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PROGRAMA DE ENFERMERÍA
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
SITUACIÓN:
Paciente masculino de 63 años de edad, quien se encuentra en el servicios de observación, en compañía de familiar, el
cual manifiesta: “tengo tos persistente desde hace 15 días, acompañado de fiebre, vómitos, no me dan ganas de
comer, he perdido perdió peso y dolores de cabeza”.
UNIVERSIDAD METROPOLITANA
PROGRAMA DE ENFERMERIA
VALORACION DE ENFERMERIA
DATOS RECOLECTADOS
A. DATOS SUBJETIVOS: ETIQUETAS DIAGNOSTICAS
B. DATOS OBJETIVOS:
Etiqueta: Riesgo de déficit de volumen de líquidos
PA: 140/80 mm Hg Dominio: 0002 Nutrición
FR: 24 X’ Clase: 0001 Ingestión
P: 90 X’ Código: 00028
T: 38.9o C
PLAN DE CUIDADOS
DOMINIO 0011: SEGURIDAD/ RESULTADOS ESPERADOS NOC
PROTECCIÓN
CLASE 6: Termorregulación
3900 Regulación de la Controlar los signos vitales da importantes datos sobre la patología en el paciente y permitirá
temperatura actuar adecuadamente ya que son las principales manifestaciones de las funciones de mayor
6680 Monitorización de los importancia para la vida como son el funcionamiento del sistema respiratorio, sistema
cardiovascular y del termostato endógeno, las alteraciones en estos parámetros son señales
signos vitales
que deben ser tomadas en cuenta, ya que son señales que deben ser tomadas en cuenta, ya
que son indicativos de condiciones que pueden ser de gravedad.
ACTIVIDADES:
Monitorizar la temperatura corporal y color de piel.
Monitorizar todos los signos vitales tan frecuente como sea posible.
Comprobar los valores de recuento de leucocitos.
Administración de medicamentos antipiréticos y para la causa de la fiebre.
Realizar baño tibio de esponja, sí procede.
Favorecer la ingesta de líquidos y sí procede intravenosos.
Aplicar bolsa de hielo en ingle y axilas, sí procede, tomando las medidas preventivas de protección a la bolsa.
Vigilar la presencia de signos y síntomas de convulsiones.
Monitorizar la presencia de arritmias cardiacas.
Control de ingresos y egresos de líquidos o pérdida de los mismos.
Monitorizar la presencia de anormalidad en los electrolitos.
Monitorizar la presencia de desequilibrio acido–base.
Vigilar signos y/o síntomas de descenso o pérdida de la conciencia.
Evitar hipotermias inducidas por el tratamiento.
Realizar anotaciones correspondientes en los registros clínicos y notas de enfermería,
Monitorizar la temperatura corporal y color de piel.
Monitorizar periódicamente la presión sanguínea, temperatura, frecuencia respiratoria y frecuencia cardiaca.
Monitorizar el llenado capilar.
Mantener un dispositivo de control continuo de temperatura corporal.
Observar la presencia de signos y síntomas de hipotermia.
PLAN DE CUIDADOS
3250 MEJORANDO LA TOS El oxígeno en el cuerpo humano tiene un rol fundamental al permitir a la generación de
3320 OXIGENOTERAPIA energía a nivel celular. El uso terapéutico de la oxigenoterapia es una pieza clave de la
3350 MONITORIZACIÓN terapia respiratoria. En estas circunstancias el oxígeno se administra bajo prescripción
médica.
RESPIRATORIA
Los objetivos de la ventilación mecánica (VM) son corregir la hipoventilación, mejorar la
oxigenación y el transporte de oxígeno, y disminuir el trabajo respiratorio. Los cuidados
de enfermería que requiere un paciente conectado a VM varían en función de su
estado y del modo de ventilación empleado. Cuando una enfermera responsable de un
paciente en VM establece un plan de cuidados, identifica los objetivos útiles como
instrumento de medida para evaluar constantemente las intervenciones. La
monitorización del soporte ventilatorio se incluye dentro de las intervenciones y se
encamina a constatar que los objetivos se consiguen. En este artículo se revisan los
ítems que nos permiten la monitorización del paciente ventilado desglosada en
monitorización general y monitorización respiratoria.
ACTIVIDADES:
Vigilar los resultados de pruebas de función pulmonar, especialmente la capacidad vital, fuerza inspiratoria máxima, volumen
espiratorio forzado en un segundo, si procede.
Ayudar al paciente a sentarse con la cabeza ligeramente flexionada, los hombros relajados y las rodillas flexionadas.
Animar al paciente a que realice varias respiraciones profundas.
Ordenar al paciente que inspire profundamente, se incline ligeramente hacia delante y realice tres o cuatro soplidos (contra la
glotis abierta).
Fomentar el uso de la espirometría como incentivo, si procede.
Fomentar la hidratación a través de la administración de líquidos por vías sistémica, si procede.
Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, si procede.
Restringir el fumar.
Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
Preparar el equipo de oxígeno y administrar mediante a través de un sistema calefactado y humidificado.
Administrar oxígeno suplementario, según órdenes.
Vigilar el flujo de litro de oxígeno.
Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno.
Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo de aporte de oxígeno encendido.
Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita.
Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría en sangre arterial), si procede.
Asegurar la recolocación de la máscara / cánula de oxígeno cada vez que se extrae el dispositivo.
Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la suspensión de la administración de oxígeno mientras come.
Cambiar el dispositivo de aporte de oxígeno de la máscara a cánulas nasales durante las comidas, según tolerancia.
Observar si hay signos de hipoventilación inducida por oxígeno.
Observar si hay signos de toxicidad por el oxígeno y atelectasia por absorción.
Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de terapia de oxígeno.
Observar si se producen roturas de la piel por la fricción del dispositivo de oxígeno.
Aconsejar al paciente que obtenga la prescripción de oxígeno suplementario antes de realizar viajes en avión o viajes a gran
altitud.
Anotar los cambios de Sao2, SvO2 y CO2 corriente final y los cambios de los valores de gases en sangré arterial, si procede.
Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.
Anotar aparición, características y duración de la tos.
Vigilar las secreciones respiratorias de paciente.
Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran o empeoran.
Observar si se producen ronqueras o cambios de voz cada hora en pacientes con quemaduras faciales.
Consultar con otros cuidadores acerca del uso del oxígeno suplementario durante periodos de actividad y/o de sueño.
Instruir al paciente y a la familia en el uso del oxígeno en casa.
Disponer el uso de dispositivos de oxígeno que faciliten la movilidad y enseñar al paciente en consecuencia.
PLAN DE CUIDADOS
060202 2
FACTORES RELACIONADOS Membranas mucosas Sustancialmente 1-5
(Etiología, causas): húmedas Comprometido
Perdida excesivas de
líquidos a través de vías
normales 060203 3
Ausencia de edema Moderadamente 1-4
CARACTERÍSTICAS Comprometido
DEFINITORIAS (Signos y
síntomas): 060209
Ausencia de fiebre 4 1-4
Levemente
Comprometido
5 No
Comprometido
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
4120 Manejo de los líquidos El cuerpo puede compensar la pérdida cotidiana de líquidos mediante el traslado del agua
4130 Monitorización de interna de nuestras células a nuestra sangre. Sin embargo, si no reponemos el agua que
líquidos perdemos a lo largo del día podemos sufrir deshidratación.
La deshidratación leve es bastante común ya que está provocada por una exigua ingesta de
líquidos. En caso de padecer alguna enfermedad gastrointestinal que provoque diarreas y
vómitos, de tener fiebre o de sufrir alguna quemadura, la deshidratación se agrava por lo que
es muy importante reponer los líquidos perdidos para que nuestra salud no se deteriore de
forma considerable.
ACTIVIDADES:
Pesar a diario y controlar la evolución.
Contar o pesar pañales, si procede.
Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación.
Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el
caso.
Controlar resultados de laboratorios relevantes en la retención de líquidos (aumento de la gravedad específica, aumento del
BUN, disminución del hematocrito y aumento de los niveles de osmolaridad de la orina).
Monitorizar signos vitales, si procede.
Observar si hay indicios de sobrecarga / retención de líquidos (crepitaciones, PVC o presión de cuña capilar pulmonar elevada,
edema, distensión de venas del cuello y ascitis), si procede.
Controlar la ingesta de alimentos / líquidos y calcular la ingesta calórica diaria, si procede.
Administrar líquidos, si procede.
Determinar cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de eliminación.
Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos (por ej. hipertermia, terapia diurética, patologías renales,
insuficiencia cardíaca, diaforesis, disfunción hepática, ejercicio intenso, exposición al calor, infección, estado postoperatorio,
poliuria y diarrea).
Vigilar peso.
Comprobar niveles de electrolitos en suero y orina, si procede.
Valorar niveles de albúmina y proteína total en suero.
Observar color, cantidad y gravedad específica de la orina.
Observar si hay signos y síntomas de ascitis.
Comprobar presencia o ausencia de vértigo al levantarse.
Administrar líquidos, si está indicado.
Restringir y repartir la ingesta de líquidos, si procede.
Mantener nivel de flujo intravenoso prescrito.
PLAN DE CUIDADOS
2
FACTORES RELACIONADOS Sustancialmente
(Etiología, causas): 160207 Comprometido
Afrontamiento individual 01300 Realiza los hábitos 1-4
ineficaz. Aceptación estado de sanitarios
Falta de recursos materiales. salud. correctamente 3
Moderadamente
CARACTERÍSTICAS Comprometido
DEFINITORIAS (Signos y
síntomas): 180514
Falta demostrada de Explicación de las 4
conocimientos respecto a las medidas para prevenir Levemente
prácticas sanitarias básicas. la transmisión de Comprometido
Información u observación de enfermedades
falta de equipo, dinero y otros infecciosas 1-4
recursos 5
No Comprometido
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
FUNDAMENTO CIENTIFICO
ACTIVIDADES:
Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir la motivación en conductas sanitarias.
Determinar el contexto personal e historial sociocultural de la conducta sanitaria personal, familiar o comunitaria.
Determinar el conocimiento sanitario actual y las conductas del estilo de vida de los individuos, familia o grupo
objetivo.
Identificar las características de la población objetivo que afectan la selección de las estrategias de enseñanza.
Establecer prioridades de las necesidades identificadas del alumno en función de las preferencias del paciente,
técnica del cuidador, recursos disponibles y probabilidades de éxito en la consecución de las metas.
Formular los objetivos del programa de educación sanitaria.