UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

PROCESO ENFERMERO

1. DATOS INFORMATIVOS:

NOMBRE DEL PACIENTE :Luis Damian Herrera Murillo

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: 01/04/2013

EDAD: 1 ao 1 mes

HISTORIA CLNICA: 1753816832

SERVICIO: Traumatologia

DIAGNOSTICO CLNICO: Craneosinostosis

FECHA DE INGRESO: 25/05/2014

RESPONSABLE: Karina Lima/ Estudiante

2. VALORACIN POR PATRONES FUNCIONALES

PATRN 1: PROMOCIN LA SALUD.

MANTENIMIENTO INEFICAZ DE LA SALUD R/C afrontamiento individual ineficaz M/P deterioro de

los sistemas de soporte personal.

ALTO RIESGO DE INFECCION R/C ciruga M/P destruccin tisular y aumento de la exposicin
ambiental.

PATRN 2 NUTRICIONAL- METABLICO.

DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA INFERIOR A LAS NECESIDADES

R/C: incapacidad para ingerir los alimentos. M/P: nauseas, vomito

PATRN 3 ELIMINACION

No refiere

PATRN 4 ACTIVIDAD/REPOSO

INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD R/C= dificultad para movilizarse.M/P= dolor craneal

PATRN 5 SUEO Y DESCANSO

TRASTORNO DEL PATRN DE SUEO R/C alteracin en su estilo de vida por hospitalizacin por su
enfermedad. M/P bostezos frecuentes, irritabilidad, llanto.

PATRN 6 COGNOSCITIVO PERCEPTUAL

DOLOR AGUDO R/C= ciruga M/P= manifestacin verbales del pte

PATRN 7 AUTO PERCEPCION AUTO CONCEPTO

No refiere

PATRN 8 ROL - RELACIONES

No refiere

PATRN 9 SEXUALIDAD - REPRODUCCION

No refiere

PATRN 10 ADAPTACION - TOLERANCIA

No refiere

PATRN 11 VALORES - CREENCIAS

No refiere

3. DATOS DE VALORACIN
PATRON
FUNCIONAL
ALTERADO
PATRN 1:
PROMOCIN LA
SALUD.

DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA

MANTENIMIENTO INEFICAZ
DE LA SALUD R/C
afrontamiento individual
ineficaz M/P deterioro de los
sistemas de soporte personal.

NOC

Conducta de bsqueda de la
salud.

NIC

Anlisis de la situacin
sanitaria

FUNDAMENTO DE
ENFERMERIA

Nos ayuda a controlar mejor

factores de posibles
contaminaciones que puedan
afectar al paciente.

Facilita el apoyo del paciente por

parte de la familia, los amigos y la
comunidad para un mejor cuidado.
Aumentar los sistemas de
apoyo

Fomento del ejercicio

Facilitar regularmente la
realizacin de ejercicios fsicos
con el fin de mantener o mejorar
el estado fsico y el nivel de
salud.

PATRN ALTERADO

DIAGNOSTICO
ENFERMERO

NOC

NIC

FUNDAMENTACIN
CIENTFICA

PATRN 2
NUTRICIONALMETABLICO

DESEQUILIBRIO
NUTRICIONAL:
INGESTA
INFERIOR A LAS
NECESIDADES

Controlar la nausea
y/o vmito

Administrar antiemticos
IV si est indicado.

Los antiemticos son frmacos

DEFINICIN:
Ingesta de nutrientes
insuficientes para
satisfacer las
necesidades
metablicas

detienen el vomito.
Administrar lquidos IV.

R/C: incapacidad
para ingerir los
alimentos.
M/P: nauseas,
vomito

o sustancias que previenen o

La administracin de lquidos IV
ayudan a evitar la prdida de
electrolitos o deshidratacin
Mantener al pte en NPO.

debido al vmito.

El no ingerir alimentos antes

de la ciruga contribuye a no
aportar caloras al organismo
del pte. y de igual manera el
estar NPO reducen los deseos
de nausea o vmito.

PATRN

DIAGNSTICO

FUNCIONAL

ENFERMERO

NOC

NIC

FUNDAMENTACIN
CIENTFICA

ALTERADO
TRASTORNO DEL

Se produce un

Identificar las

Se produce privacin

SUEO Y

PATRN 5

PATRN DE

nmero mnimo de

causas por las

de sueo con las

DESCANSO

SUEO

interrupciones

cuales no descansa

interrupciones

Disrupcin del

R/C alteracin en

esenciales.

de forma

frecuentes que

tiempo de sueo

su estilo de vida

Duerme durante

apropiada.

pueden dificultar la

causando

por hospitalizacin

intervalos ms

Ayudar a la

recuperacin debido

disconfort e

por su

largos entre las

paciente a

a disturbios

interfiere con su

enfermedad.

funciones de

mantener un patrn

psicolgicos y

descanso normal.

M/P bostezos

cuidados de

da/noche normal

fisiolgicos; el ritmo

frecuentes,

enfermera.

para facilitar el

circadiano propio del

irritabilidad,

Se observa ms

sueo nocturno.

paciente es

llanto.

descansada y

Programar

trastornado por las

relajada.

intervenciones para

interrupciones.

permitir periodos
de sueo ms
largos.

PATRN
ALTERADO

DIAGNSTICO
ENFERMERO

PATRN 6
COGNOSCITIVO
PERCEPTUAL

DOLOR AGUDO

Experiencia
sensitiva y
emocional
desagradable
ocasionada por
una lesin tisular
real o potencial o
descrita en tales
trminos.

R/C= cirugia
M/P=
manifestacin
verbales del pte

NOC

NIC

FUNDAMENTACIN
CIENTFICA

Aumentar el alivio del

dolor inducido por
analgsicos evidenciado
por una relajacin
muscular progresiva.

Determinar las
caractersticas del dolor.
Localizacin, intensidad y
tipo.

Suele observarse cierto grado de

dolor localizado en el crneo debido
a la ciruga. El tipo de dolor es
localizado e irradiado de leve
intensidad.

Mantener la calidad de
vida, esperanza y la fe
evidenciado por realizar
planes con la familia para
el cuidado en el domicilio.

Proporcionar medidas de
comodidad. Masajes en la
espalda, cambios de
posicin, msica tranquila
o conversacin. Fomentar
el uso de ejercicios de
relajacin / respiracin.

Las medidas no analgsicas que se

administran con suavidad pueden
aliviar el malestar y potenciar los
efectos teraputicos de los
analgsicos..

Administrar metamizol
por V.O. c/8h de 2 g o
PRN

Grupo teraputico, analgsico que

acte sobre el dolor y la fiebre
reduciendo la sntesis de
prostaglandinas.
.

PATRN
ALTERADO
PATRN 1
MANEJO DE LA
SALUD

DIAGNSTICO
ENFERMERO

NOC

NIC

FUNDAMENTACIN
CIENTFICA

ALTO RIESGO

Evitar la infeccin

Comprueba los lquidos

La higiene diaria y correcta

DE INFECCION

evidenciado por lo siguiente

corporales para

ayudara a la eliminacin de

alteraciones del color,

microorganismos patgenos

el olor o la consistencia

del lugar de la ciruga y

El pte expresa conocimiento

Aconseja la ducha diaria

evitara las posibles

de la prevencin de las

y la buena higiene

infecciones ayudando a la

infecciones.

Anima a la ingesta de

cicatrizacin rpida de la

M/P=destruccin

Ausencia de fiebre

lquidos

lesin quirrgica

tisular y aumento

Mantener signos vitales

de la exposicin

dentro de los parmetros

ambiental

normales .

R/C= ciruga

PATRN ALTERADO

PATRN 4
ACTIVIDAD/REPOSO
DEFINICIN:
Insuficiente energa
fisiolgica o psicolgica
para tolerar o
completarlas actividades
diarias requeridas o
deseadas.

DIAGNSTICO
ENFERMERO
INTOLERANCIA A
LA ACTIVIDAD

R/C= dificultad para

movilizarse.

NOC

Desarrollar un patrn de
actividad/reposo consistente
con limitaciones fisiolgicas
evidenciado porque motoriza la
respuesta fisiolgica a la
actividad y modifica la actividad
que produce dolor.

NIC

M/P= dolor craneal

FUNDAMENTACIN CIENTFICA

Evaluarla respuesta del

paciente a la actividad,
observando la presencia de
disnea y aumento de la
debilidad/cansancio
despus de realizar alguna
actividad fsica.

Determina las capacidades y

necesidades del paciente para
facilitar la eleccin de las
intervenciones.
Reduce el estrs, ansiedad y las
preocupaciones favoreciendo el
reposo.

Mantener en posicin
semifowler.

Posicin fowler permite la

expansin de los pulmones y un
mejor ingreso de aire a los
pulmones. La posicin semifowler
favorece al descanso y una mejor
oxigenacin al cerebro.

