Universidad Nacional de Asunción

Facultad de Ciencias Médicas

Cátedra y Servicio de Medicina Familiar
Hoja de Evolución- SOAP
C.I.: 867168 Fecha: 5/4/2024
Nombre: Delia Agustina Bordon Berino Edad: 60 años

PA: 120/70 mmHg Peso: 61.5 Kg Talla: 1.55 m

FC: 86 x’ IMC: 25.5 Kg/m2 Temperatura: 36 ºC

MC: retiro de medicamentos

Paciente femenina, adulta mayor, profesión ama de casa, conocida del servicio,

S portadora de hipertensión arterial en tratamiento con enalapril 10 mg cada 12 horas;

diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con metformina 850 mg 1 vez al dia antes de
la cena, sitagliptina 100 mg 1 comp por dia, insulina NPH 20U pre desayuno – 10 U
pre almuerzo – 6 U pre cena; ACV isquémico secuelar hace 2 años en tratamiento
con AAS 125 mg un comp por dia, clopidogrel 75 mg 1 comp por dia. Acude a
consulta sola para retiro de medicamentos. Niega fiebre, dolor y otros síntomas
acompañantes. Habitos fisiológicos conservados.

Boca: Mucosas húmedas, faringe no congestiva. Dientes en buen estado de

O conservación.
Respiratorio: Buena dinámica respiratoria, sin uso de músculos accesorios. Murmullo
vesicular conservado de vértice a base bilateral. No se auscultan crepitantes, roncus
ni sibilancias.
Cardiovascular: R1 y R2 normofonéticos, ritmo regular, no soplos ni galopes. Pulsos
periféricos conservados. Llenado capilar menor a dos segundos.
Abdomen: Globuloso a expensas de tejido celular subcutáneo. Blando, depresible,
no doloroso, ruidos hidroaéreos conservados. No visceromegalias. Sin signos de
defensa ni irritación peritoneal.
Sistema nervioso: Lúcida, ubicada en tiempo, espacio y persona. Sin déficit motor ni
sensitivo aparente. Marcha conservada.

 Adulta mayor

A 



HTA
DM2
ACV secuelar
Sobrepeso

1. Alimentación saludable: Se explica plato saludable

P 2.
3.
4.
5.
Buena hidratación: Al menos 2 L de agua al día
Actividad física según tolerancia y edad
Medicación: seguir mismo plan terapéutico para enfermedades cronicas
Solicito laboratorio, PAP + colposcopia, mamografía.
6. Control con resultados, en próxima consulta valorar ajuste de medicacion
7. Signos de alarma, acudir a urgencias

Dr.
Médico Residente de Medicina Familiar
Reg. Prof.