Historia Clínica Nutriológica

Ficha de Identificación
Fecha:
Nombre:
Fecha de nacimiento:
Edad: Sexo: Ocupación:
Escolaridad: Estado civil: Teléfono:
Dirección:

Motivo de la consulta:

Antecedentes personales
Alergia a algún alimento
Intervención quirúrgica
Traumatismo
Obesidad
HTA

Padecimiento Actual
Respiratorio: Circulación: Digestivo:
- Tos - Palpitaciones - Dolor abdominal - Gastritis
- Cianosis - Taquicardia - Agruras - Ulceras
- Disnea - Desmayo - Disfagia - Estreñimiento
- Dolor tórax - Diarrea - Nauseas
- Vómito
Endócrino: S.N. Función Mental:
- Hipotiroidismo - Cefalea - Ansiedad
- Hipertiroidismo - Temblores - Depresión
- Páncreas - Convulsión - Insomnio
- Riñones

Enfermedad diagnosticada: __________________________________________________

Toma algún medicamento:

Cuál
Dosis
Desde cuando
Quien lo prescribió

Usted toma o ha tomado:

Laxantes Diuréticos Antiácidos

Antecedentes Heredo-familiares
 Cáncer HTA
Alcoholismo Litiasis renal
Diabetes Litiasis biliar
Obesidad Otros

Estilo de vida
Actividad Física
Muy ligera: Ligera: Moderada: Pesada:
Tipo de ejercicio: Frecuencia:
Duración: Desde hace cuanto:
Alcohol: Tabaco: Café

Signos (escribir si presenta algún síntoma)

Cabello
Ojos
Piel
Uñas
Labios
Encías

Conoce su presión arterial: __________

Cuál es: ____________________________

Indicadores dietéticos
¿Cuántas comidas realiza al día?
Comida en casa Comida fuera de casa
Entre semana
Fin de semana
¿Quién prepara?
Come entre comidas: Que:
Cuantos vasos de agua consume en un día:
Toma bebidas industrializadas: Frecuencia:
Realiza ayunos prolongados: Máximo hrs de ayuno:
Cómo considera su apetito actualmente:
Bueno Normal Bajo
A qué hora tiene más hambre:

A cambiado su alimentación en los últimos 6 meses:

Porque:

Alimentos preferidos:
Alimentos que no le agradan:
Alimentos que le causan malestar:

Agrega sal a la comida ya preparada: ______________

A llevado alguna dieta en especial:
Cuantas veces: Hace cuanto:
Por cuánto tiempo: Por qué razón:
Obtuvo los resultados esperados:
A utilizado medicamentos para bajar de peso:
Cuales:

Frecuencia de alimentos
Fruta /7 Res /7 Embutidos /7 Azúcar /7
Verdura /7 Pollo /7 Huevo /7 Leche /7
Cereal c/g /7 Pescado /7 Leguminosas /7 Refresco /7
Cereal s/g /7 Puerco /7 Grasa /7

Dieta habitual (escribir la dieta habitual que consume)

Desayuno
Colación
Comida
Colación
Cena

Recordatorio de 24 horas (escribir lo que consumió el día de ayer)

Desayuno

Colación

Comida

Colación

Cena