TRAUMATOLOGÍA: generalidades (Ramos Vertiz)

DEFINICIONES:
• CONTUSIÓN: se da por un traumatismo directo sobre una región, choque o golpe. La piel resiste sin abrirse y los
tejidos subyacentes sufren atricción-compresión.
- Si es leve, habrá dolor y escasa tumefacción (edema).
- Si es más seria, se rompen los vasos y aparecen hemorragias subcutáneas (equimosis o hematomas).
- En regiones articulares, el traumatismo determina una reacción de la sinovial (derrame). Según intensidad y si
desgarra o no tejidos vascularizados --> hemartrosis o hidrartrosis.
Hematoma: puede reabsorberse sin abultamientos, organizarse o calcificarse, o supurar. Sus posibles evoluciones
obligan generalmente a punción.
Tumefacción: aumento de volumen localizado (quiste), amplio o difuso (hidrartosis).
Escoriaciones: tratarlas como heridas contusas.
Derrames articulares: si son abundantes, se punzan por su dolor intenso (cápsula distendida), para distinguir si es
seroso o hemático, para ayudar a la sinovial en su reabsorción, ante duda de supuración, para facilitar maniobras de
bostezo y cajón.

• ESGUINCE: alteraciones anatomopatológicas clínicas de una articulación, por un movimiento brusco que la hace
sobrepasar los límites normales de movilidad. Se da por mecanismo indirecto (fuerza a distancia de la articulación).
Cursa con dolor, tumefacción, equimosis y derrames, hematomas son raros. Típicos en tobillo y rodilla.

• DISTENSIÓN MUSCULAR: rupturas fibrilares o incompletas de un músculo, no llegan a rotura completa. El paciente
manifiesta un “tirón” (menos grave) o una sensación de golpe tipo latigazo, pedrada o paletazo (más grave).

• RUPTURA LIGAMENTARIA: agresión articular intensa. El ligamento sufre una ruptura total que quista estabilidad a la
articulación, manifestándose por apertura articular (diástasis o bostezo). Los típicos son en tobillo, rodilla y base del
pulgar. El ligamento cicatriza muy lentamente y requiere inmovilización de 60-90 días.
- Rotura propiamente dicha: en la continuidad del ligamento.
- Desincerción: en la inserción ósea.
- Arrancamiento óseo o avulsión: fracturando zona ósea de inserción.

• RUPTURA TENDINOSA: se dan por a) contracción violenta, asinérgica o inesperada del músculo, o b) elongación
súbita del tendón con el músculo contraído, cuando la articulación es obligada a moverse en sentido contrario a esa
contracción. Genera impotencia para la movilidad activa, siendo posible la pasiva. Se puede palpar un hueco entre
los cabos tendinosos (muesca).

• ROTURA MUSCULAR: desgarro completo. Genera impotencia funcional y hematoma focal (músculo muy
vascularizado).

• LUXACIÓN: pérdida permanente de contacto de las superficies articulares, por causa traumática u ortopédica.
Provoca dolor, dificultad, impotencia funcional, deformación (desplazamiento de extremos articulares), resistencia
elástica al cambio de posición, posición especial de miembro. La Rx confirma la lesión. Pueden ser:
- traumáticas: grave rotura de cápsula y ligamentos articulares,
- patológicas: luxación de atlas por decalcificación ósea,
- recidivantes: repetidas por esfuerzos en determinada posición articular,
- habitual: se produce al alcanzar cierta posición articular,
Suelen ser subluxaciones
- voluntario: se la provoca uno mismo cuando la desea,
- congénitas
Debe ser reducida lo antes posible (sino deja secuelas graves) con mucho cuidado e inmovilizada el tiempo necesario
para la cicatrización de cápsula y ligamentos. Para reducirla:
1. Vencer contractura, suprimiendo dolor por anestesia.
2. Suprimir la tensión exagerada de músculos y ligamentos, llevando la articulación a posición intermedia.

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 3. Maniobras de tracción suavemente progresivas, con contratracción ejercida por adyuvante.
4. Maniobras manuales para completar la reducción.

• SUBLUXACIÓN: lesión intermedia entre rotura ligamentaria y luxación. Predominan en tobillo.

• HERIDAS: solución de continuidad de la piel. Heridas graves son cuando el daño tisular entraña peligro de infección
severa, gangrena gaseosa o muerte. Pueden ser:
- Punzantes, cortantes (bordes netos), contusas (mangullamiento), desgarradas, por arrancamiento o a colgajo,
pérdida de sustancia.
- Simples, complicadas (complicación vasculonerviosa), penetrantes (entran en cavidad), transfixiantes (entran y
salen), mutilantes (amputación o desfiguración), por arma de fuego portátil o por esquirla.

