Nombre: Edad: Fecha de nacimiento

Ocupación: Correo electrónico

Estado civil: Teléfono: Religión:
Motivo de consulta: Aspectos ginecológicos (Mujeres)
¿QUÉ TE GUSTARÍA LOGRAR? En general, ¿cuáles son tus metas
Menarca:
 Perder Grasa. Menstruación
 Mejorar mi Salud. Duración Cantidad
Frecuencia
 Ganar peso  Controlar y mejorar mis hábitos
 Mantener peso Semanas
 de mejor
Sentirme Fecha última de
Embarazo actual: SI NO
 Ganar masa muscular. gestación:
 Sentirme más fuerte menstruación:
 Mejorar mi rendimiento.
SI  Mejorar mis datos de laboratorio.
Anticonceptivos
 Tener más energía y vitalidad  Aprender a comer mejor. Dosis
¿Cuál?
NO

No. De hijos

Antecedentes
Familiares: Historial de peso
 Estreñimiento  Falta de energía
Peso Actual:  Acidez estomacal Peso
 máximo:
Caída de cabello excesiva
Peso Habitual: Peso mínimo:
 Inflamación intestinal  Uñas quebradizas/débiles
Ultima fecha ydesíntomas
Signos peso habitual:
 Diarrea  Resequedad en la piel
 Gripas Frecuentes  Conjuntivas pálidas
Datos antropométricos
 Dolor de Cabeza  Otro ¿Cuál?
Fecha __________________________________
PesoCambios
(KG) recientes  Peso  Nivel de energía
Estatura: en:  Calidad de sueño  Otro ¿Cuál?
Padecimiento
IMC actual:
Brazo (CM)

Cadera (cm)
Medicamentos/suplementos actuales:
Nombre del medicamento Dosis Indicaciones medicas
Cintura
(cm)
ICC
% de Grasa
Toma: Laxantes ______ Diuréticos ______ Antiácidos ______ Analgésicos ______
% de cuándo: ______
Desde
Músculo
¿Le han practicado alguna cirugía? ¿Cuál?
Conoce
Hacesuque
presión arterial SI _ NO _ Cuál es ______________________________
tiempo
Presión
Arterial

Datos Bioquímicos
Glucosa Triglicéridos Hemoglobina
Urea Creatinina Hematocrito
BUN Ácido Úrico Leucocitos
Colesterol Albumina Plaquetas

HÁBITOS DE SALUD
 Sedentario (no ejercicio, trabajo de escritorio)
Actividad  Actividad ligera (trabajo de poco esfuerzo)
Diaria  Actividad Moderada (enfermero, maestro, estar de pie…)
 Activo (trabajo de maquinaria pesada, mecánicos, cargador)
 Sedentario (mínimo ejercicio)
 Moderadamente Activo (ejercicio 3-4 veces por semana)
Ejercicio  Muy Activo (ejercicio 5-7 veces por semana)
Describe el ejercicio que sueles realizar/duración/frecuencia:

Cafeína  No  Si  Café  Té  Refresco de cola

 Si 
Alcohol Consumes alcohol? No
Frecuencia: Cantidad:

 Si 
Tabaco Consumes tabaco? Frecuencia: Cantidad:
No
Cantidad de líquidos al día:
Número de comidas que realizas al día: 2 3 4 5 +5 No: _____
¿Acostumbras a comer entre comidas?  Si  No
¿Qué tipo de alimentos comes entre comidas?
Cantidad de veces que comes en restaurantes o cafeterías:
2 3 4 5 +5 No:_____
Total de comidas que prefieres realizar: 2 3 4 5 +5 No: _____
Alimentos preferidos:
Hábitos y Aversiones:
estilo de vida Alergias: Si No ¿Qué alimentos?
Intolerancias Si No ¿Qué alimentos?
¿Sueles comer a la misma hora diariamente?  Si  No  A veces
Horas de sueño:
Por lo general, ¿sientes antojos?  Si  No  A veces
¿En qué momento del día?
¿Sedes?  Si  No  A veces

¿Logras identificar bajo qué circunstancias sientes antojos? (estrés, tristeza, aburrimiento…)
 DIETA HABITUAL
Fecha del recordatorio Día de la semana
Comida Modo de Ingredientes Cantidad medida casera Cantidad total
preparación gramos

Frecuencia de consumo de alimentos

TODOS LOS QUINCENA SEMESTR
ALIMENTO SEMANAL MES
DÍAS L AL
Leche ¿Cuál?
Quesos
Huevo
Carnes frías (jamón etc)
Pollo
Carne de res
Carne de cerdo
Pescado o atún
Tortilla
Arroz
Pasta
Frijoles o lentejas
Grasas o aceite)
Frutas
Verduras
Refrescos
Alcohol
Botanas como Sabritas
Pan, postres o galletas

Compromiso
¿Qué tan comprometido estas a alcanzar tus metas?
 Muy comprometido
 Moderadamente comprometido
 Casi no me siento comprometido
¿Cuáles han sido tus mayores obstáculos para llevar a cabo un estilo de vida saludable?

¿Qué te gustaría cambiar con respecto a tus hábitos de alimentación, tu cuerpo o tu salud?

¿Qué acciones te comprometes a realizar? (Reducir mis frecuencia de comidas fuera, 3 veces ejercicio x semana x
media hora, incluir 1 fruta diario o 1 verdura, organizar mis compras).

Diagnostico Nutricional: