Unidad / Servicio: Oncología Médica (Hospital de Día), Hospital Provincial

Coordinadora: Isabel Membiela Jurado

Alumna: Marina Corona López
Año académico: 2020 / 2021
Asignatura: Prácticum VIII
 I. RESUMEN HISTORIA CLÍNICA

II. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

III. EXPLORACIÓN FÍSICA

ESCALAS DE VALORACIÓN

IV. ENFERMEDAD ACTUAL

PLAN DE ACTUACIÓN

V. ANÁLISIS Y SÍNTESIS DE LOS DATOS

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
HOJA DE ADMINISTRACIÓN DEL TRATAMIENTO

VI. PLAN DE CUIDADOS

DIAGNÓSTICOS NANDA / NIC / NOC

VII. EVALUACIÓN GENERAL Y EVOLUCIÓN DEL CASO AL ALTA

VIII. BIBLIOGRAFÍA
 I. RESUMEN HISTORIA CLÍNICA

Antonio tiene 65 años. Vive con su mujer y con su hijo. Su mujer trabaja de
profesora en el colegio y su hijo ni trabaja ni estudia. Hace 10 años debutó con una
diabetes mellitus, principalmente relacionado con una mala alimentación, consumo de
tabaco, sedentarismo, hipertensión arterial e hipercolesterolemia. Desde entonces, lleva
un buen control de la enfermedad y progresivamente ha cambiado su estilo de vida, sale
a caminar siempre que puede, está intentando dejar de fumar y el único aspecto que se le
está resistiendo es el cambio en la alimentación.

Antonio es un paciente sin sintomatología desde el punto de vista digestivo que acudió a
realizarse colonoscopia en Centro Privado al haberse detectado sangre oculta en las heces,
prueba positiva finalmente.

Es intervenido el 15/04/2019 mediante sigmoidectomía laparoscópica. Postoperatorio sin

complicaciones. Ingresa en Oncología Médica el 10/05/2019. A consecuencia de esto está
deprimido, tiene ansiedad y le da miedo tanto el tratamiento quimioterápico como el
manejo de una colostomía. Muchas son las preguntas que se hace sobre que pensarán de
él, cómo podrá vivir con esta situación, podrá seguir trabajando, se va a morir…

II. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

Familiares: padre diagnosticado a los 65 años de cáncer colorrectal (CCR).

Personales: alergia a anisakis. No AMC. Hipertensión arterial, DM, hipercolesterolemia.
Intervenido de hernia de hiato. No broncópata ni cardiópata. Neoplasia maligna de colon.
Tratamiento: enalapril y paroxetina.
IQ: H umbilical.

III. EXPLORACIÓN FÍSICA

Peso: 98kg. Talla: 1,63m. Constantes vitales. TA: 155/80. FC: 85 lpm. FR: 16 rpm.
Sat O2: 95%. Aceptable estado general. Consciente, orientado y colaborador. Eupneico.
Bien hidratado y perfundido.

Auscultación cardiaca: tonos rítmicos sin soplos.

Abdomen: blando, depresible, no doloroso.
MMII: no edemas ni signos de trombosis venosa profunda (TVP).

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ESCALAS DE VALORACIÓN:

El paciente presenta un Índice de Karnofsky de 60, lo que requiere de atención ocasional,

pero puede cuidarse a sí mismo. Un Karnofsky de 50 o inferior indica elevado riesgo de
muerte durante los 6 meses siguientes. La Escala de Valoración Analgésica es de 6-7
puntos sobre 10. El Índice de Barthel (ABVD) obtiene 70 puntos, lo que significa que
tiene dependencia moderada. En el Índice de Lawton y Brody obtiene 3 puntos
(dependencia moderada). El MEC de Lobo es la versión adaptada y validada en España
del MMSE (Mini-Mental State Examination) de Folstein. La puntuación total máxima es
de 35 puntos, y nuestro paciente obtiene 28 puntos, por lo que se descarta el riesgo de
deterioro cognitivo por el momento.

IV. ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente sin sintomatología desde el punto de vista digestivo que acudió a

realizarse colonoscopia en Centro Privado al haberse detectado sangre oculta en las heces,
finalmente la prueba con resultado positivo.

En colonoscopia: lesión de aspecto neoplásico a 30cm del margen anal con histología de
adenocarcinoma. Se inicia estudio del caso y es intervenido el 15/04/2019 mediante
sigmoidectomía laparoscópica. Postoperatorio sin complicaciones.

PLAN DE ACTUACIÓN

- Se solicita TAC postcirugía y MSI+IHQ (prueba para diagnosticar y clasificar la

etapa del cáncer).
- Se plantea XELOX (quimioterapia combinada que se usa para tratar el cáncer
colorrectal que se diseminó, Contiene los medicamentos capecitabina (Xeloda) y
oxaliplatino). Tras valoración del caso se decide tratamiento. Se le explica al
paciente posibles efectos secundarios que pueden aparecer y firma del
consentimiento informado (CI). Analítica bien. Aclaramiento de creatinina
127ml/min. Capecitabina 500mg 4 comp/12h durante 14 días.

- Si náuseas o vómitos, Primperam 1 comp/6-8h. Si diarreas, Fortasec 2 comp tras

primera deposición y, posteriormente, 1 comp por toma hasta un máximo de
8comp/día y suspender Capecitabina. Asegurar adecuada ingesta oral de líquidos.
Si aftas orales, enjuagues con antisépticos. Si sobreinfección por hongos, añadir
mycostatin 1 enj/8h. Si incapacidad para ingesta de sólidos, interrumpir
capecitabina. Si descamación palmo-plantar, aplicar cremas emolientes. Si
ulceración o dolor de palmas o plantas, interrumpir Capecitabina. Si Tª mayor a
38ºC, acudir a Urgencias con este informe. En caso de herpes no tomar Briduvina.
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 - Los profesionales que cuidamos de su salud le recomendamos seguir hábitos de
vida adecuados, realizando actividad física de nivel moderado diario (por ejemplo
caminar) y evitar un estilo de vida sedentario. Su dieta deberá ser equilibrada y
variada: incluyendo frutas, hortalizas, lácteos sin grasas, pescados, carnes sin
grasas saturadas, aceite de oliva, consumiéndolos de forma moderada para
mantener el peso adecuado y evitar obesidad, repartidos en 4-5 tomas diarias;
beber agua abundante y reducir el consumo de sal, siempre y cuando no se lo
desaconsejemos por alguna enfermedad que lo contraindique.
- Aconsejamos dejar de fumar, para ayudarle puede llamar al teléfono de
información sobre tabaco (900 850 300), donde le pueden dar respuesta a las
distintas cuestiones que le plantee o bien al servicio telefónico Salud Responde
(902 505 060 o 955 545 060 si tarifa plana), gratuito y con una cobertura de 24
horas al día, 365 días al año. O bien a través de los programas de deshabituación
de Atención Primaria y Unidad de apoyo de Neumología.

V. ANÁLISIS Y SÍNTESIS DE LOS DATOS

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

- Analítica CEA y CA 19.9 dentro de valores normales.

- Colonoscopia (05/02/2019): exploración completa, hasta ciego y de buena
calidad (realizada en el Hospital Cruz Roja, Dr. Domínguez Jiménez).
Diagnóstico: pólipo colónico degenerado y ulcerado a 30cm del margen anal.
Marcado de la lesión con tinta china.
- Histología: mucosa de intestino grueso con infiltración submucosa por
adenocarcinoma pobremente diferenciado.
- TC de tórax, abdomen y pelvis con contraste iv (febrero 2019):
Resumen: adenopatías indeterminadas perisigmoideas. No se observan signos
concluyentes de extensión tumoral abdominopélvica. Nódulos pulmonares
indeterminados derechos (se recomienda control evolutivo).
- Diagnóstico definitivo:
ADENOCARCINOMA DE TIPO INTESTINAL MODERADAMENTE
DIFERENCIADO con MÁRGENES QUIRÚRGICOS DE RESECCIÓN
LIBRES. ESTADIO: -pT3c – pN2a (6/19) con INVASIÓN LINFÁTICA y no
VASCULAR NI PERINEURAL.

