de conocimiento 1
tratamiento y la salud glicemia.2
mantenimiento de su
enfermedad Conocimiento:
control de la diabetes Conocimiento
escaso: 2
Código: 1820  182008
procedimientos a encontra
seguir para tratar la do: 2
hiperglicemia.2 Conocimiento
moderado: 3
 182023 practicas
preventivas de Conocimiento
cuidado s de los sustancial: 4
pies. 2

conocimiento
 2182024 beneficios extenso. 5
de control de
diabetes. 1
 PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO NIC
NIVEL:  ESPECIALID SERV PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS 
AD:  ICIO: 
N1:  N2:   PATOLOGÍA: 
CLAS
E: 
DIAGNOSTICO DE N3: INTERVENCIONES NIC
ENFERMERIA 
ETIQUETA NIC CODIFICADO DEFINICIÓN
DOMINIO 4. Seguridad
CLASE V: control de
riesgo
Monitorización de signos
vitales: 6680
Hipertermia R/C proceso DOMINIO 2. Fisiológico:
infeccioso E/P T: 39.8C°, complejo
piel caliente y mucosas CLASE M:
orales secas, taquipnea, termorregulación.
taquicardia
Tratamiento de la fiebre:
3740
1: monitorización de la presión
arterial, pulso, temperatura, y
estado respiratorio.
2: monitorización
periódicamente el color, la
temperatura y la humedad de
la piel.
3: Controlar la temperatura
4: administrar medicamento y
líquidos (antipirético,
antibiótico)
5: observar el color y la
temperatura de la piel.
6: controlar las complicaciones
relacionadas con la fiebre y e
signos y síntomas de afección
causante de la fiebre.
7: administrar oxígeno.
8: controlar la presencia de
complicaciones relacionadas
con la fiebre y de signos y
síntomas de la infección
causante de la fiebre.
NIVE ESPECIALIDA SERVI PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS 
L:  D:  CIO: 
N1:  N2:   PATOLOGÍA: 
CLASE: 
DIAGNOSTICO DE N3: INTERVENCIONES NIC
ENFERMERIA 
ETIQUETA NIC CODIFICADO DEFINICIÓN
1: proporcionar medidas de
DOMINIO 2: confort antes de cambiar los
Deterioro de la integridad FISIOLOGICO vendajes.
cutánea R/C lesión por agente COMPLEJO 2: preparar campo estéril y
química E/P zona quemada mantener la asepsia máxima
presenta secreción purulenta y CLASE L: control de durante todo el proceso.
cianótica la piel/ heridas. 3: retirar el vendaje exterior
cortando y mojando con agua o
Cuidados de las solución salina.
heridas: quemadura 4: realizar el desbridamiento de la
Código: 3661 herida.
5: aplicar agentes tópicos a la
herida.
6: colocar una postura correcta
para preservar la funcionalidad de
las extremidades y articulación
para evitar retracciones.
7: proporcionar un control
adecuada del dolor con medidas
farmacológicas.
Asegurar la ingesta adecuada de
nutrientes y líquidos.
8: ayudar al paciente a
determinar el grado de cambios
físicos y funcionales.
NIVEL:  ESPECIALIDAD:  SERVI
CIO: 
N1:  N2:   CLASE:  PATOLOGÍA:
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA  N3: INTERVENCIONES NIC
Mantenimiento ineficaz R/C
estrategias de afrontamiento
ineficaz E/P incumplimiento del
tratamiento y mantenimiento de su
enfermedad
PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS 
 
ETIQUETA NIC DEFINICIÓN
CODIFICADO
1: evaluar el nivel actual
DOMINIO 3: de conocimiento del
conductual paciente relacionado con el
proceso de la enfermedad.
CLASE S: educación 2: revisar el conocimiento
al paciente. del paciente sobre su
afección.
Enseñanza: 3: Describir el fundamento
procedimiento/trata de las recomendaciones del
miento control, terapia,
tratamiento.
Código: 5618 4: describir sobre las
posibles complicaciones
Identificación de crónicas.
riesgos 5: explicar el
Código: 6610 procedimiento tratamiento.
6: determinar la
disponibilidad y calidad de
de recursos.
7: instruir sobre los
factores de riesgo y
planificar la reducción de
riesgo de diabetes .
8: planificar el seguimiento
a largo plazo de las
estrategias y actividades.
 EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA

VALORACIÓN T = 39.2 8 ºC
PA = 140/90 mmhg
FC = 120 lpm
FR = 28 rpm
Piel caliente, mucosa oral seca
Presencia de secreción purulenta

En los últimos dos años no ha podido realizar los controles bioquímicos de su

enfermedad.
• refiere que no ha cumplido con regularidad su tratamiento farmacológico
prescrito.
• Diabetes Mellitus II, hace 10 años con tratamiento irregular.
• Nivel de Glucosa: 347

En los últimos dos años no ha podido realizar los controles bioquímicos de su

enfermedad.
• refiere que no ha cumplido con regularidad su tratamiento farmacológico
prescrito.
• Diabetes Mellitus II, hace 10 años con tratamiento irregular.
• Nivel de Glucosa: 347

DIAGNOSTICO DE 1. Hipertermia R/C proceso infeccioso E/P T: 39.8C°, piel caliente y mucosas
ENFERMERIA orales secas, taquipnea, taquicardia.
2. Deterioro de la integridad cutánea R/C lesión por agente química E/P zona
quemada presenta secreción purulenta y cianótica.
3. Mantenimiento ineficaz R/C estrategias de afrontamiento ineficaz E/P
incumplimiento del tratamiento y mantenimiento de su enfermedad.

PLANEAMIENTO 1. Termorregulación.
2. Integridad tisular: piel y membranas mucosas., Curación de las quemaduras.
3. Conocimiento: control de la diabetes.

EJECUCIÓN 1. Tratamiento de la fiebre

 2. Cuidados de las heridas: quemadura.
3. Enseñanza: procedimiento/tratamiento, Identificación de riesgos

EVALUACIÓN 1. Paciente mejora a regular su temperatura con la administración de antipiréticos

queda en observación. Puntuación 5, lo que se considera logrado
2. Paciente queda limpia y seca su herida en miembros inferiores gracias al
cuidado y trabajo conjunto del equipo de salud: puntuación diana: 4 queda en
observación.
3. Se logra realizar una gestión adecuada con el paciente y familiar para el cuidado
de su herida y tratamiento de su enfermedad. Puntuación diana: 4 considera
conocimiento sustancial.

I. BIBLIOGRAFÍA
● Herdman t. y kamitsuru S. NANDA internacional. Diagnósticos
enfermeros definiciones y clasificación. 2015-2017.
● Moorhead S. Johnson M. Maas M. Swanson E. Clasificación de
resultados de enfermeria.NOC. 5ta edision. España, 2014 
● Bulechek G. Butcher H. Dochterman J. Wagner CH. clasificación de
intervenciones de enfermería NIC. 6ta edición. España, 2014
● Luis c. apendicitis aguda. 2da edición. Buenos Aires: MSD, 2016

VALORACION DE ENFERMERÍA AL INGRESO

DATOS GENERALES
Nombre del paciente……………………………................................Fecha de Nacimiento……………………. Edad……….
Dirección…………....................
Fecha de ingreso al servicio…………………………………...... Hora…………… Persona de referencia…………………… Telf.
……………………………………
Procedencia:                   Admisión (    )                   Emergencia (    )                     Otro hospital (    )           Otro (     )
Forma de llegada:          Ambulatorio (    )              Silla de ruedas (    )                Camilla (    )                     Otro (     )
Peso: …………….      Estatura………………….  PA………….    FC………….    FR………….    T°…………. 
Fuente de información:     Paciente (    )       Familiar (     )           Otro………….………….………….…………. 
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRÚRGICAS:
HTA (    )  DM (    )   Gastritis/Úlcera (    )    Asma (    )   TBC (    )   Otros………….………….…………   Cirugías  Si (    )    No (    )      
Especifique………….………….………….         Fecha………….………Alergias y otras reacciones: Fármacos (    )    Alimentos (    )
Signos y síntomas………….………….………….  Otros………….………….………….   Dx. Médico………….………….………….…………

VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN PATRONES FUNCIONALES

PATRON 1: PERCEPCION – MANEJO DE LA SALUD
¿Qué sabe Ud. ¿Sobre su
enfermedad? ....................................................... .................................................................................
.........
¿Qué necesita saber sobre su enfermedad?...............................................
………............................................................................................................
Estado de enfermedad:    Controlada:    Si (    )    No (    )
Herida Quirúrgica………………………………………………………………………
Estilos de vida/Hábitos
USO DE TABACO                                        USO DE ALCOHOL
SI    (    )     NO    (    )                              SI    (    )     NO    (    )
Cant/Frec. _______________                 Cant/Frec. _______________
Comentarios…………………………………………………………………………………………….
Consumo de medicamentos con o sin indicación:
¿Qué toma actualmente?         Dosis/Frec.              Última dosis
____________________                   __________           __________
____________________         __________           __________
____________________                   __________            __________
Motivo de incumplimiento de indicaciones médicas en la familia y
comunidad……………………………………………………………….………………………………
Estado de higiene:
Corporal…………………………………………………………………………………………………..
Hogar………………………………………………………………………………………………………
Comunidad……………………………………………………………………………………………..
Estilo de alimentación……………………………………………………………………………..
Termorregulación:    Inefectiva (    )    Motivo………………………………………
Hipertermia (    )    Hipotermia (    )    Temperatura………………………………
Vías aéreas permeables    Si (    )    No (    )    Secreciones (    ) Otros (    )    Alergias:    Látex (    )   
Otros (    )………………………………………….
Test del Apgar: al minuto……….…….… a los 5 minutos………..….……..

Recomendaciones de Datos a obtener:

● ¿Cómo percibe el paciente su estado de salud? ¿Se considera "sano", "enfermo"?
● ¿Faltó frecuentemente a sus responsabilidades laborales o de estudio por alteraciones en su
salud (catarros frecuentes, molestias inespecíficas, etc.) en los últimos tiempos?
● ¿Tiene prácticas perjudiciales para su salud: fuma, bebe alcohol en exceso, ¿consume
drogas?
● ¿Realiza acciones preventivas apropiadas para su edad o sexo: se vacuna, realiza
autoexploraciones mamarias, ¿etc.?
● ¿Ha sufrido accidentes, tanto caseros, laborales o de tráfico?
● ¿Sigue correctamente los tratamientos indicados por los profesionales sanitarios?
● ¿Es alérgico a alguna sustancia?
● ¿Ha tenido ingresos hospitalarios?
● ¿Ha recibido transfusiones de productos sanguíneos?
● ¿Ha estado o está expuesto a prácticas potencialmente infectivas?
● ¿Cómo es su temperatura y termorregulación habitual?

