UNIVERSIDAD ESTATAL DEL SUR DE MANABÍ

CARRERA DE ENFERMERÍA

MATERIA:

SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

EXAMEN ONLINE

NOMBRE:

MUÑIZ VILLAFUERTE EVELYN ALEXANDRA

DOCENTE:

DR. VICTOR PLÚA

CURSO:

5º “B”

FECHA:

19-03-2020

CASO CLÍNICO Y PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA

EN PACIENTE CON HEPATITIS B

PERÍODO ACADÉMICO

NOVIEMBRE 2019-MARZO 2020

 ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO
DATOS DEL PACIENTE
Nombres y apellidos: mateo alexander gonzales pimentel
Género: masculino
Edad: 30 años
Estado civil: casado
Ocupación: abogado
Escolaridad: universidad
Procedencia: quevedo
Residencia: quevedo
Religión: católica
Fecha de ingreso: 18 de febrero del 2020
Fecha de egreso: 28 de febrero del 2020
Diagnóstico médico: hepatitis b
Diagnóstico definitivo: hepatitis b crónico
Hospital: sagrado corazón de jesús
N.º de historia clínica: 944490
Motivo de la consulta: dolor abdominal y fiebre
ANTECEDENTES PERSONAL PATOLÓGICOS
 Refiere hipertensión arterial controlada
 No refiere alergias conocidas a medicamentos
 En la infancia presento varicela y sarampión
 Hábitos personales
 No bebe alcohol, no consume tabaco ni usa drogas
Antecedentes Personal no Patológicos
 Recursos económicos altos
 No refiere transfusiones de sangre o antecedentes quirúrgicos
 Abogado
 Sin antecedentes heredofamiliares
SIGNOS VITALES
 Presión arterial: 130/90 mmhg.
 Frecuencia cardiaca: 80 por minuto
 Frecuencia respiratoria: 14 por minuto
 Temperatura: 38,5° C
 Saturación de oxígeno: 99%
EXAMEN FÍSICO
GENERAL: Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, febril y con
buen estado general
CRÁNEO Y CUERO CABELLUDO: cráneo normo cefálico acorde a su biotipo,
edad, sexo, sin cicatrices, lesiones, protuberancias o nódulos: cuero cabelludo no refiere
seborrea, pedículos o alopecia
CARA: con fascies rosáceas e inexpresiva, sin lesiones o cicatrices; frente con líneas de
expresión simétrica; cejas simétricas con abundante implantación; parpados simétricos
sin ptosis; pestañas con buena implantación; ojos simétricos sin miopía, cataratas o
secreciones; pupilas reaccionan a la luz, presencia de ictericia
Nariz simétrica acorde a su rostro, sin rinorrea, secreciones, lesiones o desviación. Boca
simétrica con labios gruesos de coloración rosácea, mucosa oral subhidratada, sin
lesiones, lengua saburral y comisuras de labios sin desviación.
CUELLO: simétrico de acuerdo a su biotipo sin laceraciones ni cicatrices, tiroides no
visible ni palpable
PIEL: presenta lesiones musculares en miembros superiores e inferiores, dolor
articular, ictericia.
TORAX: simétrico de acuerdo al biotipo, refiere dolor a la palpación, se expande y
contrae de acuerdo a los movimientos voluntarios de la respiración
ABDOMEN: dorso anterior blando y depresible sin masas ni megalias, refiere dolor a
la palpación.
GENITOURINARIO: genitales externos eutróficos, sin secreciones, dolor y ardor al
orinar.
EXTREMIDADES SUPERIORES: Móviles y simétricos, presenta dolor
EXTREMIDADES INFERIORES: simétricos, refiere dolor, sin presencia de edemas

CASO CLÍNICO
Paciente de 30 años, sexo masculino con diagnosticado de hepatitis fulminante por
reactivación del VHB secundaria al uso de tratamiento quimioterápico. Acude a
urgencias derivado por el Servicio de Oncología por claro empeoramiento del patrón de
citólisis, presenta alteración en los niveles de las transaminasas, aunque clínicamente se
encuentra asintomático y con buen estado general a su ingreso. Refiere padecer
hiporexia, sensación nauseosa, no presenta sensación distérmica y está algo estreñido.
Para su tratamiento el paciente recibió 14 sesiones de radioterapia paliativa Holo craneal
y cuatro ciclos de quimioterapia intravenosa con cisplatino 70 mg/m2 (Cisplatino
Accord®) y pemetrexed 450 mg/m2 (Alimta®).
VALORACION DE LAS NECESIDADES BASICAS
Necesidad de respirar. Frecuencia y ritmo respiratorias normales, piel y
mucosas de coloración rosadas.
Necesidad de beber y Poco apetito, se le aconseja una dieta de restricción
comer. proteica.
Necesidad de eliminar. Micciona 2 veces en la noche y diariamente hace sus
deposiciones
Necesidad de moverse y Lo hace sin alteraciones.
mantener una buena
postura.
Necesidad de dormir y Duerme 8 horas diarias
descansar.
Necesidad de vestirse No presenta
Necesidad de mantener Controlado
temperatura corporal
Necesidad de asearse No presenta
 Necesidad de evitar peligros
Necesidad de comunicarse
Necesidad según creencias y
valores
Necesidad de trabajar
Necesidad de recrearse
Necesidad de aprender
Se observa consciente, alerta y orientado
Lo hace claro y fluido
Se muestra satisfecho con el trayecto de vida
Se considera independiente
Lo realiza 2 veces a la semana
Entiende todo el proceso de su enfermedad, pero
manifestó de forma verbal su miedo a nuevos
tratamientos

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Diagnóstico: Desequilibrio Nutricional por defecto

NANDA NOC NIC
Control de signos vitales
Asesoramiento nutricional
Manejo de electrolitos
Desequilibrio nutricional Valorar estado nutricional
por defecto, relacionado Brindar confort al paciente.
Vigilar el estado e
con incapacidad para Controlar el equilibrio
hidratación de la piel.
digerir los alimentos nutricional del paciente Monitorización de
manifestado por pérdida electrolitos
de peso con un aporte
nutricional adecuado.

Actividades según las necesidades del paciente

Alimentación y asesoramiento nutricional
 Control de ingesta y eliminación
 Brindar una comida adecuada y saludable
 Colocar al paciente en una posición adecuada
 Crear un ambiente agradable durante la hora de la alimentación
 Colocar material atractivo de guía de comidas en la habitación del paciente
comentar los gustos y aversiones alimentarias del paciente
 Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente
 Dialogar sobre el significado de una buena alimentación y las necesidades
nutricionales y la percepción del paciente de la dieta prescrita y recomendada
 Instruir al descanso y sueño.

RECOMENDACIONES
Es importante que cada paciente que padezca de Hepatitis B tome las medidas
necesarias y siga su tratamiento, que lleve una dieta adecuada según le recomiende el
médico, utilizar protección en relaciones sexuales, e informar a su pareja sobre el estado
del VHB, evitar compartir objetos personales como cuchillos de afeitar o cepillos d
dientes, limpiar los derrames de sangre con una solución que contenga una parte de
blanqueador casero.