FRACTURAS: interrupción de continuidad de un hueso producida bruscamente.

- Clasificaciones comunes:
1) Simple: hueso se rompe por una parte.
2) Abierta o expuesta: hueso sobresale a través de la piel. Hay comunicación entre el hueso y el exterior, por
perforación de piel y partes blandas. Hay riesgo de infección.
3) Cerrada: hueso no sobresale, no se comunica con el exterior.

- Clasificación etiológica:
1) Traumáticas o verdaderas: se deben a violencias externas o internas determinables.
2) Espontánea: el traumatismo es leve y parece un esfuerzo normal (cambio de posición en la cama, pisar
cargando el peso del cuerpo, bajar un escalón)
3) Patológica: por preexistencia de un padecimiento óseo que debilita su estructura (tumores, osteítis,
osteomielitis, osteoporosis)
4) Por fatiga, sobrecarga o estrés: marchas forzadas, sobreentrenamiento.
5) Asociadas a lesiones simples y combinadas

- Clasificación patogénica:
1) Mecanismo directo: a nivel de donde actúa la fuerza, hay magullamiento de partes blandas.
2) Mecanismo indirecto: fractura a distancia de la zona afectada (ej: de codo por caída de mano)
3) Contracción muscular, arrancamiento, flexión

- Clasificación por lectura de la Rx:

1) Por su localización --> diafisarias (ver tercio), metafisarias, epifisarias, con luxación. Lesión de epífisis: se
describe según nombre específico del sector anatómico, pero hay trazos que pasan por el cartílago de
crecimiento (desprendimientos epifisarios), fracturas extra o intraarticulares (pueden ser
parcelares/unicondíleas/bicondíleas (en Y o T)/conminutas), epifisiólisis (desprendimientos en afecciones
ortopédicas).
2) Por trazo fracturario (ver más abajo) --> estables (una vez reducidas no tienen tendencia a desplazarse) e
inestables (tienen tendencia a desplazarse cuando son inmovilizadas en yesos simples, debiendo recurrir a
otros métodos). Se tiene en cuenta el menor o mayor peligro de que una punta ósea aguzada transforme una
fractura cerrada en expuesta (perforación de piel) y la estabilidad una vez reducidas.
3) Por su extensión --> completas (hueso afectado en todo el diámetro, separado en dos partes) e incompletas.
4) Por su desplazamiento --> sin, con o impactada. En diáfisis, hay 4 tipos de desplazamiento: longitudinal
(cabalgamiento y diástasis), laterales (interno, externo, anterior, posterior), angulaciones (varo, valgo,
antecurvatum, recurvatum) y rotaciones (externas o internas, tomando un punto medio anterior).

- Clasificación por trazo fracturario:

1) Transversa: trazo perpendicular al eje mayor del hueso. Es estable.
2) Oblicua: trazo con cierta inclinación sobre el eje mayor del hueso. Poco: estables. Muy: inestables.

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 3) En ala de mariposa: cuando se producen fuerzas de doblado sobre el
hueso. Presentan un fragmento intermedio con forma de cuña.
4) Espiroidea: por fuerzas torsionales, trazo en espiral alrededor del
hueso. Es inestable.
5) Segmentaria: un segmento óseo queda completamente aislado.
Presentan riesgo de pérdida de irrigación.
6) Conminuta: múltiples fragmentos o hueso se astilla. Es inestable.
7) Parcelar: roturas de partes no esenciales o estructurales del hueso.
Ej: avulsiones.
8) Incurvación: deformación plástica. Más en niños, pero no son
habituales.
9) Impactada: ante fuerza compresiva, los fragmentos quedan comprimidos entre ellos.
10) En tallo verde: fractura incompleta, su forma recuerda a una rama a medio romper. El hueso se rompe, pero
no se separa en dos. Habitual en niños.

SINTOMATOLOGÍA DE FRACTURAS:
Dolor, dificultad o impotencia funcional. Además, el paciente puede referir haber sentido un crujido o notar una
deformación de eje o tumefacción rápida con equimosis.
Δ signos definitorios de prerradiología: deformación + movilidad pasiva anormal + crepitación. En el examen manual
sobre un segmento deformado, se aprecia movilidad pasiva en un sector normalmente rígido y evidente crepitación al
mover. La maniobra es dolorosa, si es posible hay que evitarla.
La palpación de todos los elementos regionales informa sobre traumatismo de partes blandas, importante para prever
el plazo de inmovilización.

ESTUDIO RADIOGRÁFICO DE FRACTURAS:

• Efectuarse en proyecciones de frente y perfil.
• En ciertas localizaciones se requieren proyecciones especiales: tres cuartos de escafoides, axial para calcáneo.
• Para leerla, hay un orden: a) localización, b) trazo, c) desplazamientos. De aquí, se sacan dos deducciones:
estabilidad y mecanismo.

¿Qué hacer cuando llega el paciente?

1. Revisar: coloración de piel, presencia de hematomas, pulsos (su ausencia indica ruptura del vaso, que es urgencia
quirúrgica), sensibilidad (pedir al paciente que mueva el sector afectado y preguntar que siente, por si se afectó
algún nervio)
2. Ante fracturas móviles (muy dolorosas): inmovilizarlas, usando una férula y administrar calmantes.
3. Radiografía de frente y perfil. En el niño se puede pedir el miembro opuesto para comparar.
4. Radioscopia (rayos en televisor) para controlar que el hueso se haya acomodado. Colocar yeso.

¿En base a qué analizo una fractura?

- Edad del paciente: el hueso del niño presenta cartílago de crecimiento en metáfisis, confiriéndole capacidad de
remodelación, por lo que toleran más las deficiencias de maniobra de reducción. En adulto, las maniobras de
reducción deben ser perfectas, o sino se requiere intervención quirúrgica para corregir la deficiencia.
- Mecanismo del trauma: como estaba el miembro (flexión, extensión)
- Energía cinética (altura y velocidad): cuando la energía se frena de forma abrupta, se disipa por algún lugar,
pudiendo dar origen a traumatismos de alta o baja energía.
- Desplazamiento: si es hacia adelante, la fractura es en flexión. Si es hacia atrás, la fractura es en extensión.

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REDUCCIÓN: tres métodos.
a) Reducción extemporánea: en una sola sesión, requiere 4 pasos: suprimir contractura dolorosa por anestesia
(general o focal) + llevar el segmento a la posición intermedia (equilibrio) entre músculos agonistas y antagonistas
(fragmento distal sobre proximal) + tracción y contratracción + maniobras manuales según desplazamiento. Se
indica en fracturas diafisarias de tibia y húmero; fracturas metafisarias de cuello humeral y supracondílea de codo;
fracturas epifisarias de extremidad inf del radio, bimaleolares, ensayo previo a cirugía; fracturas de columna;
fracturas de retropié.
b) Lento: tracción continua, a lo largo de días. Se efectúa gradualmente a lo largo de la etapa inicial del tratamiento,
especialmente en la primera semana. Es un método de inmovilización basado en un principio dinámico, que
consiste en mantener al enfermo en cama y utilizar dispositivos (férula de Braun para mi, marco balcánico para ms)
para contrarrestar la acción desplazante de la contractura o la elasticidad muscular. Hay 2 tipos: esquelética
(mi/ms) y de partes blandas. Sus pasos son: antisepsia de la región + anestesia local + introducción del clavo o
alambre + transfixión + colocar estribo, sogas, pesas, tacos. A los 25-30 días el callo fibroóseo permite prescindir de
la tracción para pasar a yeso, ya que la lesión inestable se ha hecho relativamente estable. Se aplica en fracturas
diafisarias inestables, craneanas, rodilla, transcalcánea, tobillo y retropié.
c) Quirúrgico: osteosíntesis con fijación interna. RAFI (reducción abierta y fijación interna). Debe hacerse en casos
indispensables o ante el fracaso de los demás procedimientos, ya que se corre el riesgo de infección por exponer
fractura.

En fracturas intraarticulares, la reducción debe ser perfecta, porque cualquier desnivel de la superficie articular
determinaría un rápido desgaste articular y artrosis dolorosa, que podría obligar a artrodesis (fijación articular).
En fracturas extraarticulares, podemos aceptar como buena reducción: la corrección del cabalgamiento, el contacto
de medio diámetro diafisario, angulaciones hasta 10°, corrección de toda rotación.

CONSOLIDACIÓN:

Hematoma fracturario: se forma inmediato a la solución de continuidad de un órgano vascularizado. Sufre una
organización por el tejido conjuntivo vascular regional (perióstico, endóstico o espacios medulares)
Callo fibroso: puente entre los fragmentos.
Callo óseo primario: se produce cuando, en el callo fibroso, comienza a formarse tejido óseo alrededor de la trama
vascular (hueso plexiforme).
Intermedio, existe un callo fibro-óseo, de rigidez incompleta, que permite corregir las angulaciones.
Callo óseo definitivo: se da por la remodelación continua, cuando el enfermo se curó.