PATRON 2: NUTRICIONAL - METABÓLICO

Cambios de peso durante los últimos 6 meses:   Si (    )    No (    )
Apetito:           Normal (    )          Anorexia (    )               Bulimia (    ) 
Dific. Para deglutir:   No (    )    Si (    )  Motivo………………………….……………….
Nauseas (    )   Pirosis (    )    Vómitos (    )   Cant……………………...……………….
SNG:  No (    )     Si (    )   Especificar………………………………………………………….
Abdomen: Normal (    )    Distendido (   )    Doloroso (   )
Ruidos hidroaéreos:     Aumentado (  )      Disminuido (  )     Ausente (  )
Drenaje: No (   )    Si (    )   Especificar……………………………………………………….
Hidratación piel:    Seca (    )      Turgente (   )  Otro…………………………………..
Estado de piel y mucosas……………………………………………
Edema: No (   )     Si (   )    Tipo y localización…………………………..……………….
Comentarios adicionales………………………………………
Aliment. Niño: Lactancia No (   ) Motivo………………………
Lactancia Si (   )  Frecuencia………...     Exclusiva (   ) Otro………………………….
Dentición…………………………………………………………………………………………………
Diagnósticos  nutricionales:    Normal (    )   
Desnutrición global:    Leve (    )    Moderada (    )    Severa (    )
Desnutrición Crónica:    Leve (    )    Moderada (    )    Severa (    )
Riesgos Nutricionales………………………………….             Obesidad (    )
DIAGNOSTICOS DE DESARROLLO:     Normal (    )
Riesgo (    )    Retraso (    )    en:
Motricidad:    Gruesa (    )    Fina (    )
Lenguaje (    )    Coordinación (    )    Social (    )
Comentarios Adicionales……………………………………………………………………
FACTORES DE RIESGO:     Nutricional (    )    Ceguera (    )    Pobreza (    )
Lesión cerebral (    )    Enfermedad mental (    )
ADULTO: NUTRICIÓN: IMC………………………..
Normal (    )    Delgadez (    )    Obesidad (    )
DESARROLLO:
Signos de incapacidad para mantener su desarrollo
Anorexia (    )    Fatiga (    )    Deshidratación (    )   Enfermedad (    )
Dificultad para razonar (    )
Otros (   )………………………………………………………………………
¿Qué come frecuentemente su niño?........................................ ………………
Comentarios Adicionales…………………………………………………………………
Recomendaciones de Datos a obtener:
● ¿Cuál es la ingesta típica de alimentos diaria? Variedad y cantidad. Número de ingestas/día y
distribución.
● ¿Necesita suplementos nutricionales por su enfermedad?
● ¿Cuál es la ingesta típica de líquidos diaria?
● ¿Cómo es el apetito: ¿disminuido, aumentado?
● ¿Tiene problemas con la masticación, deglución o digestión de alimentos? ¿Tiene prótesis
dentarias? ¿Hay vómitos, náuseas o regurgitaciones?
● ¿Hay pérdida o ganancia de peso? ¿Hay variaciones en la estatura (en niños)?
● ¿Cuál es el estado de la piel y mucosas? ¿Qué características de elasticidad, hidratación y
color tienen? ¿Existen lesiones en ellas? Si las hubiera ¿cuáles son las características de las
mismas? ¿Qué temperatura corporal tiene?
● Portador de algún dispositivo de ayuda sondas, estomas, etc
PATRON 3: ELIMINACIÓN
Hábitos intestinales:   Número de deposiciones/día……………….
Estreñimiento (   )  Diarrea (   ) Incontinencia (   ) Ostomía (   )
Comentarios Adicionales………………………………………………………..
Hábitos Vesicales:     Frecuencia…………………………. Disuria (   )
Retención (   )    Incontinencia (   )   Otros……………………………….
Edema: No (   )     Si (   )    Tipo y localización…………………………..
Sistemas de ayuda:     Si (   )               No (   )      Pañal (    )
Sonda (   ) Fecha coloc………… Colector (   ) Fecha coloc…………
Hábitos alimentarios……………………………………………………………….....
Consumo de líquidos…………………………………………………………………………
Ruidos Respiratorios: Claros (   )         Sibilancias (   )           Estertores (   )
 Secreciones traqueobronquiales (   )  Disnea (   )             Cianosis (    ) 
Palidez (   )  Otro………………….. 
Comentarios Adicionales…………………………………………………………………
Escala de Norton:
Estado Físico Estado Mental Actividad Movilidad Incontinencia Puntos
General
Bueno  Alerta Deambula total ninguna 4
Mediano  Apático Disminuida Camina con ocasional 3
ayuda
Regular  Confuso Muy sentado Urinaria o 2
limitada fecal
Muy malo Estuporoso  Inmóvil  Encamado Urinaria y 1
comatoso fecal

Puntuació 5a9 10 a 12 13 a  14 mayor 14

n
Riesgo  Muy  alto Alto Medio No  riesgo
Clasificación de Úlceras Vasculares – Wagner 
GRADO LESIÓN CARACTERÍSTICAS
0 Ninguna, pie de riesgo Callos gruesos, cabezas de metatarsianos prominentes
dedos en garra, deformidad ósea
I Ulceras superficiales Destrucción del espesor total de la piel
II Ulceras profundas Penetra la piel hasta la grasa y ligamentos, pero sin afectar
hueso, infectada
III Ulceras profunda más Extensa y profunda, secreción, mal olor
absceso 
IV Gangrena limitada Necrosis de una parte del pie o de los dedos talón o planta
V Gangrena extensa Todo el pie afectado, efectos sistémicos

