T8.-Lesiones-diafisarias-de-tibi...

Anónimo

Patología Quirúrgica y Radiología II

3º Doble Grado en Ciencias de la Actividad Física y del Deporte

y Fisioterapia

Facultad de Ciencias de la Actividad Física y el Deporte

Reservados todos los derechos.

No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
 TEMA 8. FRACTURAS DIAFISARIAS DE TIBIA
1. FRACTURAS DIAFISARIAS DE TIBIA EN ADULTOS
MECANISMO
 Traumatismo de alta energía → traumatismo directo
- Fracturas transversas o conminutas
- Más frecuente abiertas (porque hay muy poca parte blanda en la pierna).
 Traumatismos de baja energía → traumatismo indirecto
- Torsión sobre el pie fijo
- Caída de altura relativamente baja

No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
- Fracturas espirales / oblicuas. Rotación sobre el pie fijo. Típico en esquiadores y patinadores.

PRONÓSTICO
 La consolidación depende de:
› Patrón de fractura
› Localización de la fractura
› Lesión de partes blandas
 Tipo de fractura:
o Fracturas cerradas estables. Si pueden permitir carga
(especialmente con peroné intacto)
o Fracturas espiroideas. Menos lesión perióstica → mejor

Reservados todos los derechos.

consolidación
o Fracturas de alta energía y abiertas. Más lesión partes blandas → más tiempo de consolidación.

 Va a ser muy importante saber cómo se ha roto y ver la lesión de partes blandas.
 Para que sean estables (permitir carga) suele ser necesario que el otro hueso esté bien. Si tengo
peroné y tibia rotos, difícil que no haya inestabilidad.

CLÍNICA
 Dolor + impotencia funcional
 Deformidad y rotación (cuidado, no se remodela sola)
 Lesiones asociadas:
× Fractura de peroné
- Más frecuente
- Rara vez produce complicaciones
- A veces necesita fijación para dar estabilidad y una estructura ósea sólida.
- Pero si se deja intacto, puede implicar problemas de consolidación para la fractura de tibia
(evita las necesarias fuerzas de compresión para que consolide la fractura)
 Imagen 1: fractura de tibia sin fractura de perone.
 Imagen 2: fractura de tibia asociada a fractura de peroné.
 La fractura de diáfisis del peroné no suele dar problemas porque no tiene función de carga.
Mientras siga intacta en los extremos articulares, no da mucha complicación.
 Si tengo el peroné íntegro, la tibia no baja (no hay compresión que haga consolidar). De hecho,
a veces necesitan romper el peroné aposta.
× Lesión de partes blandas
› Piel
- Fracturas abiertas. Lesionadas directamente
- Fracturas cerradas. Por la limitada vascularización de la diáfisis y el tercio distal, y el aumento
de presión de la tumefacción.
› Ligamentos. De la rodilla, incluso luxaciones

a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-7171929
 × Lesiones vasculares
- Trombosis. No siempre se ven al inicio
- Embolismo. Embolismo graso, menos
frecuente que en fracturas de fémur
× Lesiones nerviosas
- Nervio peroneo. Más frecuente
- Nervio tibial
 El tibial está más protegido, entre 2
compartimentos posteriores de la pierna (más difícil que se lesione)
 En la arteriografía vemos la arteria poplítea y peronea bien, pero una de las dos ramas tibiales
la anterior o la posterior parece que no sigue llevando sangre.

No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
× Síndrome compartimental
› Concepto. Aumento de presión (> 30 mmHg) dentro del compartimento, que produce
isquemia de todas las estructuras, especialmente vasos, nervios y músculos.
› Patogénesis → edema partes blandas + sangrado hacia el interior de un compartimento rígido.
› Clínica:
- Dolor intenso excesivo (desproporcionado) + parestesias
- El dolor se reproduce con el estiramiento muscular pasivo
- Flexión plantar pasiva → dolor en el compartimento anterior
- Flexión dorsal pasiva de la 1ª MTF → dolor en el compartimento
posterior profundo
› Diagnóstico → medir la presión dentro del compartimento.

Reservados todos los derechos.

› Tratamiento. URGENTE: Fasciotomía de los 4 compartimentos.
 No hay tanta parte blanda como para que se hinche tanto. Hay que prestar atención al dolor
desproporcionado.
 Hay que abrir los 4 compartimentos, porque si no la sangre o lo que haya se va al
compartimento cerrado. Se deja abierto (pero tapado) hasta que baje la presión.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
 Rx. AP, lateral.
 TAC. Lesiones complejas o articulares
 Otras:
- Arteriografía (interrupción vascular)
- Medición de la presión del
compartimento (si sospecho de SC)

a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-7171929
 No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
 No se suele necesitar TAC, aunque alguna vez lo hacemos si sospechamos una extensión a la
articulación o fracturas incompletas o patológicas

TRATAMIENTO
 MEDIDAS URGENTES
× En casos complicados
› Viabilidad del miembro y necesidad de amputación
- Si isquemia > 6 horas
- Fracturas abiertas con lesión nerviosa
› Reparación vascular

Reservados todos los derechos.

- Cuando se puede reparar las partes blandas
- Estabilización ósea sencilla y eficiente (fijador externo)
› Síndrome compartimental → fasciotomía
› Fracturas abiertas
- Desbridamiento quirúrgico
- Profilaxis antibiótica
› Pacientes politraumatizados → estabilización ósea precoz (similar al fémur)
× En casos no complicados
- Alineación de los extremos de la fractura
- Férula inguinopédica
- Elevación y frío
 Primero hay que ver si hay que a amputar, porque entonces no te vas a complicar haciendo nada
más (isquemia > 6 h. o abiertas con lesión nerviosa, porque el paciente no va a sentir ese miembro)
 Si partes blandas se pueden reparar → dar sangre y soporte de estabilización de hueso suficiente.
 La fractura abierta necesita si o si lavado exhaustivo + antibiótico.
 En pacientes politraumatizados la fractura de tibia no es lo principal, pero cuando antes la tratemos
mucho más estable más a estar.

 Rodilla flotante: fractura doble →

de tibia y peroné + de fémur.
 Puede ser por accidente de tráfico o
por un precipitado

a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-7171929
  Objetivo → consolidación ósea
 Con la técnica menos agresiva posible
 En una posición aceptable:
- < 1 cm de acortamiento
- < 5º de rotación (o ninguno, mejor)
- < 5º de angulación en varo/valgo
- < 10º de angulación sagital
- > 50º de aposición cortical
 Tiempo hasta consolidación:
- Lesiones simples →12 semanas (3 meses)
- Lesiones complejas → 30 semanas (6 meses)
 La idea de una fractura de tibia es que pegue y bien (en una posición aceptable). La tibia va a

No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
transmitir prácticamente toda a carga, importante.
 Esta imagen de Rx es lo que se considera una posición aceptable.
 Lo de la aposición cortical, es que tienen que contactar > 50%. Es decir, 50% de desplazamiento
de traslación entre fragmentos, como máximo.
 Tarda mucho en consolidar una fractura de tibia.
 Tratamiento conservador
› Yeso inguinopédico
› Indicaciones:
- Fracturas estables
- En posición aceptable (características vistas previamente)

Reservados todos los derechos.

 Si tenemos una fractura estable, no vamos a operar, ponemos un yeso inguinopédico y cuando
haga callo blando o parte de callo duro se sustituye por yeso u ortesis por debajo de la rodilla
(suropédico).

 Cirugía
× Clavo endomedular
› Tratamiento de elección (puede apoyar antes)
› Indicaciones:
- Fracturas inestables y segmentarias
- Fracturas que no pueden alinearse e inmovilizarse
correctamente
- Fracturas con tercer fragmento o conminutas  añadir
bloqueos
- Fracturas con lesión de partes blandas
› Características
- Permite la movilización precoz de la rodilla
- Puede permitir carga para favorecer la compresión sobre
la fractura (dinamizar la fractura)

a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-7171929
 × Placas y tornillos
- Requiere importante disección de partes blandas y
despegamiento del periostio → problemas de piel y
pseudoartrosis
- Mejor con las (relativamente) nuevas placas
percutáneas (LISS)
× Fijador externo (suele ser transitorio)
› Indicaciones:
- Fracturas abiertas con pérdida ósea
- Fracturas conminutas
- Fracturas contaminadas
- Síndrome compartimental

No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
› Habitualmente transitorio

 Igual que en el fémur, lo clavos en la tibia también han revolucionado el tratamiento, porque el
paciente puede cargar mucho antes.
 En el fémur priorizamos mucho en el clavo y otras cosas casi no se ponen. Aquí no es tan extremo,
admitimos también placa y tornillos o fijador externo.
 Plan de fisioterapia
× Carga:
- En fracturas estables o con clavos dinamizados → carga precoz (cuando el dolor o permita).
- En el resto de fracturas → no antes de 6-8 semanas, cuando existe callo duro.

Reservados todos los derechos.

× Movilidad. En yeso inguinopédico:
- Isométricos y activos de dedos el 1º mes (tiene el yeso, no puede doblar rodilla)
- Añadir movimientos pasivos y activos de rodilla a partir del 2º mes (ya sí puede)
- Ejercicios de resistencia en el 3º mes tras retirar yeso (recuperar musculatura)
× En paciente intervenido:
- Isométricos de cuádriceps y pierna desde el primer día (porque no tiene yeso)
- Movimientos pasivos y activos de rodilla, tobillo y dedos desde el primer día.
- Añadir isotónicos en 2º mes y resistencia el 3º mes.

COMPLICACIONES
 Complicaciones óseas
× Pseudoartrosis. Ausencia de consolidación > 9 meses
tras la fractura (porque suele tardar mucho)
- Aséptica → dinamizar el clavo, añadir injerto…
- Séptica → desbridamiento + antibióticos IV
× Consolidación viciosa. Puede necesitar osteotomía
- Angulación > 15-20º.
- Rotación interna > 10º.
- Rotación externa > 20º.
- Acortamiento > 2 cm.
× Pérdida ósea
× Refractura. El riesgo es alto hasta:
- 9 meses tras la retirada de la placa
- 6 meses tras la retirada de tornillos
× Artrosis. Si extensión articular
 Complicaciones de partes blandas:
- Infección. Riesgo aumentado por la lesión de partes blandas.

a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-7171929
 - Síndrome compartimental → 1-9%
- Lesión nerviosa. Nervio peroneo. Necesita cirugía de revisión a los 3 meses si no se recupera
- Pérdida cutánea. Usar colgajos o injertos (vascularizados)
- Rigidez de tobillo. Especialmente tras yeso. No mejora con cirugía
- Síndrome de dolor regional complejo. 2º sitio más frecuente tras la muñeca
 Amputación. Indicada si:
- Isquemia > 6 horas
- Afectación de la sensibilidad plantar
- Aplastamiento grave del pie ipsilateral
 La placa y tornillos no se suelen quitar, pero si se quita… primeros meses riesgo de refractura.

No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
2. FRACTIRAS DE TIBIA EN NIÑOS
EPIDEMIOLOGÍA Y TIPOS
 8% de las fracturas de los niños
 Completas o con patrón específico (rodete, tallo verde…)
 Fracturas cerradas:
- Fracturas aisladas de la diáfisis tibial (70%). Tercio distal más
frecuente. Tendencia a la desviación en varo por el peroné intacto
- Fracturas de diáfisis de tibia y peroné (30%). Desviación en varo
 Fracturas abiertas:
- Traumatismo más grave, con tasas más altas de amputación y mortalidad
- Pero… intentar siempre conservar el miembro (o reimplantarlo) – mejor curación

Reservados todos los derechos.

