ANALISIS CASO CLINICO 3

Caso Clínico Practica Atención Abierta AIEP 2021

 Análisis de Caso Clínico
Módulo: Práctica Atención Abierta
Aprendizaje Esperado: Reconocen las buenas prácticas enfocadas a la atención de
calidad y humanización de la atención clínica.
Tema: Consentimiento Informado

Caso Clínico
Paciente Adulto Mayor de 68 años de edad, asiste a centro médico para consulta con
Gastroenterólogo. Durante la consulta, paciente refiere que hace 7 días a presentado
rectorragia, tiene malestar generalizado, diarrea, dolor en zona abdominal, decaimiento y
fatiga, por lo que medico comienza a examinarlo.

Antecedentes Mórbidos Médico - Quirúrgicos

• Hipertenso Tipo 1
• Diabetes Mellitus Tipo 2 • Dislipidemia
Medicamentos de Uso Habitual
Medicamento Dosis Horario
Metformina 1 comp 800 mg 20:00 pm
Enalapril 1 comp 10 mg 10:00 am
Atorvastatina 1 comp 10 mg 11:00 am

Antecedentes Familiares

• Padre fallece hace 3 años de cáncer de colon

• Madre con antecedentes de Diabetes Tipo II insulinodependiente.
Examen Físico:
Al CSV
PA 142/96 FC 78 x min FR 16 resp x min T° 37°C Sat 99%
HGT 98 mg/dl

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Consciente, orientado en tiempo y espacio, EVA 6/10, mucosas sin observaciones, piel con
leve resequedad, de coloración pálida, turgor disminuido, sin lesiones, abdomen
distendido, doloroso a la palpación, a la auscultación con ruidos hidroaéreos,
enflaquecido, sin observaciones en EESS e EEII.

Hábitos:

• Alimentarios: Su dieta se basa en alimentos con alto contenido graso, consume

pocas frutas y verduras y no bebe agua, refiere que no le siente sabor.
• Higiene Personal: sin observaciones.
• Consume alcohol todos los fines de semana, 1 copa de vino en cada comida, sin
antecedentes de consumo de cigarro ni drogas.
Gastroenterólogo solicita realización de colonoscopia lo más pronto posible y un examen
de coprocultivo, y que una vez que tenga los resultados vuelva a visitarlo. Además, le
menciona que para la colonoscopia debe tomar las siguientes medidas:

• Debe ir acompañado por una persona mayor a 18 años, que este durante y
posterior al procedimiento.
• No se deben suspender los medicamentos de uso habitual.
• Dieta blanda, blanca y baja en residuos.
• Deberá tomar IZINOVA como laxante, un frasco el día previo al examen a las 18:00
hrs y el segundo frasco el día del examen a las 6:00 am el día del procedimiento.
Días después paciente acude en la madrugada con su esposa para realización del examen.
Se encuentra nervioso y asustado, ya que recuerda que su padre falleció de cáncer de
colon, y piensa que podría asociarse a su sintomatología, por lo que esposa lo tranquiliza.
Durante la espera Técnico en enfermería dice su nombre y se dirige a la sala de
preparación. Tens solicita orden médica y la deja sobre la mesa al lado del computador sin
mirarla. Le solicita a paciente que se descubra un brazo y controla signos vitales.
CSV:
PA 155/98 FC 110 x min FR 20 resp x min T° 37,5°C Sat 99%
HGT 130 mg/dl

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Se realiza llenado de historial clínico, medicamentos utilizados, alergias y una evaluación
del estado general antes del procedimiento. TENS facilita a paciente Consentimiento
Informado explicando que debe firmarlo para poder realizar la colonoscopia, por lo que
paciente accede y lo firma, pero no entiende sobre los riesgos que conlleva el
procedimiento, por lo que TENS busca a médico para que se los explique, pero este, le
menciona que está ocupado preparando las cosas y le indica que ella lo haga.
Posteriormente paciente es sedado y se le realiza la colonoscopia sin complicaciones.

TENS recibe a paciente en sala de recuperación, quien recontrola signos vitales cada 10
minutos y se le informa a acompañante que procedimiento ya fue realizado, luego toma
orden médica de paciente y carnet para registrar en el documento de colonoscopias
realizadas. Al momento de registrar se percata que la orden medica no coincide con los
datos del paciente, por lo que da aviso a colega. Se percatan que no era el paciente que
corresponda, ya que había otro que tenía el mismo nombre.

