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Anónimo

Patología Quirúrgica y Radiología II

3º Doble Grado en Ciencias de la Actividad Física y del Deporte

y Fisioterapia
Facultad de Ciencias de la Actividad Física y el Deporte
Universidad Europea de Madrid

Reservados todos los derechos.

No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
 TEMA 24. FRACTURAS Y LUXACIONES DE CODO

1. FRACTURAS DE HÚMERO DISTAL EN ADULTOS

MECANISMO Y TIPOS
 Fracturas intraarticulares
› Tipos. Condílea / intercondílea / en T / en Y
› Mecanismo. Fuerzas de compresión a través del codo + otra fuerza adicional (varo/valgo)
 Fracturas extraarticulares
› Tipos. Supracondílea / epicondíleas / epitrocleares
› Mecanismo. Caída sobre el codo extendido
 Esto en adultos, en niño cambia un poco
 Las extraarticulares son más raras, pero también se dan.

CLÍNICA
 Dolor + tumefacción + impotencia funcional en el codo
 Derrame articular (si es intraarticular)
 Complicaciones /lesiones asociadas
- Lesión vascular. Arteria braquial que es terminal → frío, ausencia de
pulso, palidez…
- Lesión nerviosa. Nervio cubital con más frecuencia
- Síndrome compartimental. Por el edema que baja al antebrazo
(recordar 2º sitio en frecuencia)
- Miositis osificante

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
 RX
 TAC

 Imagen centro: es la más “benigna” que nos podemos encontrar

 Imágenes derecha: Rx y TAC son la misma fractura. Bastante desastre
 Imagen izquierda: lleva asociada una fractura de cúbito
 Las intraarticulares normalmente requieren TAC, no tanto por saber el número de fragmentos,
sino por saber cómo está la superficie articular, cómo hay que reconstruir las columnas, etc.

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 TRATAMIENTO
o Conservador
- Yeso/férula braquial. NO menos de 4 semanas
- Indicaciones → fracturas no desplazadas, estables.
o Quirúrgico (casi todas)
× Placas y tornillos (las 2 columnas).
- Indicaciones → el resto.
- Necesitan fisioterapia después
× Artroplastia de codo. Indicaciones → fracturas conminutas

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 Reconstruir las 2 columnas de carga (para que esta se transmita correctamente) y la superficie
articular (para que el codo sea funcional)
 Ponemos una placa en cada columna de carga y los tornillos para mantener unida la superficie
articular
 Suele necesitar muchísima rehabilitación después (la rigidez es la complicación más frecuente)
 Imagen Rx: prótesis de codo.

PLAN DE FISIOTERAPIA
Dependiendo de la fase de consolidación
 Yeso/férula
- Movimientos activos desde 4ª-6ª semana (al quitar yeso)
- Fortalecimiento desde 8ª semana
 RAFI Reducción abierta y fijación externa
- Movimientos activos suaves desde el 1º día
- Resistencia desde la 6ª-8ª semana
 Desde que es suficientemente estables debemos empezar a hacer activos, dejando los
resistidos para cuando haga el callo.
 Intentamos a evitar los pasivos en rango completo, para que no se estrese el músculo y haga
calcificaciones (y no se contrae más)

COMPLICACIONES
 Rigidez (LA MÁS FRECUENTE SIEMPRE)
 Consolidación viciosa
 Pseudoartrosis (imagen Rx)
 Lesión del nervio cubital
 Artrosis
 Síndrome compartimental

 El rango del codo para que sea funcional es de -20 y 100°.

 Esta mujer tiene entre -40 y 120° (10 días después de la cirugía). No está muy mal, es casi
funcional, a falta de 10° de extensión.

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Banco de apuntes de la
 2. FRACTURAS DE HÚMERO DISTAL EN NIÑOS
EPIDEMIOLOGÍA
Varón, 6-7 años, angulada a extensión
 Aquí es diferente al adulto
 Típico niño que se cae de un columpio, balancín, etc.

CLÍNICA

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 Dolor + tumefacción + impotencia funcional + deformidad
 Más deformidad a mayor desplazamiento

MECANISMO
 Extensión. Caída sobre codo extendido
 Flexión. Caída sobre codo flexionado (muy raras)

CLASIFICACIÓN
 Flexión
 Extensión → Gartland (son tan frecuentes que tienen su propia clasificación)

 Tipo I: sin desplazar

 Tipo II: ligeramente angulado a posterior, ya no es perfecta
 Tipo III: claramente angulada hacia atrás
 Tipo IV: totalmente desplazadas, en extensión, acortadas, etc.

