TAMIZAJE Y VALORACION

NUTRICIONAL
Dra. Patricia Pardo Apaza
Cirujano General
Miembro de ASPETEN
Malnutrición
 En EE.UU. La incidencia de malnutrición se
encuentra entre 15 y 90% (Medicina general, geriatría
y quirúrgicos).

 En Latino América: ELAN 2001. Desnutrición en

41.4%

 BRASIL: Desnutrición 48,1% (Waitzberg et al 2000)

 COLOMBIA: Desnutrición global 86,1%. (Hoyos et al 2000)
 ARGENTINA: Desnutrición global 47,3%. (Crivelli et al 2000)
 CHILE: Desnutrición global 37%. (Kehr et al 2001)
Que efectos tiene la malnutrición?

• Incrementa los costos

personales e institucionales.
• Incrementa las complicaciones.
• Mayor morbilidad y mortalidad.
• Aumenta estancia hospitalaria.
• Retarda la cicatrización y
reduce la función inmune.
Objetivos

 Diferenciar tamizaje y valoración

nutricional.
 Explicar la Valoración global subjetiva.
 Describir la valoración nutricional y sus
métodos.
Valoración nutricional: Técnica
Adecuada
 Método práctico.
 Fácil de aplicar,
 No invasivo.
 Que no requiere métodos sofisticados.
 Que se pueda realizar al pie de la cama.
 Que tenga buena sensibilidad y
especificidad.
 TAMIZAJE NUTRICIONAL
(screnning)
 Proceso sencillo
 Identifica características asociadas con
los problemas nutricionales
 Identifica los enfermos con riesgo
nutricional.
Necesidad del tamizaje nutricional

Alrededor del 50 – 80% de pacientes con

riesgo nutricional NO serán detectados si no
existe un programa formal de tamizaje
(screening) nutricional.
VALORACION NUTRICIONAL

 Recolecta y valora datos clínicos, de

dieta, composición corporal, cifras
bioquímicas, entre otros.
 Clasifica a los enfermos de acuerdo con
el estado nutricional en bien nutridos o
desnutridos.
 Posibilita intervención nutricional.
 Paso 1
Tamizaje nutricional

Bien Riesgo

Paso 2
Valoración Nutricional
Paciente en Riesgo

Paso 3
Intervención
nutricional
Finalidad de la Evaluación
nutricional
 Identificar pacientes en riesgo de
desnutrición para reducir:
 Complicaciones.
 Fallas en el tratamiento.

 Problemas fisiológicos.

 Costos de los cuidados de salud.

Diferencia: Tamizaje y valoración
nutricional
 Tipo y profundidad de información.
 Entrenamiento y habilidad de quienes
recolectan la información.
 Tiempo que demanda el proceso.
 Costo del proceso.
Entonces:

 Tamizaje y Valoración nutricional es lo

mismo?
 Toda valoración da lugar a un tamizaje?
 Tamizaje debe ser realizado por un
personal especializado?
 Valoración debe de realizarlo un equipo
especializado?
Tamizaje o screening nutricional
ADA: Servicios preventivos en ASPEN: Proceso para
los cuales se utiliza un examen identificar un individuo
estandarizado para identificar malnutrido o que se
pacientes que requieren una encuentra a riesgo de
intervención especial. malnutrición con el objetivo
de determinar si necesita
ESPEN: Proceso rápido y
una evaluación más
simple aplicado por el personal
detallada/completa
de admisión o por el grupo de
trabajo en salud.

Proceso
Identifica características asociadas a problemas
nutricionales
Tamizaje: Cuando aplicarlo
• Proceso dinámico para identificar pacientes que
requieran valoración nutricional

• Joint Commission on the Accreditation of Health Care

Organizations (JCAHO)……. No determina un tiempo
límite para su realización

Teniendo en cuenta la disminución en

la duración de la estancia hospitalaria
se espera que el tamizaje se realice
durante las primeras 24-48 h.
Tamizaje nutricional:
Herramientas en hospitalizados
 MUST: (Malnutrition Universal Screening Tool).

 MNA: Mini nutritional Assessment . Riesgo

nutricional previo a la hospitalización.

 NRS 2002: Nutritional Risk Screening (MUST +

severidad de la enfermedad).

 VGS: Valoración Global Subjetiva.

MALNUTRITION UNIVERSAL SCREENING
(MUST)

• Desarrollada en el 2003 por la British Assocation for Parenteral

and Enteral Nutrition Association (BAPEN)
• Herramienta basada en evidencia validada
• Diseñada para identificar adultos malnutridos o a riesgo de
malnutrición.
• En hospitales predice tiempo de estadía en el hospital, destino al
momento del alta de la institución y mortalidad luego de
hacer control por edad.
• Criterios a evaluar: IMC
Perdida de peso no
intencional
Efecto agudo de la
enfermedad
• Criticada por las enfermeras del Reino Unido por ser muy
difícil…. necesita cálculo de IMC.
• Recomendada por ESPEN
MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA)

• Desarrollada en 1990 por el Centro de medicina interna y la

clínica de gerontología de la Universidad de Toulouse (Francia), el
Programa de la Universidad de Nuevo México (USA) y el Centro
de investigaciones de Nestlé (Suiza).
• Desarrollada para evaluar el estado nutricional como parte de la
evaluación geriátrica en clínicas, ancianatos y hospitales.
• Validada en 3 estudios con mas de 600 ancianos.
• Dos partes: MNA corto (MNA-SF) y largo (MNA).
• Recomendada por ESPEN para población geriátrica. Estipula que
puede identificar tempranamente el riesgo a desarrollar DNT
debido a que se centra en aspectos físicos, mentales y dietarios
que afectan esta población.
NUTRITIONAL RISK SCREENING (NRS 2002)

• Desarrollada por Kondrup y col. y un grupo de ESPEN en el 2002.

• Diseñada bajo el supuesto que las indicaciones para el soporte
nutricional son la severidad de la DNT y el incremento en los
requerimientos nutricionales causados por la enfermedad.
• Validada median 128 experimentos aleatorizados.
• Criterios a evaluar: Perdida de peso no intencional
Ingesta
Severidad
de la enfermedad
• Recomendada por ESPEN como la mejor herramienta de
tamizaje para los pacientes hospitalizados.
≥ 3, indica la necesidad de
iniciar soporte nutricional
VALORACION GLOBAL SUBJETIVA (VGS)

• La Valoración global subjetiva (o SGA por sus siglas en Ingles,

Subjetive Global Assesment), es una prueba de tamizaje
desarrollada por Detsky et al, en 1987, n el Hospital General de
Toronto,

• Es un método clínico de valoración del riesgo nutricional de un

paciente a través de la historia clínica y del examen físico.

• Originalmente la prueba fue diseñada exclusivamente para

pacientes sometidos a cirugías gastrointestinales, actualmente se
aplica para prácticamente todos los cuadros con los que puede
cursar un paciente
VALORACION GLOBAL SUBJETIVA (VGS)

• Validada con 109 pacientes sometidos a Qx. gastrointestinal.

• Requiere evaluadores entrenados

• Predice el mayor riesgo enfermos de complicaciones.

• La VGS nos permite distinguir entre pacientes bien nutridos y

aquellos que están en riesgo de desnutrición o bien con algún grado
de esta, sin necesidad de utilizar medidas antropométricas
sofisticadas o pruebas de laboratorios, con una sensibilidad y
especificidad aceptables.
VALORACION GLOBAL SUBJETIVA (VGS)

Criterios a evaluar:
1. HISTORIA CLINICA:
1. Cambio de peso
2. Ingesta dietaria
3. Síntomas gastrointestinales
4. Capacidad funcional
5. Relación entre Dx. y
necesidades nutricionales.
2. EXAMEN FISICO
3. CLASIFICACION
VGS: Cambio en el peso
1. Cambios en el peso corporal.
Pérdida de peso en los últimos 6 meses _________ Kg. Porcentaje de pérdida _____
Cambios en las últimas 2 semanas: ___Aumento ____Ninguno ___ Disminución ____

es la perdida ponderada durante los seis meses previos a la

hospitalización. y/o las ultimas 2 semanas

A: Bien nutrido: < 5%

B: Moderadamente nutrido o en riesgo: Entre 5 al 10%
C: Desnutrido grave: > 10%
VGS: Cambio en la dieta

2 1. Cambios en la dieta (en relación con lo normal).

Ningún cambio: ____________
Cambio: _____________ Duración : _________ días.
Tipo: Dieta sólida subóptima____________ Dieta completamente líquida_______
Dieta de líquidos claros _______________ Ayuno ____________

es la ingesta de nutrimentos actual, en comparación con la

dieta habitual del paciente

A: Alimentación por boca, mejora ingesta

B: Reducción moderada de ingesta. DL exclusiva
C: Reducción severa dieta, DL hipocalorica, ayuno.
VGS: Síntomas gastrointestinales

3 1. Síntomas gastrointestinales (persistentes por más de 2 semanas).

Ninguno ______ Nauseas ______ Vómitos _____ Diarrea ______ Anorexia ______

Es la presencia de sintomas GI´s (gastrointestinales)

significativos, como anorexia, nauseas, vomito y diarrea. Se
considera significativos si ocurren a diario por mas de dos
semanas

A: Sin síntomas a corto plazo (menos de dos semanas).

B: Síntomas persistente, moderados en gravedad.
C: Sintomas persistentes y graves.
VGS: Capacidad funcional
4 1. Capacidad funcional.
No hay disfunción (es decir capacidad completa) ______________________
Disfunción: _____________ Duración: _________ días.
Tipo: Disminución en el trabajo ______ Ambulatorio ______ Reducido al lecho ______

Es la capacidad funcional o gasto energético del paciente

A: Sin disfunción, mejora en la actividad.

B: Actividad restingida por fatiga y debilidad.
C: Deterioro extremo de actividad. (Paciente en cama).
VGS: Relación enf./necesidades
nutricionales
5 1. Enfermedad relacionada con las necesidades nutricionales.
Diagnóstico primario: ___________________________
Demanda/Estrés metabólico: Ninguno _____ Bajo _____ Moderado _____ Alto _____

Es las metabólicas relativas a la condición patológica del

paciente

A: Sin estrés o poco estrés.

B: Moderado estrés.
C: Estrés grave.
VGS: EXAMEN FISICO
A. EXAMEN FISICO
(En cada punto, calificar 0 = normal, 1+ = leve, 2+ = moderado, 3+ = grave)

Pérdida de grasa subcutánea (tríceps, tórax) __________________

Atrofia muscular (cuádriceps, deltoides) ____________________
Edemas de tobillos ___________ Edema sacro _________ Ascitis ____________

A: Sin perdida de grasa SC y masa muscular.

B: Signos de pérdida de algunas regiones.
C: Gran pérdida de grasa y masa muscular en brazos y piernas
En resumen:
 Con base en los resultados
obtenidos de la historia
clínica y la exploración física,
el examinador clasifica el
estado nutricional del
paciente en una de las tres
categorías (A, B y C):
 A. Paciente con un adecuado
estado nutricional (normo
nutrición).
 B. Sospecha de malnutrición o
malnutrición moderada (perdida
de peso 5-10% en seis meses,
reducción de ingesta en las dos
ultimas semanas y perdida de
tejido subcutáneo).
 C. Pacientes que presentan una
malnutrición severa (pedida de
peso mayor del 10% en seis
meses, con edemas y perdida
severa del TCSC y muscular)
VGS: Diagnóstico

 A = Observar evolución.
 B = Observar evolución.
 B con riesgo = Considerar soporte
nutricional.
 C = Iniciar soporte nutricional.
 OTRAS HERRAMIENTAS

• Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ)

• Malnutrition Screening Tool (MST)

Valoración nutricional
Proceso más detallado que debe realizar en todos aquellos
pacientes en los cuales durante el tamizaje nutricional se
determinó riesgo a malnutrición, malnutrición ó que se
presentan problemas funcionales o metabólicos que limitan
el adecuado aporte nutricional.

Quien la debe realizar?

ADA y ASPEN: No toman posición ante quien debe realizar esta

función

ESPEN: Aclara que debe ser realizada por un experto (clínico,

dietista o enfermera)
Información recolectada es similar a la del tamizaje pero con mayor
profundidad

• A ntropométricos
• B ioquímicos
A, B, C…. de • C línicos
datos a recolectar • D ietários
• E mocionales
• F amiliares

NINGUNA medición o examen por si solo es capaz

de suministrar toda la información necesaria para
evaluar el estado nutricional de un individuo
1. Historia médica/clínica/quirúrgica

• Diagnóstico médico
- Co-morbilidades
• Cirugías previas
• Medicamentos
- Interacción fármaco-nutriente
- Uso de suplementos nutricionales y herbales
• Examen físico
• Pruebas bioquímicas
• Estado funcional
• Ingesta de alimentos e historia de peso
• Actitud del paciente (disponibilidad para aprender nueva
información para el manejo de su enfermedad y deseo de seguir
el tratamiento)
• Ambiente familiar
EXAMEN FISICO

Apariencia normal Signo asociado a malnutrición

Cabello: brillante, firme. Opaco, seco, delgado, “liso”, se cae fácilmente al tirarlo,
cambio de color
Cara: Color uniforme. Despigmentación, pigmentación malar y supraorbital,
descamación, edema.
Ojos: Brillantes, sin Conjuntivas pálidas, Conjuntivas rojas, manchas de
heridas, membranas Bitot, palpebritis angular, xerosis de la conjuntiva o de la
sanas, sin vasos cornea, queratomalacia.
prominentes
Labios: Suaves, sin Queilosis, fisuras en los ángulos de la boca.
heridas
Lengua: Color rojo Inflamación, color magenta, lisa, inflamada, papilas
oscuro, suave, sin hipertróficas o atróficas.
inflamación
Encías: Rojizas sin Esponjosa y con fácil sangramiento
heridas
Piel: Sin signos de Xerosis (sequedad), hiperqueratosis folicular,
peladuras, edema o descamación, cambio de color e inflamación, dermatosis
cambio de color pelagrosa (pigmentación en áreas expuestas),
petequias, falta de tejido adiposo subcutaneo.
2. Historia dietaria/nutricional

