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UNIDAD 1
INTRODUCCIÓN AL PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL (PAN)
El estado nutricional se puede modificar mediante la ingesta de alimentos y el gasto de energía.
INGESTA
Hábitos, acceso a alimentos, aspectos psicológicos y
emocionales, apetito, masticación, organización
para preparar alimentos, ingesta de medicamentos.
GASTO
Actividad física, deporte, enfermedad aguda y/o crónica,
edad, masa muscular.
Internados: alimentación hospitalaria, posibilidad para
comer solo, angustia, dolor, preocupación, estudios y
controles, tratamientos, ayunos, estado inflamatorio
asociado a enfermedad.

La prevalencia de desnutrición ronda el 45% en los últimos 20 años, y se mantiene constante, la malnutrición asociada
a enfermedad cerca del 50% según VGS.
El diagnóstico nutricional podemos encontrar distintos tipos de desórdenes nutricionales;
DESORDENES NUTRICIONALES
- DESNUTRICIÓN
• Malnutrición asociada a la enfermedad
o Con inflamación → reacción del cuerpo para detener la enfermedad del cuerpo
▪ Crónica - caquexia
▪ Aguda / malnutrición asociada a injuria
o Sin inflamación
• Malnutrición sin enfermedad (primaria, asociada a la falta de alimentos / poco acceso económico)
- SARCOPENIA
- SOBREPESO y OBESIDAD
• Obesidad central
• Obesidad sarcopénica
- ALTERACIONES NUTRICIONALES
• Asociados a ingesta de macronutrientes
• Deficiencia de micronutrientes.
 Global Leadership Initiative on Malnutrition → CRITERIO GLIM. Alcanzar consenso mundial sobre la identificación y la
adopción de criterios para el diagnóstico de desnutrición en ámbitos clínicos.
FENOTÍPICOS ETIOLÓGICOS
Pérdida de peso IMC bajo Reducción de masa Ingesta y/o Inflamación por
muscular absorción reducida enfermedad
Consenso fuerte Discutido sensibilidad
y uso en asiáticos Discutido como medir Consenso fuerte Consenso fuerte, asociada a
y definir pérdida diagnósticos o lab

Todos están de acuerdo en incluir la pérdida de peso, el IMC está discutido y la masa muscular es una variable
importante el problema es que no en todos los lugares se puede medir, no es fácil.
Deben tener una de las etiológicas y una de las etiológicas, mínimo.
Dentro de las mediciones médicas, no se incluye o da tanta importancia al peso y talla. En las pocas ocasiones que los
miden lo hacen de forma poco específica.
↓
RESULTADOS DE LA MAE
 Complicaciones
o Aumenta tiempo para cicatrización de heridas
o Mayor presencia de infecciones
 Días de internación
o Promedio de +2/3 días de internación en personas malnutridas vs normonutridas
o Es mayor la re internación a los 15 y 90 días
 Costos
o El promedio por persona aumenta, por ejemplo $3.700 normonutridos vs. $4600 malnutridos.
 Mortalidad
o Aumentan x2.8 – 4.4 cuando los pacientes pierden +10% del peso usual.
o Mayor mortalidad durante los 12 meses post alta.

Se gasta más en la hospitalización promedio de una persona malnutrida que con normopeso, también son más días
de internación (gasto en salud + cuestiones emocionales de la persona, falta de trabajo de familiares que deben
cuidarlo, más riesgo de infección intrahospitalaria, si le cuesta movilizarse descenso de la masa muscular) y por su
pollo mayor mortalidad que sería por iatrogenia al no considerar la alimentación de la persona.
 PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL

TAMIZAJE
Se realiza en personas internadas para diferenciar a las normonutridas de aquellas en riesgo de
NUTRICIONAL
desnutrición.
24 – 48hs del
Aquellos en riesgo recibirán más atención y deben ser evaluados por enfermería y médicos y ser re
ingreso
– evaluados (1 semana).
↓ Se intenta realizar entre las 24 – 48hs del ingreso del paciente.

Evaluar es el proceso que usa información para estimar el valor de “algo” conforme a determinados
estándares, a partir de ella se deberían seguir acciones.
Se hace en aquellos en riesgo, o directamente puede ser nuestra primera tarea en PAN. Todos los
pasos deben documentarse.
 Bioquímica  Clínica  Antropometría
 Capacidad funcional  Ingesta 

EVALUACIÓN Cada uno de los 6 anteriores, tiene sus “sub – áreas”. Con ellos obtenemos un diagnóstico
NUTRICIONAL presuntivo que nos permita enfocarnos en una dirección para evitar el desperdicio de recursos y que
el paciente atraviese medidas o exámenes innecesarios.
¿Cómo evaluamos?
Tomar medidas y Construir Comparar Adjudicar valor
definir datos indicadores Parámetro, estándar, o categoría
→ → →
Directos recomendación,
Indirectos medición previa
Muchos de los datos por si solos no nos sirven una poronga, necesitamos un indicador que nos
permita contrastar y darle un valor; para comparar con referencia y adjudicar valor / categoría.
Los bioquímicos tienen parámetros de control (debajo o encima de), estándar, podemos tener
recomendaciones de cuanto se debe ingerir (ej; proteínas x Kg de peso) y muchas veces no tenemos
estándares o referencia entonces comparamos con medición previa del mismo paciente (si no hay
previa pedimos exámenes, y explicamos que el primer valor mucho no nos dice).
Hay medidas directas o indirectas. El musculo mediante tomografía (directo) o definir la cantidad
↓ de musculo a través de otras mediciones como bioimpedancia (indirecto).

DIAGNÓSTICO Es la situación actual en la que se encuentra el paciente, mientras que el pronóstico es otra cosa...
NUTRICIONAL
Se identifica y define la situación / problema nutricional, etiología, signos y síntomas. ¿Cuál es el
↓ problema, causa y consecuencias?
El diagnóstico se debe ajustar al formato PES (problema, etiología, signos y síntomas)
INTERVENCIÓN El PAN tiene indicadores → adecuados, confiables, sensibles, específicos, claros y comprensibles,
NUTRICIONAL fáciles de obtener y disponibles.
Cuidado o
Realizar abordaje integral del problema y diagnóstico nutricional, que se adapte a las necesidades
tratamiento
del paciente y de acuerdo con la mejor evidencia científica.
↓ Incluye: recomendaciones generales, guía para selección de alimentos, plan semanal de menús,
plan de acción y frecuencia de atención al Px, explicación de la dieta prescripta – educación
nutricional, etc.
MONITOREO y 1. MONITOREO: Presencia de apetito, aumenta frecuencia de comidas, mayor porción ingerida
SEGUIMIENTO por comida, aumento de peso semanal y valor colesterol total en rango de referencia.
Resultados, 2. SEGUIMIENTO y RESULTADO: recupera peso habitual, realiza tareas cotidianas y laborales por
hospitalizados y de su cuenta además de recuperar masa magra.
alta
3. ALTA NUTRICIONAL
¿Valorar el peso es suficiente?

Modelo bicompartimental = masa magra + masa grasa

• ¿Qué evaluamos? - ¿Qué queremos evaluar?

• ¿Cómo evaluamos? - ¿Cómo lo vamos a medir?
• ¿Con qué evaluamos? - ¿Con qué técnica, parámetros vamos a tomar las mediciones?
• ¿Para qué evaluamos? - ¿Para qué realizamos esta evaluación?
 El esqueleto en el armario
Desnutrición observada en hospitalización → iatrogénica / inducida por los médicos. Toleran que los Px permanezcan
hipo alimentados o en inanición por tiempos prolongados por causas que pueden ser controladas o evitadas si son
adecuadamente reconocidas.
Falta de registro de peso y altura en la historia clínica
Dilución de responsabilidades entre miembros del equipo terapéutico
Uso prolongado de hidratación endovenosa
Falla en reconocer cantidad y calidad de la ingesta de los pacientes
Perdidas de comidas por prácticas diagnósticas
Falla en reconocer aumento de los requerimientos asociados a enfermedad
Indicaciones nutricionales insuficientes o inadecuadas
Uso de soporte solo en estados avanzados de depleción calórico – proteica
Disponibilidad escasa o no uso de estudios para evaluar el estado nutricional
La inexistencia de un solo método simple y seguro para evaluar estado nutricional en l clínico llevo a proponer una
metodología sistematizada;
• Historia clínico dietética • Mediciones antropométricas
• Examen físico • Parámetros bioquímicos e inmunológicos
Con una adecuada interpretación se puede inferir la composición corporal → masa grasa (reservas calóricas), masa
libre de grasa (reservas proteicas a nivel de vísceras y músculos) y algunas F(x)fisiológicas.
Con este método se pudo reconocer prevalencia y magnitud de DCP en Px hospitalizados y las relaciones de la misma
con evolución y pronostico de patologías médicas y quirúrgicas.
Dinamometría como método de evaluación de riesgo nutricional, ¿por qué? Pues por la relación entre depleción
proteica, alteración de la F(x)de órganos y pronóstico quirúrgico.
Evaluación nutricional completa → historia clínica y dietética, antropometría, bioquímica, parámetros clínicos y de
F(x)de órganos y determinaciones de composición corporal.
En Argentina en el estudio AANEP 1999, de 1000 pacientes el 36,1% tenia desnutrición moderada, el 11,2% severa y
en total ello representa al 47,3% de los pacientes (el restante 52,4% estaba bien nutrido). De ahí más del ½ eran
mayores a 60 años, con mayor prevalencia a medida que aumenta la edad.
La categoría B+C en total promedió el mayor tiempo de internación (+15 días) comparado a la categoría de bien
nutridos quienes en promedio se quedaban 1 – 3 días.
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UNIDAD 2
TAMIZAJE – SCREENING – CRIBADO NUTRICIONAL
¿Qué es?
 ASPEN: proceso para seleccionar individuos con malnutrición / riesgo nutricional para realizar sobre ellos una
evaluación nutricional en profundidad.
 ESPEN: proceso rápido para identificar sujetos en riesgo nutricional, debe realizarse utilizando una herramienta
validada en todos los sujetos que tomen contacto con la atención sanitaria.
 ADA: proceso que identifica pacientes que necesitan ser vistos por un nutricionista matriculado y que no
necesite de entrenamiento especial en nutrición para ser completado.
¿Qué se debe tener en cuenta?
• Como se administra el test → fácil de realizar, con mínima experiencia nutricional y breve.
• Como se interpretan los resultados → sin cálculos complejos, sin datos de laboratorio y no invasiva.
• Como se preparan los pacientes para el test
• Costo – efectividad → bajo costo, suficientemente sensible para identificar alteraciones en una etapa temprana,
suficientemente específico para modificarse solo por desequilibrios nutricionales.
¿Cómo se evalúa que un test sea bueno?
La validación de las pruebas es un proceso que determina la idoneidad. Dentro de la misma se tienen en cuenta la
precisión de las pruebas;
- Sensibilidad: capacidad del test para detectar la enfermedad (verdaderos positivos / verdaderos positivos +
falsos positivos).
- Especificidad: capacidad para detectar a los sanos (verdaderos negativos / verdaderos negativos + falsos
negativos)
- Valor predictivo
o Positivo: probabilidad de padecer la enfermedad si se obtiene un resultados positivo en el test (VP /
VP + FP)
o Negativo: probabilidad de que un sujeto con resultado negativo esté sano (VN / VN + FN)

Área bajo la curva (ROC) → representación simple, comprensible de la precisión de

una prueba. No necesita seleccionar un umbral de decisión particular porque es
incluido todo el rango de valores y es independiente de la prevalencia. Nos da una
comparación visual directa sobre una escala común y es el mejor indicador global de la
precisión de una prueba diagnóstica.
MALNUTRITION SCREENING TOOL – MST
Validado en paciente hospitalizado y sujetos ambulatorios en tratamiento con
radio o quimioterapia.
Comparado con la VGS (gold standard) tiene una sensibilidad y especificidad
del 93%.

MALNUTRITION UNIVERSAL SCREENING TOOL – MUST

Alta reproducibilidad, tiene sensibilidad 95% y especificidad 80%.
 MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT – MNA
Validado especialmente en población geriátrica, tiene 18 variables agrupadas en 4 áreas.