→ Directa, cortical o primaria: se produce cuando se consigue una reducción anatómica de los fragmentos y una
ausencia prácticamente completa de movimiento. Se produce por el paso de conos perforantes en las zonas de
contacto y la deposición osteoblástica de hueso nuevo en zonas sin contacto, sin participación de tejido
cartilaginoso ni formación de callo de fractura.
→ Indirecta o secundaria: se produce en fracturas no estabilizadas quirúrgicamente o en las que hay cierta movilidad
interfragmentaria. Participa el periostio. Hay fases:
1. Después de la fractura, la rotura de los vasos sanguíneos produce un hematoma que ocupa el foco de fractura y
rodea la zona de lesión ósea. La sangre coagulada crea una malla de fibrina que ayuda a sellar el foco y un
entramado para la entrada de células inflamatorias, fibroblastos y vasos nuevos. Las plaquetas desgranuladas y
las células inflamatorias liberan factores e interleucinas que activan células osteoprogenitoras del periostio,
cavidad medular y partes blandas, y estimulan la actividad osteoclástica y osteoblástica. Al final de la primera
semana, el hematoma está en fase de organización, el tejido adyacente está siendo regulado para la producción
de matriz y los extremos fracturados son remodelados. Callo de partes blandas o procallo: tejido fusiforme no
calcificado, proporciona anclaje entre los extremos fracturados del hueso, pero carece de resistencia
estructural para soportar peso.

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 2. Más adelante, las células osteoprogenitoras activadas depositan trabéculas subperiósticas de hueso reticular
orientadas en perpendicular al eje cortical y dentro de la cavidad medular. En algunos casos, las células
mesenquimatosas se diferencian en condroblastos formando cartílago hialino y fibrocartílago. El cartílago
nuevo sufre osificación endocondral formando una red ósea que conecta las trabéculas reactivas depositadas
en otras zonas de la cavidad medular y bajo el periostio. Los extremos fracturados se unen por un callo óseo
que se mineraliza, aumenta su resistencia y rigidez y puede soportar peso.
3. Cuando el callo madura y es sometido a fuerzas de carga, las porciones que no lo soportan son reabsorbidas y
disminuye el tamaño del callo, reestableciendo el tamaño y forma del hueso. Se recupera la cavidad medular.

Signos clínicos: para investigar dolor provocado y movilidad anormal mediante el forzamiento del foco fracturario.
a. Percutir sobre eje longitudinal del miembro
b. Colocar una mano por encima y otra debajo del sitio de fractura, aprisionando cada segmento
c. Retorcer el foco de fractura, girando cada segmento en sentido contrario
d. Intentar angularlo
Si con estas maniobras no se provoca dolor ni movilidad anormal, se considera que la fractura está consolidada
sólidamente y permite mover.
En fracturas epifisarias, estos signos son menos evidentes y debe recurrirse al estudio radiográfico: buen callo
perióstico, pérdida de nitidez de trazos fracturarios.

OSTEOSÍNTESIS RÍGIDAS:
• En diáfisis: tornillos solos, placas, enclavado intramedular.
• En epífisis: tornillos solos, placas, par alambre-alambre.

COMPLICACIONES: desplazamiento, pasar de cerrada a abierta, pérdida de función, falta o retardo de consolidación,
consolidación viciosa, atrofia, pseudoartrosis, hematoma, síndrome compartimental, tromboembolismo, isquemia,
desejes, acortamiento, refractura, necrosis avascular.

FRACTURAS EXPUESTAS: fracturas en que la herida está en comunicación con el foco de fractura. Si no se trata bien
genera una ostemielitis crónica. Si no se trata expone a gangrena y muerte.
- Mecanismo indirecto: menos grave, sin contusión local, la punta ósea perfora la piel de adentro afuera y genera una
herida pequeña con poca suciedad.
- Mecanismo directo: más grave, agente traumatizante sobre miembro fijo contra un plano (contusión apoyada),
magullamientos-aplastamientos de partes blandas, tejidos avascularizados, sucios, cuerpos extraños.
Plazo quirúrgico:
- Herida contaminada A: antes de 6 hs los gérmenes llegan a la herida y se mantienen en superficie.
- Infección B: más de 6 horas, los gérmenes se profundizan en los tejidos.

Clasificación de Gustillo
Grado I Herida cutánea desde adentro, < 1 cm, mínima contusión cutánea
Grado II Herida cutánea, > 1 cm, contusión de partes blandas, sin pérdida de hueso ni músculo
Grado III Herida grande y grave por extensa contusion cutánea, aplastamiento o pérdida muscular y
denudamiento perióstico. Tres subgrupos:
A. asociada a grave pérdida ósea, pérdida muscular, lesión de un nervio o tendón
B. asociada a lesión arterial
C. amputación traumática