Clase 0: Sin signos visibles o palpables de insuficiencia venosa

Clase 1: Telangiectasias, venas reticulares, corona maleolar
Clase 2: Venas Varicosas
Clase 3: Edema sin cambios cutáneos 
Clase 4: Cambios cutáneos debido a la insuficiencia venosa (eczema       venoso, lipodermato –
esclerosis)
Clase 5: Cambios cutáneos, con ulcera cicatrizada
Clase 6: Ulcera activa

Recomendaciones de Datos a obtener:

● ¿Cómo son las deposiciones del paciente en lo relativo a las características organolépticas y a
su frecuencia?
● ¿Existen molestias? ¿Utiliza medidas auxiliares para su producción? ¿Hay problemas con su
control?
● ¿Cuál es la frecuencia de la eliminación urinaria? ¿Hay dificultades para su emisión? ¿Hay
incontinencia?
● ¿Cómo es la sudoración: ¿excesiva, con fuerte olor?
● ¿Es el paciente portador de ostomía, drenaje o sonda?

PATRÓN 4: ACTIVIDAD Y EJERCICIO

Índice de Katz (Actividades de la vida diaria)
ACTIVIDAD  DESCRIPCIÓN DE LA DEPENDENCIA
Bañarse INDEPENDIENTE: Necesita ayuda para lavarse una parte del cuerpo, o lo hace
solo
DEPENDIENTE: incluye la necesidad de ayuda para entrar o salir de la bañera
Vestirse INDEPENDIENTE: Se viste totalmente (incluye coger las prendas del armario)
sin ayuda. Excluye el atado de los cordones de los zapatos 
 DEPENDIENTE: No se viste solo
Usar Retrete INDEPENDIENTE: No precisa ningún tipo de ayuda entrar o salir del baño. Usa
el baño
DEPENDIENTE: incluye usar el orinal o la chata
Movilidad INDEPENDIENTE: No requiere la ayuda para sentarse o acceder a la cama
DEPENDIENTE: Requiere de ayuda
Continencia INDEPENDIENTE: Control completo de la micción y defecación
DEPENDIENTE: Incluye control total o parcial mediante enemas o sondas o el
empleo horario del urinario o chata o cuña
Alimentación INDEPENDIENTE: Lleva la comida del plato, o equivalente a la boca sin ayuda
DEPENDIENTE: Incluye no comer y la nutrición parenteral o enteral por sonda
Clasificación 
A. Independientemente en todas las actividades
B. Independientemente en todas las actividades, salvo en una.
C. Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse y otra función adicional
D. Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse, vestirse y otra función
adicional
E. Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse, vestirse, usar el retrete
y otra función adicional
F. Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse, vestirse, usar el retrete,
movilidad y otra función adicional
G. Dependiente en las seis funciones

Aparatos de ayuda:   Ninguno (   )    Muletas (   ) Andador (   )

