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Paciente mujer de 35 años, mestiza, religión católica, estado civil conviviente, procedente de
Pachacútec – Ventanilla, ingresa el 24/06/23 por el servicio de emergencia al H.D.A.C, por
dolor abdominal. Paciente refiere que hace más o menos un mes presenta dolor abdominal en
hipocondrio derecho que irradia a la región lumbar tipo cólico, con dolor de 10/10 EVA,
asociados a náuseas y vómitos de contenido alimentario en más de 5 oportunidades, por lo
cual acude al hospital de Ventanilla, donde recibe tratamiento analgésico y es dada de alta
hace 15 días. Refiere presentar la misma sintomatología, asociada a la sensación de alza
térmica, cuantificada en 39 grados, ictericia en rostro, escleras y manos. Por lo cual acude a
emergencia del H.D.A.C, donde es hospitalizada en el servicio de medicina interna con el Dx:
Colangitis y Coledocolitiasis, recibiendo manejo médico. Debido a no poder realizarse CPRE,
deciden dar pase a cirugía para exploración de vías biliares.
Ingresa a SOP el 07/07/23 a las 08:20 am, para la intervención quirúrgica de Colecistectomía y
expulsión vías biliares Laparoscópica y termina la intervención a las 11:45 am, realizándose
colocación de dren Kerh, con contenido bilioso (drenaje de vesícula biliar y conductos biliares)
y Pen rose Tubular, con contenido serohemático ( Permite que la sangre y otros líquidos salgan
de la región de la cirugía), en hipocondrio derecho.
TRATAMIENTO MEDICO:
NPO
Dextrosa al 5% 1000cc + Nacl al 20% 1 amp. + Kcl al 20% 1 amp. En XLV gotas.
Ceftriaxona 2gr E.V c/24 hrs.
Metrodinazol 500mg/100ml E.V c/8 hrs.
Ketoprofeno 100mg E.V c/8 hrs.
Vitamina K 1 amp. c/24 hrs.
Omeprazol 40mg E.V. c/24hrs.
CFV + BH.
I. VALORACION
Funciones vitales:
P.A: 110/70 MMHG.
F.C: 65 X MIN.
SAT: 97 %
F.R: 17 X MIN.
TEMP: 36.5 C
4. ACTIVIDAD/EJERCICIO P.A:
110/70
MMHG
F.C: 65 X
MIN.
SAT: 97%
F.R: 17 X
MIN.
TEMP:
36.5 C.
5. SUEÑO/DESCANSO EVA: 10/10
6. COGNICION/PERCEPCION
7. AUTOPERCEPCION/AUTOCONCEPTO
8. ROL/RELACIONES
9. SEXUALIDAD/REPRODUCCION
DATOS OJETIVOS:
Fiebre de 39
grados.
Náuseas y
vómitos en 5 Paciente presenta temperatura
oportunidades. cuantificada a 39 grados. La
hipertermia ocurre cuando la
Paciente mujer de 35 años,
Dominio 11: temperatura corporal asciende a
Seguridad / protección presenta náuseas y vómitos de
niveles superiores a los normales y el Deshidratación dada
contenido alimentario en más de 5 Temperatura de
sistema de termorregulación del Hipertermia. por las pérdidas de
Clase 5: oportunidades, llegando a una 39 grados.
cuerpo no puede funcionar líquidos.
Termorregulación. temperatura cuantificada de 39
correctamente. En este punto, el
grados.
Código de Dx cuerpo no puede enfriarse solo,
(00007) condición que puede llegar a ser mortal
si no se trata.
DATOS OJETIVOS: Paciente presenta dolor de 10/10 de Paciente mujer de 35 años, Dolor agudo. Agentes lesivos Paciente informa
Dolor EVA EVA, Por lo general, el dolor agudo es presenta dolor abdominal en biológicos. de la intensidad,
10/10. intenso, se presenta rápidamente, y hipocondrio derecho que irradia a la usando escalas
dura relativamente poco tiempo. Con región lumbar tipo cólico, con dolor estandarizadas de
más frecuencia, es un signo de que el de 10/10 EVA. valoración de
DATOS SUBJETIVO: cuerpo ha sido lesionado de alguna dolor.
Paciente forma. Este tipo de dolor desaparece
refiere que tras reponerse de la lesión.
hace más o
menos un mes
presenta dolor
abdominal.
Dominio 12:
Confort
DATOS SUBJETIVOS: Paciente de 35 años con molestias Paciente mujer de 35 años, debido a Ansiedad. Dolor. Expresa dolor
Paciente abdominales, genera que presente la situación que está pasando, como abdominal.
refiere que ansiedad, que es un sentimiento de molestias abdominales y vómitos
hace más o miedo, temor e inquietud. Puede hacer hace que todo esto le genere
menos un mes que sude, se sienta inquieto y tenso, y incomodidad.
presenta dolor tener palpitaciones. Puede ser una
abdominal. reacción normal al estrés.
Dominio 9:
Afrontamiento / tolerancia
al estrés.
Clase 2: Respuestas de
afrontamiento
Código de Dx
(00146)
El dolor es
frecuentemente
infravalorado, y por
DOMINIO 1: Fisiológico:
tanto insuficientemente
DOMINIO V: Salud percibida. básico.
tratado en los pacientes
críticos. Las respuestas
CLASE V: Sintomatología. CLASE E: Fomento de la
psicológicas, Paciente se encuentra con
comodidad física.
hemodinámicas, dolor, en una escala de
ETIQUETA: Nivel de dolor. metabólicas y EVA 10/10 y se llega
Dolor agudo R/C Agentes (2102) ETIQUETA: Manejo del
neuroendocrinas apaciguar dicha molestia.
dolor agudo (1410).
provocadas por un
lesivos biológicos E/P Indicadores: control inadecuado del
Intervenciones: NOC: Nivel de dolor.
● (210221) Frotarse el área dolor pueden producir (2102)
Paciente informa de la afectada (2 - 4). ● Monitorizar el dolor
mayor morbilidad e
utilizando una herramienta de
intensidad, usando escalas ● (210224) Muecas de dolor
medición valida y fiable
incluso mortalidad. Indicadores:
(2 - 4). El dolor causa angustia ● Frotarse el área
estandarizadas de ● (210225) Lagrimas (3 - 5). apropiada a la edad y a la
y sufrimiento a los afectada (4).
capacidad de comunicación.
pacientes y sus seres ● Muecas de dolor
valoración del dolor. Puntuación diana: ● Asegurarse de que el
queridos. También
paciente reciba atención (4).
Grave (1). aumenta la presión ● Lagrimas (5).
analgésica inmediata antes de
Sustancial (2). arterial, la frecuencia
que el dolor se agrave.
Moderado (3). cardíaca y puede
● Modificar las medidas
Leve (4). de control del dolor en función
afectar la recuperación
Ninguno (5). de manera
de la respuesta del paciente al
negativa. Controlar el
tratamiento.
dolor ayuda a aliviar el
sufrimiento.
DIAGNÓSTICOS DE NOC NIC
CRITERIO DE
ENFERMERÍA OBJETIVOS GENERAL Y INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO CIENTÍFICO
EVALUACIÓN.
(PRIORIZADOS) ESPECÍFICOS ENFERMERÍA
IV. EVALUACION
EVALUACIÓN
*EXTRACCIÓN DE
RESULTAD ENJUICIAMIENTO DE LA
RESPUESTA CONCLUSIONES
DOMINIO OS CONSECUCIÓN DE
DIAGNÓSTICO INDICADORES S DE SOBRE EL ESTADO
CLASE ESPERADOS RESULTADOS/INDICADO
EVOLUCIÓN DE UN PROBLEMA
RES
Dominio 11: Hipertermia R/C Puntuación DOMINIO IV: Puntuación Según los objetivos Después de haber realizado
Seguridad / protección diana inicial Conocimiento y conducta diana Final= planteados se logró las intervenciones de
Deshidratación =7 de salud. 15 cumplir en regulación de enfermería se puede
Clase 5: temperatura del paciente. evidenciar la mejoría del
Termorregulación. dada por las CLASE T: Control del paciente para su estado de
pérdidas de riesgo. evaluación médica.
Código de Dx
(00007) líquidos E/P ETIQUETA: Control de
riesgo: Hipertermia.
Temperatura de (1922)
DATOS OJETIVOS: 39 grados.
● Fiebre de 39 Indicadores:
● (192202) Identifica
grados.
signos y síntomas
● Náuseas y de la hipertermia (2
vómitos en 5 - 5).
oportunidad ● (192222) Controla
es. el entorno para
identificar factores
que aumentan la
temperatura
corporal (2 - 5).
● (192214) Identifica
los efectos de la
medicación
prescrita en la
temperatura
corporal (3 - 5).
EVALUACIÓN
*EXTRACCIÓN DE
ENJUICIAMIENTO DE LA
RESULTADOS CONCLUSIONES
DOMINIO RESPUESTAS DE CONSECUCIÓN DE
DIAGNÓSTICO ESPERADOS INDICADORES SOBRE EL ESTADO
CLASE EVOLUCIÓN RESULTADOS/INDICADO
DE UN PROBLEMA
RES
Dominio 12:
Confort DOMINIO V:
Salud percibida.
Clase 1: Confort físico. Dolor agudo R/C
CLASE V:
Código de Dx Agentes lesivos Sintomatología.
(00132)
biológicos E/P Puntuación
ETIQUETA: Nivel
diana inicial = 7 Después de haber realizado
DATOS OJETIVOS: de dolor.
Paciente informa Según los objetivos las intervenciones de
Dolor EVA 10/10. (2102)
Puntuación diana planteados se logró que el enfermería y gracias al
de la intensidad, Final= 13 paciente disminuya su apoyo multidisciplinario se
Indicadores:
dolor a la administración logra dejar en confort al
usando escalas ● (210221)
DATOS SUBJETIVO: de analgesia. paciente y su dolor
Frotarse el área
estandarizadas de disminuido.
Paciente refiere afectada (2 - 4).
que hace más o ● (210224)
valoración del
menos un mes Muecas de dolor (2 -
dolor. 4).
presenta dolor ● (210225)
abdominal. Lagrimas (3 - 5).
EVALUACIÓN
*EXTRACCIÓN DE
ENJUICIAMIENTO DE LA
RESULTADOS CONCLUSIONES SOBRE
DOMINIO RESPUESTAS DE CONSECUCIÓN DE
DIAGNÓSTICO ESPERADOS INDICADORES EL ESTADO DE UN
CLASE EVOLUCIÓN RESULTADOS/INDICADO
PROBLEMA
RES
Dominio 9:
Afrontamiento /
tolerancia al estrés. DOMINIO V:
Salud percibida.
Clase 2: Respuestas de
afrontamiento CLASE V:
Sintomatología.
Puntuación
Código de Dx diana inicial = 7
(00146) ETIQUETA: Nivel
Ansiedad R/C Después de haber realizado las
de malestar. Según los objetivos
Puntuación diana intervenciones de enfermería y
DATOS SUBJETIVOS: Dolor E/P Expresa (2109) planteados se logró que el
Final= 14 haber empleado los indicadores,
paciente disminuya sus
Paciente dolor abdominal. Indicadores: niveles de ansiedad.
se llega a disminuir su estado de
refiere que ansiedad del paciente.
● (210928)
hace más o Nauseas (2 - 5).
menos un ● (210929)
mes presenta Vómitos (2 - 5).
dolor ● (210930)
Diarrea (3 - 4).
abdominal.
VI. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
VII. ANEXO
FICHAS FARMACOLOGICA
NOMBRE Nombre genérico: Ceftriaxona
PRESENTACIÓN CEFTRIAXONA IV 1 g
FARMACOLÓGICO
ADMINISTRACIÓN 2) vía IM. Debe ser reconstituida antes de su uso. Inyectar en un músculo
relativamente grande. Se recomienda no inyectar más de 1 g en el mismo
lugar.
FARMACOLÓGICO
KETOPROFENO
NOMBRE Nombre genérico: Ketoprofeno.
Nombre comercial: Fastum, Orudis, Ketoprofeno, Ratiopharm,
Arthril, Profenid, Retard, K-Profen, Painsik, Efiken, Ketoflex y
otras.
PRESENTACIÓN Cápsulas y comprimidos de 50, 100, 150 y 200 mg.
Solución inyectable de 100 mg por ml en ampolletas de 1 ml o en
polvo liofilizado.
Gel en tubo con 30 g, con concentración de 2.5 %.
GRUPO Antiinflamatorio no esteroideo
FARMACOLÓGICO
MECANISMO Inhibe la síntesis de prostaglandinas PGE2 responsables del dolor y la
DE ACCIÓN inflamación (inhibiendo la ciclooxigenasa).
INDICACIONES Tratar dolores agudos en padecimientos crónicos degenerativos e
inflamatorios como Artritis reumatoide,Artrosis. Espondilitis
anquilosante,Episodio agudo de gota,Cuadros dolorosos asociados a
inflamación (dolor dental, traumatismos, dolor postquirúrgico),esguinces,
tendinitis, bursitis, tortícolis y dismenorrea.
DOSIS Y VIA DE Solución inyectable Adultos: 100 mg 1 – 2 veces al
ADMINISTRACIÓN día.
Gel Niños: Cubrir zona inflamada Adultos: Cubrir
zona inflamada 2 – 3 veces al día.
Cápsulas y comprimidos Adultos: 50 a 100 mg 2–3
veces al día.
CONTRAINDICACIONE Alergia al ketoprofeno,al ácido acetilsalicílico y a otros antiinflamatorios
S no esteroideos (incluyendo aquellos casos de historia de asma,
angioedema, pólipos nasales, urticaria o rinitis precipitados por AINEs), así
como los afectados por trastornos gastrointestinales (úlcera
gastroduodenal, colitis ulcerosa, etc.) coagulopatías o hemorragia.
Deberán tenerse especiales precauciones en pacientes con insuficiencia
renal, insuficiencia cardiaca, hipertensión, enfermedad tiroidea o
insuficiencia hepática.
REACCIONES Úceras pépticas, perforación o hemorragia gastrointestinal; náuseas,
ADVERSAS vómitos, diarrea, flatulencia, estreñimiento, dispepsia, dolor abdominal,
estomatitis ulcerosa, gastritis.