HOJA DE ADMINISTRACIÓN DEL TRATAMIENTO

- Comenzó en 2019 con XELOX (4 ciclos), FOLFOX 6 (combinación

quimioterápica compuesta por tres fármacos antineoplásicos) (10 ciclos), CPT11-
5FU ic 2 días (TTD) (Irinotecan CPT-11 semanal combinado con Tegafururacilo
(UFT) como tratamiento de primera línea del carcinoma colorrectal avanzado) (8
ciclos). 3
 - Ahora: CETUXI semanal – CPT11-5FU ic 48 h TTD – Ciclo 1
Cetuximab también se usa solo o en combinación con otros medicamentos para
tratar cierto tipo de cáncer de colon (intestino grueso) o recto que se ha diseminado
a otras partes del cuerpo. El cetuximab pertenece a una clase de medicamento
llamado anticuerpos monoclonales.

1. DEXCLORFENIRAMINA: premedicación
2. CETUXIMAB: antineoplásico
3. DEXAMETASONA / ONDANSETRON: pauta antiemética primera elección
4. ATROPINA SULTAFO (SC): premedicación
5. IRINOTECAN CLH: antineoplásico
6. 5-FLUOROURACILO INFUSOR LV 2ML/H: antineoplásico
7. METILPREDNISOLONA IV / METOCLOPRAMIDA (IM): antiemético

VI. PLAN DE CUIDADOS

De acuerdo con las necesidades básicas de Virginia Henderson, se hace la

siguiente valoración:

1. RESPIRACIÓN:
• Manifestación de dependencia: no.
• Manifestación de independencia: no requiere oxígeno y tiene una
adecuada oxigenación.
• Datos que considerar: la saturación en la consulta de enfermería suele
oscilar entre 95-98%.

2. ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN:
• Manifestación de dependencia: no bebe casi agua y su alimentación se
centra en alimentos con mucha grasa y pocos vegetales y legumbres.
• Manifestación de independencia: va a un nutricionista junto con su mujer
y están intentando cambiar su alimentación, aunque muy lentamente.
• Datos que considerar: se ha comprometido en hacerse un huerto y así
comer más vegetales.

3. ELIMINACIÓN:
• Manifestación de dependencia: en los últimos meses ha observado que tan
pronto va estreñido como diarreico.
• Manifestación de independencia: mantiene todos los días el horario para
ir al baño.
• Datos que considerar: se ha dado cuenta de cambios en el color y tamaño
de las deposiciones.
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4. MOVILIDAD Y POSTURA ADECUADA:
• Manifestación de dependencia: antes de que le diagnosticaran la diabetes,
era totalmente sedentario.
• Manifestación de independencia: mantiene una postura adecuada en el
trabajo y se ha impuesto a sí mismo como rutina salir a caminar todos los
días.
• Datos que considerar: su trabajo no requiere de mucho desgaste físico.

5. SUEÑO Y DESCANSO:
• Manifestación de dependencia: desde que le diagnosticaron la neoplasia
maligna le cuesta mucho más conciliar el sueño.
• Manifestación de independencia: no se observa.
• Datos que considerar: cree que, en la próxima visita con el médico, le dirá
que le recete algo para dormir.

6. VESTIRSE / DESVESTIRSE:
• Manifestación de dependencia: no se observa.
• Manifestación de independencia: no se observa.
• Datos que considerar: no se observa.

7. TERMORREGULACIÓN:
• Manifestación de dependencia: no se observa.
• Manifestación de independencia: no se observa.
• Datos que considerar: no se observa.

8. HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL Y MUCOSAS:

• Manifestación de dependencia: no se observa.
• Manifestación de independencia: es un hombre aseado y limpio.
• Datos que considerar: no se observa.

9. EVITAR PELIGROS AMBIENTALES:

• Manifestación de dependencia: sigue fumando, aunque mucho menos
desde que le diagnosticaron la diabetes.
• Manifestación de independencia: no se observa.
• Datos que considerar: es alérgico al yodo y toma siempre precauciones
para evitar reacciones anafilácticas.

10. COMUNICARSE / RELACIONES SOCIALES:

• Manifestación de dependencia: no se observa.
• Manifestación de independencia: no se observa.
• Datos que considerar: no se observa.

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 11. VALORES / CREENCIAS:
• Manifestación de dependencia: no se observa.
• Manifestación de independencia: no se observa.
• Datos que considerar: no se observa.

12. TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO:

• Manifestación de dependencia: no se observa.
• Manifestación de independencia: le gusta su trabajo y siempre va contento
a trabajar.
• Datos que considerar: desde que le han diagnosticado la neoplasia maligna
no tiene ganas ni de trabajar ni de vivir.

13. ENTRETENIMIENTO:
• Manifestación de dependencia: no se observa.
• Manifestación de independencia: no se observa.
• Datos que considerar: no se observa.

14. APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD:

• Manifestación de dependencia: no se observa.
• Manifestación de independencia: no se observa.
• Datos que considerar: no se observa.

DIAGNÓSTICOS NANDA / NIC / NOC

00132 – Dolor agudo r/c agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos, psicológicos) m/p
distensión abdominal

NOC: (1605) Control del dolor

Indicadores:
(160505) Utilizar los analgésicos de manera apropiada
(160513) Refiere cambios en los síntomas al personal sanitario
(160513) Refiere dolor controlado

NIC: [2210] Administración de analgésicos

NIC: [1400] Manejo del dolor

Actividades:
Asegurarse de que la paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes
Explorar con la paciente los factores que alivian/empeoran el dolor

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00146 – Ansiedad r/c amenaza para el estado de salud m/p verbalización de temor ante el
diagnóstico

NOC: (1300) Aceptación: estado de salud

• Dominio III: Salud psicosocial
• Clase N: Adaptación psicosocial
Indicadores:
(130008) Reconoce la realidad de la situación de salud
(130010) Afrontamiento de la situación de salud

NOC: (1302) Afrontamiento de problemas

• Dominio III: Salud psicosocial
• Clase N: Adaptación psicosocial
Indicadores:
(130220) Busca información acreditada sobre el diagnóstico
(130221) Busca información acreditada sobre el tratamiento

NIC: [5820] Disminución de la ansiedad

• Campos 3: Conductual
• Clase T: Fomento de la comodidad psicológica
Actividades:
Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y
pronóstico
Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación

NIC: [5602] Enseñanza: proceso de enfermedad

• Campos 3: Conductual
• Clase S: Educación de los pacientes
Actividades:
Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar
futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad
Describir el fundamento de las recomendaciones del control/terapia/tratamiento.

00069 – Afrontamiento ineficaz r/c sentido de control insuficiente m/p incapacidad para
manejar la situación

NOC: (1806) Conocimiento: recursos sanitarios

• Dominio IV: conocimiento y conducta de salud
• Clase S: conocimiento sobre salud
Indicadores:
(180602) Cuándo contactar con un profesional sanitario
(180607) Recursos sociales de ayuda disponibles

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 NOC: (1308) Adaptación a la discapacidad física
• Dominio III: salud psicosocial
• Clase N: adaptación psicosocial
Indicadores:
(130804) Modifica el estilo de vida para adaptarse a la discapacidad
(130807) Identifica maneras para aumentar la sensación de control

NIC: [5230] Mejorar el afrontamiento

• Campos 3: conductual
• Clase R: ayuda para el afrontamiento
Actividades:
Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo
Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal, si está indicado

NIC: [4360] Modificación de la conducta

• Campos 3: conductual
• Clase O: terapia conductual
Actividades:
Ayudar al paciente a identificar sus puntos fuertes y reforzarlos
Presentar al paciente a personas (o grupos) que hayan superado con éxito la misma
experiencia

00002 – Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para
absorber los nutrientes y/o incapacidad para ingerir alimentos m/p pérdida de peso

NOC: (1004) Estado nutricional

Indicadores:
(100401) Prepara comida
(100414) Finaliza comida

NIC: [1100] Manejo de la nutrición

Actividades:
Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar
estreñimiento
Ajustar la dieta al estilo de vida del paciente según cada caso

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00118 – Trastorno de la imagen corporal r/c enfermedad m/p expresión de sentimientos
que reflejan una alteración de la visión del propio cuerpo en cuanto su aspecto, estructura
o función

NOC: (1205) Autoestima

Indicadores:
(120519) Sentimientos sobre su propia persona
(120501) Verbalización de auto aceptación
(120507) Comunicación abierta

NOC: (1200) Imagen corporal

Indicadores:
(120003) Descripción de la parte corporal afectada
(120005) Satisfacción con el aspecto corporal
(120007) Adaptación a cambios en el aspecto físico

NIC: [5270] Apoyo emocional

NIC: [5240] Asesoramiento

VII. EVALUACIÓN GENERAL Y EVOLUCIÓN DEL

CASO AL ALTA
El paciente expresa sus sentimientos, no sabe cómo va a salir de esta situación. Se
informa que tipo de alimentación debe tomar. Comida rica en fibra, no debe de estar más
de dos días sin ir al baño. También se le indica que debe beber por lo menos dos litro de
agua. Hacer ejercicio físico, como realizar pequeños paseos. Respecto al sueño, duerme
muy mal, se despierta varias veces a lo largo de la noche. Se indica que tome la
medicación prescrita por su oncólogo y hacer una relajación de unos 5 minutos antes de
dormirse. El dolor lo tiene controlado, se insiste que no debe tener dolor, que tome la
analgesia cuando empiece con molestias. Necesita ayuda para aumentar el afrontamiento
y apoyo de sus emociones, por lo que se le recomienda asistir con su pareja a terapia para
conseguir compartir emociones, llorar juntos y afianzar un equilibrio emocional y
espiritual.

Las recomendaciones al alta consisten en proporcionar al paciente o a la familia informe

de alta con las recomendaciones para manejo farmacológico (alta médica) y no
farmacológico en función el tipo de dolor que presente el paciente. Así como los signos
y síntomas de alerta por los cuales debe consultar, además de recomendaciones para
controlar los efectos adversos.

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 Realizar ejercicio físico mejora la fuerza muscular, disminuye la fatiga y aumenta
la autoestima, con lo que ayuda a tolerar mejor el dolor. Es aconsejable hacer ejercicio
suave cada día como caminar, o ejercicio de moderada intensidad tres veces a la semana.
Ejercicios recomendados son: caminar, bicicleta o nadar. No se recomienda realizar
ejercicio físico los días que se está muy bajo de energía, como suele ser el día del
tratamiento de quimioterapia o días posteriores. Muy importante: El límite físico lo pone
el paciente. Nadar no está recomendado en aquellos que lleven catéter Hickman® o de
inserción periférica tipo PICC. Está contraindicado si se tiene metástasis óseas.

El apoyo social dota a las personas de una red de ayuda, oportunidades y cuidados que
también influyen sobre el dolor y su control. Las consecuencias positivas del apoyo social
(permitir la descarga emocional, generar sentimientos positivos, proporcionar
información sobre procedimientos y acontecimientos, facilitar oportunidades...)
contribuyen indirectamente a mejorar los niveles de dolor y a disminuir la intensidad de
los cuadros depresivos asociados a ese dolor.

En las Asociaciones de Pacientes y Familiares (AECC, AMAC, ACEPAIN) el paciente

también puede encontrar ayuda psicológica y aprender técnicas para controlar el dolor de
manera no farmacológica. La enfermera debe poner en conocimiento del paciente este
tipo de asociaciones y ayudas. Por último, recomendar a los pacientes consultar páginas
Web donde pueden encontrar información sobre técnicas no farmacológicas, consejos y
recomendaciones.

VIII. BIBLIOGRAFÍA

1. Cáncer de colon.
http://www.n/m.nih.gou/medlineplus/spanish/ency/article/000262.htm
2. Vila C. Estándares de la práctica de la Enfermería Oncológica. Rev en Cáncer
2006; 20(1): 28-31.
3. Herdman TH, North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos
enfermeros: definiciones y clasificación 2012-2014. Barcelona: Elsevier; 2013.
4. Moorhead S. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4ª en español,
traducción de la 5ª en inglés ed. Barcelona: Elsevier; 2013.
5. Butcher HK. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª en español,
traducción de la 6ª en inglés ed. Barcelona: Elsevier; 2013.
6. Dubois MY. La medicina del dolor es ya una realidad. Rev Soc Esp del Dolor.
2001; 8 (1): 17-8.
7. Dolor crónico oncológico: Tratamiento. [citado 14 mayo 2021]. Disponible en:
http://www.1aria.com/contenido/dolor/tratamiento-dolor-cronico-oncologico

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