S. de Ruedas (   )    Bastón (   )    otros (   )
Movilidad de miembros:
Contracturas (   )                    Flacidez (   )                           Parálisis (   )
Fuerza Muscular: Conservada (   )    Disminuida (   )
Fatiga    Si (   )    No    (   )    Otros motivos de déficit de autocuidado
………………………………………………………………………………………………………………
ACTIVIDAD CIRCULATORIA
Pulso   (   ) Irregular    (    )
Pulso periférico    :   Pedio  (    )    (    )...………… (    )   (    )
Poplíteo (    )    (    )………...... (    )   (    )
  0 = AUSENCIA
+1 = DISMINUCION NOTABLE
+2 = DISMINUCION MODERADA
+3 = DISMINUCION LEVE
+4 = PULSACION NORMAL
Edema   Si (    )  No (    )   Localización………………………………………………………
+ ( 0 - 0.65cm.)     ++ (0.65 – 1.25cm.)   +++(1.25 – 2.50cm)
Riesgo periférico:
Extremidades Superiores: Normal (    )    Cianosis (    )    Fría (    )
Extremidades Inferiores:   Normal (    )    Cianosis (    )    Fría (    )
Presencia de líneas Invasivas …………………………………………………………………..
ACTIVIDAD RESPIRATORIA: Respiración: Regular (    )     Irregular (    )
Disnea (    )         Cianosis (    )        Fatiga (    )        Otro (    )
Gasometría……………………… Comentarios Adicionales.……………………………..
Traqueostomía  No (    ) Si (    )………………………………………
Ayuda endotraqueal / Ventilador Mecánico……………………. SatO2…………...
Escala de Disnea (Medical Research Council) MRC Modificada
1. Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso.
2. Disnea al andar de prisa en llano, o al andar subiendo una pendiente
3. La Disnea le produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la
misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano al
propio paso.
 4. La Disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 90 metros o
después de pocos minutos de andar en llano.
5. La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
o desvestirse

Perfusión tisular: Renal    Hematuria (    )    Oliguria (    )    Anuria (    )

BUN:………….. Creatinina:………….. P.T. Cerebral: ………………………………….
Habla……………………….. Pupilas……………… Parálisis (    )
P. T. Gastrointestinales…………………………………….  Sonidos (    ) Hipo (    )
Nauseas (    ) PT. Cardiopulmonar…………………………………………………………….
PT Periférica: Palidez Extrema (    )…………………………………………………………..

Recomendaciones de Datos a obtener:

● ¿Tiene fuerza, energía, suficiente para afrontar las actividades de la vida diaria?
● ¿Realiza algún tipo de ejercicio: regularidad?
● ¿Qué grado de independencia tiene para el autocuidado en: alimentación, baño, aseo y
acicalamiento, wáter, vestido, ¿movilidad en cama y movilidad general?
● ¿Realiza actividades de ocio?
● ¿Cómo es su presión arterial? ¿Y su respiración?
● ¿Es portador de yeso o estructura de yeso?
● ¿Presencia o riesgo de úlceras o heridas?
PATRÓN 5: SUEÑO DESCANSO
Horas de sueño………………                   Problemas para dormir:
Si (   )    No (   )   tiempo: ………minutos
Toma algo para dormir Si (   )    No (   ) 
Padece de insomnio (   )    Pesadillas (   )
Conciliar el sueño adecuadamente si ……...  No ………
Excesiva somnolencia
Cuantas veces se ha despertado por la noche: ……………………………………

● ¿Cuántas horas duerme diariamente?

● ¿Concilia bien el sueño?¿Se despierta con frecuencia a lo largo de la noche?
● ¿Cuándo se levanta lo hace descansado y con la energía suficiente para iniciar el
día?¿Es reparador su sueño?
● ¿Tiene pesadillas?
● ¿Toma alguna sustancia para dormir?
● ¿Tiene periodos de descanso-relax a lo largo del día? ¿Utiliza alguna técnica para
lograrlo?
● ¿El medio ambiente inmediato es el adecuado para lograr descanso y conciliar el
sueño?

PATRÓN 6: COGNITIVO - PERCEPTUAL

Estado de inconsciencia:    No (    )    Si (    )    Tiempo……………………………….

NIVEL DE CONCIENCIA (ESCALA DE GLASGOW)

Apertura Ocular Respuesta Verbal Respuesta Motora
4 (    )   Espontanea 5(    ) Orientado      mantiene 6(    ) Obedece ordenes
3 (    )  A la voz conversación 5(    ) Localiza el dolor
2 (    )  Al dolor 4(    ) Confuso 4(    ) Se retira
1 (    )  No 3(    ) Palabras inapropiadas 3(    ) Flexión anormal
responde 2(    )Sonido incomprensibles 2(    ) Extensión Anormal
1(    ) No responde 1(    ) No responde

Orientado: Tiempo (    )    Espacio (    )    Persona (    )

