Articulación Básico

Clínico Comunitaria III

Metabolismo de la Vitamina B12 y el Ácido Fólico 2023 Guía del estudiante Nº 3

Guía de lectura dirigida y de repaso

1. Mencione las funciones del ácido fólico y la vitamina B12.

Vit. B12:
 Síntesis de ADN e ARN
 Formación de Proteínas e glóbulos rojos
 Funcionamiento de sistema nervioso
 Metabolismo de las grasas
 Su biodisponibilidad es de50%
Ácido Fólico:
 Síntesis y reparación del material genético
 Formación de glóbulos rojos
 Prevención de defectos del tubo neural
 Reducción del riesgo de enfermedades cardíacas
 Mantenimiento de la salud mental

2. ¿Cuáles son las principales fuentes del ácido fólico y la vitamina B 12?
 Vitamina B12: origen animal (carne, pescado, leche, huevos, hígado).
Es importante destacar que la vitamina B12 se encuentra casi exclusivamente en alimentos
de origen animal, por lo que los vegetarianos y veganos pueden tener dificultades para
obtener suficiente vitamina B12 en su dieta y pueden requerir suplementos o alimentos
fortificados para evitar la deficiencia
 Ácido fólico: origen principalmente vegetal (verduras verdes, algunas frutas y las carnes, en
especial el hígado). Las mujeres que están o pueden quedar embarazadas deben tomar al
menos 400 mcg de suplemento de ácido fólico todos los días, además del que se encuentra
en los alimentos

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 3. ¿Cómo ocurre el transporte, absorción y metabolismo de la vitamina B12?

El transporte, absorción y metabolismo de la vitamina B12 es un proceso complejo que implica

varias proteínas y receptores. Se puede resumir en los siguientes pasos:

 La vitamina B12 se obtiene de los alimentos de origen animal, como la carne, el pescado, los huevos
y los lácteos. En el estómago, se separa de las proteínas alimentarias por la acción de la pepsina y el
ácido clorhídrico.
 La vitamina B12 libre se une a unas proteínas llamadas R-binder o haptocorrinas, que se secretan en
la saliva y el jugo gástrico. Este complejo pasa al duodeno, donde se descompone por las enzimas
pancreáticas.
 La vitamina B12 libre se une entonces al factor intrínseco, una glicoproteína que se produce en las
células parietales del estómago. El factor intrínseco es necesario para la absorción de la vitamina
B12 en el intestino delgado.
 El complejo vitamina B12-factor intrínseco viaja hasta el íleon terminal, donde se une a unos
receptores específicos en las células epiteliales. Por endocitosis, el complejo entra en las células y se
libera la vitamina B12.
 La vitamina B12 se une a otra proteína llamada transcobalamina II, que la transporta por la sangre
hasta los tejidos que la necesitan, como el hígado, la médula ósea y el sistema nervioso. La
transcobalamina II se une a unos receptores celulares que facilitan la entrada de la vitamina B12 al
citoplasma.
 Dentro de las células, la vitamina B12 se almacena en los lisosomas o se transporta a las
mitocondrias. Allí participa en dos reacciones enzimáticas esenciales: la conversión de homocisteína
en metionina y la conversión de metilmalonil-CoA en succinil-CoA.
 La metionina es un aminoácido que interviene en la síntesis de proteínas y dona grupos metilo para
diversas reacciones. El succinil-CoA es una molécula que entra en el ciclo de Krebs para producir
energía. Ambas reacciones requieren formas activas de la vitamina B12: la metilcobalamina y la
adenosilcobalamina, respectivamente.
 El exceso de vitamina B12 se almacena en el hígado o se elimina por la bilis o la orina. El hígado
puede almacenar hasta 3 años de reservas de vitamina B12.

4. ¿Dónde y cómo se absorbe el ácido fólico?

 El ácido fólico es absorbido en el yeyuno.
 EL PteGlu7 (poliglutamatos) debe ser desconjugado por una peptidasa (FOLATO CONJUGASA)
 PteGlu1 es absorbido intercambiando con OH-favorecido por el Ph ácido
 El PteGlu1, se transforma en Dehidrofolato, luego a Tetrahidrofolato y finalmente en N5
metil- THF (forma de folato necesaria para la síntesis de ADN)
 El mecanismo de transporte por la membrana basolateral, es desconocido

5. Mencione las principales causas de déficit de vitamina B12 y de ácido fólico.

Ac. Folico: DOSIS RECOMENDADAS EN VARONES: 200MCG, EN MUJERES: 180 MCG, EN EMBARAZO:
> 400 MGB
1) DÉFICIT NUTRICIONAL
2) AUMENTO DE LOS REQUERIMIENTOS (Gestación, Lactancia, Neoplasias)
3) MALABSORCIÓN (Enf. Crohn, Esprue, Sind. de Intest. Corto)
4) ANTIFÓLICOS (Metotrexato, Sulfamidas)

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 Vit. B12:
1) MALABSORCIÓN DE VITAMINA B12
▪ Anemia Perniciosa
▪ Gastrectomia
▪ Insuficiencia Pancreática
▪ Sobrecrecimiento Bacteriano
▪ Enfermedades del Ileon distal
2) DEFICIENCIA CONGÉNITA DE FI O TC2
3) NUTRICIONAL (VEGANOS Y/O VEGETARIANOS
ESTRICTOS
6. ¿Cuáles son síntomas clínicos de la deficiencia de vitamina B12 y de deficiencia de ácido fólico, en
qué difieren y por qué?
7. ¿Qué son las anemias megaloblásticas? ¿Qué característica presenta un eritrocito de una persona
con este tipo de anemia?
La anemia megaloblástica es una manifestación de un defecto en la síntesis de ADN, que
compromete a todas las células del organismo con capacidad proliferativa. Es una anemia
macrocítica saturada (VCM > 100 fl), que presenta cambios morfológicos característicos en las células
de la sangre periférica y de la médula ósea.
Los eritrocitos que se forman tienen casi todos unos tamaños excesivos, formas raras (irregulares, no
bicóncavas) y membranas ovales frágiles, gracias a esto se rompen con gran facilidad; estos
eritrocitos se denominan megaloblastos. Estas células mal formadas, tras entrar en la circulación, son
capaces de transportar oxígeno con normalidad, pero su fragilidad le acorta la vida a la mitad de un
tercio de lo normal.

⮚ Objetivos a cumplir:
1. Conocer el transporte, absorción y metabolismo de la vitamina B12 y el ácido fólico.
2. Relacionar el déficit de vitamina B12 y ácido fólico con distintas patologías.
3. Valorar los estudios hematológicos correspondientes, a través de los índices hematimétricos y los
diferentes grupos etarios, para el correcto diagnóstico de una anemia.
4. Aprender a caracterizar las anemias.
5. Conocer las causas más frecuentes de anemia megaloblástica en la práctica diaria.

Metabolismo del ácido fólico y la vitamina B12.

1. El siguiente esquema describe el transporte en fluidos extracelulares, la absorción y metabolismo de la
vitamina B12 (cobalamina).

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a) Indique en el recuadro de referencias del esquema, qué moléculas participan en el transporte de
la vitamina B12 en los fluidos extracelulares.
Las moléculas que participan en el transporte de la vitamina B12 en los fluidos extracelulares son la
haptocorrina (también llamada transcobalamina I o R-binder) y la transcobalamina II.

b) La cobalamina alcanza el estómago unida a proteínas de los alimentos ingeridos. En el estómago,

la pepsina y el pH bajo liberan la cobalamina de las proteínas ingeridas ¿Qué proteínas se une a la
vitamina B12, para protegerla de la degradación de las proteasas gástricas? Marque en el esquema
esta unión. ¿Qué glándulas secretan esta molécula protectora?
La proteína que se une a la vitamina B12 para protegerla de la degradación de las proteasas
gástricas es la haptocorrina12. Esta proteína se secreta por las glándulas salivales y las células
parietales gástricas.

c) ¿Cuál de estas moléculas de transporte se une a la vitamina B 12 a nivel del intestino siendo
fundamental para su absorción? Indique en el esquema esta unión.
La molécula de transporte que se une a la vitamina B12 a nivel del intestino y es fundamental para
su absorción es el factor intrínseco (FI)

d) ¿Qué células secretan esta proteína transportadora? Señale en

el esquema.
¿Qué sucesos deben ocurrir para que se pueda unir esta molécula a la vitamina B 12? ¿Por qué es
necesaria esta unión?
La proteína transportadora que se secreta en el intestino es el factor intrínseco (FI). Esta proteína se
produce por las células parietales gástricas. Para que se pueda unir a la vitamina B12, es necesario
que la haptocorrina se degrade por las enzimas pancreáticas y que el pH intestinal sea alcalino. Esta
unión es necesaria para que la vitamina B12 pueda ser reconocida por los receptores específicos de
la mucosa ileal

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 e) ¿Qué pacientes pueden tener trastornos en su secreción?
Los pacientes que pueden tener trastornos en la secreción del factor intrínseco son aquellos que
sufren de anemia perniciosa, una enfermedad autoinmune que destruye las células parietales
gástricas. También pueden tener problemas los pacientes con gastrectomía, gastritis atrófica,
infección por Helicobacter pylori o deficiencia de zinc

f) ¿Dónde y como ocurre la absorción de la vitamina B 12? Señalar en el esquema.

La absorción de la vitamina B12 ocurre en el íleon terminal, donde el complejo vitamina B12-factor
intrínseco se une a un receptor llamado cubilina. Este complejo se absorbe por endocitosis mediada
por receptores y se libera al torrente sanguíneo, donde se une a la transcobalamina II

El complejo FI-vitB12 es reconocido por unos receptores de las células intestinales del íleon distal
(complejo CUBAM) e ingresa por endocitosis. En el interior celular la cobalamina y el FI se disocian;
mediante la degradación del FI en el lisosoma. En el interior del enterocito, la cobalamina se une a otra
proteína transportadora, que es necesaria para la salida de la cobalamina del enterocito. La cobalamina
puede permanecer en el enterocito para llevar su a cabo su función como cofactor o puede ser exportada
por el transportador basolateral MRP-1, hacia afuera de la célula ileal.
La cobalamina abandona el enterocito del íleon a través a la membrana basolateral unida a la proteína
transportadora. Este complejo accede al hígado a través de la circulación portal, donde es almacenado y
desde donde es secretado a la bilis.

g) ¿Qué proteína es la encargada de transportar la vitamina B 12 en sangre? Señalar en el esquema.

En el hígado y otros órganos, la captación celular de vitamina B12 unida a la TC-II está mediada por el
receptor CD320, mientras que el receptor Megalina, es responsable de la reabsorción renal del complejo.
Señala en el esquema esta interacción.

La vitamina B12 en el citosol actúa como cofactor de la enzima __METIONINA SINTETASA para producir
METIONINA, mientras que en la mitocondria es cofactor de
_CoA MUTASA para producir SUCCINIL COA.

METIONINA.

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 La metionina es un aminoácido que participa en procesos importantes para la formación de
eritrocitos:

h) ¿Cuáles son estos procesos? La ausencia de metionina ¿podría afectar a otras líneas
hematopoyéticas? ¿Cómo se llama esta condición?
Estos procesos son la síntesis de ADN y el ciclo de Krebs. La ausencia de metionina podría afectar a
otras líneas hematopoyéticas, ya que la metionina es un aminoácido esencial que participa en la
formación de proteínas y en la donación de grupos metilo. La deficiencia de metionina puede
causar anemia megaloblástica, una condición caracterizada por la presencia de glóbulos rojos
grandes e inmaduros en la sangre.

Dijimos que la vitamina B12 participa como cofactor de enzimas en reacciones que ocurren en la
mitocondria y en el citosol. La reacción que ocurre en el citosol, es la síntesis de METIONINA mediada por
la enzima homocisteina: metionina metiltransferasa:

La reacción para formar metionina necesita de la participación de folatos (5-metil-tetrahidrofolato). Es

decir, necesitamos el grupo metilo de esta molécula sea transferido a la homocisteina para formar
metionina.

Si NO hay vitamina B12 la reacción no ocurre, por lo tanto, no se produce metionina y se acumula N5-metil
tetrahidrofolato por que no se puede utilizar (TRAMPA DE FOLATOS).

Como no se puede utilizar el N5-metil-tetrahidrofolato para producir metionina, se utilizan los depósitos
intracelulares de folatos (PteGlu1, THF, 5,10-metileno-THF) para obtener N5-metil-tetrahidrofolato. Esta
compensación hace que disminuya la concentración de la forma de ácido fólico necesaria para la síntesis de
ADN. Como resultado, disminuye la concentración de 5,10-metileno-THF (la forma de folato necesaria
para la síntesis de ADN), un efecto que explica por qué los déficits de folato y vitamina B 12 causan idénticas
alteraciones hematológicas (anemia megaloblástica).

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 SUCCINIL COA
i) El Succinil-CoA es un metabolito que forma parte del ciclo de Krebs. ¿En qué procesos
participa esta molécula? ¿Cómo explica que los pacientes que presentan deficiencia solo de
vitamina B12 presenten alteraciones neurológicas? ¿Esto ocurre en los pacientes con
deficiencia de ácido fólico?

2. Ahora que ya sabemos cómo es el transporte y absorción de la vitamina B 12 ¿Cuáles son los puntos
claves que si se encuentran afectados y puede producir deficiencia de vitamina B 12? Mencione
patologías que pueden producir estas fallas.

3. ¿Qué tipo de alimentación puede producir la deficiencia de vitamina B 12?

4. ¿Cuál es la función del ácido fólico? ¿Cuál es la fuente de ácido fólico en la dieta?

5. ¿En qué condiciones aumentan los requerimientos de ácido fólico en las personas?

6. ¿Dónde se absorbe el ácido fólico? ¿En qué forma se absorbe? Indique en el esquema cual es esta
forma.

7. ¿Por qué la suplementación de folato medicinal en los casos que lo requieran se realiza en forma de
PteGlu1?

8. ¿Cuál es la forma activa del ácido fólico?

a) THF
b) PteGlu1
c) PteGlu7

9. ¿Cuál es la forma de folato necesaria para la síntesis de ADN? ¿Cómo se obtiene?

10. ¿Cómo define a una anemia (con qué parámetro del hemograma)? ¿Podría decir que la anemia es
una enfermedad? Completa el siguiente cuadro:

ÍNDICES VALOR ¿CÓMO

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HEMATIMÉTRICOS DEFINICIÓN NORMAL FÓRMULA CARACTERIZA A EJEMPLOS
LAS ANEMIAS?
VOLUMEN
CORPUSCULAR
MEDIO (VCM)
HEMOGLOBINA
CORPUSCULAR
MEDIA (HCM)

11. Ordena por frecuencia (indicando con números) las siguientes etiologías de anemia.  Talasemia
 Anemia de las enfermedades crónicas
 Anemia ferropénica
 Anemia megaloblástica

12. ¿En cuál de las siguientes causas de anemia deberían estar aumentados los reticulocitos? Puede
elegir más de una opción.
a) Talasemia
b) Nefropatía crónica
c) Toxicidad medular por fármacos
d) Anemia ferropénica sin tratamiento
e) Hemólisis

13. Mencione un hallazgo que sea específico del déficit de vitamina B12.

14. CASO CLÍNICO: Jorge tiene 53 años, consulta por cuadro de 4 meses de evolución consistente en
ataxia, trastornos sensitivos y motores en miembros inferiores y superiores, pérdida del sabor de los
alimentos y que algunas veces se acompaña de deposiciones diarreicas.
Al examen físico se encuentra una marcha atáxica, alteraciones sensitivas principalmente en
miembros inferiores, lengua lisa y brillante. Sus parámetros de laboratorio son:

Laboratorio de Análisis Clínicos

Apellido y Nombre: Terraza, Jorge Edad: 53 años
Hematocrito: 34 % Got 77 U/ml
Hemoglobina: 10,5 g/dl Gpt 67 U/ml
Hematíes: 3.000.000/mm3 Fal 254 mg/dl
Leucocitos: 3590/mm3 Orina Completa
Plaquetas: 112.000/mm3 Color: ámbar
Glucemia: 65 mg/dl Densidad: 1020
Urea: 58 mg/dl pH: 5
Creatinina: 1,4 mg/dl Eritrocitos: -
Bb Total: 1,4 mg/dl Leucocitos: - contiene
Bbd: 0,4 mg/dl Urobilina: +

Usted le solicita un frotis de sangre periférica. La fotografía del mismo y su informe, a continuación.

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 Frotis Sangre Periférica
Apellido y Nombre: Terraza, Jorge Edad: 53 años
Se observa macrocitosis marcada e hipersegmentación
neutrofílica.

a) Caracteriza la anemia de Jorge según el VCM y HCM.

b) Busca las causas más frecuentes del tipo de anemia que padece Jorge.
c) ¿Por qué pueden estar alterados el resto de los valores del hemograma?
d) ¿Cómo explicas la signosintomatología del paciente? ¿Qué es la ataxia?
e) ¿A qué adjudicas la macrocitosis del frotis?
f) ¿Cómo esperarías encontrar los reticulocitos en este tipo de anemia?

Se realizó una videoendoscopía digestiva alta (VEDA) que informó atrofia de la mucosa gástrica. De acuerdo
con su aguda y eficaz sospecha clínica, usted solicita anticuerpos anti células parietales y anti factor
intrínseco, los cuales fueron positivos. Con estos datos, su diagnóstico es de ANEMIA _________.

g) En base a tu diagnóstico, explica a grandes rasgos la fisiopatología de esta entidad.

15. CASO CLÍNICO: Paciente de 28 años de edad cursa 7° mes de primer embarazo. Nunca realizó
controles médicos ni recibió suplementos de ningún tipo. Presenta anemia con VCM elevado. ¿Cuál
puede ser la causa de esta anemia? ¿Porque?

16. CASO CLÍNICO: Alfredo, de 79 años vive en Santa Clara del Mar. Está casado con Mariana, de 70 años.
Alfredo consultó por presentar cansancio, dolor en el pecho al caminar dos cuadras que se irradia
hacia el miembro superior izquierdo. Perdió peso, aproximadamente 7 kg en los últimos tres meses.
Su médico le solicitó análisis de sangre y orina.

Laboratorio de Análisis Clínicos

Apellido y Nombre: Arriaga, Alfredo Edad: 79 años
Hematocrito: 30 % Got 67 U/ml
Hemoglobina: 9 g/dl Gpt 45 U/ml
Hematíes 4.100.000/mm3 Fal 154 mg/dl
Leucocitos: 6590/mm3 Orina Completa
Plaquetas: 156.000/mm3 Color: ámbar
Glucemia 100 mg/dl Densidad: 1024
Urea: 48 mg/dl pH: 4
Creatinina: 1,1 mg/dl Eritrocitos: no contiene
Bb Total: 1,2 mg/dl Leucocitos: no contiene
Bbd: 0,4 mg/dl Urobilina: +

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 a) Alfredo presenta una signosintomatología compatible con un cuadro anémico. ¿Tiene un
laboratorio que lo certifique? Comentá con tus palabras por qué te parece que presenta dolor
de pecho ante la realización de un ejercicio leve.
b) ¿Cuál es el primer paso de la caracterización de las anemias? Caracterice la anemia de Alfredo.
c) De acuerdo a la caracterización realizada en el primer paso ¿Con qué estudios complementarios
continuarías?
d) ¿Cómo esperarías encontrar los índices ferrocinéticos en Alfredo?
e) ¿Qué ocurre con los reticulocitos en la anemia ferropénica y luego de iniciado el tratamiento?
f) Luego de iniciar un protocolo diagnóstico, se diagnostica a Alfredo de un tumor maligno de
colon. Explica, ¿Cuál sería el mecanismo de la anemia en este paciente?

Glosario

Índices hematimétricos*
Hb (mg/dl) Hto (%) HCM (pg) CHCM (%) VCM (fl) GR Reticulocitos
Varón 13 a 16 47+5 28 a 32 32 a 36 80 a 100 5200000 + 3000000 1-2 %
**
Mujer 12 a 15 42+5 4700000 + 3000000

Índices ferrocinéticos
Ferritina sérica*** (µg/ml) Ferremia (µg/dl) Transferrina (mg/dl) Sat. de transferrina (%)
20 a 250 70 a 200 250 a 430 20 a 45
* Valores de referencia para adultos (no válidos para edad pediátrica). ** En gestantes se acepta el límite
inferior de Hb en 11 mg/dl.
*** Recuerda: la ferritina es un reactante de fase aguda.

Te sugerimos algunas lecturas que pueden ayudarte:

 Eritropatías. Sociedad Argentina de Hematología • Guías de diagnóstico y tratamiento • 2019.

Disponible en: http://www.sah.org.ar/docs/2019/Eritropatias.pdf
 Torrens M. Interpretación clínica del hemograma. Rev Med Clin Condes 2015;26(6):713-725. Disponible
en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-pdf-S0716864015001480
 Deficiencia de hierro y anemia ferropénica. Guía para su prevención, diagnóstico y tratamiento.
Sociedad Argentina de Pediatría. Arch Argent Pediatr 2017;115(4):68-82.
Disponible en: https://www.sap.org.ar/uploads/consensos/consensos_deficiencia-de-hierro-y-
anemiaferropenica-guia-para-su-prevencion-diagnostico-y-tratamiento--71.pdf

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