En riesgo de desnutrición (17 – 23.5 puntos)

Normal (24 – 30 puntos) Desnutrición (-17 puntos)
Sin pérdida de peso Pérdida de peso
REEVALUACIÓN CONTROL TRATAMIENTO TRATAMIENTO
• Después de un • Control exhaustivo • Intervención nutricional • Intervención nutricional
acontecimiento o de peso o Enriquecimiento de dieta o Enriquecimiento de dieta
enfermedad aguda • Reevaluación cada 3 o Suplementos o Suplementos
• Una vez al año en meses nutricionales orales (400 nutricionales orales (400
ancianos que viven Kcal/día) – 600 Kcal/día)
en casa • Control exhaustivo de peso • Control exhaustivo del peso
• Cada 3 meses en • Evaluaciones nutricionales • Evaluaciones nutricionales
pacientes más exhaustivas más exhaustivas
hospitalizados o en
residencias
MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT SF – MNA SF
Es una versión corta con 6 preguntas;

NUTRITIONAL RISK SCORE 2002 – NRS

Sensibilidad 81% y especificidad 71%.
SHORT NUTRITIONAL ASSESSMENT QUESTIONARIE – SNAQ
Sensibilidad 79% y especificidad 83%. Validado en población hospitalizada (clínica y
quirúrgica), hay versiones adaptadas para residencias y mayores de 65 años.

CONTROL NUTRICIONAL – CONUT

Requiere sistema informático, se validó con la VGS.

ÍNDICES DE RIESGO NUTRICIONAL

No se usan en la práctica clínica, son ecuaciones matemáticas que incluyen diferentes parámetros y establecen niveles
de riesgo y pronóstico.
• IPN (porcentaje) = 158 – 16,6 (albúmina g/dl) – 0,78 (pliegue cutáneo tríceps en mm) – 0,20 (transferrina
mg/dl) – 5,8 (pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada, mm de reactividad).
• IRN = (1,519 x albúmina sérica g/dl) + 0,417 x (peso actual / peso usual x 100)
• Naber

o
o IRN = 20,68 − (0,24 × albúmina g/dl) − (19,21 × prealbúmina g/dl) − (1,86 × linfocitos 10 / l) − (0,04 ×
porcentaje de peso ideal)
PONS – PREOPERATIVE NUTRITION SCORE
Para pacientes en el pre quirúrgico de una cirugía programada, establece el algoritmo de tratamiento. Unificación del
MUST + los valores de albúmina.

IMN: immunonutrición; ONS: Suplemento nutricional oral; POET: equipo de mejora nutricional pre quirúrgica; RD:
Licenciado en Nutrición.

MIS – MALNUTRITION INFLAMATION COMPELX SYNDROME

Tiene 10 componentes, su suma da una puntuación entre 0 – 30 donde la mayor puntuación indica mayor gravedad. Un
puntaje mayor a 8 se correlacionó con riesgo a mortalidad.
Sensibilidad del 85% y validado para usar en pacientes con insuficiencia renal.
NUTRI SCORE
Se desarrolla para paciente oncológico ambulatorio. El gold standard:
VGS – GP. Tiene sensibilidad del 97% y especificidad del 95%.
Al principio tiene preguntas sobre el estado nutricional y después
sobre la localización del tumor y tipo de tratamiento.
Pacientes con puntaje igual o mayor a 5 están en riesgo y deben ser
derivados a un nutricionista.

VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA

Se considera un método de evaluación
nutricional porque detecta mejor la
desnutrición establecida. Al ser una evaluación
subjetiva debe ser realizada por un experto.
• Cambios en el peso corporal
• Cambios en hábitos alimentarios
• Síntomas gastrointestinales
• Capacidad funcional
• Impacto de la enfermedad
• Examen físico

Resultados;
A → bien nutrido
B → sospecha de desnutrición / DN moderada
C → desnutrición severa
VGS GENERADA POR EL PACIENTE
Se involucra al paciente en la evaluación, de forma que este cumplimenta la primera parte del cuestionario.

Asociado a un plan terapéutico;

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UNIDAD 3
VALORACIÓN DE LA COMPOSICIÓN CORPORAL
• ¿Qué evaluamos? - ¿Qué queremos evaluar? Masa magra y masa grasa
• ¿Cómo evaluamos? - ¿Cómo lo vamos a medir? BIA – DEXA – TAC – RM
• ¿Con qué evaluamos? - ¿Con qué técnica, parámetros vamos a tomar las mediciones? Indicaciones y
referencias control
• ¿Para qué evaluamos? - ¿Para qué realizamos esta evaluación? Distinguir del peso total y evaluar el
tratamiento → diagnóstico y pronóstico nutricional

 Masa libre de grasa: todo tejido corporal (músculo esquelético y no esquelético, órganos, tejido conectivo,
huesos, agua) – grasa corporal total.
 Masa magra: agua, proteínas, HC, minerales corporales, hueso + grasa esencial (3% hombres y 12% mujeres).
 Tejido blando magro (lean soft tissue): masa magra – huesos
 Músculo esquelético total: músculo que acompaña a la estructura ósea
o Masa esquelética apendicular: músculo de miembros superiores e inferiores
 Masa celular corporal total: todo tejido corporal – agua – grasa corporal total
 Tejido adiposo: formado por adipocitos, colágeno, fibroblastos, capilares, etc. Aproximadamente 80% del
tejido adiposo es masa grasa.
 Masa grasa: acumulación de distintas formas de TAG → grasa subcutánea, visceral (dentro de la cavidad de
la pared abdominal) e intramuscular.
 Desnutrición: estado resultante de la falta de ingesta o malabsorción de nutrientes que conduce a composición
corporal alterada y disminución de masa celular corporal (alteración F(x)física y mental). Causas de desnutrición
en paciente hospitalizado;
 Propias de la enfermedad: síntomas gastrointestinales, fármacos, aumento de pérdidas / necesidades o
la propia enfermedad.
 Relacionadas con estancia hospitalaria: cambio de horarios, dietas poco apetitosas, estado emocional,
ayuno prolongado, intervenciones, comidas suspendías por pruebas, falta de ayuda para comer si se
necesita.
 Derivadas del equipo profesional: ayuno innecesario, falta de valoración nutricional, falta de detección
del riesgo en las 24 – 48hs, ausencia de registro de peso y talla en historia clínica o poca monitorización
de la ingesta.
Consecuencias → fatiga, atrofia muscular, alteración de electrolitos, micronutrientes y compuestos energéticos,
alteración de potencial de membrana, etc.
El tejido graso se utiliza para formar AG libres y cuerpos cetónicos disminuyendo sus depósitos. Luego de que se
consuman reservas de glucosa circulante y glucógeno hepático y muscular se reduce la insulina, se eleva el
glucagón, cortisol y catecolaminas para producir glucosa a partir de precursores (lactato, glicerol y AA) en el
hígado y riñón.
Se oxidan los AG para obtener energía, y proteólisis muscular. Post 72hs mayor movilización de grasa y reducción
de degradación proteica. Siempre atender a las causas y resolverlas.

 Fragilidad: estado de vulnerabilidad y no resiliencia con capacidad de reserva limitada en los principales órganos
sistémicos, conduce a capacidad reducida para soportar tensiones (trauma o enfermedad) y es factor de riesgo
para dependencia y discapacidad.
o Pérdida de peso o Marcha lenta
o Cansancio o Disminución de la actividad física
o Debilidad
Deben estar presentes al menos (3) de estos; Mayor vulnerabilidad a morbimortalidad
1. Pérdida no intencional mayor o igual a 4kg en el último año y/o dependencia si se expone a factor
2. Sensación de cansancio reportada por el paciente desencadenante.
3. Debilidad (medida por fuerza de agarre) Secundaria a desregulación endócrina, del
4. Marcha lenta sistema muscular y estado
5. Poca actividad física proinflamatorio.
Validado para: ambulatorios, enfermedad renal, mujeres obesas y pacientes con VIH. La sarcopenia es la pérdida
progresiva y generalizada de fuerza, masa muscular y rendimiento físico. La fragilidad es más amplia, resultado
de deterioro de muchos sistemas fisiológicos, alteración de la reserva homeostática y reducción de capacidad
para soportar estrés. Ambas pueden coexistir en un mismo individuo.

 Sarcopenia: trastorno muscular progresivo y generalizado asociado a más probabilidad de caídas, fracturas,
discapacidad física y mortalidad. Es parte y un componente clave de la fragilidad.
o Baja fuerza muscular es lo principal → se confirma cuando se asocia con baja cantidad / calidad de
músculo.
▪ Si está acompañada de bajo rendimiento físico → sarcopenia grave.
▪ A partir de los 50 la masa muscular disminuye 1 – 2% por año, la fuerza muscular 15%; luego de los
60 es 3% cada año.
o Más prevalente que la fragilidad (ósea que por sí sola no conduce a fragilidad).
 o Conversión de fibras rápidas a lentas, denervación de unidades motoras, aumento de lípido en el tejido
muscular.
o Se suman influencias externas: ingesta deficiente de energía y proteínas, disminución de VitD que juntos
provocan reducción de actividad física y aumento de reposo → circulo vicioso.
Aunque se considera una afección del envejecimiento, puede estar en jóvenes con enfermedades inflamatorias,
endócrinas o neurológicas, inactividad física, inadecuada ingesta de energía o proteínas.
Primaria → edad explica pérdida de masa y F(x)muscular
Secundaria → relacionada con una o más causas, no necesariamente exclusivas de la edad.
Obesidad sarcopénica → obesidad en combinación con sarcopenia; asociado a mayor discapacidad y
morbimortalidad que las dos enfermedades separadas. Es multifactorial, edad, sedentarismo, hábitos dietéticos
poco saludables, resistencia a insulina, inflamación y estrés oxidativo.

 Caquexia (malnutrición relacionada con la enfermedad crónica): reducción del peso, se asocia con anorexia,
inflamación, resistencia a la insulina y aumento de la degradación de proteínas musculares.
o Pre - caquexia: primeros síntomas clínicos y metabólicos como anorexia, alteración de la tolerancia a la
glucosa preceden a perdida involuntaria (menor al 5%).
o Caquexia: pérdida de peso (mayor 5% en últimos 6 meses) o IMC - 20 y pérdida de peso continua (más
2%), junto con la presencia de al menos tres → disminución de la fuerza muscular, anorexia, bajo índice
de masa libre de grasa y alteraciones bioquímicas (aumento PCR o IL-6, Hb -12 g/dl o albúmina -3,2 g/dl)
o Refractaria: resultado de cáncer muy avanzado que no responde a terapia. Catabolismo activo. Acelerada
pérdida de masa muscular esquelética en relación con el tejido adiposo, aumento de citoquinas
proinflamatorias y de proteínas de fase aguda → resultan en incremento de gasto energético y pérdida de
peso no posible de controlar. En esta etapa solo acompañar y dar gustos.

Reducción del peso a expensas de masa magra y grasa, en formas avanzadas retención de agua (consecuencia de
hipoalbuminemia severa) pudiendo enmascarar la pérdida. Entre todas las consecuencias una de ellas es el estado
inflamatorio con citoquinas, principalmente FNT-alfa que tiene el poder de suprimir el apetito y alterar aun más.

