“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

ALUMNA:

Correa Guevara Daniela Haydee

DOCENTE:

ROSALIA CAMPOS

CURSO:

CUIDADO DE LA ENFERMERÍA PRÁCTICA

 CASO CLÍNICO N° 06- 1

SITUACION PROBLEMÁTICA

Paciente mujer de 25 años quien se encuentra hospitalizada en el Servicio de Medicina Damas II

del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren con Dx. ITU en TTO y anemia leve, familiares
manifiestan que la paciente no come a sus horas y se preocupa mucho por su dieta, refiere que
tiene tendencia a engordar, a la entrevista manifiesta: “Empecé a sudar hace 30 min. Siento mi
cara caliente y me duele mucho la cintura”. su MIC de 19.
Al control de signos vitales:
PA: 120/80 mmHg. FC: 120 x’ FR: 26 x’ T: 39.2°C Sat.O2: 95%
Análisis de laboratorio:
Hb. 10 g/dL Leu: 15.000/mm3 Pqtas. 300.000 mm3.
Es evaluada por médico de guardia e indica administración de Metamizol 1 gr. IM.
Además indica transfusión sanguínea 1 pqt. Globular previo toma de grupo sanguíneo y factor Rh..
En ambos casos clínicos deben completar lo siguiente:

Se debe completar lo siguiente:

1. EXAMEN FISICO CEFALO CAUDAL

CABEZA :CRANEO: NORMA CEFÁLICO ,NO PRESENTA TUMORACIÓN

CABELLO:CUERO CABELLUDO LIMPIO
CARA: CALIENTE
PIEL:DESHIDRATADA
OJOS:DILATADOS
NARIZA:TABIQUE NORMAL
BOCA:LABIOS DELGADOS Y PÁLIDOS
CUELLO:GANGLIOS NORMALES
TÓRAX:NORMAL
MIEMBROS SUPERIOR DERECHO Y IZQUIERDO: SI PRESENTA VIA PERIFÉRICA
ABDOMEN:BLANDO Y PALIDO
MIEMBROS INFERIORES: NO PRESENTA EDEMA
GENITALES:NO PRESENTA SONDA FOLEY ,NI PAÑAL

2. EXAMENES AUXILARES

Análisis de laboratorio:
Hb. 10 g/dL Leu: 15.000/mm3 Pqtas. 300.000 mm3.
 3. TRATAMIENTO

El médico de guardia e indica administración de Metamizol 1 gr. IM.

Además indica transfusión sanguínea 1 pqt. Globular previo toma de grupo sanguíneo y
factor Rh..

4. OTROS DATOS

DATOS OBJETIVO DATOS SUBJETIVOS

● PA: 120 /80mmgh ● DX:ITU EN TTO

● FC:120x ● Presenta anemia leve
● FR:26x ● Manifiesta que el paciente no come
● T: 39.2 c a sus horas
● SAT: 95% ● Se preocupa mucho por su dieta
● HB:10g/dl ● Miedo a engordar
● LEU:15.000mm3 ● Empezo sudoracion hace 30
● PQTAS.300.000mm3 minutos
● Cara caliente ● Duele mucho la cintura
 PATRONES FUNCIONALES DATOS SIGNIFICATIVOS
subjetivos objetivos
1. Percepción de Manejo de la Salud Paciente empezó a sudar hace
30m. y también presenta
fiebre.
T: 39.2°C
FR: 26 x’
FC: 120 x’
2. Nutricional-Metabólico Refiere no comer Paciente no come a sus horas.
porque temor a MIC de 19.
engordar ya que Diagnóstico con anemia
es tendencia. leve.

3. Eliminación

4. Actividad-Ejercicio
 5. Sueño-Descanso

6. Cognitivo-Conductual Su nivel de
conciencia se
encuentra estable
7. Autopercepción-Autoconcepto

8. Rol-Relaciones Familiares se
preocupa por la
salud de su familiar,
ya que no comes a
sus horas.
9. Sexualidad-Reproducción Paciente de sexo
femenino.
10. Adaptación- Tolerancia

11. Valores-Creencias

ll. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

DOMINIO /CLASE CONFRONTACIÓN ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS
DATOS CON LA LITERATURA INTERPRETACIÓN DE LOS DE ENFERMERÍA
SIGNIFICATIVOS DATOS

Dominio 2: Nutrición. Una mala alimentación se Por su mala alimentación el Desequilibrio

Clases 1: Ingestión entiende por las carencias, los paciente presenta esa patología nutricional r/c ingesta
(00002). desequilibrios de la ingesta de de una anemia leve que perjudica inferior de alimentos e/p
Desequilibrio Nutricional. alimento y no comer a sus su salud y disminuyo su masa IMC:19
No presenta una buena horas perjudica a una muscular a causa de no ingerir sus
alimentación persona. alimentos a sus horas.