- Obligatorio desbridamiento quirúrgico y antibiótico IV.
 Fracturas abiertas más raras pero también más graves
 SIEMPRE evitar amputaciones en niños (pelear por conservar miembro)

TRATAMIENTO
 Conservador. La mayoría
- Reducción + Yeso inguinopédico 4-6 semanas → yeso suropédico
hasta consolidación
- RX control semanal, corregir las desalineaciones
- Evitar acortamiento excesivo
 Cirugía
› Indicaciones:
- Fracturas no reductibles
- Fracturas abiertas con pérdida de sustancia
› Métodos:
- Clavos endomedulares flexibles
- Clavos endomedulares estándar, para adolescentes
- Fijador externo
 Los niños tardan poco en consolidar (potencial de remodelación muy alto)
 Aquí añadimos, además del fijador externo y de los
clavos normales (para niños más mayores), clavos
finos para no cargarse la fisis.

a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-7171929
 COMPLICACIONES
Igual que en adultos +
 Discrepancia de longitud MMII
- Hipo/hipercercimiento. Hasta 1 cm de diferencia
- Más en niños < 10 años
 Cierre fisario. Si la línea de fractura se extiende a la metáfisis y la fisis
 Completa → discrepancia de longitud
 Parcial → angulación en varo / valgo /recurvatum. Menos frecuente

No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
 Complicaciones igual que en adultos, con alguna cosa más
 Si recordamos, en la fractura de fémur, este podía sobrecrecer hasta 2 cm. En la tibia no se sabe:

Reservados todos los derechos.

puede crecer de más, de menos o lo mismo que la otra pierna. Tendremos que ir evaluando.
 Pero OJO CON LA FISIS. Aunque sea diafisaria, a veces se extiende la fractura y puede hacer
discrepancias de longitud (si lesión completa de fisis) o varo/ valgo (si lesión parcial)
 Imagen 1: hipercrecimiento tras la fractura de tibia.
 Imagen 2: deformación secundaria (valgo/varo).

3. OTRAS FRACTURAS
I. FRACTURAS DE ESTRÉS
 Clínica:
- Molestias leves que aumentan con el ejercicio
- Dolor a la palpación
 Diagnóstico:
- RX. Puede ser normal hasta 2-4 semanas
- RMN o gammagrafía ósea
 Tratamiento:
- Disminuir la actividad y la carga 6-10 semanas
- Usar muletas
- No se necesita yeso, pero a veces podríamos
poner un clavo endomedular profiláctico

 Se produce por mecanismos de poca intensidad pero muy repetidos.

 Típicos de bailarinas, runners o gente que pasa mucho de pie.
 Clínicamente no es como una fractura al principio.
 En la Rx no vemos hasta que aparece el callo duro (evidencia de consolidación). Necesitamos RMN
o gammagrafía ósea que nos digan que hay algo más.
 Si detectamos esto antes de que se fracture del todo el tratamiento es muy light, no hace falta ni
inmovilizar.

a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-7171929
  Se puede poner un clavo endomedular para prevención (si la persona no va a dejar de apoyar y
va a hacer el animal).
 David Villa sabía que tenía una fractura por estrés y aun así decidió jugar un partido infiltrado.
Obviamente se terminó por fracturar del todo con muchas complicaciones posteriores.

II. FRACTURA AISLADA DE PERONÉ

 Mecanismo. Traumatismo directo. Cuidado si hay dolor de tobillo
 Tratamiento. Yeso suropédico, 6 semanas. Se permite carga

 Hace falta un traumatismo directo solo en la parte externa. Ej. Atropello

de un coche.
 Puede cargar porque la gran mayoría de la carga va por la tibia.

No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
 La diáfisis del peroné no es un problema (lo único que también hay
asegurarse de que solo es diáfisis de peroné, que no llega al tobillo, etc)
 En caso de que sea una fractura de tobillo mucho más larga, es un problema más serio y quirúrgico
por definición.

Reservados todos los derechos.

a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-7171929