RESPUESTAS

HIPERTENCIÓN TIPO 1: La hipertensión de etapa 1 es una presión

sistólica que oscila entre 140 y 159 mm Hg o una presión diastólica que oscila
entre 90 y 99 mm Hg.

DIABETES MELLITUS TIPO 1: Se presenta mayoritariamente en individuos

jóvenes, aunque puede aparecer en cualquier etapa de la vida, y se caracteriza
por la nula producción de insulina debida a la destrucción autoinmune de las
células β de los Islotes de Langerhans del páncreas .Las edades más frecuentes
en las que aparece son la infancia, la adolescencia y los primeros años de la vida
adulta. Acostumbra a presentarse de forma brusca, y muchas veces
independientemente de que existan antecedentes familiares.

DIABETES MELLITUS TIPO 2: Déficit relativo de producción de insulina y una

deficiente utilización periférica por los tejidos de glucosa (resistencia a la insulina),
esto quiere decir que los receptores de las células que se encargan de facilitar la
entrada de la glucosa a la propia célula están dañados. Se desarrolla a menudo
en etapas adultas de la vida, y es muy frecuente la asociación con la obesidad;
anteriormente llamada diabetes del adulto o diabetes relacionada con la obesidad

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DISLIPIDEMIA: Las dislipidemias son alteraciones en los niveles de grasa de la
sangre y pueden ser dañinos para la salud. Por ejemplo, podría llevar a
enfermedades cardíacas. Las principales manifestaciones son elevación del
colesterol, de los triglicéridos o de ambos y un colesterol HDL bajo (conocido
como colesterol “bueno”). Este último, a diferencia del colesterol “malo”, es
protector de infarto al miocardio.

El exceso de colesterol no es positivo ya que produce aterosclerosis, es decir

depósitos de este lípido en las paredes de las arterias que van formando placas
que obstruyen su correcto funcionamiento.

CSV
PA 142/96 FC 78 x min FR 16 resp x min T° 37°C Sat 99%
HGT 98 mg/dl

Referente al CSV con que llego el paciente su PA esta hipertenso, FC

normocardico, FR eupneico, T°sub febril, FR normosaturado y sus valores de
HGT son normales.

CSV:
PA 155/98 FC 110 x min FR 20 resp x min T° 37,5°C Sat 99%
HGT 130 mg/dl

El CSV que se realiza al paciente cuando ingresa a la colonoscopia se encuentran

alterados, la PA hipertenso, FC taquicardico, FR eupneico, T° sub febril, SAT
normosaturado, HGT se encuentra alto.

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Preguntas Generales del Caso Clínico
1. ¿Qué es una colonoscopía y cuáles son los cuidados de enfermería posterior a
este procedimiento?
2.
Es una exploración que permite la visualización directa de todo el intestino
grueso y también, si es necesario, la parte final del intestino delgado (íleon
terminal). Se utiliza a modo de prueba diagnóstica aunque también permite
la extracción de biopsias y la realización de terapéutica endoscópica. El
paciente debe de preparar el intestino para el procedimiento con soluciones
evacuantes y una dieta sin residuos, según protocolos de limpieza intestinal
establecidos.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA POSTERIORES A ESTE

PROSEDIMIENTO

 Retirar los restos de lubricante tras el procedimiento, cuidando de

que el paciente esté confortable.
 Vigilar la recuperación del paciente y retirar la monitorización.
 Facilitar el acceso a la información al paciente y su familia.
 Preparar el material y la sala para el siguiente procedimiento.
 Trasladar al paciente a la Sala de Cuidados.
 Registrar todas las actuaciones según protocolos establecidos en
soporte informatizado.
 Monitorización y registro de constantes vitales y diuresis.
 Observar grado de consciencia del paciente.
 Registrar todas las actuaciones según protocolos establecidos en
soporte informatizado.
 Comprobar los registros médicos y de Enfermería de la Unidad de
Endoscopias.
 Seguir las recomendaciones según el procedimiento que se ha
realizado.
 Facilitar el acceso a la información al paciente y su familia

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 3. Nombre los signos y síntomas más comunes de las siguientes patologías:

Hipertensión: La mayoría de las personas con presión arterial alta no tienen signos
ni síntomas, incluso si las lecturas de presión arterial alcanzan niveles
peligrosamente elevados.

Algunas personas con presión arterial alta pueden tener dolor de cabeza,
dificultad para respirar o sangrado nasal, pero estos signos y síntomas no son
específicos y, por lo general, no se presentan hasta que dicho trastorno alcanza
una etapa grave o potencialmente fatal

Diabetes: TIPO 1 Sus síntomas particulares son:

 Polidipsia (aumento de sed)

 Poliuria (aumento de micción)
 Polifagia (aumento de apetito)
 Sensación de cansancio
 Y la pérdida de peso
 Cetoacidosis diabética( sed, poliuria, pérdida de peso, náuseas, vómitos,
agotamiento, dolor abdominal, taquipnea, álito a quitaesmalte o manzana,
coma)
DIABETE TIPO 2
 Los síntomas pueden ser sutiles y tardar años en mostrarse.
 Al principio polidipsia y poliuria moderados
 Posteriormente cansancio extremo, visión borrosa,
deshidratación ,a veces hipoglicemia, confusión mental,
somnolencia, convulsiones(coma hiperglicémico hiperosmolar no
cetósico)
 Irritabilidad y cambios de ánimo.
 Infecciones frecuentes
 Cortaduras y rasguños que no se curan, o que se curan muy
lentamente.
 Picazón o entumecimiento en las manos o los pies.
 Infecciones recurrentes en la piel, la encía o la vejiga

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Dislipidemia: Generalmente no existen síntomas. Pueden existir depósitos de
grasa en piel o tendones (xantomas). Los triglicéridos muy eleva- dos pueden
ocasionar: Dolor abdominal Pancreatitis. Además es causa frecuente de fatiga,
zumbido de oídos y dolor ardoroso en miembros inferiores.
4. Complete el siguiente recuadro con respecto a cada medicamento:

Medicamento Acción/Función Efecto Adverso Vía de

Administración
Metformina  su principal efecto en Se han descrito Oral / comprimidos
la diabetes de tipo 2 es algunos casos de
la disminución de la intolerancia
gluconeogenesis digestiva: (náuseas,
hepática. Además, la vómitos, diarrea)
metformina mejora la durante los primeros
utilización de la glucosa días de tratamiento,
en músculo esquelético
de carácter leve y
y en tejido adiposo
que no han exigido la
aumentando el
interrupción de la
transporte de la glucosa
en la membrana celular. medicación.
 La metformina reduce
la hiperglucemia en
ayunas y post-prandial.
La disminución de la
glucosa en ayunas es
del 25-30%.
Enalapril Profármaco que sufre cefalea, depresión; Oral / comprimidos
hidrólisis por esterasas visión borrosa; mareos,
en hígado para producir hipotensión (incluyendo
el ácido dicarboxílico hipotensión ortostática),
original activo, síncope, IAM o ACV,
enalaprilato. Este último dolor torácico, trastornos
es un inhibidor muy del ritmo cardíaco,
potente de la ACE. angina de pecho,
Hipertensión arterial en taquicardia; tos, disnea;
todos sus nauseas, diarrea, dolor
grados.Hipertensión abdominal,
renovascular.
Insuficiencia cardiaca
sintomática ya que
mejora la supervivencia,
retrasa la progresión de
la insuficiencia cardiaca
y disminuye el número

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 de hospitalizaciones.

Atorvastatina hipercolesterolemia nasofaringitis, diarrea, Oral / comprimidos

primaria,
hipercolesterolemia
familiar homocigótica,
hiperlipidemia mixta en
pacientes que no
responden
adecuadamente a la
dieta. Prevención
primaria de enfermedad
cardiovascular (infarto
de miocardio,
enfermedad
cerebrovascular, angina,
aterosclerosis,
procedimientos de
revascularización,
diabéticos tipo I y tipo II
artralgia diarrea,
dispepsia, náusea, dolor
en la extremidades y
musculares, mialgia,
espasmos musculares,
fatiga, infección urinaria,
neuropatía periférica.
Elevación de las
concentraciones de
transaminasas. Raras:
rabdomiólisis con
insuficiencia renal aguda
secundaria a la
mioglubinuria

ARTRALGIA: Dolor de las articulaciones

DISPEPSIA: Trastorno de la digestión que aparece después de las comidas y

cuyos síntomas más frecuentes son náuseas, pesadez y dolor de estómago, ardor
y flatulencia.

TRANSAMINASAS: Son enzimas que cumplen una importante función

metabólica. Si sus niveles se elevan en sangre más de lo normal puede indicar
algún problema de salud, sobre todo enfermedades del hígado.

MIOGLUBINURIA: La mioglobinuria es la expulsión de mioglobina a través de la

orina. La mioglobina es una proteína que se encuentra en condiciones normales
dentro de las células musculares o miocitos.