El mejor tratamiento se logra con la identificación temprana de esta condición, el correcto diagnóstico diferencial y la
implementación oportuna de las intervenciones nutricionales, farmacológicas y rehabilitación.
Incluir proteínas de alto valor biológico, al menos 25 – 30g que contengan 3g de leucina para estimular la síntesis
proteica. Ayudan carnitina, omega – 3, VitD, calcio y antioxidantes. Sinergia entre ejercicio físico y nutrición, para
adultos mayores de fuerza, resistencia, equilibrio y marcha.
La caquexia no responde a terapia nutricional a menos que sea identificada y tratada durante la pre – caquexia, para
eso se debe identificar el desencadenante y corregirlo.
 MÉTODO VENTAJA LIMITACIÓN
No invasivo, en la cama o consultorio. Medición indirecta de los compartimientos
Sencillo y seguro de realizar. corporales
BIA Bajo costo No se puede realizar con edemas o ascitis
Se solicita / Tanto en personas sanas como enfermas Los parámetros no son comparables entre
realiza las Toma medidas de resistencia y reactancia, estima diferentes equipos
veces que se por fórmulas la masa grasa además de que permite Variedad de fórmulas para estimación de los
requiera conocer el ángulo de fase. distintos compartimientos
Poco error Inter observador Ecuaciones no validadas en cáncer / otras patologías

Método no invasivo y rápido Disponibilidad del equipo y software

Sencillo de realizar Costo
Exposición baja a rayos X No es apto para personas con alto peso o contextura
Distingue masa ósea, masa grasa, masa magra o ni embarazadas
tejido blando magro. Diferencia por regiones de Los más modernos miden grasa visceral
masa magra apendicular. No permite medir la calidad muscular ni hay
- Permite estimar la cantidad de masa magra parámetros de referencia estandarizados ni
Uso en investigación, tiene menos práctica clínica tampoco comparaciones entre equipos
Para sarcopenia es gold estándar Influenciado por balance de líquidos
RESULTADOS
• Masa grasa
o Hombres: 20 – 25% del peso corporal total
o Mujeres: 25 – 35% del peso corporal total
DEXA • Índice de masa grasa: masa grasa total / talla en m2 → distingue por sexo en percentilos;
Se solicita
con
frecuencia
limitada

• Índice de masa libre de grasa: masa libre de grasa total /

talla en m2 → distingue por sexo en percentilos
• Índice de masa muscular esquelética apendicular: masa
muscular esquelética apendicular (MS + MI) / talla en m2
o Disminuida cuando;
▪ Hombres: - 7Kg/m2 (7,23 – 7,59)
▪ Mujeres: -6Kg/m2 (5,45 – 6,67)

Corte en L3 – L4 permite estimar la composición Alta exposición a la radiación

corporal total Disponibilidad reducida de equipos y software
TAC Punto medio del muslo permite valorar músculo Entrenamiento específico del operador
Oportunidad Distingue masa muscular, grasa subcutánea, grasa Alto costo
para visceral e infiltración de grasa No hay parámetros de referencia estandarizados
valoración Permite estimar la cantidad de masa magra y calidad (solo nos sirve para comparar con uno mismo)
muscular por su densidad
Uso en investigación como valoración nutricional
 RESULTADOS
MÚSCULO SEGÚN CANTIDAD
• Índice de músculo esquelético (software para su cálculo)
o Área de músculo esquelético L3 (cm2) / talla2

o
• Índice de psoas: área en cm2 de los psoas L3 / talla2
o Hombres: -6
o Mujeres: -4
o IMC +30 → hombres -7 y mujeres -5

MÚSCULO SEGÚN CALIDAD

• Atenuación del músculo: valora densidad estimando infiltración grasa. Cuando hay +30 en hombres
y +35 mujeres todo taki taki rumba, pero si es menor a esos valores hay infiltración grasa.
• No hay estandarización con uso de contraste, aumenta la densidad.

VALORACIÓN DE GRASA
• No hay parámetros de referencia
• Grasa subcutánea y visceral es de valoración cualitativa
• La grasa subcutánea se puede medir el espesor para comparación en diferentes tiempos, misma
persona.
• Se observa de color negro o gris oscuro, bandas negras en los músculos indica grasa intramuscular

Corte en L3 – L4 permite estimar la composición Disponibilidad de equipo y software

corporal total Alto costo
Punto medio del muslo permite valorar músculo Entrenamiento profesionales
Mayor resolución y no expone a radiación Tiempo de exploración y claustrofobia del evaluado
Distingue masa muscular, grasa subcutánea, grasa No permite realizar en personas con marcapasos y
visceral e infiltración grasa estructuras metálicas
RMN Permite estimar cantidad de masa magra y calidad No hay parámetros de referencia estandarizados.
Oportunidad muscular por su densidad
para Uso en investigación como valoración nutricional
valoración RESULTADOS
MÚSCULO SEGÚN CANTIDAD
• Índice de músculo esquelético
• Índice de psoas
• Valoración de punto medio del muslo
o Correlaciona con grasa subcutánea y grasa intramuscular y masa muscular
o No hay parámetro de referencia
 Sencillo de realizar y se puede hacer al pie de la cama
No invasivo y rápido
Puede repetirse a intervalos convenientes
ECOGRAFÍA Bajo costo y alta disponibilidad de equipos
Se solicita Distingue tamaño, grasa subcutánea y calidad
muscular (infiltración grasa), según ecogenicidad
Mide músculo en el sitio observado: cuádriceps,
recto femoral
No hay estandarización de la técnica aún para la
estimación de masa muscular total
No hay parámetros de referencia
Operados dependiente
No puede hacerse con edema
Aún en investigación: permite estimar cantidad de
masa magra midiendo 4 sitios en el brazo dominante
y no dominante, ambos muslos.

Se puede hacer al pie de la cama y en el consultorio Entrenamiento para las mediciones

ANTROPO – No invasivo para la persona Alta variabilidad interobservador si no está
METRÍA Puede repetirse a intervalos convenientes entrenado
Se solicita o Bajo costo y seguimiento transversal Operador dependiente
realiza las Estima masa magra, grasa (subcutánea y visceral) No se puede hacer con cambios hídricos
veces que se La técnica y los parámetros de referencia están Es una evaluación indirecta de la composición
requiera estandarizados. corporal
No distingue infiltración grasa

• Dilución de isótopos: agua marcada con deuterio, el agua corporal total es 50 – 60% del cuerpo y
puede bajar a 40% en obesos → conociendo agua corporal total (ICW + ECW) se puede estimar
masa libre de grasa.
DILUCIÓN • Hidrodensitometría: se mide la densidad del cuerpo debajo del agua, por ecuación se calcula el %
de grasa corporal.
• Pletismografía: se mide el volumen corporal a través de la relación física entre volumen y presión
en una cámara en la que se controla el aire.
 28/8

BIOIMPEDANCIA
• ¿Qué evaluamos? - ¿Qué queremos evaluar? Masa libre de grasa, masa celular corporal y masa grasa
• ¿Cómo evaluamos? - ¿Cómo lo vamos a medir? BIA
• ¿Con qué evaluamos? - ¿Con qué técnica, parámetros vamos a tomar las mediciones? Equipo monofrecuencia
de 50khz, equipo multrifrecuencia e indicaciones para la evaluación
• ¿Para qué evaluamos? - ¿Para qué realizamos esta evaluación? Distinguir las masas corporales del peso total
y evaluar tratamiento → diagnóstico y pronóstico nutricional.
Se basa en la resistencia de los tejidos
corporales al paso de una corriente eléctrica;

Resistencia → buenos conductores tienen baja resistencia. La masa

muscular contiene agua y electrolitos que le permiten ser un buen
conductor por lo tanto tiene baja resistencia mientras que la masa grasa y
los huesos tienen baja cantidad de agua teniendo alta resistencia.
Reactancia → medida que refleja la fuerza y la salud de la pared celular. Es
una medida de la capacitancia la cual representa la carga eléctrica
acumulada en la pared.

¿Qué es el ángulo de fase?

Expresa cambios en la cantidad y calidad de los tejidos blandos →
permeabilidad de la membrana celular e hidratación.
• Es un valor directo y no depende de estimación por fórmulas (hay varios valores de referencia publicados)
• El AF es mayor en hombres que mujeres hasta los 70 años
• El AF tiende a aumentar según el IMC hasta un valor de 35, disminuye en grupos mayores de IMC.
• Tiene correlación negativa con la edad.
• La diferencia en el AF según la población estudiada varía → se sugieren trabajos poblacionales para poder
realizar la interpretación, la cual además debe adaptarse a cada situación clínica.
Valores de referencia: para población sana entre 5,5° - 9° (puede variar entre poblaciones)

Hay patologías donde los estados de inflamación NO es parámetro por la

deshidratación que genera la inflamación (citoquinas). Pero en pacientes
“sanos” se puede utilizar para evaluar la permeabilidad de las membranas.
 La impedancia está determinada por una relación vectorial entre resistencia y
reactancia → obtenemos un ángulo formado por dichos valores que sería el
ÁNGULO DE FASE.

A frecuencias bajas la corriente pasa solamente por los líquidos extracelulares,

a frecuencias más altas la corriente puede atravesar las membranas celulares y
pasar también por agua intracelular.

El AF se asocia positivamente con la reactancia (masa celular, integridad, función

y composición de las membranas celulares) y negativamente con la resistencia
(grado de hidratación de los tejidos).

La BIOIMPEDANCIA VECTORIAL permite evaluar al paciente mediante la

determinación directa del vector de impedancia, sin depender de
ecuaciones y modelos.
R y Xc estandarizadas para la altura se representan gráficamente como
vectores puntuales en el gráfico resistencia – reactancia.
Vectores fuera del elipse de tolerancia del 75% indican impedancia
anormal del tejido. Si se desplaza en dirección del eje mayor nos indican
cambios progresivos en la hidratación tisular (deshidratación e
hiperhidratación).
Si se desplaza hacia eje menor nos habla de masa celular, más masa
celular, mayor AF, menos masa celular, menos AF.
Ejemplo;
La bioimpedancia en infección por VIH
• Masa grasa
o Hombres: 15 – 20% (21 – 25% bordeline)
o Mujeres: 25 – 30% (31 – 33% bordeline)
• Masa celular corporal: 45% del peso
• Wastin síndrome
o Hombres: BCM -35% del peso corporal total con IMC de 27 menor.
o Mujeres: BCM -23% del peso corporal total con IMC de 27 menor.
 9/9

UNIDAD 4
VALORACIÓN BIOQUÍMICA
¿Para qué nos sirve la evaluación bioquímica?
• Reflejan deficiencias subclínicas → métodos
bioquímicos
• Pueden reflejar la severidad de la enfermedad o
pronostico del paciente
• Deben utilizarse para completar la evaluación
nutricional
• Identificar cambios en la reserva de nutrientes
• Estimar la disponibilidad de algún nutriente y ayuda
al monitoreo de la terapia nutricional

Proteínas plasmáticas específicas;

→ Transferrina → Proteína ligadora de vitamina A (RBP)
→ Pre - albúmina (transtiretina) → Albúmina
FACTORES QUE AFECTAN SU EXACTITUD
EXTERNOS INTERNOS
(Laboratorio, factores no nutricionales) (Características propias del paciente)

Fácil de obtener y sus cambios podrían reflejar las deficiencias nutricionales.

Las proteínas de rápido recambio son las que primero se afectan y más rápidamente responden a cambios en la
ingesta proteica; por ello, las fracciones plasmáticas de vida media - corta se utilizan en el diagnóstico y en los estudios
de seguimiento de la recuperación del EN.

PRE - ALBÚMINA
Tiene un depósito corporal más pequeño que la transferrina y de vida media muy corta que lo hace un indicador más
sensible a la síntesis de proteínas viscerales.
• Valor normal: 22 – 44 mg/dl (algunos dicen que -10 mg/dl es asociado a malnutrición)
• Vida media: 2 días
Aumenta ↑ Disminuye ↓*
Falla renal Post operatorio Diálisis
Uso de corticoides Enfermedad hepática Hipertiroidismo
Infecciones / Sepsis Embarazo
Principal F(x)transportar hormona tiroidea (T4 – tiroxina), y es transportadora para proteína ligadora de retinol (RBP).
*
La respuesta inflamatoria y el aumento en permeabilidad capilar que son necesarias para reparación del tejido post
trauma o infección también ocurre durante procesos fisiológicos y patológicos → hay un leve estado inflamatorio
durante embarazo.
 PROTEÍNA TRANSPORTADORA VitA (RBP)
La RBP se encarga del transporte sanguíneo del retinol (vitamina A) desde el hígado hasta los tejidos diana (retina,
piel, etc.). Posteriormente, esta proteína se metaboliza, filtra y reabsorbe en el riñón.
• Valor normal: 3,5 – 7,5 mg/dl
• Vida media: 12hs
Aumentando en caso de enfermedad renal crónica y disminuyendo si existe deficiencia de vitamina A, hipertiroidismo
o situación de catabolismo intenso. El tema es que es bastante difícil de medir.

TRANSFERRINA
Beta globulina que transporta el hierro absorbido en el intestino y el liberado por el catabolismo de la hemoglobina
hacia los sitios de almacenamiento (hígado y sistema retículo-endotelial).
• Valor normal: 230 – 420 mg/dl
• Vida media: 8 – 9 días
Depende del aporte proteico y de la disponibilidad de hierro en el organismo, una deficiencia del mineral genera
aumento de transferrina (ante la falta de hierro en la sangre trata de aumentar la producción de transferrina para
maximizar la utilización del hierro disponible) y también hipoxia crónica, pérdida crónica de sangre o embarazo; y una
terapia tiende a disminuir su nivel plasmático así como una sobre carga de hierro → invalida parcialmente su
determinación del EN proteico.

ALBÚMINA
Responsables del 75 – 85% de la presión oncótica, neutraliza radicales libres, controla pH y sirve como transportador
de hormonas tiroideas, AG libres, calcio y otros metales, bilirrubina, fármacos y esteroides. La ventaja es que es de
bajo costo y fácil disponibilidad.
• Valor normal: 3,4 – 5,4 g/dl (pacientes con hipoalbuminemia tienen mortalidad intrahospitalaria mayor)
• Vida media: 20 días (menor sensibilidad) → no sirve como indicador precoz ni para monitorear la evolución
porque refleja muy lento los cambios.
¿Cuáles son las causas de hipoalbuminemia? Desnutrición, hepatopatías (cirrosis), desordenes endócrinos,
quemaduras, trastornos intestinales (perdida en absorción de AA y pérdidas por diarrea), aporte proteico insuficiente
(soluciones glucosadas por días / semanas)
• La deshidratación produce falso incremento en el valor plasmático
• La sobre hidratación produce efecto dilucional con disminución falsa de su valor
La albuminemia es indicador del estrés o pronóstico del paciente y no de su estado nutricional. Una Cx induce a un
estado de estrés, la medición de albúmina postoperatorio no refleja las reservas proteicas del paciente.
Porque algunos grupos de ASPEN no recomiendan el uso de proteínas viscerales como parámetro de estado
nutricional en algunas situaciones →
RELACIÓN DE PROTEÍNAS e INFLAMACIÓN
Esto pasa cuando en un proceso agudo hay inflamación, relación
entre proteínas viscerales y diagnóstico nutricional cambia cuando
en condiciones de estrés hipermetabólico se produce
reorganización a nivel hepático;
• Aumento de las proteínas de fase aguda: antitripsina,
fibrinógeno, antiquimiotripsina, sistema de complemento,
glicoproteínas, PCR, etc. Tienen F(x)protectora del medio
interno en situaciones de estrés.
• Disminución de la síntesis de proteínas negativas de fase aguda:
albúmina, prealbúmina y RBP.
Corregir la concepción de que la albúmina y prealbúmina reflejan el estado nutricional, cuando en realidad son
componentes de la evaluación de riesgo nutricional → riesgo de desarrollar malnutrición y/o peores resultados.
La evaluación puede identificar pacientes que aún no demuestran signos ni síntomas de malnutrición pero que están
en riesgo de desarrollarla si no se provee soporte nutricional a tiempo. Por ejemplo, las proteínas viscerales pueden
estar disminuidas en un individuo bien nutrido admitido a UCI luego de un trauma, y si bien no está malnutrido si está
hipermetabólico e hipercatabólico y se desnutrirá si no recibe una nutrición (enteral o parenteral) adecuada.

El tamaño del óvalo representa la cantidad de

albúmina, que durante la inflamación está disminuida
debido a la degradación más rápida; y el tamaño de las
cabezas de las flechas representa el flujo
transmembrana que también es más alto durante
inflamación. El tamaño de los cuadrados representa el
volumen de los distintos compartimentos y el color /
intensidad la concentración de albúmina sérica.
En estados saludables la producción de albumina pasa
a plasma, acceso limitado al intersticio y las células.
Cuando cumple su F(x)de quitar radicales libres, tiene
dos caminos o es degradada por el hígado o reducida
para volver a ser funcional.
En inflamación estas F(x)están exacerbadas
dependiendo la severidad, pero el flujo desde el
plasma al intersticio aumenta debido al aumento en la
permeabilidad capilar. La síntesis puede aumentar,
pero también la degradación y reducción.
La albúmina también puede disminuir en situaciones
de falla renal debido a pérdidas vía urinaria o pérdidas
vía tracto GI en enteropatías perdedoras de proteínas.
La cinética de la albumina en diferentes estados; la hipoalbuminemia se propone como resultado de la permeabilidad
capilar aumentada y cambios en la cinética de la albumina necesarios para permitir que los sustratos lleguen a las
áreas con proliferación celular y depósito de matriz aumentados. El rol de la VEGF es clave en la angiogénesis y el
aumento de permeabilidad;

Inflamación;

PROTEÍNA C REACTIVA [PCR]

Es una proteína reactante de la fase aguda positiva que suele aumenta marcadamente durante procesos inflamatorios
(agudos o crónicos). Los niveles de PCR cambian como consecuencia de un aumento de las citoquinas inflamatorias y,
en especial, de las IL-1 e IL-6.
• Valor normal: menores de 3 mg/dl
¿Cómo interpretar niveles de pre albúmina?

Se puede utilizar para determinar el estado

nutricional siempre y cuando no haya inflamación. Se
considerará malnutrido con valores debajo de 20
mg/dl o 16 mg/dl para adultos mayores. Se pueden
utilizar como pronóstico.

Si la respuesta de la (1) es sí entonces;

No hay forma eficiente de responder a (2)

considerando que el peso está influenciado por
administración de liquido y su retención.
Considerando la inflamación los niveles de
pronóstico son más bajos que para otros pacientes

Indicadores de ingesta proteica → nitrógeno total

urinario y balance de nitrógeno.

NITRÓGENO TOTAL URINARIO [NTU]

Su determinación se basa en que la urea es el producto final del metabolismo proteico. Pasos:
 Recolección de orina de 24 hs y medir el volumen total
 Se mide la urea urinaria y luego de tener el valor total
se convierte en gramos de nitrógeno
 Se agregan 2 gr de nitrógeno urinario no ureico
 BALANCE DE NITRÓGENO
La adecuación de la ingesta proteica puede ser determinada a través de la medición del balance nitrogenado (BN),
que se expresa de la siguiente forma:
BN = I – (NTU + F + T)

I: ingesta de nitrógeno (gramos NTU: Nitrógeno total urinario F: nitrógeno fecal

de proteína/6,25) T: perdidas insensibles (piel) F+T → 2 – 4

Evalúa el equilibrio entre degradación y reposición proteica. No evalúa el estado de nutrición.

Balance positivo → indica retención de nitrógeno y síntesis proteica.
Balance negativo → inadecuada ingesta proteica que condiciona al catabolismo proteico.

Indicadores de masa muscular → 3 metil histidina (3-MH) e índice creatinina / talla

3 METIL HISTIDINA [3-MH]:

Aminoácido que se encuentra exclusivamente en la actina y miosina del musculo esquelético. Se excreta inalterada
por la vía urinaria.
Los niveles plasmáticos han sido utilizados para controlar cambios en el catabolismo de la proteína muscular durante
la terapia proteica, en particular con alimentación parenteral total.
Desventajas;
 Recolección de orina de 24hs  Determinación compleja  ↑ en casos de infecciones

ÍNDICE CREATININA TALLA

La creatinina excretada en la orina deriva del catabolismo de la fosfocreatina → metabolito del tejido muscular. Por
esto el pool de creatinina del organismo se puede estimar a partir de la excreción urinaria de creatinina.
El índice se expresa en relación con la cantidad de creatinina que elimina un individuo normal de la misma talla;
𝐶𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛𝑎 𝑒𝑛 𝑜𝑟𝑖𝑛𝑎 𝑑𝑒 24ℎ𝑠 𝑑𝑒 𝑠𝑢𝑗𝑒𝑡𝑜 𝑒𝑛 𝑒𝑠𝑡𝑢𝑑𝑖𝑜
𝑰𝒏𝒅𝒊𝒄𝒆 𝒄𝒓𝒆𝒂𝒕𝒊𝒏𝒊𝒏𝒂 𝒕𝒂𝒍𝒍𝒂 =
𝐶𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛𝑎 𝑒𝑛 𝑜𝑟𝑖𝑛𝑎 𝑑𝑒 24ℎ𝑠 𝑑𝑒 𝑖𝑛𝑑𝑖𝑣𝑖𝑑𝑢𝑜 𝑛𝑜𝑟𝑚𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑖𝑔𝑢𝑎𝑙 𝑡𝑎𝑙𝑙𝑎

• Depleción moderada: 0,6 – 0,8

• Depleción severa: -0,4

Es independiente de la edad del individuo.

El índice C/T se puede alterar en situaciones como daño
renal, ejercicio severo, exceso en ingesta de carnes,
fiebre y algunas drogas.
 RECUENTO TOTAL DE LINFOCITOS (marcador inmunológico)
La respuesta inmune es regulada por factores fisiológicos, dieta, factores metabólicos y productos del sistema
neuroendocrino. La desnutrición es la causa más común de inmunodeficiencia adquirida, índices más altos de
infección, etc.
𝐿𝑖𝑛𝑓𝑜𝑐𝑖𝑡𝑜𝑠 (%)𝑥 𝑙𝑒𝑢𝑐𝑜𝑐𝑖𝑡𝑜𝑠
𝑅𝑇𝐿 =
100

En depleción proteica el recuento de linfocitos T está disminuido (linfopenia) y se correlaciona con morbimortalidad
aumentada en pacientes hospitalizados.
• Normal: +2.000 linfocitos / mm3
• Depleción nutricional: -1.200 linfocitos / mm3
Va a estar alterado y por tanto pierde valor como indicador nutricional en sepsis, tratamiento con corticoides, trauma
quirúrgico, radioterapia, quimioterapia y medicación inmunosupresora.

Otros;
COLESTEROL
Se encuentra en todas las membranas celulares → las hace más fuertes, flexibles, pero menos fluidas y permeables a
sustancias solubles en agua (iones y monosacáridos).
• Normal: 200 mg/dl

Colesterol disminuido, proteína C reactiva alta → mayor APACHE y mayor mortalidad.

Hazard Ratio = es el riesgo relativo de que ocurra un evento (por ejemplo, progresión de la enfermedad) en un grupo
del ensayo en comparación al otro, durante toda la duración del estudio.
Indicadores relativos a vitaminas → se basan en la determinación de vitamina en suero, plasma, o sangre entera y su
eliminación unitaria.
Indicadores relativos a minerales → determinación de enzimas que requieren el mineral como cofactor constituye un
indicador funcional. Otras determinaciones derivan del metabolismo del mineral, transporte, regulación,
almacenamiento y reacciones en las que interviene.
El zinc es el elemento traza más abundante después del hierro, componente esencial de varias enzimas. Su deficiencia
se ha asociado con una alteración del gusto y olfato; inmunidad reducida y si es severa lesiones en la piel, anemia,
diarrea, anorexia, visión reducida y déficit mental. Es causada por bajo consumo de alimentos fuente como la carne o
malabsorción intestinal. El tema es que solo una pequeña parte circula y la mayoría está unido a albumina.
EVALUACIÓN CLÍNICA
Comenzar el examen físico observando el aspecto general del paciente, incluida movilidad, coordinación, expresión y
simetría facial, color de la piel y estado del cabello.

La etiología de la deficiencia de micronutrientes puede ser multifactorial por ejemplo ingesta inadecuada,
malabsorción, aumento de las necesidades de nutrientes, interacción con fármacos, procesos de enfermedad, etc.
 23/9

UNIDAD 5
ANTROPOMETRÍA
¿Qué es? Medición de segmentos corporales, que comparados con estándares de referencia permiten establecer
tamaño y composición corporal para realizar una valoración y seguimiento adecuado del estado nutricional.

VENTAJAS
✓ Eventos pasados, estados actuales y eventos futuros
✓ Simples, fáciles, rápidas y baratas
✓ Si se aplican técnicas estandarizadas tienen mejor
replicabilidad (hay patrones de referencia para la
mayoría)
✓ Todos los grupos etarios, no invasivas
✓ Expresión numérica absoluta o en escalas continuas
✓ Medición individual indica la posición en la que se
encuentra la persona en relación a una muestra
estadística de una población
DESVENTAJAS
 Equipamiento
 Requiere capacitación, experiencia y
control de calidad
 Las poblaciones de referencia universales
no contemplan características genéticas
 Difícil separar grasa de músculo
 No distingue infiltración grasa

La información es antropométrica y es un método indirecto.