INFORME DE ENFERMERA:

S: Pte. no presenta molestias

O: Pte. presenta Reparacion de craneosinostosis. Sus signos vitales son:
F. C.= 115 lat/min
F.R.= 24 resp/min.
P.A.S.= 80 mmHg
P.A.D.= 60 mmHg
T = 36.8 C
SAT. O2: 98%
Peso: 7.7Kg. Talla: 61cm
A:
Mantenimiento ineficaz de la salud R/C afrontamiento individual ineficaz
M/P deterioro de los sistemas de soporte personal.
Alto riesgo de infeccion R/C ciruga M/P destruccin tisular y aumento de la
exposicin ambiental.
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades R/C:
incapacidad para ingerir los alimentos. M/P: nauseas, vomito
Intolerancia a la actividad R/C= dificultad para movilizarse.M/P= dolor
craneal
Trastorno del patrn de sueo R/C alteracin en su estilo de vida por
hospitalizacin por su enfermedad. M/P bostezos frecuentes, irritabilidad,
llanto.
Dolor agudo R/C= ciruga M/P= manifestacin verbales del pte

P:

Control de signos vitales (monitorizacin)

Administrar antiemticos IV si est indicado.
Administrar lquidos IV.
Mantener al pte en NPO.
Proporcionar medidas de confort.

CONSULTA BIBLIOGRAFICA
CRANEOSINOSTOSIS
Es un defecto congnito que provoca que una o ms suturas de la cabeza del
beb se cierren antes de lo normal.
El crneo de un beb o un nio pequeo est conformado por placas seas que
permiten el crecimiento del crneo. Los bordes en donde se cruzan estas placas
se denominan suturas o lneas de sutura. Las suturas entre estas placas seas
normalmente se cierran cuando el nio tiene 2 o 3 aos de edad.
El cierre prematuro de una sutura provoca que el beb tenga una forma anormal
de la cabeza.
Causas
Se desconoce la causa de la craneosinostosis. Los genes pueden jugar un papel;
sin embargo, por lo regular no hay un antecedente familiar de la afeccin.
Un tipo que se transmite de padres a hijos (hereditario) puede ocurrir con otros
problemas de salud, como convulsiones, disminucin de la capacidad intelectual y
ceguera. Los trastornos genticos comnmente ligados a craneosinostosis
abarcan los sndromes de Crouzon, Apert, Carpenter, Chotzen y Pfeiffer.
Sin embargo, la mayora de los nios con craneosinostosis son por lo
dems sanos y tienen una inteligencia normal.
Sntomas
Los sntomas dependen del tipo de craneosinostosis y pueden abarcar:

Ausencia de un "punto blando" (fontanela) en el crneo del beb

Surco sobresaliente y duro a lo largo de las suturas afectadas
Forma de cabeza irregular
Poco o ningn aumento del tamao de la cabeza con el tiempo a medida
que el beb crece

Tipos de craneosinostosis:

La sinostosis sagital (escafocefalia) es el tipo ms comn. Afecta a la sutura

principal en la parte superior de la cabeza. El cierre prematuro fuerza a la
cabeza a crecer alargada y estrecha, en lugar de ser ancha. Los bebs con

este tipo tienden a tener una frente amplia. Es ms comn en nios que en
nias.
La plagiocefalia frontal es el segundo tipo ms comn. Afecta a la sutura
que se extiende de oreja a oreja en la parte superior de la cabeza. Es ms
comn en las nias.
La sinostosis metpica es una forma rara que afecta la sutura cercana a la
frente. La forma de la cabeza del nio se puede describir como
trigonocefalia. Puede variar de leve a grave.

Pruebas y exmenes
El mdico palpar la cabeza del beb y llevar a cabo un examen fsico. Se
pueden realizar los siguientes exmenes:

Una medicin del ancho de la cabeza del beb

Radiografas del crneo
TC de la cabeza

Las citas de control del nio sano son una parte importante del cuidado de la salud
de su hijo. Permiten que el mdico o el personal de enfermera revisen
regularmente el crecimiento de la cabeza del beb con el paso del tiempo. Esto
ayudar a identificar los problemas a tiempo.
Tratamiento
La ciruga se realiza mientras el beb an es un lactante. Los objetivos de la
operacin son:

Aliviar cualquier presin sobre el cerebro.

Asegurarse de que haya espacio suficiente en el crneo para permitir el
crecimiento apropiado del cerebro.
Mejorar la apariencia de la cabeza del nio.

Expectativas
El pronstico del nio depende de:

Cuntas suturas estn involucradas.

La salud general del nio.

A los nios con esta afeccin que se someten a la ciruga generalmente les va
bien, especialmente cuando dicha afeccin no est asociada con un sndrome
gentico.