Lagunas mentales:    Frecuentes (    )    Espaciados (    )
Alteración en el proceso del pensamiento: Si (    )    No (    )
Alteraciones sensoriales: Visuales (    )    Auditivas (    )    Cenestésicas (   )
Gustativas (    )     Táctiles (    )    Olfatorias (    )    Otro:…………………………….
COMUNICACIÓN:
Alteración del habla (    ) Alteración del Lenguaje (    )
Barreras: Nivel de conciencia (    )    Edad (    )    Barrera Física (    )
Diferencias culturales (    )    Medicamentos (    )    Autoestima (    )
Barrera Psicológica (    )    Alteración de la percepción (    )
Incapacidades: Invalidez (    )    Ceguera (    )    Demencia (    )
Dolor / Molestias:    No (    )    Si (    )    Crónica (    )    Aguda (    )
Especificar intensidad
Tiempo y frecuencia………………………………………
Náuseas:    No (    )    Si (    )    Motivo……………………………………………………….

Recomendaciones de Datos a obtener:

● ¿Dificultades para oír o ver correctamente? ¿Utiliza audífono o gafas?
● ¿Tiene alteraciones en los sentidos del gusto, el olfato o en las sensaciones táctiles?
● ¿Le es difícil centrar la memoria? ¿Le es difícil concentrarse?
● ¿Le es fácil tomar decisiones?
● ¿Existen problemas con el aprendizaje o con el lenguaje?
● ¿Siente dolor o malestar físico? ¿cómo lo combate?
● ¿Muestra alguna discapacidad a nivel visual, tacto, etc.?
● ¿Caídas o riesgos personales/ambientales? 
● ¿Tiene dolor?
● ¿Qué tipo de dolor es agudo o crónico?
● ¿Qué medidas toma para controlar?
● ¿Se automedica?

PATRÓN 7 : AUTOPERCEPCIÓN - AUTOCONCEPTO

Concepto de sí mismo:………………………………………………………………………
Sensación de fracaso:    Familia (    )     Trabajo (    )    Otro (    )
Especifique……………………………………………. Tiempo…………………………………..
Cuidado de su persona
Corporal………………………………………………………………………
Vestimenta…………………………………………………………………
Alimentación……………………………………………………………………………………………
Aceptación en la familia y comunidad:    Si (    )    No (    )
Motivo……………………………………………………………………………………………………..
Reacción frente a cirugías y enfermedades graves:    Ansiedad (    )    Indiferencia (    )   
Desesperanza (    )    Rechazo (    )
Comentarios……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..

Recomendaciones de Datos a obtener:

● ¿Cómo se ve a sí mismo? ¿Está conforme consigo mismo?
● ¿Se han producido cambios en su cuerpo? Si es así ¿Cómo los ha asumido?
● ¿Se enfada frecuentemente? ¿Suele estar aburrido o con miedo?
● ¿Suele estar con ansiedad o depresivo?
● ¿Tiene periodos de desesperanza?

PATRON 8 : ROL/RELACIONES
Estado Civil ………………………….. Profesión/Ocupación……………………………….
Con quien vive: Solo (    )    Con su familia (    )  Otros (    )
Fuentes de apoyo: Familia (    )    Amigos (    )    Otros (    )
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o niños
Desinterés (    )    Negligencia (    )   Desconocimiento (    )
Cansancio (    ) otros……………………………………………………
Composición familiar:
Divorcio (    )Muerte (    ) Nacimiento de un nuevo ser (    )
Reacción individual y de la familia frente a estos acontecimientos
……………………………………………………………………………………
Conflictos familiares:    No (    )    Si (    )
Especifique………………………………………………………………………………………………
VIOLENCIA FAMILIAR:    Física (    )    Psicológica (    )
Intento de suicidio )    Motivo……………………………………………………………..
Problemas: Alcoholismo (    )    Drogadicción (    )    Pandillaje (    )
Especifique………………………………………………………………………………………………
CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO: Efectivo (    )     Inefectivo (    ) 
Motivo……………………………………………………………………………………………………..
Relación Familiar en torno al recién nacido:    Buena (    )    Mala (    )
Especifique………………………………………………………………………………………………
Cuidados del recién nacido: Inadecuado………………………