Composición corporal = masa magra (agua, proteínas, HC, minerales, hueso, grasa esencial) + masa grasa (subctuánea,
visceral, intramuscular)
Medidas antropométricas más utilizadas;
 Talla
o Estimada por altura de rodilla
o Estimada por envergadura
 Estructura esquelética
o Circunferencia de muñeca
o Diámetro del codo
 Peso corporal
o Peso actual
o Peso usual
o Peso anterior a fecha / evento
 Perímetros
o Circunferencia cintura
o Circunferencia cadera
o Circunferencia media brazo
(perímetro braquial)
o Circunferencia pantorrilla
 Pliegues cutáneos
o Tricipital
o Bicipital
o Subescapular
o Suprailíaco
TALLA
✓ Equipo: tallímetro
✓ Plano de Frankfurt: extremo inferior órbita borde superior conducto auditivo externo.
✓ Sin calzado
✓ Se lee hasta el cm más cercano (talla cumplida)
✓ Para mayores de 2 años
✓ Distancia entre vertex – plano de apollo
✓
Por altura de rodilla;
✓ Equipo: antropómetro largo
✓ Tobillo y rodilla en un ángulo de 90°
✓ Precisión y confiabilidad +/-2,3 cm

Por envergadura;
✓ Equipo: cinta métrica
✓ Distancia entre ambos dedos medios
✓ Menor precisión
ESTRUCTURA ESQUELÉTICA
Circunferencia de muñeca Diámetro del codo
✓ Equipo: cinta métrica ✓ Equipo: antropómetro corto
✓ Apófisis estiloides ✓ Epicóndilos
✓ Sin edemas ✓ Antebrazo en ángulo 90°
✓ Para el PI ✓ Mejor correlación

PESO CORPORAL
✓ Equipo: balanza
o Vertical o Sin ropa / ropa ligera
o Para silla de ruedas o Vejiga vacía
o Para cama
✓ Evaluación corporal de todos los componentes corporales
✓ ¿Cómo se lee? Con la persona quieta, descontar 100 gramos con camisolín y registrar el peso más aproximado
a los 100 gramos.
Para el peso ideal se calcula una medida
teórica en referencia en ausencia del PA y de
la presencia de edemas. Para la población
sana, se utiliza para monitoreo a largo plazo
en ECNT. La de robinson suele ser la mejor
ecuación para hombres.

También se puede utilizar mediante el IMC

saludable, o para uno de 23 (y para pacientes
con obesidad acordarnos del PIC).
El peso habitual es el que recuerda el paciente referido a la memoria de los últimos años; es útil en enfermedades
agudas de periodo de tiempo definidos y para comparar cuán lejos está de su peso habitual.
¿En amputaciones como se determina el peso real? Se
debe descontar el % al peso habitual;

INDICADORES A PARITR DEL PESO (en combinación con

perímetros y pliegues)
• PPI: seguimiento a largo plazo, establecer metas y
en personas sanas o con enfermedades crónicas.

• PPH: enfermedad aguda, cambios de peso

respecto del habitual.

• PPP: correlación con el tiempo, severidad de la

pérdida, pronóstico y criterio fenotípico GLIM.

• IMC (combinación con circunferencia de cintura)

No evalúan compartimientos corporales, son indicadores

globales tanto de depleción como exceso de peso y son
útiles en la determinación del riesgo nutricional.
PERÍMETRO
✓ Equipo: cinta métrica inextensible.
✓ Tejido magro blando, tejido óseo y tejido adiposo.
- Tablas de referencia NHANES III
1. Ubicar acromion de la escápula.
Recorrer la espina de la escápula hasta
el acromion que es donde realizamos el
primer punto de marcado (brazo
derecho relajado al costado)
2. Ubicar el olecranon del humero para el
segundo punto.
3. Medir la distancia entre ambos puntos
marcados con la cinta métrica y marcar
el punto medio.
4. Pedir que flexione el brazo en ángulo recto y con la cinta métrica rodeamos el brazo a la altura
del unto medio y cruzamos las cintas obteniendo el perímetro.
5. Si es obeso que caiga la cinta para no seguir la circunferencia de la grasa.
6. Repetir la medida 3 veces para obtener un valor promedio, o las 2 medidas que se repitan.

Circunferencia media muscular del brazo y área muscular

del brazo: indicador del compartimiento muscular
esquelético y compartimiento proteico total.
CMMB = PB cm – (0,314 x PT)
BRAQUIAL Porcentaje del estándar = (medición obtenida / medición
estándar) x 100
- Depleción leve: =/+ 90%
- Depleción moderada: 60 – 90%
- Depleción severa: =/- 60%

Asume que el área es un cilindro y no tiene en cuenta el diámetro del húmero (músculo y hueso se
incrementan proporcionalmente).

Buena correlación con la masa libre de grasa y la fuerza muscular

Útil en adulto mayor (punto de corte -30,5 cm)
1. Pedirle al paciente que esté parado con el peso bien distribuido entre ambas piernas
PANTORRILLA
2. Medir la sección más ancha entre el tobillo y la rodilla
3. Tomar la circunferencia cruzando las cintas
Repetir 3 veces.
 Indicador de grasa visceral
Borde superior de crestas ilíacas y 10° costilla
Importante que el sitio elegido para la medición sea el mismo que el utilizado para valorarlo de acuerdo
con las tablas de referencia.
1. Pedirle a la persona que cruce sus brazos sobre el pecho en cruz
2. Ubicar la última costilla y el borde superior de la cresta iliaca (si hay obesidad se le puede pedir
que inspire profundamente para que sobresalga la costilla)
3. Marcar el punto medio entre ambas líneas
4. Pedirle a la persona que se ponga de frente a nosotros para poder tomar la medida
5. Rodear el abdomen de la persona en el punto medio marcado, que se encuentre en la misma
altura en parte posterior y anterior del abdomen
6. Obtenemos la circunferencia cuando los dos lados de la cinta se cruzan.
Repetir 3 veces, o a veces más hasta obtener 3 valores que se asemejen entre sí (las personas pueden
contraer el abdomen para “esconder la panza”).

C. CINTURA

- Máxima protrusión de los glúteos a nivel del trocánter mayor del fémur
C. CADERA - Índice cintura / cadera en centímetros mide indirectamente la distribución de grasa abdominal
- Predicción del riesgo cardiometabólico

La antropometría evalúa las dimensiones corporales y la composición global del cuerpo, es útil para diagnosticar el
estado nutricional y la presencia o ausencia de factores de riesgo cardiovascular.
• Proteína 60% del músculo
• Grasa subcutánea correlacionada con grasa corporal total
• Grasa visceral en relación directa con el riesgo cardiovascular
• Hueso y músculo en relación directamente proporcional
PLIEGUES CUTÁNEOS
✓ Equipo: plicómetro
✓ Tejido adiposo – estiman la reserva calórica
✓ Indicadores de la masa grasa
✓ Proporción constante entre la grasa corporal total y la subcutánea
✓ No es útil en pacientes con edemas o anasarca (edema generalizado)
1. Ubicar acromion de la escápula. Recorrer la espina de la
escápula hasta el acromion que es donde realizamos el primer
punto de marcado (brazo derecho relajado)
2. Ubicar el olecranon del humero para el segundo punto.
3. Medir la distancia entre ambos puntos marcados con la cinta
métrica y marcar el punto medio.
4. Flexionar el antebrazo en un ángulo de 90°
BICIPITAL 5. Localizar tendón del bíceps y marcar una línea media
6. La intersección del punto medio del brazo con la línea en la
cara anterior nos permitirá realizar la medida del pliegue
7. Con la mano izquierda acarramos el pliegue bicipital y a partir
de él aplicamos presión con el plicómetro 2sg, leemos,
retiramos el plicómetro y soltamos el pliegue.
Si las 2 medidas no superan el limite de tolerancia para la diferencia no necesitamos una 3 medida.

1. Ubicar el punto medio del brazo.

2. En la cara posterior del tríceps tomamos con la mano izquierda
el pliegue.
3. Aplicamos presión 2sg, leemos, retiramos el plicómetro y
soltamos el pliegue.
Si las 2 medidas no superan el limite de tolerancia para la diferencia no
necesitamos una 3 medida.
Inferiores al percentilo 5 indican desnutrición grave
Entre 5 – 10: desnutrición moderada
Entre 10 – 15: desnutrición leve
Entre 15 – 85: normalidad
Sobre 85: sobrepeso

TRICIPITAL
 1. Marcar el borde inferior de la escápula (ángulo)
2. A partir del punto marcado trazar dos líneas que formen un
ángulo recto, y una línea que marce un ángulo de 45° en
diagonal.
3. Con la mano izquierda presionamos sobre el pliegue, pudiendo
SUBESCAPULAR rolar para separar masa muscular de tejido adiposo
4. Las ramas del plicómetro deben estar en igual profundidad
que los dedos, sostener por 2seg, leer, retirar y soltar pliegue.

1. Pedir al individuo que coloque sus brazos en cruz sobre el

pecho.
2. Palpar la cresta ilíaca hasta llegar a la porción más alta donde
realizamos una marca horizontal
3. Sobre la marca realizamos la toma del pliegue (horizontal)
SUPRAILÍACO sobre 2cm.
4. Aplicamos presión por 2sg, leemos, retiramos y soltamos el
pliegue.
Si el pliegue en la 2° medición no excede los niveles de tolerancia
no debemos realizar 3° medida.

La sumatoria de los 4 pliegues = % de grasa corporal total

✓ Masa grasa → peso en kg = masa grasa en kg + masa magra en kg
✓ Peso en % = masa grasa % + masa magra %
o 100% = masa grasa 15 – 20% hombres y 25 – 30% mujeres

La sumatoria de seis pliegues (+ abdominal y pantorrilla)

 UNIDAD 6
VALORACIÓN DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL
La reducción de la fuerza muscular se asocia con
disfuncionalidad física e impacto negativo en la
recuperación de salud después de una
enfermedad o intervención quirúrgica.

PRUEBAS DE FUERZA MUSCULAR

1. Fuerza de agarre de mano: dinamometría
La fuerza de agarre de la mano refleja la fuerza máxima
(contracción combinada de músculos intrínsecos y
extrínsecos de la mano).
En caso de que las técnicas de evaluación de masa
muscular no estén disponibles, este test es buen sustituto
de las medidas (consenso GLIM). Es un marcador
independiente que nos permite predecir eventos
adversos en los pacientes.
En personas sanas, la edad y género son factores que más
influyen.
En personas enfermas hay otros factores como;
• Gravedad de la enfermedad • Inmovilización (reposo y • Uso de corticoesteroides y
• Carga de comorbilidad desuso muscular) relajante muscular
• Tratamiento médico • Inflamación y estrés • Infección e hipoxia
oxidativo • Desequilibrio electrolítico
Resultado = reducción en la F(x)muscular, estado nutricional y en la recuperación de la enfermedad, aumento de la
dependencia de las actividades de la vida cotidiana.

2. Test de la silla HOMBRES MUJERES

Edad Promedio Edad Promedio
Cuantifica el desempeño de los músculos del miembro inferior, 60 – 64 14 – 19 60 – 64 12 – 17
consta del número máximo de repeticiones realizadas en 30 65 – 69 12 – 18 65 – 69 11 – 16
segundos. 70 – 74 12 – 17 70 – 74 10 – 15
75 – 79 11 – 17 75 – 79 10 – 15
80 – 84 10 – 15 80 – 84 9 – 14
85 – 89 8 – 14 85 – 89 8 – 13
90 – 94 7 – 12 90 – 94 4 – 11
 PRUEBAS DE FUNCIONALIDAD
Evaluación funcional: refleja la habilidad para realizar actividades de la vida diaria que requieren metabolismo
aeróbico sostenido (esfuerzo integrado de sistema pulmonar, , muscular esquelético responsables de la capacidad
funcional).
1. SPPB: short physical performance battery
Herramienta de evaluación objetiva para el funcionamiento del MI en personas
mayores. Consta de 3 pruebas;
a) Jerárquica de equilibrio

Si no se puede completar los pies juntos se pasa directamente al siguiente punto. Para la posición semi tándem se
debe colocar el talón del pie a la altura del dedo gordo del otro pie (si no se completa pasa al siguiente punto) y tándem
es un pie delante del otro con el talón tocando la punta del otro.

b) Velocidad de marcha: Corto paseo de 4 metros a ritmo habitual

Si necesita algún dispositivo para
caminar se puede utilizar durante
la prueba, si no se puede terminar
la prueba se puede volver a repetir
y en caso de fallar tres veces se
pasa al siguiente punto.

c) Fuerza: Levantarse de una silla 5 veces consecutivas

Que se levante sin dar impulso de la silla (apoyar los brazos
sobre ella para pararse). Si no se completan las 5 repeticiones,
se termina el test.

2. Levántate y anda: la persona se encuentra sentada, se coloca un cono a 4 metros y la persona debe ir y volver
al cono y contamos el tiempo.
Los test se pensaron para geriatría, se puede realizar en personas jóvenes pero no hay puntos de corte.
 SARCOPENIA
Debe tener 2 de 3 criterios;
1. Baja fuerza muscular
2. Baja masa muscular
3. Baja capacidad funcional

TAMIZAJE

Un
puntaje igual o mayor a 4 → riesgo de sarcopenia.
Algoritmo diagnóstico;

¿Cómo diagnosticamos sarcopenia?

TAMIZAJE / SCREENING Síntomas y signos
SARC-F
↓
EVALUACIÓN Fuerza de mano
Fuerza de pierna
↓ Test levantarse de la silla
TC o RMN
DIAGNÓSTICO / DEXA
CONFIRMACIÓN BIA
Resultados → baja masa muscular;
- Masa muscular esquelética apendicular
(ASM): menor a 20 kg y 15kg.
↓ - ASM / talla: menor a 7 kg /m(2) en
hombres y 5,5 kg /m(2) mujeres.
Pruebas físicas especificas
SEVERIDAD

Fisiológicamente la edad es un factor desencadenante de la pérdida muscular. Tiene F(x)metabólica y homeostática

→ a menor masa muscular, menor gasto metabólico basal. La disminución de masa muscular se asocia con;

 Dificultad respiratoria, más que nada en personas con enfermedad pulmonar

 Caídas y fracturas
 Pérdida de independencia
 En personas enfermas aumenta la tasa de internaciones y días de estadía
 Post – cirugía dificulta cicatrización de heridas
 Mayor riesgo de mortalidad
FRAGILIDAD
Se caracteriza por la pérdida de peso, cansancio, debilidad,
marcha lenta y disminución de la actividad física.
Una persona frágil tiene más vulnerabilidad a morbimortalidad
y/o dependencia si se lo expone a un factor estresante.
Cuestionario FRAIL para detección de fragilidad en adulto mayor:
 Fatigue: ¿Está usted cansado?
 Resistance: ¿Es incapaz de subir un piso de escalera?
 Aerobic: ¿Es incapaz de caminar una manzana?
 Ilnesses: ¿Tiene más de 5 enfermedades?
 Loss of weight: ¿Ha perdido más del 5% de su peso en los últimos 6 meses?
Resultados: entre 1 – 2 pre – frágil, mayor a 3 frágil. (cuadro de U3)

ÍNDICES DE DEPENDENCIA DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

La dependencia para AVD se relaciona con la mortalidad a corto plazo y con la probabilidad de institucionalización,
determinarla ayuda a identificar áreas deficitarias que pueden no ser evidentes si no se lleva adelante esta evaluación
de capacidad F(x).
Índice de Katz
Evalúa F(x)básicas como baño, vestido, uso de retrete, movilidad, continencia y alimentación, categorizando cada nivel
en dependencia leve / moderada / severa.
Validez interna además de en varios idiomas y niveles socioeconómicos. Se basa en el estado actual, no en la habilidad
que tenga.
Buen predictor de mortalidad a corto y largo plazo, de la necesidad de institucionalización, del tiempo de estancia en
pacientes hospitalizados y de la eficacia del tratamiento, además de la expectativa de vida activa.
 - A. Independiente en alimentación, continencia, movilidad, uso del retrete, vestirse y bañarse.
- B. Independiente para todas las funciones anteriores, excepto una.
- C. Independiente para todas, excepto bañarse y otra función adicional.
- D. Independiente para todas, excepto bañarse, vestirse y otra función adicional.
- E. Independiente para todas, excepto bañarse, vestirse, uso del retrete y otra función adicional.
- F. Independiente para todas, excepto bañarse, vestirse, uso del retrete y otra función adicional.
- G. Dependiente en las seis funciones.
- O. Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasificable como C, D, E o F
Siendo A máxima independencia y G máxima dependencia.

Índice de Barthel

3.
 14/10

UNIDAD 7
VALORACIÓN DE LA INGESTA
¿Para qué nos sirve?
• Determinar con precisión las características cualitativas y cuantitativas de la ingesta
• Establecer asociaciones entre dieta y otras variables (sexo, edad, marcadores bioquímicos, estado de salud, etc.).
Es un parámetro más para la evaluación del estado nutricional y nos permite realizar un diagnóstico nutricional. Forma
parte obligada de toda valoración del EN ya sea a nivel individual o poblacional.
ANÁLISIS QUÍMICO
La calorimetría directa es un método costoso, que requiere mucho tiempo, pero da mayor precisión. Es una técnica
reservada para la investigación.
Las tablas de composición química son métodos analíticos donde se van incorporando nuevos alimentos y nutrientes.
Por ejemplo las SARA-2, USDA, UNLAM, etc.
Métodos individuales de valoración de la ingesta;
1. Encuesta de frecuencia de consumo
La persona responde en base a lo que ya sucedió,
es cuali-cuantitativos porque nos permite
evaluar cualitativamente si comparamos la
frecuencia de consumo con las GAPA. Hay
indicios cuantitativos cuando hablamos de la
cantidad de porciones, por ejemplo.
A partir de este método podemos pasar a una
ingesta más cuantitativa mediante medidas
caseras, cotejando con las composiciones
químicas, etc.
• Conocer, a partir de un listado de
alimentos, la FC en un tiempo pasado,
en general la última semana.
• Es menos preciso desde un punto de
vista cuantitativo pero sí permite
conocer la alimentación habitual o
global.
• Si el objetivo es conocer el consumo de uno o algunos nutrientes específicos, el listado de alimentos se
corresponderá con sus alimentos fuente.
• La información recolectada nos permitirá obtener información cuantitativa (un nutriente en particular) o
cualitativa (modo global).
• El cuestionario puede ser abierto o cerrado para marcar la FC cuali o cuantitativa respectivamente.
o Cuanto más complejo es el cuestionario con el fin obtener información más precisa, se aleja más de
la exactitud y validez en la info recolectada
 2. Recordatorio de 24hs
Nos informa de forma cualitativa y también es retrospectivo sobre su ingesta actual. Es el método más usado, ágil y
fácil. Se le pide al paciente que recuerde lo que comió las últimas 24hs.
• Limitaciones → recuerdo / memoria, solo de 24hs y no mide la variabilidad intrasujeto.
o Limitación de memoria de encuestado → depende de su capacidad para describir comidas,
ingredientes y tamaños de la porción.
o Sesgo del entrevistador → inducción de las porciones. No debe prejuzgar, mantenerse neutro
evitando la comunicación no verbal.
• Suelen ser cuestionarios abiertos, de forma presencial pero también puede ser telefónica. Es preferible sea
“sorpresiva” para que no haya sesgo en la elección de alimentos del día anterior.
• Se utilizan medidas caseras para estimar las porciones y cantidades y poder plasmarlo nosotros. También
fotografías y modelos visuales.
• Preguntar formas de preparación e ingredientes que tiene el plato (tipo de alimento, cantidad, forma de
preparación, ingredientes y horario).
• Es muy utilizado en grandes grupos poblacionales para conocer el comportamiento alimentario o la media de
consumo de algún nutriente, aunque también puede usarse en la evaluación clínica individual.

Importante → considerar al usar sistemas informatizados, revisar el

tamaño de las porciones para el cálculo de nutrientes;

Adaptación del recordatorio de 24hs;

Se incluyen motivos sobre el porque no pudo completar todo el

plato. Se usa en el nutrition day para hacer la evaluación
nutricional de los pacientes internados (aunque no sea ese dia
también se usa esta herramienta para evaluar en internación
como evoluciona la ingesta del paciente).
 3. Registro alimentario
Es prospectivo y nos brinda la ingesta actual, en un periodo determinado.
Requiere participación activa del paciente porque se suele indicar por al menos 3 días (dos de la semana y uno del fin
de semana para que sea representativo). Menor variabilidad intrasujeto.
Información cuali – cuantitativa (misma justificación que el primer método).
• Por pesada: peso de ración servida – peso de las sobras /desbrasado. La valoración nutricional de la ingesta
se realizará con tablas de composición de alimentos o con análisis químico (solo estudios experimentales).
o Anotar las horas e ingredientes, es más común en personas internadas donde hay más control de
todas las variables involucradas.
• Por estimación: medidas prestablecidas (vaso, cuchara, plato hondo) y modelos visuales para mayor precisión
de la ración (variación del 2 – 5% entre un método u otro).
o Anotar horas e ingredientes, formas de preparación. También se puede registrar donde come, cómo
lo hace, actividad física, etc.
• Mixto: se puede realizar pesada de alimentos que sean más sencillos o necesarios para el objetivo y se
completa con estimación de porciones.
Ejemplo; almuerzo de pollo con puerro y calabaza al horno. Hacemos la tabla de composición química para cada
alimento y valorar cuantitativamente.

4. Historia dietética
Combina las tres herramientas (recordatorio, registro y frecuencia). Nos permite una valoración cuantitativa global,
retrospectiva, es completa pero costosa.
• Valora ingesta global de una persona en un período pasado que debe definirse, por una entrevista individual
• El objetivo es conocer el patrón alimentario de consumo habitual.
• La entrevista es de orden cronológico, empezando por el desayuno o lo primero que come o toma al levantarse.
• Alimentos consumidos habitualmente, con qué frecuencia, a qué hora y en qué lugar. Alimentos que se
consumen con menor frecuencia y finalmente los ocasionales. Se pregunta sobre porciones usando medidas
caseras u otros recursos.
• Se puede complementar con un recordatorio de 24 horas o un registro alimentario de 72 horas.
• Se utilizan cuestionarios abiertos.
• El entrevistador debe tener experiencia para controlar la entrevista y no irse de foco
Para el paciente hospitalizado → los más utilizados son el registro alimentario y el recordatorio de 24hs. Porque
informan la ingesta actual del paciente en el momento de hospitalización.
Comparamos la bandeja que se envía con la que llega luego de comer y en base a esa resta se calcula la ingesta del
paciente (por pesada, que después se usa con tablas de composición química).
La ingesta y el registro de ingesta calculado por pesada es más preciso que el cuestionario semicuantitativo en lo que
respecta a los valores intermedios (de comí casi todo, la mitad o casi nada). Mientras que en los absolutos (de comí
todo o no comí nada) es lo mismo el cuestionario que la pesada.
→ Importante no borrar las indicaciones a cocina porque permite conocer la evolución de las indicaciones, por
ejemplo si lleva más de dos días en ayuno. O si está muchos días en dieta blanda pero la misma no es adecuada
a los requerimientos nutricionales del paciente.
Precisión: Capacidad de un método para obtener los mismos resultados cuando se emplea repetidamente bajo las
mismas circunstancias. Disminuye en presencia de errores aleatorios: estimación de cantidad de alimento, anotación
de datos de una persona en el formulario de otra, identificación incorrecta de algún alimento, omisión de consumos.
• Relacionada con errores aleatorios
• Concordancia tras administrar la encuesta más de una vez en la misma persona
• Difícil de realizar porque es casi imposible reproducir la misma situación alimentaria en distintos momentos.
La variabilidad implica un error que disminuye la precisión
• Tiempo entre repetición del método para evaluar precisión es el factor más relevante. Se estima la repetición
entre 4 – 10 semanas
o Para que no esté tan espaciado y que la situación se modifique mucho entre mediciones, pero
tampoco tan cerca que mida lo mismo con una precisión falsamente elevada.
• Otro factor que incluye en la precisión es la variabilidad en que se recolecten los datos. Como los cuestionarios
cerrados minimizan el error (menos variabilidad, más precisión).
o Instrucciones adecuadas, preguntas bien formuladas no ambiguas mejora la reproducibilidad.
Validez: Grado en que el método mide lo que quiere medir. Una técnica es válida cuando está exenta de un error
sistemático (sesgo): timidez del paciente, respuestas condicionadas por encuestador, dieta ideal en vez de dieta real.
• La validez del método se puede medir comparando los resultados obtenidos con un método de referencia. El
problema es que no existe un gold estándar para la evaluación de ingesta.
• Puede contrastarse mediante un método distinto, que registre la alimentación de formas distintas pero en el
mismo período de tiempo. Ej: si se emplea el R24, se contrasta con un registro.
• También puede validarse con un marcador bioquímico. Ej: ingesta de alimentos que colaboren con la
prevención de anemia, el agua doblemente marcada permite validar ingesta de energía, el NUU la ingesta de
proteínas.
PRECISIÓN VALIDEZ
Dada por la capacidad de recordar del entrevistado y la Se mide por varias maneras, a
habilidad del entrevistador para guiarlo en recordar. través de biomarcadores (Na, K,
Recordatorio A nivel poblacional si se realiza un solo recordatorio el n° a NUU), que lo que vos decís que
24 hs encuestar debe ser muy grande para que sea alta la precisión. comiste sea realmente eso.
A nivel individual, es necesario repetir varias veces el
recordatorio.
Influenciada por el tipo de cuestionario (mayor precisión con Se enfrentó a otras estrategias,
Frecuencia
cuestionarios cerrados) solo tiene mejores resultados en
de consumo
contra de un registro.
Disminuye cuanto mayor es la variabilidad en la ingesta. Se Disminuye a medida que se
tendrá que tener en cuenta el n° de días del registro. extienden los días de registro.
A nivel poblacional: buena con 3 días de registros, elegidos de Los primeros días tienen mayor
forma tal que muestre variabilidad. validez que los últimos debido a
Registro
A nivel individual: en F(x)del nutriente de interés se necesita un error sistemático de
registro de 7 días. motivación de la persona.
En resumen se puede estimar con buena precisión con 3-4
días distribuidos.
Alta, no se influencia por la variabilidad intrasujeto. Influida por cualidades del
Historia
Dependerá de la descripción de los hábitos por el encuestado encuestador y encuestado.
dietética
y la regularidad de los mismos.
El enfoque principalmente es cuantitativo, averiguamos sobre la
cantidad de energía y nutrientes ingeridos. En los últimos años
se empezó a dar importancia a conocer el patrón dietético
general para conocer la calidad.
Adherencia a la dieta mediterránea;
Menos de 7 puntos es baja adherencia, y más de 10 es buena.
A mayor adherencia → menor mortalidad total en enfermedad
coronaria y cáncer.

Con el desarrollo de internet se fueron desarrollando

herramientas para la valoración de la dieta en formato
electrónico. Las ventajas es que son de fácil acceso, actualización continua e inmediata y acceso a diversas fuentes por
parte de un mismo usuario.
→ Healthy eating index HEI: adherencia a las guías americanas.
→ Foro actúa: cuestionarios de adherencias pagos. Recuerda que una ración es la cantidad de comida en el plato
mientras que una porción es la cantidad específica de comida.
→ Nutrition Quest: foro online sobre consumo de fibras y grasas adecuado.
→ USDA food database: dase de datos más completa en cuanto a composición de alimentos.
→ Bedca: española
→ Glycemic index
→ Suplementos de vitaminas: americana. Proporciona niveles estimados de ingredientes en los productos de
suplementos dietéticos vendidos en USA.
→ Centro de investigación endocrinología y nutrición de la universidad de Valladolid. Calcula las necesidades
energéticas de las personas, posibilidad de calibrar la ingesta, proporciona platos elaborados y brinda tamaño
de porciones habituales.
→ Odimet: organizador dietético metabólico: bueno para pacientes con metabolopatías.
→ App ribefood: riesgos y beneficios de la ingesta de alimentos, española. Permite realizar encuestas de
frecuencia de consumo de alimentos, determinar ingesta semanal de macro y micronurtientes e información
sobre ingesta de varios contaminantes en los alimentos.
 28/10

UNIDAD 8
VALORACIÓN NUTRICIONAL EN PACIENTE CRÍTICO
Todo paciente que ingresa a terapia intensiva y creemos que estará más de 48hs tiene riesgo nutricional. El paciente
puede ser crítico en base a muchos criterios (heterogéneos). Como sepsis, quirúrgico, quemado, infeccioso, neuro
crítico, anciano, etc.
¿Cómo evaluamos al paciente crítico?
0. Tamizaje
1. Evaluación Con el diagnóstico podemos plantear la intervención → dependiendo
2. Diagnóstico como esté el paciente soporte nutricional → cuanto, como, que le
3. Intervención pasamos por la sonda nasogástrica en caso de que un paciente esté
4. Monitoreo y seguimiento ventilado.

Puede ser sepsis, accidente de auto, cualquier

desencadenante.
Se genera cascadas de catecolaminas → respuesta
inflamatoria sistémica que pueden seguir dos caminos;
- Falla multiórganica (MOF), no se repone de la
injuria y muere
- Se recupera y puede;
o Irse a su casa
o Enfermedad crónica: sigue necesitando sostén
para F(x)vitales.

SCREENING NUTRICIONAL → NRS 2002

• No hay herramientas específicamente diseñadas para paciente crítico pero expertos sugieren el uso de este.
• Los pacientes con valores =/+ a 5 se los debe considerar con alto riesgo y malnutrición según ASPEN.
Por qué: dentro de las características tiene la severidad de la enfermedad, y dentro de la misma el APACHE y
ventilación mecánica como opciones.
 Recordar: APACHE es clasificación de terapias intensivas calculada por médicos con valores de presión arterial,
laboratorio, bilirrubina, O2, etc. Nos dice el riesgo de mortalidad del paciente, a mayor APACHE mayor
mortalidad. Se calcula x única vez al ingreso del paciente y es orientación de riesgo.
 El SOFA se calcula todos los días porque el paciente de terapia de un momento a otro puede descompensarse,
también se relaciona con mortalidad pero se puede realizar a diario.
NUTRIC SCORE
Nos permite clasificar al paciente según puntaje alto que significa que el paciente al momento de instaurar el soporte
nutricional se va a beneficiar más que aquel con puntaje bajo.
- Distintas cosas nos da un puntaje: edad, APACHE, SOFA, numero de comorbilidades días de hospitalización e
IL-6 (aunque podría medirse sin el, en la tabla 2 y 3).
- Es un beneficio precoz, al paciente en terapia se trata de iniciar soporte nutricional dentro de las 24 – 48hs
del ingreso.
- NO ES TAMIZAJE

¿Cómo evaluar la desnutrición? No hay un método validado.

• Aconsejan usar mismas herramientas / estrategias que conocemos
o La evaluación clínica del paciente podría incluir: informe de pérdida de peso involuntaria o
disminución del rendimiento físico antes de la admisión en la UCI, examen físico general y evaluación
de la composición corporal, masa muscular y fuerza si es posible.
• Factores que contribuyen en la pérdida de masa muscular
o Pre UTI
▪ Edad
▪ Masa muscular previa
o UTI
▪ Severidad de la enfermedad
▪ Duración de la VM (ventilación mecánica)
▪ Estadía en UCI
▪ Hipoalimentación
▪ Sedación, bloqueantes musculares y corticoides – hace que los músculos se atrofien por falta
de uso.
o Prácticas en UTI
▪ Movilización tardía
▪ Nutrición tardía
▪ Sedación y delirio
Por ejemplo, un paciente añoso va a perder mucha masa muscular.
A Mayor severidad (en F(x)a falla multiorgánica) peor, tiempo en respirador (ARM), hipoalimentación (en F(x)de costo
beneficio, es más el daño que generamos alimentando que el beneficio) y las medicaciones sedantes que se usan para
relajar y que el respirador pueda funcionar de forma armónica → los músculos a largo plazo se atrofian sumado a la
inmovilidad.
El estado nutricional empeora a lo largo de la estancia hospitalaria.
Evaluar periódicamente a los pacientes debido a cambios repentinos que puedan
tener.

PÉRDIDA MUSCULAR → a mayor cantidad de órganos que fallan, mayor masa muscular se pierde. La pérdida muscular
se amplifica dependiendo de la severidad de la enfermedad en la primera semana de ingreso a la UTI. Los pacientes
con FMO tenían una pérdida de 16% contra 3% con una sola falla orgánica.

El reposo en cama o la hospitalización están asociadas con una pérdida de

masa muscular debido a falta de movilidad. La inactividad en adultos
mayores hospitalizados, llegan a perder hasta más del 10% de la masa
magra en piernas.
Según el % de masa muscular que el paciente pierda se van a afectar otras
cosas (foto del ppt).
+40% corresponde al alto riesgo de muerte.

Ese es el problema de la terapia ¿Cómo cuantificamos cuanto músculo pierde el paciente? La ecografía es un método
fácil para pacientes en UTI porque no hay que trasladarlo, corre menos riesgo. Mide cambios en la funcionalidad de la
masa muscular
¿Dónde hacer la eco? 1/3 inferior del cuádriceps (ARTF → área transversal del recto femoral).
Cuando vemos la ecografía si bien no tenemos
UH podemos ver la calidad del músculo y ver
infiltración de grasa. Cuando es añoso / estancia
prolongada no se suele notar la diferencia entre
capas.
Sirve para detectar atrofia temprana.
¿Por qué? Al ser la masa muscular más grande de los MI tiene la atrofia muscular más temprana, además de ser
representativa del cuerpo.
VENTAJAS DESVENTAJAS
✓ Evaluar grosos muscular y el patrón de contracción - Falta metodología de uso preciso (puntos de corte)
✓ Calidad ¿? - Modificaciones por edema
✓ Disponible rutinariamente en UTI - Operador dependiente (presión)
✓ No invasivo, portátil y reproducible
✓ Identifica cambios a corto plazo

Se mide en la mitad del muslo porque correlaciona con disminución del volumen muscular relacionado con la edad,
volumen muscular total y calidad muscular. Porque en las extremidades está la mayor cantidad de masa muscular de
las personas. Son las que más correlación tienen con el resto de la masa muscular es el recto y el abdomen en L3-5
que es donde se hace la tomografía del psoas.
Se correlaciona la excreción urinaria de proteínas con la disminución del área del recto femoral, a mayor balance
nitrogenado más disminución.
El 63% de las personas al ingreso de UTI tenían disminución del ATRF al ingreso, y el 8 – 30% de pérdida de masa
muscular en la primera semana de estadía.

Las líneas punteadas representan los 2 músculos en el

cuádriceps, en la capa superior sería la masa celular
subcutánea.
En paciente de UTI día 7 disminuye el grosor muscular y
aumento de capa celular subcutánea.
La reducción del recto femoral y vasto intermedio en días 1 –
7 tiene fuere correlación entre el BNU, correlación entre las
pérdidas proteicas medidas por BNU y el % de reducción de
los músculos RF y VI por ecografía.

• Ayuda a identificar a los pacientes con mayor riesgo

de complicaciones prolongadas
• Fácil, rápido, confiable y reproducible para evaluar
masa muscular en pacientes críticos
• Se puede utilizar como método en la práctica
rutinaria para complementar la evaluación y
seguimiento nutricional
¿Me sirven los parámetros bioquímicos?
Reactantes de fase aguda, por ejemplo, la proteína C →
a mayor inflamación, todas las proteínas que se usan
para evaluación nutricional no sirve (ejemplo, que
tenga albúmina de 1,5 no significa nada desde lo
nutricional – de pronostico es otra cosa) porque en el
periodo agudo se está defendiendo de otra situación.
En esta situación hay un aumento de la permeabilidad
→ cambia la permeabilidad de la membrana porque
necesita usar las proteínas para otra cosa. Al estar
inflamado no cumplen F(x)relacionadas con lo
nutricional.
- Aumento de la síntesis de albúmina, aumento
de permeabilidad y disminución en la
concentración plasmática.

COLESTEROL → bajos niveles de colesterol se

correlacionan con niveles bajos de albúmina y ambos
aumentan con el tiempo. Bajos niveles de colesterol al
ingreso de pacientes críticos quirúrgicos fueron
asociados con mayor APACHE y FMO, estadía
hospitalaria más larga y mayor mortalidad.
Como es un lípido de membrana, la inflamación la
afecta.
En la parte aguda no me hablan de estado nutricional sino de PRONÓSTICO. Hasta que el paciente no se estabilice, no
puedo tomar parámetros bioquímicos como estado nutricional

ÁNGULO DE FASE → al momento del ingreso en la UCI puede servir como indicador de fragilidad física y por tanto
utilizarse como predictor adicional de la mortalidad a largo plazo tras el ingreso en la UCI.
Pacientes que sobrevivían tenían + de 4,6 ángulo de fase y que el APACHE (severidad) y PCR era mayor también. Uno
de los problemas de la bioimpedancia es el equipo y el paciente cumplir determinados requicitos (T° correcta por
ejemplo) y a veces no se cumplen todas en el mismo momento por temp, medicación, etc.
El ángulo de fase, derivado del análisis de bioimpedancia, reflexiona la calidad y cantidad del tejido en el que se
representa la masa celular, la integridad de la membrana y el estado de hidratación.
• Está criticado por la presencia de edemas por ejemplo la bioimpedancia, se propone la ecografía.
¿Qué podemos hacer sobre la pérdida de masa muscular?
✓ La actividad física podría tener un efecto beneficioso sobre la terapia nutricional
✓ Movilización temprana + nutrición → el soporte nutricional no evita la pérdida de masa muscular, pero si la
atenúa.

o En la misma enfermedad aguda con el soporte nutricional se atenúa.