DOMINIO /CLASE CONFRONTACIÓN CON LA ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS DE

DATOS LITERATURA INTERPRETACIÓN DE LOS ENFERMERÍA
SIGNIFICATIVOS DATOS Hipertemia r/c
La fiebre es una parte proceso de infección
Dominio: 11 importante de las defensas Temperatura corporal central urinario e/p T: 39.2°C.
Clases 6: Hipertemia del cuerpo contra la infección. superior al rango normal diurno a
(00007) La mayoría de las bacterias y causa del tallo de la
Paciente su virus que causan las termorregulación y del proceso
temperatura corporal infecciones en las personas infeccioso que presenta el
elevada. prosperan mejor a 98.6°F paciente
(37°C). Muchos bebés y niños
presentan fiebre alta con
enfermedades virales
menores. Aunque la fiebre
sea para nosotros un signo de
que se podría estar
presentando una batalla en el
cuerpo, dicha fiebre está
luchando a favor de la
persona y no en su contra.
 FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO , PENSAMIENTO CRITICO

DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA ETIOLOGÍA/FACTOR EVIDENCIA

DIAGNÓSTICO RELACIONADO
No comer a sus horas- Desequilibrio nutricional ingesta inferior de IMC:19
alimentos

ENUNCIADO
DIAGNÓSTICO:

DATOS PROBLEMA/ETIQUETA ETIOLOGÍA/FACTOR EVIDENCIA

ALTERADOS DIAGNÓSTICO RELACIONADO

T: 39.2°C Hipertermia proceso de infección T: 39.2°C.

urinario
 PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

DIAGNÓSTICO ORDEN DE PRIORIDAD FUNDAMENTACIÓN

ENFERMERO

Hipertemia r/c proceso de 1 Primero hay que priorizar la fiebre ya que es un factor
infección urinario e/p T: 39.2°C. peligroso si no priorizamos en 1 lugar.

Desequilibrio nutricional r/c ingesta Luego de priorizar la fiebre vamos a nuestro siguiente
inferior de alimentos e/p IMC:19 2 diagnostico que es el desequilibro nutricional este
diagnostico me va ayudar a que mi paciente y ayudar en su
ingesta de alimento de a mejor manera y comer saludable.
 III.- PLANIFICACIÓN

DIAGNOSTICO DE CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC

ENFERMERIA-
NANDA
Hipertemia r/c proceso de Dominio II: Fisiología Dominio II: Fisiología Complejo Corroborar la temperatura
infección urinario e/p T: Complejo del individuo, ya que es (080009)
39.2°C. Clases 2. Termorregulación normal esta podría durar Frecuencia Respiratoria.
Clases 2. Termorregulación. mucho tiempo después de
Intervenciones (3900) solo se una reacción ante (080017)
Intervenciones: (3900) la enfermedad Frecuencia cardiaca apical.
Actividades: manifestada.
Indicadores Comprobar la temperatura al menos 2
080009) horas, según corresponda. La ingesta de alimentos y (080017)
Frecuencia Respiratoria. Instaurar un dispositivo de monitoreo líquidos contribuirá en la
de temperatura central continua, si es recuperación del usuario, Hipertemia.
(080017) preciso. ya que , eso le va ayudar a
Frecuencia cardiaca apical. Controlar la presión arterial, el pulso y fortalecer e hidratarlo
la respiración, según corresponda. ,puesto que el paciente
(080017) Favorecer una ingesta nutricional y viene con un cuadro de
líquidos adecuados. anemia leve .
Hipertemia Administrar la medicación adecuada Tomar los signos vitales
para evitar o controlar los escalofríos. que pueden manifestar.
Controlar medicamentos antipiréticos
,si esta indicado.
4. PLANIFICACIÓN

DIAGNOSTICO DE RESULTADO NOC INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO LOGRO DEL NOC

ENFERMERIA Indicadores
NIC

Desequilibrio Para reducir la temperatura

nutricional r/c ingesta Dominio:II Salud Dominio:1 corporal, actúa con la 3740
inferior de alimentos e/p fisiologica sudoración eliminado agua y
IMC:19 FISIOLOGICO : electrolitos. Si la sudoración es Tratamiento de la fiebre.
BASICO muy profusa, cómo en los casos
de hiperhidrosis la perdida de
Clase:Digestion y estas sustancias puede ser 3786
Nutricion excesiva y producirse la Tratamiento de la hipertemia
Clase: deshidratación. Por otro lado, la .
deshidratación también
D APOYO contribuye a la sudoración
Noc: Código, NUTRICIONAL
nombre)

1004 ESTADO
NUTRICIONAL CODIGO:

INTERVENCIONES 1120 Terapia de

nutrición
 100401 INGESTA 1160 Monitorización
DE NUTRIENTES nutricional

100411 RELACIÓN
PESO
ACTIVIDADES:

⮚ Controlar el calor
y la temperatura
de la piel

⮚ Monitorizar los
signos vitales

⮚ Realizar al
paciente fuente
de calor.

⮚ Aplicar
métodos de
enfriamiento
⮚ externo.