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Wo Iters Kluwer

Principios del cierre de la pared abdominal

Autor: Jason S. Mizell, MD, Editor de la Sección FACS: Michael Rosen, MD Editor Adjunto:
Wenliang Chen, MD, PhD

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares.

Revisión de la literatura actual a través de: Mayo de 2019. | Este tema se actualizó por última vez: 19 de
diciembre de 2018.

INTRODUCCIÓN
El cierre ideal de la herida abdominal proporciona fuerza y una barrera a la infección. Además, el cierre
debe ser eficiente, realizado sin tensión o isquemia, cómodo para el paciente y estético.
El cierre de las incisiones abdominales se revisará aquí. Las incisiones para abrir el abdomen,
cicatrización de heridas y complicaciones de heridas se discuten por separado. (Ver "Incisiones para la
cirugía abdominal abierta" y "Complicaciones de las incisiones quirúrgicas abdominales".)

MATERIALES

Suturas - Las heridas tienen menos del 5 por ciento de la fuerza normal del tejido durante la primera
semana postoperatoria; por lo tanto, la seguridad de la herida depende únicamente del cierre de la sutura.
(Ver "Cierre de heridas cutáneas menores con suturas" y "Cierre de heridas cutáneas menores con
suturas". sección sobre'Materiales de sutura'.)

Tamaño - La sutura debe ser del calibre más pequeño que sea lo suficientemente fuerte para
reaproximar el tejido y mantener la herida intacta durante la actividad postoperatoria normal[1]. El calibre
de la sutura es un factor para minimizar la cantidad de material extraño en la herida.

Sintético versus natural - Un elemento crítico para un cierre efectivo es la elección del material de
sutura. Las suturas pueden ser hechas de fibras naturales o producidas sintéticamente. Los materiales
naturales de sutura incluyen seda, lino y catgut (intestino de bovino u ovino seco y tratado). Las suturas
sintéticas están hechas de una variedad de tejidos como el nylon o el poliéster, formulados
específicamente para uso quirúrgico.

Las ventajas de la sutura sintética sobre las fibras naturales incluyen:

 • Mayor uniformidad
• Mayor resistencia a la tracción
• Mayor duración del soporte durante la cicatrización de la herida
• Mayor seguridad de las heridas
• Menor respuesta inflamatoria[2,3]
• Menor riesgo teórico de transmisión de enfermedades de los animales (p. ej., encefalopatía
espongiforme bovina)

Absorbible versus no absorbible - Las suturas sintéticas y naturales pueden ser absorbibles o no
absorbibles. Cada uno tiene características que lo hacen apropiado en varias circunstancias, dependiendo
de las circunstancias.
Las suturas sintéticas absorbibles están hechas de ácido poliglicólico u otros polímeros glicólicos y
generalmente se degradan en días o semanas, aunque la sutura absorbible retardada puede retener su
fuerza hasta por dos meses (tabla 1 y tabla 21). Generalmente producen menos reacción tisular que las
suturas naturales absorbibles (p. ej., tripa lisa, catgut crómico), lo cual se cree que se debe a la naturaleza
de la ruptura de la sutura. Las suturas sintéticas absorbibles se descomponen por hidrólisis, mientras que
las suturas naturales absorbibles se degradan por proteólisis.

Los tipos comunes de suturas sintéticas absorbibles y sus vidas medias in-vivo se enumeran a
continuación[4]:

• Poliglactina 910 (Vicryl) - Dos semanas

• Ácido poliglicólico (Dexon) - Dos semanas
• Poliglecaprone (Monocryl) - Dos semanas
• Polidioxanona (PDS) - Tres semanas
• Poligliconato (Maxon) - Seis semanas
La sutura no absorbible suele mantener la resistencia a la tracción durante más de dos meses, y muchos
sintéticos permanecen en la incisión de forma permanente. En teoría, las suturas no absorbibles hechas de
fibras naturales, como algodón, lino y seda, permanecen permanentemente en la herida, aunque, en
realidad, desaparecen gradualmente.
Las suturas sintéticas no absorbibles generan una resistencia a la tracción y una reacción tisular similares a
las suturas sintéticas absorbibles, pero tienen una mayor seguridad de la herida (300 días o más). Algunos
ejemplos de este tipo de sutura incluyen poliamida (Nylon), polipropileno (Prolene), polibutter (Novafil) y
poliéster (Mersilene).
Como resultado de su mayor y prolongada resistencia a la tracción, podría predecirse que las suturas no
absorbibles deberían reducir el riesgo de dehiscencia de la herida y de hernia, en comparación con las
suturas absorbibles. Sin embargo, la superioridad de las suturas no absorbibles no se ha encontrado
sistemáticamente en los metanálisis de los ensayos aleatorios para el cierre de la línea media[5-7]. Las
suturas no absorbibles se asocian con un mayor riesgo de sinusitis por sutura y dolor prolongado de la
herida en comparación con las suturas no absorbibles.
con sutura sintética absorbible (odds-ratio[OR] 2,18, 95% Cl 1,48-3,22; OR 2,05, 95% Cl 1,52- 2,77,
respectivamente)[5]. (Ver 'Midline' abajo y 'Nudos' abajo.)

Monofilamento versus multifilamento - Otra característica importante de la sutura que determina

su comportamiento es si es monofilamento o multifilamento. Las suturas de monofilamento sintéticas no
absorbibles (p. ej., poliamida y polipropileno) son más resistentes a infecciones graves que las suturas de
multifilamento y las fibras naturales. Así, la composición de la sutura, así como la estructura, influye en la
tasa de absorción y proliferación bacteriana[8], como se ilustra en los siguientes informes representativos:
• En un estudio diseñado para determinar el riesgo de infección de diferentes materiales de sutura, las
suturas de monofilamento sintéticas no absorbibles de nylon, alambre y polipropileno se asociaron
con una infección menos grave que las suturas de multifilamento y fibra natural[9]. Esto se determinó
colocando suturas en el tejido subcutáneo del conejo; el tejido se inoculó con estafilococos.
• En otro estudio, tanto la seda trenzada como el nylon trenzado absorbieron cantidades similares de
bacterias, mientras que las suturas de monofilamento absorbieron significativamente menos. El ácido
poliglicólico trenzado absorbió un número intermedio de bacterias[10]. En este estudio con cobayas,
se colocaron suturas en soluciones que contenían bacterias y luego se cuantificó el número de
bacterias absorbidas por cada sutura.
Las suturas multifilamento generalmente proporcionan una mayor seguridad del nudo que las suturas de
monofilamento, que tienen más "memoria" y pueden volver a su posición original en lugar de permanecer
como un nudo. Por lo general, las suturas son más débiles en el nudo, y la fuerza del nudo depende de una
serie de factores.
(Ver 'Nudos' más abajo.)