✓ Rehabilitación con realidad virtual

Debilidad adquirida post terapia intensiva → síndrome de debilidad muscular difusa y simétrica para la cual no se
encuentra otra causa que no sea la enfermedad crítica. Afecta física, psicológica y cognitivamente.
• La escala de fuerza muscular del MRC solo la pueden hacer kinesiólogos
• Dinamometría la podemos hacer nosotras, tiene buena correlación con el MRC.
o Tener en cuenta en la dinamometría en la terapia;
1. Muchos pacientes están lucidos y colaboran, pero tienen vías en los brazos en los cuales
complica hacer fuerza.
2. Pacientes con ACV tampoco tiene buena función
3. Se suele hacer en la mano predominante (o que no tiene vía colocada).
o En las fotos se ven como ambas mediciones nos ayudan a correlacionar la funcionalidad muscular (en
pérdida) aumenta la mortalidad.
¿Qué pasa con la ingesta?
Es importante realizar la evaluación de ingesta del soporte nutricional porque a medida que pasan los días los
requerimientos son más altos pero las personas comen poco (les cuesta, están cansadas). Es clave trabajar con el
enfermero para que los sigan.
Si la ingesta persiste insuficiente por más de 2 días se debería considerar el inicio de nutrición enteral por sonda
nasogástrica. Se suelen alcanzar solamente 25 – 45% de los requerimientos totales por vía oral.
Cuando al paciente le sacan el tubo, muchas veces le sacan la sonda nasogástrica. En estos pacientes solo cubren
alrededor de 28% de las proteínas y 43% de las calorías.
Aunque va en aumento, siempre está en déficit. HAY QUE HACER REGISTROS

El IMC decae al momento de salir de la UCI (varias razones) y luego lo que ganan post terapia es grasa entonces esa
suba de peso no es tan taki taki rumba. Esa grasa muchas veces no es subcutánea, sino visceral lo que acarrea otra
serie de problemas.
Es importante que recupere la masa magra en su peso corporal, de lo contrario recae en otro tipo de enfermedades.
La evaluación de la composición corporal en algún punto es importante para después realizarla periódicamente y
analizar como evoluciona.
PACIENTE QUIRÚRGICO
MOMENTOS CLAVE → (1) Pre quirúrgico - pre habilitación, (2) Cirugía - estrés quirúrgico, (3) Post quirúrgico –
rehabilitación.

1. PRE QUIRÚRGICO
El estado nutricional comprometido es un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones en el post operatorio.
El éxito de la cirugía no depende solamente de la superficie quirúrgica afectada o de las habilidades del cirujano →
además de la intervención de la terapia nutricional del perioperatorio.
¿Cuáles son las consecuencias de la desnutrición?
• Complicaciones
o Fugas anastomóticas o dehiscencias de sutura
o Infecciones
o Abscesos intraabdominales
o Sepsis
• Aumento de estancia hospitalaria
• Aumento de tasa de reingreso
Por ejemplo; porcentaje de pérdida de peso es un indicador de riesgo quirúrgico en pacientes con ulcera péptica, los
pacientes que pierden menos del 20% tienen mortalidad de 3.5% pero si es mayor al 20% la mortalidad aumenta x10
al 33.5%.
La sarcopenia, caquexia, obesidad y mioestatosis van a tener un impacto negativo en pacientes quirúrgicos.
Cuando realizamos dinamometría preoperatoria tenemos relación con la supervivencia. Estudio evalúa las medidas
preoperatorias en gastrectomía categorizándolos en alto o bajo valor (puntos de corte no condicen con lo que nosotras
tenemos de bibliografía)

Aquellos con baja dinamometría eran pacientes mas añosos, no había diferencias entre los IMC en ambas categorías,
además median la masa muscular en L3 por tomografía y todos tenían la misma cantidad de masa muscular (en
comparación con ambas categorías de dinamometría) por lo que la diferencia se encontraba en la fuerza (calidad del
músculo).
Aquellos con dinamometría pre quirúrgica más alta tenían menos mortalidad con el paso de los años. No solo es
importante la cantidad, sino que la calidad del músculo. Entonces aquellos con dinamometría baja, menor
supervivencia. El riesgo de mortalidad era más alto en;
 • 2,2 veces más riesgo en quienes tienen más de 70 años
• 2,9 veces más en los que eran sometidos a cirugías abiertas
• 2,1 veces más los que tenían sarcopenia
• 2,5 veces más quienes tenían valores bajos de dinamometría
Correlación positiva entre albúmina pre quirúrgica y el ángulo de fase, con el índice de masa muscular y dinamometría
(ósea que aumenta albúmina entonces también el IMC, etc.).
En cuanto a métodos de screening, la albúmina y el NRS 2002 es negativa → a menor albúmina mayor riesgo de
mortalidad.

¿Podemos retrasar la cirugía? Sí, pacientes severamente desnutridos deben retrasar entre 10 – 14 días y aquellos con
desnutrición leve / moderada retrasarla 7 – 10 días todo en F(x)del algoritmo planteados como por ejemplo el PONS
(combinación del MUST y albúmina). La cantidad de días salen del PONS y guías de pacientes quirúrgicos.
Para los pacientes en riesgo → la terapia nutricional puede estar indicada incluso en pacientes sin desnutrición
relacionada con la enfermedad; si se prevé que el paciente no podrá comer o no podrá mantener una ingesta oral
adecuada luego de la cirugía.

También el NRS 2002 se recomienda como método y la VGS

Un temilla a resaltar:
algunos intervalos de
confianza tienen un numero
menor a uno, cuando eso
pasaba significaba que era
un factor protector (ósea
que la desnutrición
moderada podría ser un
factor protector de la
muerte → raro).
Los pacientes con riesgo nutricional severo van a ser aquellos que tengan al menos uno de los siguientes criterios;
 Pérdida de peso mayor al 10% en cualquier momento
 Pérdida de peso mayor al 15% en los últimos seis meses
 IMC menor a 18,5 kg/m2 (la obesidad también es riesgo)
 VGS resultado C
 NRS mayor a 5
 Albúmina sérica pre-operatoria menor a 3 g/dl → sin evidencia de falla renal o hepática
Desnutrido + inanición + inflamación (sin enfermedad de base + gesto quirúrgico)

2. CIRUGÍA
Supongamos que realizamos evaluación y resulta todo taki taki rumba, el paciente se
opera. La cirugía desencadena una “tormenta” de citoquinas – síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica. Puede tener recuperación rápida o falla
multiorgánica y se va a una reunión con el diegote.

La albúmina pos operatoria no es un parámetro bioquímico que nos hable de

parámetro nutricional. La proteína C reactiva aumenta.

Una albúmina muy baja deberíamos suspender la cirugía para que el paciente tenga
mejor outcome. No voy a ver diferencia en la albúmina porque el paciente ya entra
con un estado de inflamación (por la patología como cáncer), pero si va a haber
cambios en micronutrientes / macronutrientes en esos 14 días con el soporte
nutricional que apunta a la inmunonutrición que busca disminuir la inflamación.

• Línea continua: no se abre la

anastomosis
• Línea discontinua: se les
abrió la anastomosis
El primer día hay un descenso
en la albúmina, mientras que
PCR aumenta.

La albúmina la utilizaríamos en un paciente pre quirúrgico, paciente sin inflamación o paciente sin patología. En
pacientes internados podríamos usar la pre albúmina (una vez que sale del momento de la inflamación) porque al
tener vida media más corta.
La albúmina nos habla del riesgo de padecer complicaciones más que evaluación del estado nutricional. Dependiendo
el tipo de cirugía, las mismas pueden resultar en;
- Ingesta inadecuada / insuficiente
- Alteración digesto – absortiva
- Aumento de los requerimientos por hipercatabolismo
Por eso es importante saber cómo es la anatomía que le queda al paciente, para en base a ello saber que alteraciones
digesto – absortivas habrá para tener la mejor nutrición posible.
Inflamación y complicaciones;

3. POST QUIRÚRGICO
Muchas veces después de cirugías muy grandes, el paciente requiere de UTI. Monitoreo de la ingesta;
Análisis de regresión multivariable indicó que los pacientes con un déficit calórico acumulativo de 6000 kcal o más
tenía casi el doble de riesgo de duración de la estancia en la UCI (HR 2,32; IC 95%, 1,62-3,32) y de estancia hospitalaria
total (HR, 1,77; IC 95%, 1.25-2.49) en comparación con pacientes con un déficit calórico acumulado inferior a 6000
kcal.
Pacientes con un déficit calórico acumulado de 6000 kcal o más también tenían aproximadamente 7 días libres de
ARM menos que los pacientes con un déficit calórico acumulado de 6000 kcal o menos. Monitoreo de ingesta
Pacientes con un déficit calórico acumulado de 6000 kcal o más tenían 1,5 veces más probabilidades de experimentar
complicaciones durante la hospitalización (HR 1,66; IC del 95 %, 1,16-2,37) en comparación con los pacientes con un
déficit calórico acumulado de 6000 kcal o menos

Muchas veces lo que pasa es que el paciente tiene periodos largos de inanición (tratamos de restringirlos). Se divide
a los pacientes en aquellos con menos de 6.000 Kcal de déficit calórico acumulado se vio que los pacientes con déficit
acumulado tenían mayor estancia hospitalaria, riesgo de estancia en terapia, de ruptura de anastomosis, etc.

La consecuencia del catabolismo de proteínas es la pérdida de tejido muscular → carga a corto y largo plazo para la
recuperación funcional. El objetivo es detectar temprano a los pacientes en riesgo nutricional o desnutridos para
realizar una intervención nutricional antes de la cirugía.
DG: gastrectomía parcial / TG: gastrectomía total. Diferencia en la ingesta entre el pre operatorio y un mes pos
operatorio (se media mediante cuestionario autoadministrado).

En pacientes con TG tienen 15% de diferencia en relación con ingesta habitual, que a los 3 meses (con intervenciones
dietéticas) se pudo reducir a un 5% menos (mejoró) → sin conocer el pre seria mucha la diferencia.
A la derecha se hizo la relación porcentual en cuanto al peso. Cambia el peso posterior a la cirugía en un TG en 8% el
primer mes, pero con la ingesta mejora.
Tienen cambios en su composición corporal, peso siempre va a perder. Lo que tenemos que evaluar es la ingesta
para realizar intervenciones que eviten las pérdidas severas.

Otro estudio;

Se sigue en 3 años a pacientes con GP y GT, la grasa en el GT se modifica (cuadro derecha medio).
Lo que no se ve en el cuadro, es que si bien disminuye el peso y los distintos tejidos (evaluamos su ingesta y en base
a ello mejoramos su dieta) → su capacidad funcional mejoraba (con dinamometría y el test de la silla pre – y
postquirúrgico) con el paso de los años pero siempre seguía perdiendo peso.
Entonces no tomamos el peso total como parámetro para decidir intervenciones.

Los cambios hormonales generaban pérdida de masa grasa y su capacidad F(x)mejoraba de un control a otro, por lo
que no se debe tomar el peso total como parámetro para seguir otro tipo de intervención.
• ¿Qué evaluamos? - ¿Qué queremos evaluar? Masa magra y masa libre de grasa
• ¿Cómo evaluamos? - ¿Cómo lo vamos a medir? BIA – TAC – antropometría – dinamometría
• ¿Con qué evaluamos? - ¿Con qué técnica, parámetros vamos a tomar las mediciones? Screening – GLIM –
cinta métrica – fuerza de agarre
• ¿Para qué evaluamos? - ¿Para qué realizamos esta evaluación? Detectar riesgo nutricional o desnutrición
preoperatoria → diagnóstico y pronóstico nutricional. El paciente con riesgo nutricional según NRS 2002,
desnutrición severa por GLIM, compartimiento muscular disminuido según CMB presentará mayor riesgo
de complicaciones posquirúrgicas.

En conclusión la cirugía implica injuria, inflamación y posterior cicatrización. Estado nutricional previo es clave porque
determinará la futura rehabilitación del paciente en el posoperatorio y que la masa libre de grasa y el compartimiento
muscular cobran importancia en la evaluación del estado nutricional del paciente quirúrgico.
La valoración de la ingesta es fundamental para tomar decisiones sobre la terapia nutricional.
Protocolo ERAS → se tiene en cuenta el pre, durante cirugía y postquirúrgico. En la previa tiene en cuenta el tiempo
de ayuno (los reduce) y el previo del ayuno le dan sobrecarga de HC que tiene efecto sobre el proceso inflamatorio
que tendrá durante la cirugía mejorándolo. Habla del tipo de anestesia, el uso de sondas nasogástricas (muchas veces
cuando sale de cirugía la tienen) el protocolo sugiere que no esté relacionado a síntomas que pueden aparecer en el
postquirúrgico. También habla en otras áreas, habla de cirujano, nutricionista, anestesiólogo, etc. Que deben trabajar
coordinados, si uno falla las demás no sirven. También movilización temprana lo que ayuda a mejorar el tránsito
gastrointestinal, favoreciendo motilidad por tanto aumentando la alimentación oral que muchas veces hay riesgos de
íleon paralitico (complicación).