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 COMPLICACIONES
 Lesión nerviosa. Nervio mediano (más frecuente), nervio cubital
 Lesión vascular. Mano sin pulso (blanca / rosa)
 Síndrome compartimental
 A largo plazo → cúbito varo

 Cuidado, podemos ver una mano rosa en un niño aunque no llegue pulso y esté la arteria
braquial fastidiada (sigue rosa por el retorno venoso, la sangre va hacia atrás)
 Mismos problemas que en el adulto + el cúbito varo (deformidad progresiva del húmero distal,

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que va a cambiar el eje de carga del codo)

TRATAMIENTO
 No desplazadas. Yeso 4 semanas
 Desplazadas
- Reducción cerrada + fijación percutánea
- Reducción abierta + fijación interna (RAFI). Es raro hacerlo en niños.
- + Férula, 4 semanas
- Retirar agujas y férula a las 4 semanas

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  Como son dispositivos de estabilidad relativa, tanto si ponemos placa (en niños mayores) como
agujas (en niños pequeños) además de eso → añadir férula 4 semanas.
 A las 4 semanas quitamos todo: férula y agujas.
 Imágenes Rx: ejemplos de fijación con agujas (paralelas, divergentes…), la cosa es que no
roten, por eso hay que poner mínimo 2, porque 1 rotaría.

EVOLUCIÓN
 Primeras 4 semanas. Férula y agujas
 4ª-8ª semanas
- Empezar movimientos activos
- Progresan hasta F90º, E-30º (rango funcional)
 8ª semana a 9-12 meses
- Ganancia progresiva de ROM
- No siempre ocurre
- No siempre necesaria fisioterapia. Conservador hasta 1 año.
 A partir del 2º mes viene una recuperación mucho más larga
 En algunos casos las fisioterapia está contraindicada. Al niño hay que devolverle las cargas
normales, no más (no se pueden tratar como los adultos)

I. FRACTURAS DE EPITRÓCLEA
 Mecanismo
- Avulsión
- Desplazadas. Gap > 1 cm
 Clínica
- Dolor + limitación funcional + inflamación local + crepitación
- Complicaciones/ lesiones asociadas. Neuropatía cubital hasta un 20% de casos
 Tratamiento es raro Complicaciones iguales q húmero
› No desplazadas. Yeso / férula braquial
› Desplazadas. Reducción cerrada/abierta +:
- Fijación percutánea
Placas y - Tornillos

 Clínicamente es muy fácil: la hinchazón está en la epitróclea y no tengo problemas de

flexoextensión salvo dolor, crepitación, etc.
 Como mucho: afectación del nervio cubital

II. FRACTURAS DE CÓNDILO LATERAL

 Concepto y mecanismo
- = epifisiolisis.
- Caída sobre el MS
 Clínica
- Síntomas de fractura pero sin deformidad
- Difíciles de diagnosticar, incluso con RX

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  Estas fracturas son mucho más preocupantes. Realmente son epifisiolisis.
 Es un codo hinchado, aunque sin demasiada clínica tampoco, pero el niño no lo mueve.
 La RX con tanto núcleo de osificación no permite verlo tan bien, sobre todo las no desplazadas.

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 Imagen 1: lo discontinuo es fisis y la línea roja continua es la fractura.
 Imagen 2: hay un fragmento de cóndilo y epicóndilo que debería estar puesto arriba, y además
está angulada hacia radial.
 Complicaciones
- Prominencia ósea lateral
- Cúbito varo
- Necrosis avascular del capitellum
- Pseudoartrosis
 Tratamiento
- No desplazadas. Yeso / férula braquial
- Desplazadas (incluso poco). Reducción abierta y fijación percutánea

 Y además de ser difíciles de ver y pasar desapercibidas clínicamente por no producir demasiada
impotencia y deformidad → tienen muchas complicaciones.
 Resumen:
› Las que no están nada desplazadas nada de nada: férula 4 semanas podría funcionar.
› PERO las que están desplazadas (aunque sea 1 mm): hay que operar para que quede perfecto
todo (y abierto, no reducción cerrada para no dañar la fisis con muchos intentos)

3. FRACTURAS DE CÚBITO Y RADIO PROXIMALES

I. FRACTURAS DE OLÉCRANON
 Mecanismo
- Problema: pérdida de la estabilidad del codo con afección del mecanismo extensor
- Traumatismo directo
- Traumatismo indirecto (avulsión del tríceps)
 Clínica. Dolor + tumefacción local + impotencia funcional para la extensión activa del codo
 Pruebas complementarias. Rx y TAC (no se suele necesitar)

 Mucho más frecuentes las de olécranon que las de coronoides (afortunadamente)

 El principal estabilizador de la estructura del codo es el hueso (corro el riesgo de que haya
inestabilidad)
 Tendrá problema con la extensión activa,
no en dejarlo caer (ahí actúa la gravedad)

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 Con Rx se ven muy bien, tanto en las AP como en las laterales. No es frecuente necesitar TAC.

 Tratamiento
 Plan de fisioterapia. Dependiendo de la fase de consolidación.
 No desplazadas → yeso braquial.
 Desplazadas > 2 mm → reducción abierta + fijación interna
- Principio de la banda de tensión
- Placas y tornillos

 Hasta hace poco solo se hacía el principio de la banda de tensión. Poner 2 agujas a los largo
del cúbito, 1 alambre uniendo esas 2 agujas por detrás (en este caso, porque la fractura es
anterior) e intentar convertir las fuerzas de tracción del tríceps en fuerzas de compresión.
 Ahora esto ha cambiado, porque hay placas de bajo perfil (muy finas), que no hacen tanto
daño; y es una buena alternativa a la banda de tensión (da mucha más estabilidad)
 Complicaciones
- Rigidez
- Miositis osificante
- Pseudoartrosis
- Debilidad de extensión
- Artrosis secundaria
- Inestabilidad

II. FRACTURAS DE APÓFISIS CORONOIDES

 Mecanismo. Traumatismo indirecto con tracción del músculo braquial o en una luxación
 Clínica
- Como una fractura. Difícil de palpar
- si
No hay impotencia funcional para la flexión del codo (trabajan otros)
 Se rompe por 2 motivos: o tira el músculo braquial, que se inserta en la coronoides o el codo
se luxa hacia atrás y en su camino se lo lleva por delante.
 Es muy difícil de ver clínicamente, más que la de cóndilo lateral; porque no se puede palpar y
además no tiene impotencia funcional (porque el bíceps y braquiorradial pueden flexionar)

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  Tratamiento
- No desplazadas. Yeso braquial
- Desplazadas. RAFI

 Complicaciones
- Según la afectación articular y el tamaño del fragmento
- Inestabilidad
- Rigidez (como siempre)

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- Debilidad para la flexión

III. FRACTURAS DE CABEZA RADIAL

 Mecanismo. Transmisión de cargas (el capitellum impacta sobre la cabeza radial en carga axial).
 Clínica
- Dolor local sobre la cabeza radial, sobre todo en los últimos grados de flexoextensión
- Limitación funcional o impotencia para la pronosupinación
- Posibilidad de lesión del nervio radial
 Clasificación de Mason
I. Marginal, no desplazada (1 fragmento grande) si puede pronosupinar
II. Marginal, desplazada (1 fragmento grande pero desplazada)
III. Conminuta
IV. Asociada a luxación de codo o radiocubital proximal (Essex-Lopresti)
 Son mucho más frecuentes. Se caen sobre la mano, y por transmisión de cargas llega a la
cabeza del radio.
 Clínicamente son más benignas porque la humerorradial no es la articulación principal del
codo. Dolerá, sobre todo en los últimos grados de flexoextensión. Donde sí fastidia es en la
pronosupinación.

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  Pruebas complementarias. RX y TAC

 Tratamiento
 Inmovilización si puede pronosupinar
- Fracturas no desplazadas o marginales
- Yeso / férula / vendaje / cabestrillo
- Sólo 2 semanas (como mucho).
 Reducción abierta + fijación interna
- Fragmento grande, fracturas desplazadas. Inmovilización inmediata
- Si hay bloqueo de pronosupinación
 Resección de cabeza radial
- Sólo si el resto de estabilizadores del codo están intactos
- Pacientes mayores en los que la cabeza radial no puede reconstruirse
 Artroplastia de cabeza radial (prótesis)
- Pacientes jóvenes en los que la cabeza radial no puede
reconstruirse
- Fracturas de cabeza radial
 Incluso algunas no necesitan ni inmovilización (2 semanas
como muchísimo), si son estables claro.
 Si me bloquean la pronosupinación hay que poner la cabeza
radial en su sitio, fijo el fragmento y que pegue (para que mueva al día siguiente)
 Si no puedo sintetizarla → la quito (resección). Pero solo si el resto de estabilizadores están
bien (porque cabeza del radio es un estabilizador secundario: no la necesito si todo lo demás
está bien. Si no, no puedo quitarlo, habrá que sustituirla → artroplastia de resección.
 Complicaciones
o Rigidez (como siempre)
- Largo periodo de inmovilización
- Hematoma intraarticular
o Artrosis
- Si consolida con desplazamiento
- Dolor y rigidez progresiva
o Inestabilidad
- Puede llevar a migración proximal del todo el radio
- ¡Necesita lesión en muñeca! (para ser inestable)

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 o Niños
- Si epifisiolisis → problemas de crecimiento.
- Sinóstosis radiocubital postraumática (se pegan cúbito y radio). No puede pronosupinar.
 Se puede cometer el error de decir: pues quito la cabeza del radio. Y no me voy cuenta de que
además también está lesionada la membrana interósea. El radio tiende a subir y ya no tengo
estabilidad.
 Cuidado con la persona que te dice que le duele el codo y también la muñeca. Puede tener
lesión de toda la membrana interósea y hasta de radio distal.

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4. LUXACIONES DE CODO
MECANISMO
Caída sobre el codo con carga axial + otra fuerza (varo, valgo, posterior…)

CLASIFICACIÓN
Según la dirección (siempre del fragmento distal)
× Posterior. Más común
× Anterior
× Lateral
× Medial
× Divergente (más grave). Cada uno se va para su lado.

 La más grave es la divergente porque aquí cúbito y radio se separan, no está íntegra la
radiocubital, además de las otras.

CLÍNICA
 Dolor + tumefacción + impotencia funcional (similar a fracturas)
 Gran deformidad. Con distorsión del triángulo de Nelaton
 Lesiones asociadas
- Fracturas. Cabeza radial, apófisis coronoides, olécranon, epitróclea
- Lesiones nerviosas. Nervio mediano, nervio cubital

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 Triángulo de Nelaton. Lo forman los 2 epicóndilos (epicóndilo y epitróclea) y el olécranon en
condiciones normales, en 90° de flexión. En esas condiciones es isósceles, y si hay luxación de
codo eso se pierde.
 Se lleva por delante muchas cosas (otras fracturas) y además los nervios están muy cerca.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
 RX
 TAC

 Rx arriba: la cabeza del radio no está articulando con nada y además la superficie entre el
olécranon y el húmero tampoco es perfecta.
 Rx abajo: es la misma fractura que la de arriba pero en AP (aquí se ve muchísimo más claro)
 Rx derecha: una luxación divergente clarísima.
 TAC: no solo está luxado sino que está todo roto.

TRATAMIENTO
 1º: ¡emergencia!
› Reducción. En la dirección opuesta de la luxación
› ¿Inmovilización?. 3 semanas
- ¿Yeso?
- Cabestrillo si es estable
- Fijador externo articulado si es inestable
 Fisioterapia. Precoz, para evitar complicaciones

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 - Rigidez (otra vez)
- Inestabilidad
- Osificaciones
 ¿Por qué poner inmovilización 3 semanas? NO hace falta. Una vez que reduzco, la estructura ósea
ya está estable. Una vez que se reduce se comprueba la estabilidad (igual que en la cadera), se
comprueba el balance articular a partir del cual se empezaría a luxar.
 Si tengo un ángulo suficientemente grande a partir del que cual se luxaría → con cabestrillo sirve.
 Ej. Si se luxa en -30 y 110° ahí se queda (es rango funcional para dejarlo en cabestrillo).

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 Ej. Si se luxa -70 y 90° eso ya no es funcional, pero puedo ponerle un fijador externo articulado.

 Con el fijador externo aseguro que se van a mover cúbito sobre húmero sin salirse del eje de
flexión y así amplío el rango sin que se salga y cicatriza todo bien. Porque la otra alternativa es
dejarlo inmovilizado hasta que cicatrice (muy mal para la rigidez).
 ¿Qué es mejor: codo rígido o inestable?. Ninguna, pero hay soluciones para cualquiera de las 2.
 Ej. Un traumatólogo decía que no se inmoviliza un codo más de 6 días, que si se queda inestable
ya trataría la inestabilidad: tiene la tasa más baja de rigidez de codo. Tenía respuestas para todo:
- ¿Y si tiene una fractura compleja?: opérale
- ¿Y si tiene una fractura conminuta?: ponle una prótesis
- ¿Y si se sale a 90° de flexión?: ponle un fijador externo articulado.

PRONACIÓN DOLOROSA
 Mecanismo
- “Codo de niñera”. Subluxación de la cabeza radial del ligamento anular por tracción en eje del
radio
- ¡No hay ligamentos rotos! Se debe a la elasticidad del ligamento en niños
 Clínica. MS con codo en semi-extensión y antebrazo en pronación
 Tratamiento. Reducción cerrada
- Flexión + supinación (a veces se oye un click).
- Si es efectivo → hay movilización activa y completa inmediata
- ¡Cuidado con las fracturas ocultas de cóndilo lateral!

 Única luxación de todo el cuerpo que NO ROMPE NADA

 No rompe ningún ligamento porque lo que ocurre es que el radio se sale del ligamento anular,
tirando (solo pasa en el niño por un componente de elasticidad extra)
 El niño viene con el codo inmóvil, pronado y semiextendido (no lo mueve porque le duele)
 Hay que colocarlo en su sitio: movimiento combinado de flexión y supinación. Si le ponemos el
dedo en la cabeza del radio es mucho más fácil.
 Se oye un clic y se ve. Y ya está, no hay que hacer nada más.
 Si no se resuelve con la reducción (si no se empieza a mover y le sigue doliendo) igual tiene una
fractura de cóndilo que no habíamos visto (suelen ser quirúrgicas, cuidado)

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