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 5. Completa lo siguiente con respecto al Cáncer de Colon.

Definición: El cáncer de colon es un tipo de cáncer que comienza en el intestino

grueso (colon). El colon es la parte final del tubo digestivo.

El cáncer de colon suele afectar a los adultos mayores, aunque puede ocurrir a
cualquier edad. Por lo general, comienza como grupos pequeños y no cancerosos
(benignos) de células llamados pólipos que se forman en el interior del colon. Con
el tiempo, algunos de estos pólipos pueden convertirse en cáncer de colon.

Los pólipos pueden ser pequeños y generar pocos síntomas o ningún síntoma.
Por esta razón, los médicos recomiendan pruebas de detección regulares para
ayudar a prevenir el cáncer de colon mediante la identificación y extirpación de
pólipos antes de que se conviertan en cáncer.

Epidemiología: El cáncer colorrectal (CCR) constituye el tercer tumor maligno más

frecuente en la población mundial con 1.849.518 casos nuevos registrados en el
año 2018. Se estima que la tasa de incidencia cruda del cáncer colorrectal en
ambos sexos es 24,2 por 100.000 habitantes, en tanto que la tasa de incidencia
ajustada es 19,7 por 100.000 habitantes. La frecuencia del CCR es superior en
hombres.
En cuanto a la mortalidad, durante el año 2016 se reportaron en ambos sexos
1.861 muertes por cáncer de colon y 501 decesos por cáncer de recto en todo
país; cifras que conjuntamente representan el 9% del total de muertes oncológicas
del año.

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Signos y Síntomas

 Un cambio persistente en tus hábitos intestinales, incluidos diarrea o

estreñimiento, o un cambio en la consistencia de tus heces Sangrado rectal
o sangre en las heces
 Molestia abdominal persistente, como calambres, gases o dolo
 Una sensación de que el intestino no se vacía por completo.
 Debilidad o fatiga.
 Pérdida de peso sin causa aparente

Muchas personas con cáncer de colon no experimentan síntomas en las primeras

etapas de la enfermedad. Cuando aparecen los síntomas, es probable que varíen,
según el tamaño del cáncer y de su ubicación en el intestino grueso

6. ¿Qué opinas con respecto al error en la identificación del nombre del paciente?
¿Qué hubieras echo tú en ese caso como técnico en enfermería?
Opino que el TENS estuvo mal en no pedir la identificación del paciente y revisar
la orden, ya que eso puede traer graves consecuencias como la que le ocurrió que
se equivocó de paciente.
Yo le habría pedido su identificación y habría leído la orden del paciente.

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 7. Según el caso clínico, ¿Qué piensas acerca de que el TENS le explicara los riesgos
de la colonoscopia al paciente?
Opino que si el TENS se siente capacitado para dar una buena explicación y
resolver las dudas del paciente debe sentirse bien por la confianza que le da el
medico en mandarlo a él a dar la información al paciente.

Preguntas Específicas sobre Consentimiento Informado:

1. ¿Qué importancia tiene el consentimiento informado previo a una colonoscopia?

Es importante porque al paciente se le explica en que consiste el examen cuales

son los riesgos del examen y en que consiste la sedación. El paciente decide si
acepta o rechaza el procedimiento.

2. ¿Qué información debe contener un consentimiento informado? ¿Qué

información específicamente debería tener para un procedimiento de
colonoscopia?

 La naturaleza de la dolencia o enfermedad

 El procedimiento o intervención propuesta, con información asequible al
paciente
 Los beneficios, posibles riesgos y eventuales complicaciones
 Los procedimientos o intervenciones alternativos si los hubiere
 Nombre y firma del profesional que realizara el procedimiento
 Nombre y firma del paciente o su representante
 Los motivos de rechazo por parte del paciente cuando corresponda

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 3. ¿Quién es el responsable del llenado, firma y verificación del consentimiento
informado?
El médico tratante o personal encargado del área.

4. Como técnico en Enfermería, ¿Qué rol cumples en relación al consentimiento

informado?
Solo cumplimos rol de procedimientos que nos autorice el médico.
Y debemos de encargarnos de que el consentimiento informado este completo
firmado y en la ficha clínica.

5. ¿En qué momento debe firmarse el consentimiento informado? ¿Por qué?

Antes de entrar a examen por que debe de saber los riesgos que conlleva su
examen y decidir si acepta o no realizarlo.

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