Suturas recubiertas con Triclosán versus no recubiertas - Las suturas recubiertas con
compuestos antimicrobianos pueden disminuir las tasas de infección del sitio quirúrgico[11-18]. Sin
embargo, el desarrollo de la infección del sitio quirúrgico después de la laparotomía de línea media es
multifactorial, y la manipulación de un solo factor (p. ej., la sutura) no es probable que proporcione un
beneficio significativo para todas las pacientes. Se necesitan estudios adicionales para determinar qué
subconjuntos de pacientes que se someten al cierre de la pared abdominal podrían beneficiarse de las
suturas recubiertas con triclosán para justificar el costo adicional.
Se han utilizado varias suturas, incluyendo la poliglactina 910 (Vicryl), polidioxanona (PDS) y
poliglecaprona (Monocryl) recubiertas con triclosán (5-cloro-2-[2,4-diclorofenoxi] fenol), que parecen
funcionar técnicamente tan bien como las suturas estándar. Una revisión sistemática y un metanálisis que
incluyó 17 ensayos con 3 720 pacientes sometidos a diversos procedimientos (incluida la cirugía no
abdominal) encontró un riesgo significativamente menor de infección del sitio quirúrgico para las suturas
recubiertas con triclosán versus las suturas no recubiertas (riesgo relativo[RR] 0,70; IC del 95%: 0,57 a
0,85)[17,18]. El análisis de subgrupos apoyó el uso de suturas recubiertas con triclosán en pacientes
adultos (no pediátricos), procedimientos abdominales y heridas limpias o contaminadas (no sucias). Para el
cierre de heridas abdominales (n
= (1562), las suturas recubiertas con triclosán redujeron la tasa de infección del sitio quirúrgico de 9,8 a 7,6
por ciento (RR 0,50; IC del 95%: 0,50 a 0,97).
Sin embargo, un ensayo alemán multicéntrico posterior asignó aleatoriamente a 1.224 pacientes a sutura
de polidioxanona sin triclosán (PDS-II) o polidioxanona con triclosán (PDS Plus) para el cierre continuo de
las heridas abdominales de la línea media en pacientes sometidos a laparotomía para una variedad de
afecciones intraabdominales (ensayo PROUD)[16]. La incidencia de infección del sitio quirúrgico no difirió
entre los grupos (14.8 frente a 16.1 por ciento), ni tampoco difirió la tasa de eventos adversos graves (25
frente a 22.9 por ciento), incluida la dehiscencia de la herida, que puede estar relacionada con la infección
del sitio quirúrgico o la técnica subóptima. En este estudio, la mayoría de los casos eran limpios o estaban
contaminados (97.8 por ciento en triclosán recubierto, 98.4 por ciento sin recubrimiento), y la profilaxis
antibiótica se usó en >98 por ciento de los pacientes. La regresión logística identificó procedimientos
quirúrgicos extendidos con una combinación de órganos diana (colon, recto, hígado, páncreas y
estómago[OR 6,4; IC del 95%: 2,7 a 14,9]), sin profilaxis antibiótica (OR 5,2; IC del 95%: 1).6-17,3),
insuficiencia renal crónica (OR 2,9; IC del 95%: 1,4-6,5), anemia (OR 1,7-2,6), aumento del índice de masa
corporal y experiencia de los cirujanos (OR 1,73; IC del 95%: 1,02- 2,9) como un aumento del riesgo de
infección del sitio quirúrgico. De manera interesante, un metanálisis de ensayos anteriores que incluyeron
estos resultados favoreció la sutura recubierta con triclosán (OR 0,67; IC del 95%: 0,47 a 0,98), pero en un
amplio intervalo de confianza. Se necesitan estudios adicionales para determinar qué subconjuntos de
pacientes tienen más probabilidades de beneficiarse para justificar el costo adicional.
Otro ensayo publicado después del metanálisis que reclutó a más de 1,000 pacientes que se sometieron a
cirugía gastrointestinal encontró que el cierre de la pared abdominal con suturas recubiertas con triclosán
no redujo la incidencia de infección del sitio quirúrgico (6.9 por ciento de triclosán frente a 5.9 por ciento de
control).
[19].
Agujas - Aunque hay muchos tipos de agujas disponibles, la mayoría están diseñadas para necesidades
de sutura muy especiales. Las agujas se clasifican de acuerdo a la forma, calibre, grado de curvatura, tipo
de punto y cómo se fija la sutura (deformada o roscada) (figura 1V La mayoría de los cirujanos usan sólo
unos pocos tipos de agujas. (Ver "Cierre de heridas cutáneas menores con suturas" y "Cierre de heridas
cutáneas menores con suturas", sección sobre "Agujas".)

Recto o curvado - Las agujas rectas se utilizan principalmente para el cierre de la piel, pero no son
de uso común. Son de la variedad de corte y están diseñados para ser transportados en la mano. Las
agujas curvadas requieren un conductor de aguja. Se caracterizan por el diámetro de su arco, grado de
curvatura y calibre. El grado de curvatura es un cuarto, tres octavos, la mitad y cinco octavos de un círculo.
La selección del tamaño y la curvatura depende del tejido a suturar y de la profundidad de la disección.
Cuanto mayor es la curvatura, más fácil es manipular la aguja en espacios profundos o confinados.

Diámetro - El calibre de la aguja depende del diámetro del alambre del que está hecha la aguja. Éstos
se definen como finos, medianos y pesados. Las agujas medianas, que a veces se llaman agujas de cierre
general, tienen utilidad en la mayoría de los tejidos y son especialmente útiles para los pedículos y la
fascia. Las agujas finas a veces se llaman agujas intestinales debido a su uso frecuente en
cirugía gastrointestinal. Se utilizan comúnmente para tejidos delicados o delgados, pedículos pequeños y
vasos sanguíneos. Las agujas pesadas a menudo se denominan agujas de hernia. Están diseñados para
su uso en la fascia, los ligamentos y otros tejidos densos.

Punto - La mayoría de las incisiones abdominales se pueden cerrar con agujas de medio o cinco
octavos de círculo, de punta cónica y de cierre general. Se pueden utilizar agujas para la hernia si la fascia
está engrosada o cicatrizada. Rara vez se necesita una aguja de corte para los cierres fasciales estándar.
• Taper - Las agujas de punta cónica son atraumáticas. Crean los orificios más pequeños porque los
tejidos se estiran y pueden retraerse alrededor de la sutura. Estas son las agujas más comúnmente
empleadas y tienen utilidad en todos los tejidos excepto en la piel.
• Desafilado - Las agujas de punta cónica también pueden ser desafiladas. Las agujas sin filo pueden
proporcionar una medida adicional de protección tanto al personal quirúrgico como a los pacientes
contra la exposición a patógenos transmitidos por la sangre, ya que la penetración de la piel es menos
probable incluso cuando se produce la penetración de los guantes[20.21]. Los pinchazos en los
guantes y las yemas de los dedos con agujas quirúrgicas representan hasta el 80 por ciento de las
exposiciones accidentales a fluidos corporales y a patógenos potencialmente graves como la hepatitis
B, la hepatitis C y el VIH[22]. El doble guante también reduce el riesgo de exposición. (Ver
"Prevención de la infección por el virus de la hepatitis B y el virus de la hepatitis C entre los
proveedores de atención sanitaria" y "Gestión del personal sanitario expuesto al VIH".)
Las agujas rotas pueden ser usadas para cerrar la fascia satisfactoriamente, pero, debido a la punta
roma, no perforan inmediatamente el tejido, y por lo general se necesita fuerza adicional[23]. En
ocasiones, el cirujano puede tener que cambiar a una punta cónica tradicional o a una aguja de corte.
• Corte - Las agujas de corte tienen al menos dos bordes afilados y se utilizan en tejidos densos o con
cicatrices. Estos son los más comúnmente empleados para el cierre de la piel. Se debe tener cuidado
con el corte de las agujas para evitar la laceración del tejido y las cortadas accidentales del personal
quirúrgico. La aguja de corte convencional tiene tres bordes afilados en su superficie. Corta el tejido
fácilmente en la dirección de la tracción de la aguja.
• Corte inverso - Una aguja de corte inverso tiene un filo de corte en su superficie convexa. Por lo
general, corta el tejido del tirón de la aguja. Aunque puede prevenir el corte accidental a través de los
bordes del tejido, producirá agujeros más grandes. Estas agujas son útiles para la colocación de
suturas de retención.
• Libre versus estampado - Una aguja libre debe ser enhebrada a través de un ojal mientras que las
agujas estampadas son una sola unidad con la sutura conectada directamente. Las agujas forjadas
pueden tener las suturas unidas a las agujas permanentemente o de una manera que permita que la
aguja sea arrancada con un tirón suave. Estas últimas se conocen como agujas de liberación de
control o"pop-off" y pueden ahorrar tiempo cuando se necesitan numerosas suturas interrumpidas.
Las agujas estampadas causan menos daño al tejido porque son más pequeñas y siempre
permanecen afiladas. Hay menos posibilidades de que el metal
 fatiga ya que son desechables. Se necesita menos manejo y manipulación con agujas estampadas,
lo que puede reducir el riesgo de pinchazos en los guantes y pinchazos en las agujas.

NUDOS
Los nudos seguros son críticos para un cierre fuerte. La mayoría de las fallas de sutura ocurren en el
nudo. La seguridad de los nudos es una función de cómo se configuran los lazos y los lanzamientos, así
como el tipo y el tamaño de la sutura.
Se han realizado muchos estudios para determinar qué suturas tienen la mejor seguridad del nudo, pero
los resultados son mixtos. Parece que la sutura trenzada tiende consistentemente a tener una mejor
seguridad del nudo en comparación con la sutura de monofilamento cuando se usa el mismo tamaño,
sutura y número de nudos.
En la mayoría de las situaciones, se debe atar una sola hebra de sutura a una sola hebra. Atar una sola
hebra de sutura a una doble hebra de sutura puede reducir la seguridad del nudo[24], lo cual es
especialmente importante si la sutura experimentará una tensión significativa, como en el caso del cierre
de la fascia.
No hay ningún beneficio en el uso de un nudo de cirujano (un doble lanzamiento en el primer lazo) sobre
un nudo cuadrado (figura 2)[25,26]- El principal beneficio de un nudo cuadrado es que se vuelve más
apretado cuando se jalan los extremos de la sutura[25]. Aunque los nudos son la parte más débil de la
sutura, los nudos cuadrados mantienen el 90 por ciento de la resistencia a la tracción de las suturas
desatadas. Si se utilizan nudos deslizantes no idénticos, se necesitan seis tiros para una seguridad
adecuada de los nudos[24].
Los nudos siempre proporcionan un espacio en el que las bacterias pueden quedar atrapadas y, por lo
tanto, son el lugar más común de formación de los senos paranasales. Los primeros intentos de
aprovechar la mayor resistencia a la tracción de las suturas no absorbibles se vieron frustrados por la
frecuencia de los senos suturados cuando se utilizaron suturas de multifilamento de fibra natural. El riesgo
de formación de senos paranasales puede acercarse al 80 por ciento si se cierra una herida contaminada
con sutura natural multifilamento[2Z]-.
Un estudio que comparó el cierre continuo con polidioxanona (PDS) con el cierre interrumpido con seda
trenzada en heridas abdominales limpias y contaminadas[28]- La incidencia de formación de senos
paranasales fue de 1,3 por ciento en el grupo de PDS frente a 7,1 por ciento en el grupo de seda. Además,
la formación de los senos paranasales después del uso del PDS se curó en el plazo de una semana
después del drenaje percutáneo solo sin remover la sutura, mientras que la formación de los senos
paranasales asociada con la seda trenzada requería la escisión del tracto sinusal y la remoción de la
sutura infectada. La dehiscencia de la herida, la infección temprana de la herida y la hernia incisional no
difirieron significativamente entre los dos grupos.
Además, el uso de suturas absorbibles puede eliminar la palpación del nudo a través de la piel, un
problema potencialmente molesto en pacientes delgados.
TÉCNICA DE CIERRE DE HERIDAS POR CAPA
El método de cierre de la pared abdominal es un aspecto crítico de un cierre de incisión eficaz, además de
la elección del material de sutura. El cierre por capas se describe como el cierre separado del componente
individual de la pared abdominal, específicamente el peritoneo y las distintas capas musculoaponeuróticas,
mientras que el cierre masivo es el cierre de todas las capas de la pared abdominal (excepto la piel) como
una sola estructura. Una revisión basada en la evidencia identificó tres metanálisis separados, cada uno de
los cuales encontró que el cierre masivo estaba asociado con una menor incidencia de hernia
incisional[6.29-31]. Además del cierre masivo, esta revisión determinó que el método óptimo de cierre de la
pared abdominal es el cierre masivo mediante sutura absorbible en una técnica sencilla con una relación
de longitud de sutura a longitud de herida de 4 a 1. (Véase "Cierre en masa" más adelante).

Peritoneo - El cierre quirúrgico del peritoneo no afecta la fuerza de la incisión ni la cicatrización. Hay
pruebas abrumadoras de ensayos aleatorios de que el cierre peritoneal es innecesario porque el peritoneo
se reepiteliza en un plazo de 48 a 72 horas[32-34]. Además, el cierre peritoneal resulta en una formación
de adhesión más avanzada en el momento de un procedimiento posterior[35]. (Ver "Adherencias
peritoneales postoperatorias en adultos y su prevención".)
Además, no hay datos suficientes para sugerir que el lavado peritoneal agresivo sea beneficioso si no hay
contaminación grave[36]. El lavado puede impedir las defensas del huésped y propagar una infección
previamente localizada.

Fascia - La fascia es la capa más crítica porque este tejido proporciona la mayor resistencia a la tensión
de la herida durante la cicatrización.

Fuerza de tensión de la herida fascial - El proceso inflamatorio en el borde de la herida produce

colagenasa, que ayuda a la digestión de los restos necróticos, pero también resulta en la lisis del colágeno
y la digestión parcial de la fascia. Durante estos primeros días postoperatorios, la resistencia a la tracción
de la herida suturada puede disminuir hasta en un 50 por ciento antes de que comience un lento aumento
de la resistencia a la tracción[3Z,3S]- (Ver "Principios básicos de la cicatrización de heridas", sección sobre
"cicatrización de heridas").
La resistencia a la tracción de una herida sigue un patrón no lineal característico y depende de la síntesis
de nuevo tejido conectivo por fibroblastos (figura 3). El suministro adecuado de sangre es crítico para
suministrar nutrientes y oxígeno. Las heridas tienen menos del 5 por ciento de la resistencia a la tracción
del tejido no herido en la primera semana postoperatoria; por lo tanto, la seguridad de la herida depende
únicamente de la sutura que se ha asegurado en el tejido sano fuerte. La resistencia máxima rara vez, o
nunca, excede del 80 al 90 por ciento de la fascia intacta. Afortunadamente, sólo se necesita entre el 15 y
el 20 por ciento de la fuerza máxima para las actividades diarias normales[32]- Dado que el retorno de la
resistencia a la tracción puede durar más de 70 días, se prefieren las suturas que mantienen su resistencia
durante al menos este período de tiempo. Por lo tanto, la mayoría de los cirujanos seleccionan una sutura
de absorción retardada o no absorbible para el cierre de la pared abdominal. (Ver `Materiales' arriba.)
 Técnica - El cierre fascial debe reaproximar los bordes de la herida sin tensión indebida o isquemia
tisular. Aunque el cierre interrumpido tiene la ventaja de no depender de la seguridad de un solo nudo, esta
técnica está asociada con la isquemia tisular debido a una distribución desigual de la tensión.
Afortunadamente, la dehiscencia debida al deslizamiento de los nudos es rara[40]. El cierre continuo
distribuye la tensión uniformemente a lo largo de toda la longitud de la incisión, permite una mejor perfusión
del tejido y ahorra tiempo. Un meta-análisis que evalúa las técnicas de cierre abdominal de línea media
apoya el cierre de incisiones de línea media electivas con una técnica continua usando suturas de lenta
absorción[7]. (Ver'Midline' más abajo.)
La cantidad de sutura utilizada depende del tamaño de cada puntada (es decir, distancia del borde facial) y
del intervalo de puntada (es decir, espacio entre puntadas). Para el cierre continuo, la longitud total de la
sutura debe ser aproximadamente cuatro veces la longitud de la incisión[41,42]. El uso de una sutura de
menor longitud debido a la reducción del tamaño de la puntada y/o del intervalo de puntada aumenta el
riesgo de formación de hernia[42-44]. En un ensayo aleatorio, la incidencia de formación de hernia (9
versus 21,5 por ciento, respectivamente) fue menor cuando la relación longitud de sutura/longitud de la
herida (SL/WL) fue >4 en comparación con <4[43].
Independientemente de si se elige un cierre interrumpido o continuo, las suturas deben colocarse
aproximadamente a 10 mm del borde fascial. Los anchos de sutura superiores a 10 mm pueden aumentar
la magnitud de las fuerzas de compresión sobre el tejido contenido entre el orificio de sutura y el borde
fascial[45].
En Europa, las directrices de la European Hernia Society de 2015 sobre el cierre de las incisiones de la
pared abdominal[41] abogan por una reducción adicional de la anchura de sutura de 10 mm a 5 a 8 mm,
basada en gran medida en los resultados de dos ensayos aleatorios[42.46].
• Un ensayo aleatorio que comparó el ancho de puntada largo (>10 mm) con el ancho de puntada más
corto (5 a 8 mm) identificó el ancho de puntada más largo como un factor de riesgo independiente
para el desarrollo tanto de la hernia incisional como de la infección del sitio quirúrgico[42]. La hernia
incisional ocurrió en 49 de 272 pacientes (18.0 por ciento) en el grupo de sutura larga y en 14 de 250
(5.6 por ciento) en el grupo de sutura corta.
• En un segundo ensayo (STITCH), se asignó aleatoriamente a 560 pacientes para que se sometieran
al cierre continuo de suturas de una incisión en la línea media con un ancho de sutura largo (10 mm)
o corto (5 mm)[46]. Un número significativamente menor de pacientes en el grupo de sutura corta, en
comparación con el grupo de sutura larga, desarrollaron hernia incisional al año (13 frente a 21 por
ciento). Las tasas de complicaciones (incluidas las infecciones del sitio quirúrgico) no fueron
diferentes.
Se requieren estudios adicionales con diferentes tipos de aguja/sutura, así como con un seguimiento más
largo, antes de poder recomendar un ancho de sutura de menos de 10 mm para el cierre rutinario de toda
la línea media.

incisiones.
Las suturas de retención se han utilizado tradicionalmente en heridas que se cree que presentan un alto
riesgo de dehiscencia, pero faltan datos que apoyen de forma consistente esta técnica, y esta técnica se
asocia con un aumento de las complicaciones de la herida y dificultades en la colocación y el cuidado de la
ostomía. (Ver "Complicaciones de las incisiones quirúrgicas abdominales" T

Cierre en masa - El cierre en masa puede realizarse de forma continua o interrumpida. El cierre
masivo reduce significativamente la incidencia de la dehiscencia de la herida y se realiza incorporando una
pequeña cantidad de grasa subcutánea, músculo recto, vainas rectas, fascia transversal y, opcionalmente,
el peritoneo. Las técnicas para el cierre en masa incluyen los Smead-Jones y los cierres continuos de bucle
simple o doble.
El cierre de masa continuo con sutura no absorbible o de lenta absorción es seguro y tan efectivo como las
técnicas interrumpidas (figura 4). Además, estudios en animales y humanos han encontrado que los cierres
en masa continuos son más rápidos y rentables[47-49].

Para realizar el cierre Smead-Jones, las suturas se colocan en forma de colchón vertical.
El cierre en masa de doble lazo continuo puede ser superior al cierre en masa de lazo simple. Un estudio
que comparó el cierre masivo de doble y simple asa en heridas de laparotomía de línea media informó que
la dehiscencia de la herida fue cero con la técnica de cierre continuo de doble asa en comparación con el 8
por ciento para el cierre masivo de asa simple[50].

Malla profiláctica - La incidencia de la hernia incisional después de la laparotomía varía ampliamente

y depende de los factores de riesgo del paciente para la formación de la hernia y de la naturaleza de la
cirugía, y la mayoría de los estudios informan tasas entre 10 y 15 por ciento[51]. (Ver "Características
clínicas, diagnóstico y prevención de las hernias incisionales", apartado `Epidemiología y factores de
riesgo'.)
Para los pacientes de alto riesgo (p. ej., obesos o aquellos que se someten a una reparación de aneurisma
aórtico abdominal abierto), ha habido cierto interés en colocar una malla profilácticamente en el cierre de la
pared abdominal para prevenir la formación de hernia incisional. Sin embargo, no hay datos disponibles
con respecto a los resultados adversos potenciales a largo plazo, como el dolor crónico y las
complicaciones de la malla. Dadas estas limitaciones, no se coloca la malla de manera profiláctica en el
momento del cierre de la pared abdominal. Los datos sobre el uso profiláctico de las mallas se presentan
en otra parte. (Ver "Características clínicas, diagnóstico y prevención de las hernias incisionales". sección
sobre "Colocación profiláctica de malla".)

Subcutáneo - Una revisión sistemática identificó ocho ensayos que evaluaron el cierre subcutáneo para
el parto sin cesárea, concluyendo que las pruebas de baja calidad disponibles eran insuficientes para
apoyar o refutar el cierre subcutáneo[52]. Al eliminar el espacio muerto, el cierre del tejido subcutáneo
puede ayudar a prevenir la interrupción superficial de la herida, que a menudo está asociada con el
seroma, hematoma o infección de la herida. Una atención meticulosa al control de la hemorragia
subcutánea o el uso de un drenaje de succión cerrado puede ayudar a prevenir el desarrollo de hematomas
o la acumulación de líquido subcutáneo y puede tener un efecto similar en la interrupción de la herida que
el cierre subcutáneo[53,54], aunque esto es controvertido[55]. Ensayos aleatorios adicionales con
estratificación para la incisión
y otros componentes de la atención perioperatoria (p. ej., uso de antibióticos, tipo de material de sutura)
son necesarios para examinar estos enfoques.

Piel - El cierre de la piel puede realizarse con sutura subcuticular, grapas de acero inoxidable, grapas
absorbibles subcuticulares, cinta quirúrgica o pegamento adhesivo para heridas.
El cierre subcuticular evita la necesidad de retirar las grapas quirúrgicas, es más cómodo para el paciente y
es menos costoso[56], Se debate si la sutura subcuticular produce una cicatriz más agradable desde el
punto de vista estético[5Z,58]. Los nudos de sutura tienen desventajas potenciales en el cierre de heridas
subcuticulares porque pueden causar isquemia tisular, actuar como un nido para la infección, y pueden
extrudir a través de la piel semanas después de la cirugía. Una opción es anclar la sutura por encima de la
piel lejos de la incisión. Otra alternativa es la sutura con ácido poliglicólico de púas o sutura de
polidioxanona (Quill, Contour Thread), que no requiere nudos[59]. Estos tienen un perfil cosmético y de
seguridad similar al de la sutura convencional, pero evitan los inconvenientes inherentes a los nudos de
sutura[59].
Las grapas son más rápidas de colocar, dan un resultado cosmético aceptable, se asocian con una baja
tasa de infección y permiten que pequeñas porciones de la herida se abran fácilmente cuando sea
necesario[60]. Es menos probable que el cierre de grapas oscurezca el drenaje de la herida y la separación
inminente en comparación con los cierres subcuticulares, pero es más probable que sea una fuente de
dolor postoperatorio[56]. Se prefieren las grapas para las incisiones de reentrada. Un estudio experimental
no encontró ningún desplazamiento de grapas o aumento de la temperatura de la piel para el cierre con
grapas expuesto a las imágenes por resonancia magnética[61].
Las grapas absorbibles (por ejemplo, Insorb) combinan potencialmente los beneficios del cierre
subcuticular con la velocidad y precisión de la colocación de las grapas[62]. En un estudio que comparó el
cierre de incisiones cutáneas con grapas subcuticulares absorbibles, grapas metálicas cutáneas y sutura
de poliglactina 910 en un modelo de cerdo, las grapas subcuticulares absorbibles indujeron una respuesta
inflamatoria menos severa en las primeras etapas de curación.
La cinta y los adhesivos quirúrgicos son alternativas a la sutura o a las grapas. En particular, el uso de
adhesivos tisulares, como el cianoacrilato de octilo (Dermabond) y el cianoacrilato de butilo (Histoacryl),
puede ahorrar tiempo y tener tasas de infección de la herida y resultados cosméticos comparables a los de
las suturas de monofilamento no absorbibles[62]. Una revisión sistemática apoyó estos hallazgos, pero
también observó que los adhesivos tisulares se asocian con una tasa de dehiscencia de la herida pequeña
pero significativa, que debe tenerse en cuenta al elegir el método de cierre[64]. (Ver "Reparación de
heridas menores con adhesivos tisulares de cianoacrilatos Y'.l

CIERRE DE HERIDAS POR TIPO DE INCISIÓN

Las incisiones en la pared abdominal generalmente se cierran utilizando los principios descritos
anteriormente; sin embargo, hay algunos puntos específicos para el tipo de incisión.
Línea media - Sugerimos colocar el omento debajo de una incisión longitudinal para reducir el riesgo de
adherencias entre el intestino y la pared abdominal anterior. La vaina del recto posterior se incluye en el
cierre fascial para aumentar la resistencia a la tracción del cierre.
Para minimizar el riesgo de hernia incisional, se debe realizar un cierre abdominal de línea media electivo
(primera operación o reoperación) utilizando una técnica continua con suturas de lenta absorción. Un
metanálisis de 14 ensayos aleatorios de cierre fascial de línea media en 7711 pacientes comparó la
incidencia de hernia incisional para el cierre electivo de la pared abdominal realizado con cierre continuo
versus cierre interrumpido, sutura de rápida absorción versus sutura de lenta absorción[Z].
Las suturas de rápida absorción incluían poliglactina 910 (Vicryl) y ácido poliglicólico (Dexon). Las suturas
de lenta absorción incluían polidioxanona (PDS, MonoPlus) y poligliconato + carbonato de trimetileno
(Maxon). Las suturas no absorbibles incluyeron poliamida (nylon), polipropileno (Prolene) y poliéster
(Ethibond) (tabla 21).

Los resultados fueron los siguientes:

• La incidencia de hernia incisional fue significativamente mayor en el grupo de interrupción en
comparación con el grupo de cierre continuo (12,6 versus 8,4 por ciento), independientemente del tipo
de material de sutura utilizado (es decir, absorbible versus no absorbible).
• La incidencia de hernia incisional fue significativamente menor para las suturas absorbibles en
comparación con las suturas no absorbibles (6,1 versus 26,3 por ciento) independientemente de la
técnica de sutura (es decir, continua versus interrumpida).
• La incidencia de hernia incisional fue significativamente menor para las suturas de lenta absorción en
comparación con las suturas de rápida absorción (8,1 verus 10,8 por ciento), independientemente de
la técnica de sutura (es decir, continua versus interrumpida).
No se pudieron establecer conclusiones con respecto a las técnicas de cierre óptimas para el cierre
abdominal en un contexto de urgencia.
Desde este metanálisis, otro ensayo asignó al azar a 456 pacientes al cierre de la fascia abdominal de la
línea media a material de sutura no absorbible (polipropileno; Prolene) o absorbible (polidioxanona; PDS).
En contraste, no hubo diferencias significativas en la incidencia de hernia incisional o medidas de resultado
secundarias entre los grupos[65]. Este ensayo incluyó casos emergentes y electivos y no estratificó el
análisis.
Una revisión Cochrane 2017 de 55 ensayos aleatorios (19 174 pacientes) comparó suturas absorbibles
versus no absorbibles, cierre continuo versus interrumpido, cierre en masa versus cierre por capas, suturas
de monofilamento versus suturas multifilamento, y sutura lenta versus sutura de rápida absorción en cuanto
a hernia incisional (al año), infección de la herida, dehiscencia de la herida, sinusitis de la herida o
formación de fístula. Los únicos hallazgos significativos fueron que las suturas de monofilamento pueden
reducir el riesgo de
(riesgo relativo 0,76; IC del 95%: 0,59 a 0,98), y que las suturas absorbibles pueden reducir el riesgo de
formación de senos paranasales o vías fístulas (riesgo relativo 0,49; IC del 95%: 0,26 a 0,94). Sin embargo,
sólo alrededor de la mitad de los ensayos incluidos (26) incluyeron pacientes que se sometieron a
incisiones de la línea media exclusivamente; los otros incluyeron pacientes que se sometieron a incisiones
paramédicas, subcostales o transversales[66],

Transversal

Pfannenstiel y Cherney - Las incisiones de Pfannenstiel y Cherney se cierran de manera similar.

Los músculos rectos generalmente se aproximan a sí mismos, pero si la diástasis del recto está presente,
los músculos pueden ser jalados hacia la línea media con varias suturas absorbibles sueltas. La
aponeurosis se cierra con sutura interrumpida o continua. Se han utilizado suturas absorbibles y no
absorbibles para el cierre. La piel puede ser reaproximada por cualquier método. Una técnica subcuticular
que utiliza sutura 4-0 es fácil de realizar ya que los bordes se juntan fácilmente.
La única diferencia para la incisión de Cherney es la necesidad de volver a unir los tendones a la
aponeurosis inferior de la vaina del recto anterior en lugar de directamente al periostio de la sínfisis. Una
opción para esto son las suturas horizontales de colchón de material de sutura permanente 2-0; las suturas
de absorción retardada son una alternativa.

Incisión de Maylard - Con la incisión de Maylard, el exudado del músculo cortado y la recolección
extensiva de líquido tisular rara vez son lo suficientemente importantes como para garantizar la colocación
de un sistema cerrado de drenaje por succión debajo de la fascia. El drenaje se saca a través de una
herida punzante separada de la incisión. La fascia puede cerrarse con suturas interrumpidas o continuas,
generalmente de 1 ó 0 calibre de sutura. Se prefiere la sutura absorbible permanente o retardada, y se
puede utilizar una técnica de cierre en masa. Un método común es el cierre de la fascia con sutura
permanente de sutura de calibre 0 en una técnica de masa y el cierre de la piel mediante una técnica
subcuticular con sutura absorbible de 4-0.

Oblicuo - Las incisiones oblicuas son músculos que se dividen; por lo tanto, los músculos se vuelven a
aproximar por su propia contracción cuando se resuelve la parálisis anestésica. La herida probablemente
sanaría sólo con el cierre de la piel; sin embargo, sugerimos un cierre simple y profundo. El oblicuo interno
y el transversus abdominis se aproximan con suturas absorbibles y sueltas espaciadas a 1 cm de distancia
en la capa oblicua interna. La aponeurosis oblicua externa puede cerrarse con suturas interrumpidas o
continuas absorbibles 2-0. La piel se puede cerrar por cualquier método. Cuando se utilizan incisiones
oblicuas en la cara de la infección intraabdominal, se debe considerar el cierre primario retardado (figura
5)[67]. Alternativamente, se puede cerrar la piel con grapas para que la incisión se pueda volver a abrir
fácilmente, según sea necesario.

DESAGÜES
Antes del cierre, puede ser necesario colocar sistemas de drenaje temporales. Los drenajes se clasifican
como pasivos o activos, lo que significa que dependen de la gravedad o de la succión de presión negativa,
respectivamente. Ejemplos de drenajes pasivos incluyen el drenaje Penrose, el catéter Foley, el catéter
Word y el catéter Malecot. Los drenajes activos pueden ser abiertos (por ejemplo, el sumidero de Salem) o
sistemas cerrados (por ejemplo, Jackson-Pratt). Una desventaja de los sistemas abiertos es la posibilidad
de contaminación bacteriana de la tubería. Por lo tanto, la mayoría de los cirujanos prefieren sistemas
cerrados con succión de presión negativa. Debido a que los sistemas de succión cerrados (figura 6)
requieren incisiones más pequeñas, la hernia es poco común.
La principal indicación para la colocación de un drenaje es la prevención de la acumulación de líquido y la
subsiguiente infección. Los procedimientos intraabdominales frecuentemente asociados con grandes
cantidades de sangre y suero (p. ej., cirugía hepática y pancreática) pueden beneficiarse del drenaje
profiláctico. Los drenajes se colocan junto al tejido lesionado (p. ej., hígado, páncreas) o cerca de una
anastomosis con riesgo de fuga (p. ej., coledochoentérico, pancreaticoentérico). Otros procedimientos que
pueden requerir drenaje incluyen la cirugía pélvica radical, la entrada en el espacio de Retzius o las
incisiones en los músculos. Aunque los datos son mixtos, los ensayos aleatorios y los metanálisis han
encontrado que el drenaje cerrado del tejido subcutáneo no previene complicaciones significativas de la
herida[68,69].
Por lo tanto, el valor de los drenajes profilácticos sigue siendo controvertido. Las complicaciones de los
drenajes pueden incluir infección, hemorragia, retorcimiento y formación de hernia. Una buena técnica
quirúrgica con una hemostasia adecuada, la eliminación del espacio muerto y el uso de antibióticos
profilácticos evita la necesidad de drenajes en la mayoría de los pacientes.
Inicialmente se pensó que la irrigación de las heridas con antibióticos disminuía la incidencia de infección
de la herida, pero las revisiones contemporáneas sugieren que la irrigación sistemática de una herida de la
línea media no es beneficiosa, siempre y cuando el paciente haya recibido una profilaxis antibiótica
adecuada[70]. Además, las soluciones antibióticas son tóxicas para los elementos celulares necesarios
para la curación. Por esta razón, el cierre retardado de una incisión abdominal con o sin el uso de un
sistema de herida de presión negativa es una alternativa a la irrigación en ciertas circunstancias. (Ver
"Tratamiento de heridas por presión negativa".)

Colocación - Los drenajes deben ser colocados a través de una pequeña incisión separada de la incisión
primaria (figura 7)[1]. El desagüe debe tener una trayectoria directa para evitar dobleces y obstrucciones
posteriores. Se debe tener cuidado para evitar lesiones en los vasos de la pared abdominal (p. ej.,
epigástricos), que pueden provocar hemorragias significativas. Una herida punzante que involucre la vaina
del recto debe ser adecuada para evitar que se doble el drenaje y permitir su remoción, pero no tan grande
como para que se pueda formar una hernia. Normalmente, una incisión mayor de 5 mm pero menor de 10
mm es ideal. También se debe tener cuidado para evitar suturar el drenaje a la fascia durante el cierre.
Una vez colocado, el drenaje debe estar bien vestido y colocado en una posición que evite la tracción y la
fractura potencial[71].

EMBALAJE DE LÁMINAS
Por lo general, las heridas contaminadas deben estar abiertas. (Ver "Principios básicos para el tratamiento
de heridas", sección sobre "Empaquetadura de heridas1").
Las opciones para el cierre de la herida incluyen la cicatrización por intención secundaria, que requiere el
empaquetado continuo de la herida, la terapia de presión negativa de la herida o el cierre primario
retardado. No se ha demostrado definitivamente si el cierre primario conduce necesariamente a una mayor
incidencia de infección del sitio quirúrgico bajo esta circunstancia. Una revisión sistemática identificó ocho
ensayos que asignaron al azar a los pacientes al cierre primario o al cierre primario diferido después de
una variedad de procedimientos, incluyendo apendicitis perforada, víscera perforada, cierre de ileostomía,
traumatismo y absceso intraabdominal[72]. El cierre primario pareció aumentar el riesgo de infección del
sitio quirúrgico; sin embargo, se observó heterogeneidad significativa, y con un modelo de efectos
aleatorios (en lugar de fijos), el efecto ya no fue significativo.

VESTIDOS
Generalmente se utiliza un apósito estéril para proteger la herida quirúrgica cerrada durante 24 a 48 horas
después de la operación. No existen datos convincentes que sugieran que un tipo de apósito sea mejor
que otro con respecto a la infección del sitio quirúrgico. Las revisiones sistemáticas no han encontrado
diferencias significativas en las tasas de infección del sitio quirúrgico para las heridas quirúrgicas cubiertas
con diferentes apósitos (apósitos básicos de contacto con la herida, apósitos de película, apósitos
hidrocoloides) y los que se dejan sin cubrir para una variedad de condiciones de la herida (niveles de
contaminación limpios y mixtos)[73,74]. Como tal, la elección del apósito quirúrgico debe hacerse teniendo
en cuenta la capacidad del apósito para gestionar la absorción del exudado según la naturaleza de la
herida quirúrgica y las propiedades y cualidades que pueda ofrecer un apósito en particular. Aunque el
apósito estéril seco ha sido un estándar durante décadas, las heridas sanan mejor en un ambiente
húmedo. Por lo tanto, los apósitos de película modernos que son impermeables a los fluidos y bacterias
pero que permiten el paso del vapor de humedad pueden ser preferibles[1,75]. Éstos no parecen
aumentar la frecuencia de infección de la herida y permiten la evaluación visual de la herida y mejoran la
comodidad del paciente. (Ver "Principios básicos del tratamiento de heridas", sección sobre "Apósitos
comunes".

Apósitos de presión negativa - Después de su uso en cirugía ortopédica y esternal[76], se han

aplicado apósitos de presión negativa en heridas abdominales cerradas en cirugía general y
colorrectal[ 77] . En una revisión sistemática y un metanálisis de tres ensayos aleatorios y seis estudios
comparativos no aleatorios, los apósitos de presión negativa, cuando se utilizaron en incisiones
abdominales cerradas, se asociaron con una reducción de las infecciones del sitio quirúrgico (12 versus 27
por ciento), pero tasas similares de seroma y dehiscencia de la herida en comparación con los apósitos
convencionales[78]. Hubo heterogeneidad clínica significativa en los nueve estudios, tanto en cuanto a las
características de los pacientes como al ajuste/duración de los apósitos de presión negativa (-75 a -125
mmHg; cuatro a siete días).
Se requieren estudios adicionales para identificar la población de pacientes que se beneficiaría más de los
apósitos de presión negativa (p.ej., pacientes obesos o heridas contaminadas). El uso rutinario de apósitos
de presión negativa después del cierre abdominal es costoso y, por lo tanto, deberá justificarse con un
reducción significativa de las tasas de complicaciones. Un estudio encontró que el uso de apósitos de
presión negativa es rentable en el tratamiento de las heridas abdominales de alto riesgo[79].

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a las directrices patrocinadas por la sociedad y los gobiernos de determinados países y
regiones de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Guías de la Sociedad: Incisiones
abdominales y cierre".)

RESUMEN Y RECOMENDACIONES
• La sutura elegida para el cierre debe ser absorbible y tener un calibre que proporcione la resistencia
adecuada a la herida y, al mismo tiempo, reduzca al mínimo el contenido de cuerpos extraños. Las
suturas multifilamento proporcionan una mejor resistencia del nudo pero son más propensas a
infecciones y a la formación de senos paranasales. (Ver'Suturas' arriba.)
• La mayoría de las incisiones abdominales se pueden cerrar con agujas de medio o cinco octavos de
círculo, de punta cónica y de cierre general. Las agujas para la hernia se pueden usar si la fascia está
engrosada o con cicatrices. Rara vez se necesita una aguja de corte para cierres estándar.
(Ver'Agujas' arriba.)
• El cierre de masa continuo es el método de cierre ideal que utiliza una relación de longitud de sutura a
longitud de herida de 4:1 en una técnica de funcionamiento simple. El tejido debe ser reaproximado
con baja tensión para prevenir la isquemia. Una sola hebra debe ser atada a otra hebra usando un
nudo cuadrado o un nudo de cirujano. (Ver 'Fascia' arriba y 'Nudos' arriba.)

• Se sugiere no cerrar el peritoneo, ya que esto parece no conferir beneficios (Grado 20).
(Ver'Peritoneo' arriba.)
• Para reducir la incidencia de hernia incisional después de un cierre abdominal de línea media electivo
(cierre por primera vez o cierre repetido), se recomienda una técnica de sutura continua con sutura de
monofilamento de lenta absorción (Grado 1A). No se ha definido la técnica de cierre óptima en el
entorno de emergencia. La fascia de las incisiones abdominales sin línea media se puede cerrar en
de manera similar. (Ver "Complicaciones de las incisiones quirúrgicas abdominales", sección
sobre'Sutura'.)
• No parece haber beneficios en el cierre subcutáneo. Una buena técnica quirúrgica con hemostasia
adecuada y el uso de antibióticos profilácticos evita la necesidad de drenajes en la mayoría de los
pacientes. (Ver'Subcutáneo' arriba y'Drenajes' arriba.)
• Las grapas, la sutura subcuticular y los adhesivos tisulares son apropiados para el cierre de la piel; la
herida debe cubrirse con una película semipermeable o un apósito hidrocoloide. (Ver'Skin' arriba
y'Dressings' arriba.)
 El uso de UpToDate está sujeto al Contrato de licencia y suscripción.

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Tema 4 Versión 26.0

GRÁFICOS
Clasificación de materiales de sutura comunes

Tipo Nombre genérico

Absorbible
Fibras naturales

Catgut simple Catgut crómico

Sintéticos

Ácido poliglicólico (Dexon) Poliglactin 910 (Vicryl) Polidioxanona (PDS) Poligliconato

(Maxon) Poliglecaprona (Moncryl)

Permanente
Fibras naturales
Algodón
Lino
Seda

Sintéticos

Poliamida (Nylon)
Polipropileno (Prolene) Polibutter (Novafil)
Poliéster (Mersileno)
Poliéster recubierto (Ti-cron, Tevdek)
Metal Acero inoxidable (Flexon) Plata

Gráfico 66977 Versión 2.0

Características de las suturas

Seguridad de las heridas,

Material Nudo Tensado Tejido
días
fianza poderío reacción
Tripa lisa + + ++++ 5

Tripa crómica ++ ++ ++++ 14

Poliglicólico ++++ +++ ++

21
mordaz

Poliglactina +++ +++ ++ 30

Polidioxanona ++ ++++ ++ 60
Poligliconato ++ ++++ ++ 60
Poliglecaprona ++ +++ ++ 14

Poliamida + +++ + 300

Poliéster ++++ ++++ ++ 300+

Polibutter +++ ++++ ++ 300+

Polipropileno +++ ++++ + 300+

Acero inoxidable ++++ ++++ ++ 300+

Gráfico 65396 Versión 2.0

Tipos de agujas quirúrgicas

Ntcdie points Formas y tamices

Nudos quirúrgicos

Square knot Nudo del cirujano

Nudo cuadrado y nudo de cirujano.
Cortesía de William 3 Mann, Jr, MD.
Gráfico 74576 Versión 2.0
Síntesis de colágeno y resistencia a la tracción

ra
3
jft
5"
»
T
V

3
3
frj

Relación de la tasa de síntesis de colágeno con la ganancia de la fuerza de tensión de las heridas de la piel de rata.
Reproducido de: Madden JW, Peacock EE Jr. estudios sobre la biología del colágeno durante la cicatrización de heridas. 1.
Tasa de síntesis de colágeno y deposición en las heridas cutáneas de la rata. Cirugía 1968; 64:288. Ilustración utilizada con
el permiso de Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

Gráfico 69924 Versión 2.0

Cierre masivo de incisiones abdominales

(A) El cierre de Smead-Jones. Lejos, lejos, cerca, cerca. La sutura pasa lateralmente a
través de la vaina del recto y el peritoneo y la grasa adyacente. La sutura cruza la línea
media para recoger el borde medio de la fascia en el lado opuesto de la incisión.
(B) Cierre alternativo. Lejos-cerca-cerca-cerca-cerca-lejos. La mordedura lejana está
entre 1 y 1,5 cm de distancia del borde. La mordida cercana está a 5 mm del borde.
(C) Ejecutando cierre en masa. Se utilizan dos suturas, comenzando desde cada polo
de la incisión. Las suturas están a 1 cm de distancia del borde y a 1 cm de distancia. Las
suturas se atan en el punto medio de la incisión.
Cortesía de Therese Trenhaile, MD.

Gráfico 51197 Versión 3.0

Incisión y cierre abdominal McBurney

fibras del músculo oblicuo

externo separadas

Línea de incisión para oblicuo interno m

Músculo oblicuo interno

dividido en el eje de las
fibras
Abdomen transverso m

Aponeurosis del
músculo oblicuo
externo

Peritoneo y fascia transversal

Incisión a lo largo de la línea de
Dislocación del NcBurney
músculo
transverso
abdominal en el eje

External
inclinadas
muscle Internal Músculo oblicuo
oblique externo retraído
muscle inter-
C roto
suturas

(A) Incisión a través del punto de McBurney. (B) Fibras de oblicuo exterior separadas. Partición
muscular oblicua interna. (C) Incisión de la fascia peritoneal y transversal. (D) Oblicuo interno
cerrado con sutura interrumpida. (E) Oblicuo externo cerrado con sutura en marcha. (F)
Retraso en el cierre de la piel.
Cortesía de Therese Trenhaile, MD.

Gráfico 57035 Versión 2.0

Tubos para drenaje por succión cerrado

Lámpara de sección rCJcrvOir

de tubo

Hay muchos tamaños disponibles.

Cortesía de William J Mann, Jr, MD.
Gráfico 59098 Versión 2.0
Colocación del drenaje en la cirugía

Gráfico 81437 Versión 2.0

Divulgación de información sobre los contribuyentes
Jason S Mizell, MD, FACS Nada que revelar Michael Rosen, MD Grant/Research/Clinical Trial Support: Cirugía
intuitiva[Hernia inguinal (robot quirúrgico)]; Miromatrix[Malla (Malla)]; Pacira[Reparación de hernia ventral
(bupivacaína)]. Consejos consultivos: Artiste Medical[Malla (Malla)]. Empleo: Director Médico de AHSQC (Americas
Hernia Society Quality Collaborative). Wenliang Chen, MD, PhD Nada que revelar

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encuentran, se abordan mediante la investigación a través de un proceso de revisión a varios niveles y a través de
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