Universidad ICEL

Proceso de atención a enfermería

(PAE)
Sarampión
Alumna: Ramos Valdes Dana
Isabela
Lic. Enfermería
Campo clínico: CMF Pantitlán
Grupo: 526
Nombre del paciente: ENSG Fecha: 04/04/2024
Edad: 1 año

Historia Clínica
Paciente masculino de 1 año se presenta en el servicio de consulta externa de
la Clínica CMF Pantitlán ISSSTE posteriormente para la aplicación de triple
viral (SRP), ha presentado rinorrea, tos y conjuntivitis a los cuatro días agrega
un síndrome febril con cuatro registros máximos de 39°C – 40°C y Rash
morbiliforme en sitio de implantación de cuero cabelludo que progresa hacia la
región retroauricular, tronco y extremidades con posterior afectación de la cara.
Por lo que concurre al consultorio de infectología por ser un caso de sarampión
se realiza la denuncia a epidemiologia y se decide su internación.
Valoración
Paciente en buen estado general, clínica y hemodinámicamente estable.
Normohidratado, normoperfundido, afebril. Vigil, reactivo, conectado. Exantema
en sitio de implantación de cuero cabelludo que progresa a región
retroauricular, tronco y extremidades con posterior afectación de cara.
Lesiones máculo papulosas, de contorno irregular de coloración rosada
asociado a rash morbiliforme con áreas de piel sana. Rinorrea anterior
abundante. Fauces eritema-tosas. Secreción conjuntival. Buena entrada de aire
bilateral con leve tiraje intercostal. Sibilancias aisladas en ambos campos
pulmonares. Hernia umbilical reductible. Diuresis y catarsis conservada. Buena
tolerancia a la vía oral y conducta alimentaria.
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DOMINIO: 11 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA(NANDA)

Seguridad y
protección
Etiqueta: 0007 Hipertermia

CLASE: 6 Factores relacionados: Piel caliente al tacto

Termorregulación

Características definitorias: Temperatura de 40°C

DOMINIO: 02 INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA

MEDICIÓN
Salud fisiológica MANTENER AUMENTAR

Temperatura Desde grave 1 5

cutánea hasta
aumentada ninguno
CLASE: 1
Regulación
Cambios de Desde grave
metabólica
coloración hasta 1 5
cutánea ninguno

RESULTADO NOC Desde grave

hasta 1 5
(CODIGO) Hipertermia
ninguno
0800
Hipotermia
Desde grave
hasta
ninguno 1 5
 INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

CAMPO: 02 Fisiológico CAMPO:

CLASE: M Termorregulación CLASE:

INTERVENCION NIC (CODIGO): 3740 INTERVENCION NIC (CODIGO)

ACTIVIDADES ACTIVIDADES ACTIVIDADES ACTIVIDADES

INDEPENDIENT INTERDEPENDIENT INDEPENDIENT INTERDEPENDIENT
ES ES ES ES
-Controlar la Administrar
temperatura medicamentos o
líquidos I.V
-Observar el
color y
temperatura de
la piel
-Cubrir al
paciente con
una manta o con
ropa ligera
dependiendo de
la fase de fiebre
-Aplicar un baño
tibio con
esponja con
cuidados
-Aumentar la
circulación del
aire