CETis 22 PLACE:

PACIENTE (iniciales): SCH EDAD: 35 SEXO: Femenino SERVICIO: Urgencias

DIAGNÓSTICO ENFERMERO NANDA CLASIFICACION DE RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) PROBLEMA

INTERDEPENDIENTE

(PROBLEMA) (P) RESULTADO ESPERADO (NOC)

Hipertermia (00007) ● Regulación Metabólica (0800 y 0802)
● Respuesta Inmune (0703)

DOMINIO: 11 Seguridad/protección DOMINIO: II: Salud fisiológica CLASE: H:Respuesta Inmune y I: Regulación
CLASE: 6 Termorregulación Inmune

FACTORES RELACIONADOS (CAUSA)(E) CÓDIGO: INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA

● Actividad vigorosa MEDICIÓN
● Aumento de la tasa metabólica
● Deshidratación Termorregulación: 1.Desviación grave Mantener Aumentar
● Vestimenta inapropiada 080013 ● Frecuencia respiratoria del rango normal.
● Proceso infeccioso (especificar) 080017 ● Frecuencia cardiaca.
● Efecto secundario de 080005 ● Irritabilidad. 2.Desviación
medicamentos
● Traumatismo
080008 ● Contractura muscular. sustancial del rango 2 4
080004 ● Dolor muscular. normal.
● Efectos anestésicos
080003 ● Cefalea
Características definitorias 3. Desviación
(Signos y síntomas) (s) Severidad de la infección: moderada del
● Apnea 070330 ● Inestabilidad de la temperatura. rango normal.
● Coma 070311 ● Malestar general.
● Convulsiones 070326 ● Aumento de leucocitos. 4. Desviación leve
● El lactante no mantiene la 070307 ● Fiebre. del rango normal.
succión
● Estupor 5. Sin desviación
Signos vitales:
● Hipotensión del rango normal.
 ● Irritabilidad 080201 ● Temperatura corporal.
● Letargia 080205 ● Presión arterial sistólica
● Piel caliente al tacto 080206 ● Presión arterial diastólica.
● Piel ruborizada 080208 ● Frecuencia cardiaca apical
● Postura anormal
● Taquicardia
● Taquipnea
● Vasodilatación

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCION DE ENFERMERIA: (3740) Tratamiento de la fiebre INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA: (1380) Aplicación de calor y frío

CAMPO: 2. Fisiológico: Complejo CLASE: M: Termorregulación CAMPO: 1: Fisiológico: Básico CLASE: E: Fomento de la comodidad física

ACTIVIDADES:
● Monitorizar la temperatura corporal y color de piel.
● Monitorizar todos los signos vitales tan frecuentemente como sea
posible.
● Comprobar los valores de recuento de leucocitos.
● Administración de medicamentos antipiréticos y para la causa de la
fiebre por prescripción médica.
● Realizar baño tibio de esponja, sí fuera necesario.
● Favorecer la ingesta de líquidos y sí procede intravenosos.
● Aplicar bolsa de hielo en ingles y axilas, sí procede, tomando las medidas
preventivas de protección a la bolsa.
● Vigilar la presencia de signos y síntomas de convulsiones.
● Monitorizar la presencia de arritmias cardiacas.
● Control de ingresos y egresos de líquidos o pérdida de los mismos.
● Monitorizar la presencia de alteración de electrolitos.
● Monitorizar la presencia de desequilibrio ácido–base.
● Vigilar signos y/o síntomas de descenso o pérdida de la conciencia.
● Evitar hipotermias inducidas por el tratamiento.
● Realizar anotaciones correspondientes en los registros clínicos y notas de
enfermería de los resultados y respuesta humana del paciente como lo
marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico y la norma técnica
ACTIVIDADES:
● Revisar prescripción médica y tomar decisiones respecto al cuidado de
enfermería.
● Explicar al paciente el procedimiento de aplicación de calor o frío como
parte del tratamiento para disminuir la fiebre.
● Elegir el método más conveniente entre: bolsas de plástico herméticas
con hielo derretido, paquetes de gel congelado, sobres de hielo
químico, inmersión en hielo, paños o toallas frías, etc.
● Verificar la funcionalidad y buen estado de los materiales y equipos a
utilizar.
● Vigilar la integridad de la piel e identificar cualquier alteración.
● Determinar el tiempo de aplicación en función de la respuesta humana
del paciente.
● Explorar la respuesta humana en forma verbal, conductual o biológica.
● Evaluar constantemente el estado general, la seguridad del paciente y
la comodidad del mismo durante el tratamiento.
● Comunicar al paciente que durante la aplicación del frío puede haber
entumecimiento por algunos segundos.
● Comunicar al profesional médico la respuesta humana del paciente.
● Realizar anotaciones correspondientes en los registros clínicos y notas
de enfermería de los resultados y respuesta humana del paciente como
 institucional.
INTEGRANTES DEL EQUIPO:
Flores Torres Eloisa
Fuentes Dominguez Katia
Gomez Rodriguez Yamileth
Haro Navarro Alejandra Monserrat
Ramirez Ortega Natalia Guadalupe
lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico y la norma
técnica institucional.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
Diagnóstico enfermeros (2018-2020)
Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC)
Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC)