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UNIVERSIDAD SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS, CUM UNIDAD DIDACTICA. BIOQUIMICA DR.

JOSE GARCIA
DA MARTES

CASO CLINICO No 1. ANEMIA MEGALOBLASTICA.

Grupo: 34 Alejandra Berenice Cardona Ramos 201110255

INTRODUCCIN

El siguiente caso clnico argumentamos con bases bioqumicas el proceso implicado en el desarrollo de la anemia Megaloblstica producida por la carencia nutricional de vitamina B12 o cido flico. Enumeramos las causas y consecuencias de las deficiencias de vitamina B12 y cido flico, explicamos la importancia de la vitamina B12 y el cido flico en el metabolismo, describimos los mecanismos de accin de las coenzimas derivadas de la vitamina B12 y las reacciones en las que participan. Explicamos la interrelacin existente entre las coenzimas de B12 y los folatos. Explicamos tambin las enfermedades resultantes de la deficiencia de las coenzimas derivadas de la vitamina B12.

CASO CLNICO No. 1 ANEMIA MEGALOBASTICA DESCRIPCIN DEL CASO CLNICO:


Paciente de 56 aos quien consulta por cuadro clnico de 1 mes de evolucin consistente en ataxia, polineuropata, prdida del sabor de los alimentos, deposiciones diarreicas y mareo. Al examen fsico se encuentra una marcha atxica, alteraciones sensitivas principalmente en miembros inferiores, lengua lisa y brillante. Se toman diferentes exmenes entre ellos un hemograma con hemoglobina de 8g/dl, hematocrito de 25% y un frote perifrico que report anemia macroctica hipocrmica. Se encontr Homocistinuria y Aciduria Metilmalnica. Ha sido portador crnico de Helicobacter Pylori y ha padecido de otras infecciones intestinales. 1. Describa los pasos del metabolismo normal de la vitamina B-12 y folatos en nuestro organismo. Incluyendo absorcin, transporte, almacenamiento y excrecin. La Vitamina B-12 o COBALAMINA, se obtiene a partir de alimentos de origen animal, en especial del hgado, la carne y el pescado, como tambin de productos lcteos y el huevo. Mecanismo de accin: La vitamina B12 acta como coenzima en varias funciones metablicas incluyendo el metabolismo de grasas y carbohidratos y sntesis de protenas. Es necesaria en el crecimiento, la replicacin celular, hematopoyesis y la sntesis de nucleoprotenas y mielina, debido en gran parte a sus efectos sobre el metabolismo de metionina; cido flico y cido malnico. La vitamina B12 participa en la formacin de los glbulos rojos mediante la activacin de las coenzimas del cido flico. Tanto la cianocobalamina como su anlogo la hidroxocobalamina son formas sintticas de vitamina B12 y tienen una accin hematopoytica aparentemente idntica a la del factor antianmico presente en los extractos de hgado purificados. Absorcin: El proceso de absorcin es complejo y requiere de pasos intermedios que permiten que la vitamina B-12 pueda ser reconocida por receptores especficos a nivel del leon. - Luego de la deglucin la vitamina es separada del alimento que la contiene por accin de la PEPSINA librada en el estomago y una vez libre aqu se une a las protenas plasmticas, ligadoras R o cobalofilinas, secretadas en la saliva y deglutidas junto con el alimento. - Ya en el duodeno el complejo cobalofilina-Vit, B12 se descompone por accin de las proteasas pancreticas, y es all que la cobalamina se une de nuevo al factor intrnseco, el cual es liberado por las clulas parietales de la mucosa del fundus gstrico, pero no se une a la B12 en un medio cido, por ello el complejo B12-factor intrnseco se forma en el pH duodenal en donde ya es endocitado por los eritrocitos del leon terminal, que expresan receptores especficos para el factor intrnseco. Transporte: Dentro del eritrocito se una a una protena transportadora, la transcobalamina II. El complejo se libera a la sangre y circula hasta ser reconocido en los diferentes rganos. La captacin de vit. B12 unida a transcobalamina II ser mayor

en tejidos con alto recambio celular, como el epitelio del aparato gastrointestinal y clulas hematopoyticas de la medula sea. Almacenamiento: La cobalamina se almacena en el hgado y en condiciones de dficit total de incorporacin a travs de la dieta, se contara con reservas hepticas por aproximadamente 3 aos. Excrecin: Las cantidades superiores a las necesidades diarias se excretan en la orina principalmente inalterado. La bilis es la principal va de excrecin de la Vitamina B12. Las dos terceras partes de la Vitamina B12 se excretan por va biliar y se reabsorben luego por la mucosa ileal, formndose de este modo un ciclo entero heptico. El resto es eliminado por las materias fecales, pudiendo aumentar la cantidad de Vitamina B12 en las mismas por la descamacin de las clulas epiteliales del tubo digestivo y tambin por la sntesis efectuada por las bacterias presentes en el colon.

2. Describa como se relaciona el metabolismo de la vitamina b12 y el cido flico. El cido flico es una vitamina hidrosoluble. El derivado activo de esta molcula es el cido 5,6,7,8-tetrahidroflico, denominado normalmente tetrahidrofolato, el cual acta como coenzima transportando unidades activas de un tomo de carbono. Este circula en el plasma en forma de N 5-metiltetrahidrofolato libre o ligado dbilmente a la albmina y es captado por todos los tejidos, pero principalmente por el tejido heptico donde se almacena y participa en las siguientes reacciones metablicas:

Es esencial a nivel celular para sintetizar ADN, necesario para formar las protenas y tejido del cuerpo y otros procesos celulares. Los folatos funcionan en conjunto con la vitamina B12 y la vitamina C en la utilizacin de las protenas.

Mientras que la vitamina b12 (cobalamina) acta como: 5-desoxiadenosilcobalamina acta como coenzima activo catalizando la reaccin en la que el enzima metilmalonil CoA mutasa realiza un reordenamiento qumico, la conversin de L-metilmalonil CoA en succinil CoA. La ausencia de 5desoxiadenosilcobalamina causa la interrupcin de esta reaccin bioqumica y consecuentemente de toda la va, de forma que el L-metilmalonil CoA, al no poder ser transformado en succinil CoA, se estanca y acumula en forma de metilmalonato.

Estructura de la vitamina b12

La cobalamina hace el papel de aceptor en la transferencia de grupos metilo a partir de N5-metiltetrahidrofolato, el anlogo de la vitamina B9, suministrado por la sangre a las clulas, que en esta reaccin se convierte en tetrahidrofolato. El tetrahidrofolato es el precursor o sustrato a partir del que se formarn los folilpoliglutamatos intracelulares, para lo cual le hacen falta grupos monocarbnicos procedentes de la metionina, pero la produccin de metionina depende de la actuacin de la metilcobalamina, de manera que si se produce una deficiencia de cobalamina en la clula, la disponibilidad de tetrahidrofolato se ver reducida, impidiendo la fabricacin de ADN en las cantidades habituales, especialmente en las clulas que se dividen con ms frecuencia, como son las clulas hematopoyticas de la medula sea, que construyen los glbulos rojos. La primera consecuencia de ello es que se construyen pocos glbulos rojos, y se produce as una anemia; la segunda es que los glbulos rojos que salen de la mdula sea son morfolgicamente defectuosos, ya que su ncleo es muy grande como consecuencia de que el ADN que contiene no ha podido dividirse correctamente. 3. En qu consiste la trampa de folatos La trampa de folatos se refiere a la acumulacin de metiltetrahidrofolato en las clulas por deficiencia de vitamina B12. El metilFH4 es la forma coenzimtica ms comn del FH4 y puede obtenerse, por ejemplo, por la reduccin del grupo metileno del FH4 que ste recibe durante la conversin de serina a glicina. El metilFH4 participa en la conversin de homocistena a metionina por medio de donacin de su grupo metilo a la vitamina B12, la cual a la vez la dona el metil a la

homocistena. Al no haber vitamina B12, no se puede dar la conversin de homocistena a metionina y tampoco puede el FH4 participar en la donacin de otras unidades monocarbonadas, pues se encuentra unido al metilo. La trampa de folatos puede ser causada por dficit de vitamina B12 en la dieta o por dificultades en la absorcin de la misma. Por ejemplo, la falta de produccin de Factor Intrnseco, necesario para la absorcin de la vitamina B12, puede causar su deficiencia. La acumulacin de metilFH4 y la imposibilidad de donar unidades monocarbonadas consecuente impide la sntesis adecuada de bases nitrogenadas para los cidos nucleicos y la sntesis de sustancias como acetilcolina, epinefrina, lecitina y carnitina. Dichos efectos conllevan a la formacin de eritrocitos anmalos (debido a la alta tasa de recambio celular de la mdula sea, en la cual se sintetizan cidos nucleicos constantemente) y degeneracin nerviosa, respectivamente. Ambas afecciones (la formacin de eritrocitos anmalos y la degeneracin neurolgica) son caractersticas de la anemia perniciosa, causada por la deficiencia de vitamina B12 y consecuentemente, por la deficiencia de cido flico funcional. 4. Enumere causas que pueden provocar deficiencia de vitamina B12 en un individuo, explique cada una de ellas. 1. Dieta vegetariana estricta: Los individuos que tienen dietas carentes de vitamina B12, como los vegetarianos, evitan toda clase de productos como carne, pescado, leche, queso o huevo, que son de origen animal. Aunque la ingestin de vegetales o cereales es muy buena, estos alimentos son muy pobres en la cantidad de cobalaminas que contienen. Estas restricciones producen deficiencia de vitamina B12 a largo plazo, ya que la dieta tiene que mantenerse por muchos aos para que se de esta deficiencia. Es importante saber, que nios nacidos de madres vegetarianas estrictas tienen mayor riesgo de desarrollar una deficiencia de vitamina B12, ya que su principal fuente son las reservas maternas como la leche producida por ella, y esta es pobre debido a la dieta estricta. 2. Alteracin en el factor intrnseco: La vitamina B12 necesita unirse a una protena en el estmago llamada Factor Intrnseco (FI) para poder absorberse en el leon terminal. Cuando hay falta de excrecin de FI, se produce Anemia Perniciosa. Esta tambin produce una severa atrofia gstrica llamada aclorhidria. Existe tambin la anemia perniciosa congnita, que se debe al fallo en la secrecin de FI, pero sin alteracin del estmago; en estos casos, la deficiencia de cobalaminas aparece en los primeros aos de vida, aunque puede retrasarse hasta la segunda dcada. 3. Disfuncin ileal: La mal absorcin congnita de cobalaminas se diagnostica usualmente en los primeros aos de vida, y se piensa que es producto de un defecto en el receptor ileal del complejo vitamina B12-FI. Por otro lado, despus de una extirpacin quirrgica del leon, no hay lugar en donde el complejo vitamina B12-FI se pueda absorber. 5. Cules son las reacciones que requieren coenzimas derivadas de Vitamina B-12 y de cido flico? La 5-desoxiadenosilcobalamina acta como coenzima catalizando la reaccin en la que la enzima metilmalonil CoA mutasa realiza un reordenamiento qumico, la

conversin de L-metilmalonil CoA en succinil CoA. La ausencia de 5desoxiadenosilcobalamina causa la interrupcin de esta reaccin bioqumica y consecuentemente de toda la va. La metilcobalamina es la coenzima que colabora con la coenzima homocistena transmetilasa en la reaccin bioqumica que permite la transformacin de homocistena en metionina, en la que el grupo metil de la metilcobalamina pasa a la homocistena. La cobalamina hace el papel de aceptor en la transferencia de grupos metilo a partir de N5-metiltetrahidrofolato, el anlogo de la vitamina B9, suministrado por la sangre a las clulas, que en esta reaccin se convierte en tetrahidrofolato. Si se produce una deficiencia de cobalamina en la clula, la disponibilidad de tetrahidrofolato se ver reducida, impidiendo la fabricacin de ADN en las cantidades habituales, especialmente en las clulas que se dividen con ms frecuencia, como son las clulas hematopoyticas de la medula sea, que construyen los glbulos rojos. 6. Relacione cada uno de los sntomas y signos del paciente con la deficiencia vitamnica, explicando dicha relacin desde el punto de vista bioqumico. Sntomas Ataxia: Es un trastorno caracterizado por la disminucin de la capacidad de coordinar los movimientos. Esta es ocasionada por la deficiencia de vitamina B12, la deficiencia de sta puede ocasionar varias anormalidades neurolgicas, as como la superposicin de ataxia cerebelosa y sensoriales, se puede tratar con medicamentos y una dieta controlada. Polineuropata: Algunos autores plantean que pacientes con niveles normales o cercanos al lmite inferior normal de cobalamina srica pueden desarrollar alteraciones neurolgicas entre ellos neuropatas sin macrocitosis debido a una deficiencia tisular de cobalaminas, que puede ser detectada por la elevacin de los niveles sricos de homocistena y cido metilmalnico. El consumo de alcohol afecta los niveles de ingestin o el metabolismo de riboflavina, piridoxina, cido ascrbico, vitamina D, vitamina K, tiamina, cido flico y niacina, ya que los reduce o elimina totalmente. Perdida del sabor de los alimentos: Esto ocurre debido al mal funcionamiento de las papilas gustativas por la perdida de sensibilidad del epitelio en las mismas. Deposiciones diarreicas: Cuando hay una deficiencia de vitaminas los inhibidores de molculas de fibra no funcionan por lo tanto la fibra absorbe agua en una proporcin desmedida. Mareo: Este sntoma se debe a que la vitamina B12 ayuda en la absorcin de nutrientes y ms vitaminas entonces en un mal funcionamiento de la vitamina B12 no hay buena absorcin de nutrientes por lo que produce vrtigos y mareos. Signos Una mancha atxica: Este es uno de los signos ms tempranos y comunes de la anemia megaloblstica, como la parestesia, entumecimiento y prdida de sensibilidad. Pierde con frecuencia el sentido de posicin y de la vibracin. Puede haber disminucin en los reflejos tendinosos profundos, pero la hiperreflexia y la espasticidad sobrevienen cuando se involucran los cordones laterales. Con frecuencia se llega a desarrollar trastornos de la marcha como en el caso de este paciente que presenta ataxia.

Alteraciones sensitivas principalmente en miembros inferiores: Esto se debe a la deficiencia de cobalaminas que producen una desminielizacin discontinua, difusa y progresiva de los cordones dorsales y laterales de la mdula espinal y la corteza cerebral. Los rasgos caractersticos de esta disfuncin neurolgica son su distribucin simtrica y distal, fundamentalmente en manos y pies. Lengua lisa y brillante: Esto se debe a la existencia de una perturbacin en la absorcin de los nutrientes (hierro, vitamina B12 y cido flico), que conlleva a una alteracin del trofismo de la lengua, presentando alteraciones en su tamao, movilidad, color, textura y atrofia de las papilas.

7. Cules son los valores normales de vitamina B-12 en plasma? En cules tejidos y en qu formas qumicas se encuentra? Los valores normales deben ser mayores de 200pg/ml y menores a 900pg/ml (picogramos por mililitro). o bien ms de 148pmol/L. La vitamina B12 se almacena

en el hgado, los riones y otros tejidos. . Se almacena en los lisosomas de las clulas. Como hidroxocobalamina, tambin llamada hidroxicobalamina o B12a. forma no activa. Y puede ser encontrada de 3 formas:
Metilcobalamina: para el procesamiento de la homocisteina en metionina 2. Se considera, por muchos investigadores, como la forma ms activa de la vitamina B12. Protege el sistema nervioso por medio de la regulacin del dao inducido por el glutamato (comn en el envejecimiento) y por la promocin de la regeneracin celular. La metilcobalaminaes la nica forma de la vitamina B12 que participa en la regulacin de ritmos circadianos (estados de sueo/vigilia). Se ha constatado que mejora el sueo en su calidad y restauracin, as como incrementa los sentimientos de bienestar, concentracin y vigilancia. Adenosilcobalamina (dibencocide): Para el procesamiento del metilmalonato en succinato Es la segunda de las formas activas de la vitamina B12. sta es esencial para el metabolismo de la energa. Es bsica para la formacin de la capa de mielina y para la sntesis de las nucleoprotenas. Sus deficiencias se asocian con la degeneracin neural y de la mdula espinal. Hidroxicobalamina: Es una forma nica de la vitamina B12 que posee un rol en la desintoxicacin, especialmente en la intoxicacin con el cianuro.

8. Cmo se diferencia clnicamente una deficiencia de folatos de una deficiencia de B-12. La deficiencia de ambas vitaminas, folatos y B12, presentan anemia; teniendo en comn distintos sntomas tales como palidez, fatiga, disnea de esfuerzo o taquicardia, dolor de cabeza, zumbido de odos y prdida de apetito. Asimismo, presentan prdida de peso, ulceras en la boca y glositis; sntomas que se podrn observar en el examen fsico. Estas deficiencias son ms comunes en personas mayores de 75 aos.

9. A qu se le llama anemia perniciosa? Es consecuencia de una deficiencia de vitamina B12 ya que El cuerpo necesita esta vitamina para producir glbulos rojos. La vitamina B12 se obtiene del consumo de alimentos como carne de res, carne de aves, mariscos, huevos y productos lcteos, Una protena especial, llamada factor intrnseco, ayuda a los intestinos a absorber la vitamina B12. Esta protena es secretada por clulas en el estmago. Cuando el estmago no produce suficiente factor intrnseco, el intestino no puede absorber apropiadamente la vitamina B12 Ya sea por atrofia de la mucosa gstrica o por destruccin autoinmune de las clulas parietales productoras de ste. La anemia perniciosa es la causa ms frecuente de anemia megaloblstica en nuestro medio. Ante la existencia de una atrofia gstrica intensa, se origina un descenso en la produccin de cido y FI y una posterior alteracin en la absorcin de vitamina B12. En un 50% de los casos se asocia a anticuerpos anti FI, cuya presencia en otras enfermedades auto-inmunes es excepcional. En pacientes con anemia perniciosa la determinacin de anticuerpos anti FI tiene una alta especificidad (95%). El tratamiento de eleccin es la administracin de B12 intramuscularmente. 10. Cmo se confirma el diagnstico de anemia perniciosa? La prueba de Shilling o examen de Schilling (infrecuentemente de Shilling) permite el diagnstico definitivo, demostrando la malabsorcin de la Vitamina B12 (Cobalamina). 11. Cul es el tratamiento para la anemia perniciosa? Las inyecciones mensuales de vitamina B12 se prescriben para corregir la deficiencia de dicha vitamina. Esta terapia trata la anemia y puede corregir las complicaciones neurolgicas si se toma a tiempo. En las personas con una deficiencia severa, las inyecciones se administran con ms frecuencia al principio. Algunos mdicos recomiendan que los pacientes ancianos con atrofia gstrica tomen suplementos orales de vitamina B12 adems de las inyecciones mensuales ya que solo uno por ciento de la misma es absorbido. Tambin existe una preparacin de vitamina B12 que se puede administrar por va nasal. Para algunas personas, tomar tabletas de vitamina B12 por va oral en una dosis muy alta puede ser un tratamiento efectivo. Una dieta bien balanceada es esencial para proporcionar otros elementos, tales como el cido flico, el hierro y la vitamina C, para el desarrollo de glbulos saludables. 12. Cmo explica desde el punto de vista metablico la Homocistinuria y Aciduria Metilmalnica presente en este paciente? Como ya se expuso en la descripcin del caso clnico nuestro paciente ha padecido de ciertas infecciones intestinales lo cual dificulta la obtencin de la vitamina B12 que se produce en la flora bacteriana, lo que facilita la acumulacin de Homocisteina, ya que esta no puede volver a metilarse a metionina por accin de la enzima Metionina Sintasa, esto se explica porque esta reaccin necesita de la forma coenzimatica de la vitamina B12: Metilcobalamina y al encontrarse niveles bajos de la vitamina no hay forma de que se lleve a cabo esta reaccin. As pues, nuestro paciente tambin presenta Aciduria Metilmalonica y es bsicamente lo mismo, al existir dficit de la vitamina B12 su forma coenzimatica Desoxiadenosilcobalamina, no est presente en una cantidad considerable como para llevar a cabo la isomerizacin de la Metilmalonil CoA (obtenida por la carboxilacin del Propionil CoA) a Succinil CoA por medio de la enzima Metilmalonil CoA Mutasa.

LISTA DE DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES.


La anemia perniciosa se observa como resultado secundario de ciertas enfermedades endocrinas autoinmunes, tales como: Diabetes tipo 1 Hipoparatiroidismo Enfermedad de Addison Hipopituitarismo Enfermedad de Graves Tiroiditis crnica Miastenia grave Vitligo Tambin por problemas digestivos o por medicamentos que alteren la absorcin gstrica como: Infecciones por Helicobacter pylori Gastritis crnicas Enfermedad de Crohn Vegetarianos estrictos sin consumir suplementos de complejo B12. Pobreza, desnutricin, Esprue o enfermedad celaca, una dieta pobre en el embarazo (sobre todo en el primer trimestre), en pacientes bajo tratamientos para tuberculosis, sobre todo los que toman cido paraaminosalicilico, colchicina, neomicina.

CONCLUSINES

La vitamina B12 (cobalamina) es esencial para evitar la anemia megaloblastica porque sin ella la sntesis de tetrahidrofolato(forma activa del cido flico) se reduce drsticamente bajando sus niveles lo cual conlleva a esta enfermedad. La trampa de folatos, se da cuando existe una deficiencia de vitamina B12, la cual impide la sntesis adecuada de bases nitrogenadas para los cidos nucleicos y as la sntesis de sustancias como acetilcolina, epinefrina, lecitina y carnitina. El tratamiento para la anemia megaloblstica est basado en diferentes criterios como la edad, la gravedad, la causa etc. Pero generalmente se prescribe una inyeccin mensual de vitamina B 12 y en dados casos, como el de los ancianos, se prescriben suplementos orales. La presentacin de la vitamina B12 puede ser variada, porque aparte de administrarla por medio de inyecciones tambin se puede administrar por va nasal o por va oral. Aparte tambin es necesario suministrar otros elementos como el cido flico, la vitamina C y el Hierro; los cuales se pueden encontrar en diversos alimentos. La vitamina B12 y el cido Flico son importantes para la dieta diaria, ya que se ha comprobado la aparicin de ciertas enfermedades como la anemia perniciosa y otras alteraciones en la salud de las personas. En base a la bibliografa consultada e investigad podemos concluir que tanto los folatos como la vitamina B12 son componentes esenciales para el organismo humano, por lo que la carencia de estos nutrientes pueden causar no solo anemia, sino tambin alteraciones a nivel celular y nervioso, que se ponen de manifiesto ante la gama de manifestaciones clnicas que presentan.

GLOSARIO:
Anemia: Es la disminucin de la concentracin de hemoglobina en la sangre. Este parmetro no es un valor fijo sino que depende de varios factores tales como edad, sexo y ciertas circunstancias especiales tales como el embarazo. Ataxia: Trastorno por incoordinacin del movimiento voluntario, pese a estar conservada la fuerza muscular. Se aplica sobre todo a la marcha. Coenzimas: Pequeas molculas orgnicas no proteicas que transportan grupos qumicos entre enzimas. A veces se denominan cosustratos. Estas molculas son sustratos de las enzimas y no forman parte permanente de la estructura enzimtica. Deficiencia: Dcese de un defecto, imperfeccin o carencia. Diagnostico: Anlisis que se realiza para determinar cualquier situacin y cules son las tendencias. Esta determinacin se realiza sobre la base de datos y hechos recogidos y ordenados sistemticamente, que permiten juzgar mejor qu es lo que est pasando Esplenomegalia: Aumento del tamao del bazo por encima de los lmites normales. Frote perifrico: es un mtodo de laboratorio que se utiliza para el estudio de las caractersticas citolgicas de las clulas de la sangre. Gastrectoma: Se denomina as a la intervencin en la que se reseca el estmago o parte de l. Glositis: Es una afeccin en la cual la lengua se hincha y cambia de color, a menudo haciendo que su superficie tenga una apariencia lisa. Hematocrito: Porcentaje ocupado por glbulos rojos del volumen total de la sangre. Hemograma: Examen de laboratorio, mediante el cual, en una muestra de sangre se cuantifican y evalan las concentraciones y formas de glbulos rojos, blancos y plaquetas, as como la concentracin de hemoglobina. Ictericia: Es una enfermedad que se desarrolla cuando se acumula en la sangre una sustancia qumica denominada bilirrubina. leon: Seccin final del intestino delgado. Parestesias: Sensacin o conjunto de sensaciones anormales y especialmente el hormigueo, adormecimiento o ardor que experimentan en la piel ciertos enfermos. Polineuropatas: Disminucin en la capacidad para moverse o sentir debido a un dao neurolgico. Vagotoma: Operacin para cortar el nervio vago, que causa que el estmago produzca menos cido. Veganos: Rgimen alimenticio basado principalmente en el consumo de productos vegetales excluyendo cualquier producto animal ya sea un derivado.

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