Posibles complicaciones
La craneosinostosis ocasiona la deformacin de la cabeza que puede ser grave y
permanente si no se corrige. De igual manera, puede ocurrir un aumento en la
presin intracraneal, convulsiones y retraso en el desarrollo.
Reparacin de craneosinostosis
Reparacin de craneosinostosis es la ciruga para corregir una deformidad que
hace que los huesos del crneo de un nio se fusionen en forma demasiado
prematura.
Descripcin
Esta ciruga se lleva a cabo en un quirfano bajo anestesia general, lo cual
significa que el pte. estar dormido y no sentir dolor.
La ciruga tradicional se denomina reparacin abierta y abarca estos pasos:

El lugar ms comn para hacer una incisin quirrgica es sobre la parte

superior de la cabeza, desde exactamente sobre un odo hasta justo por
encima del otro. La incisin normalmente es ondulada y el lugar donde se
hace depende del problema especfico.
Se aflojan y se levantan un colgajo de piel, el tejido y msculo bajo la piel y
el tejido que cubre el hueso, de manera que el cirujano pueda ver dicho
hueso.
Generalmente se retira una franja de hueso donde las dos suturas se
conectan. Esto se denomina craniectoma de franja sea. Algunas veces,
tambin hay que retirar pedazos ms grandes de hueso, lo cual se
denomina sinostectoma. Partes de estos huesos se pueden cambiar o
reformar mientras estn por fuera del crneo y luego se ubican nuevamente
en su lugar; otras veces, no.
Los huesos se fijan mediante una placa con tornillos que entran en el
crneo. Cada vez ms y ms cirujanos estn empleando placas y tornillos
reabsorbibles. Las placas pueden expandirse a medida que el crneo
crece.

La ciruga normalmente tarda de 3 a 7 horas. Probablemente necesitar que se le

practique una transfusin sangunea durante o despus de la ciruga para reponer
la sangre perdida durante la intervencin.
Un tipo de ciruga ms novedosa se utiliza para algunos nios. Este tipo
normalmente se hace para nios menores de 3 a 6 meses de edad.

El cirujano hace uno o dos cortes pequeos en el cuero cabelludo. La

mayora de las veces tiene cada uno slo 1 pulgada de largo. Estas
incisiones se hacen por encima del rea donde es necesario retirar el
hueso.
Se pasa un tubo que le permite al mdico ver en el interior (endoscopio) a
travs de los pequeos cortes y, a su vez, a travs de ste, se pasan
dispositivos mdicos especiales y una cmara. Mediante estos dispositivos,
el cirujano retira algo de hueso a travs de las incisiones.
Esta ciruga normalmente tarda alrededor de 1 hora y es un procedimiento
con el cual hay mucha menos prdida de sangre.
La mayora de los nios necesitan llevar puesto un casco especial para
proteger su cabeza durante un perodo de tiempo despus de la ciruga.

Los nios tienen el mejor pronstico si se les practica la ciruga cuando tienen 3
meses de edad. La ciruga debe hacerse antes de que el nio cumpla 6 meses de
edad.
Riesgos
Los riesgos de cualquier ciruga son:

Problemas respiratorios
Infeccin, incluso en los pulmones y las vas urinarias
Prdida de sangre (los nios que tienen una reparacin abierta pueden
necesitar una transfusin)
Reacciones a los medicamentos

Los posibles riesgos de someterse a esta ciruga son:

Infeccin en el cerebro
Los huesos se fusionan de nuevo y se necesita ms ciruga
Inflamacin cerebral
Dao al tejido cerebral

BIBLIOGRAFA

Mi Ja Kim, GUIA CLINICA DE ENFERMERIA. DIAGNOSTICO

DE ENFERMERIA. V edicin. Espaa 2000.
NANDA Internacional. DIAGNOSTICOS ENFERMEROS.
Definiciones y clasificacin Barcelona -2009
Sue Moorhead, et al. CLASIFICACION DE RESULTADOS DE
ENFERMERIA (NOC). Cuarta Edicin Barcelona 2009
Gloria
Bulechek,
et
al.
CLASIFICACION
DE
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC). Quinta edicin.
Barcelona 2009
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/00159
0.htm 28/05/2014 18:33
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/00736
4.htm 28/05/2014 18:33
http://pediatraselche.files.wordpress.com/2011/11/manual-deenfermeria-en-neonatologia.pdf 28/05/2014 18:33
https://www.sanitas.es/ProfesionalesSanitarios/wcm/idc/groups
/public/@san/@pro/@0/documents/sani_documento/SON2456
36.pdf 28/05/2014 18:33
Planes de Cuidado de Enfermera. Septima Edicion. Marylynn
E. Doenges; Mary FrancesMoorhouse; Alice C. Murr