Recomendaciones de Datos a obtener:

● ¿Vive solo o en familia? ¿Cuántos miembros componen el núcleo familiar y quiénes son?
● ¿Depende del paciente la familia para algunas cosas importantes?
● ¿Existen problemas en las relaciones familiares: con la pareja, con los hijos, ¿con los padres?
● ¿Cómo se vive en el seno familiar la enfermedad actual?
● ¿Hay problemas de relación en el trabajo o en el lugar de estudios? ¿Hay satisfacción con lo
que se realiza en los mismos?
● ¿Pertenece a algún grupo social?
● ¿Tiene amigos? ¿Cómo se relaciona con ellos?
● ¿Se siente parte de la comunidad a la que pertenece?

PATRON  9: SEXUALIDAD - REPRODUCCIÓN

Problemas de identidad sexual    No (    )    Si (    )………
Problemas en actividad sexual con su pareja:    No (    )    Si (    )
Especifique……………………………………………………………
Motivo de disfunción sexual: Enfermedad Biológica (    ) ………………………..
Edad (    )    Enfermedad psicológica (    )    Otro (    )
Comentarios
Adicionales………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………

Recomendaciones de Datos a obtener:

● ¿A qué edad apareció la menarquia o la menopausia (según corresponda)?
● ¿Cómo es el periodo menstrual?
● ¿Ha habido embarazos?¿Ha habido abortos?
● ¿Algún problema relacionado con la reproducción?
● ¿Utiliza métodos anticonceptivos?
● ¿Hay problemas o cambios en las relaciones sexuales?

PATRON 10: TOLERANCIA AL ESTRÉS

Cambio de vivienda familiar en los últimos años    No (    )
Si (    )  Especifique motivo……………………………………………………………………….
VIOLENCIA SEXUAL    No (    )    si (    )    Fecha…………………………………………..
Conducta psicológica frente al hecho………………………………………………………
Comentarios Adicionales………………………………………
Reacción frente a enfermedades y muerte:
Preocupación (    )    Ansiedad (    )    Indiferencia (    )    Temor (    )
Desesperanza (    )  Tristeza (    )    Negación (    )Otro (    )
Comentarios Adicionales……………………………………………………………………
SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO:    Normal (    )    Problemas (    )
Signos palidez (    )    bradicardia o taquicardia (    )
Hipertensión paroxística (    )    Diaforesis (    )    Manchas (    )
Otros……………………………………………………………………………
Lesiones medulares    No (    )    Si (    )……………………………
Conducta del lactante:    Normal (    )    Inadecuada (    )
Signos:    Irritabilidad (    )    Nervioso (    )    Inquieto (    )
Flacidez (    )    Movimientos descoordinados (    ) Otros…………………………..

Recomendaciones de Datos a obtener:

● ¿Ha habido algún cambio importante en su vida últimamente y lo ha vivido como crisis?
● ¿Cuándo tiene problemas, en vez de afrontarlos, se escuda en el uso de medicamentos,
alcohol, drogas u otras sustancias, para escapar de ellos?
● ¿Tiene alguien cercano al que poder contar sus problemas con confianza? ¿Lo hace cuando
es necesario?
● ¿Cómo trata los problemas cuando se presentan?

PATRÓN 11: VALORES - CREENCIAS

Religión………………………………… Restricciones religiosas ...……………………………
Solicita visita de capellán…………………………………………………………………………
Comentarios Adicionales……………………………………………………………………
Dificultad para tomar decisiones en………………………….

Recomendaciones de Datos a obtener:

● ¿La religión es importante en su vida? ¿Le ayuda cuando surgen dificultades?
● ¿Su estado de salud actual, le interfiere alguna práctica religiosa que desearía realizar?
● ¿Tiene algún tipo de creencia, religiosa o cultural, que influya en la práctica sanitaria habitual o
en el curso de su salud en general?
● ¿Qué opina de la enfermedad y de la muerte?