• Evaluación de la ingesta dietaria

- Adecuación de la ingesta energética
- Distribución de la ingesta de macronutrientes
- Evaluación de ingesta de micronutrientes
- Vía de alimentación
• Determinación de factores que limiten una adecuada
ingestión : problemas de masticación, deglución, etc…
• Determinación de factores que limiten una adecuada
digestión y absorción de nutrientes
• Cálculo de la ingesta usual
- Frecuencia de consumo
- Recuento de 24 horas
• Cálculo de las necesidades nutricionales y determinación
de plan
- Conteo de calorías
- Diario de consumo
Antropometria
3. Evaluación antropométrica – Composición
corporal
• Peso

- Peso ideal – Peso tratamiento

- Peso actual
- Peso usual
Peso estimado

Chumlea para > 65 años: CMB,

circunferencia de pantorrilla,
pliegue subescapular y altura de
la rodilla.

Laboratorios Ross (6-80 años):

Altura de la rodilla y CMB
3. Evaluación antropométrica – Composición
corporal
• Talla

- Medida directamente
- Estimada: Braza y altura de rodilla

IMC: 20-25 Kg/m2

Indice de Quetelec
3. Evaluación antropométrica – Composición
corporal

• Circunferencia del brazo…….. Reserva proteina

somática
Estiman la masa muscular
3. Evaluación antropométrica – Composición
corporal
• Circunferencia del brazo…….. Reserva proteína
somática
3. Evaluación antropométrica – Composición
corporal
• Pliegues cutaneos
• Espesor del triceps o
subescapular …… Reserva
grasa
• Otras pruebas antropométricas empleadas para
determinar proteína somatica:

1. Bioimpedancia BIA

2. Excreción de creatinina en orina

3. Índice Creatinina-Talla 21
 4. Evaluación imagenológica

 Ultrasonido
 TEM
 Resonancia
magnetica
Otras pruebas de laboratorio

 Potasio corporal total

 Activación de neutrones in vivo
 Agua corporal total
Niveles de medición de la
composición corporal
PRUEBAS BIOQUIMICAS

Utilizadas para evaluar el estado nutricional de un

componente/nutriente específico
Ó
Monitorizar una intervención nutricional
Proteínas séricas más utilizadas

VIDA MEDIA
Albúmina (<3,5mg%) 20 días
Transferrina (< 140 mg%) 8-10 días
Prealbumina (< 17 mg%) 2-3 días
Capacidad total de fijación de fierro (N: 250-450mg%)
Colesterol serico (150mg%)
Prteína fijadora de retinol < 12 h
Limitaciones:

• Al ser sintetizadas a nivel hepático, cualquier patología

que afecte al órgano también va a afectarlas.
• Su concentración es dependiente del estado de
hidratación del paciente lo cual es independiente del
estado nutricional.
- Valores bajos en sobrehidratación
- Valores bajos en deshidratación.
• Afectadas por el consumo de hormona de
crecimiento o cualquier otra hormona anabólica
• La albúmina es un buen predictor del resultado de un
tto y de la severidad de la enfermedad pero MAL
marcador del estado nutricional…….. Calidad de vida.
Su capacidad predictora de mal pronóstico (morbi-
moratlidad) es independiente del estado nutricional
(Vincent y col. Ann Surg 2003)
Valoración inmunológica

 Recuento total de linfocitos (RTL)

 Menor de 1500 cel/mm3
 Pruebas de hipersensibilidad cutáneas
 Cándida, tricofitina, tuberculina, antígeno de
paperas.
 Afectadas por edemas, antiinflamatorios y
corticoides
Parametros nutricionales:
Cambios con la desnutrición
Des nutrición Des nutri ción
cróni ca a guda Mixta

Pes o

Ci rcunferenci a
media del
bra zo

Albumina

Recuento de
linfocitos

Funciones
inmunita ri a s
ELAN 2001: Estudio
Latinoamericano
Revista Médica de Panamá, Vol 28, 2003 43
PREVALENCIA DE LA DESNUTRICION HOSPITALARIA EN
PANAMÁ
Estudio Latinoamericano de Nutrición (ELAN)
Dr. Alfredo A. Matos, Dr. Jorge Sinclair, Dr. Elías García Mayorca, Dr. Jorge Ochoa
RESUMEN: La desnutrición es un grave problema que afecta a la población panameña, incluyendo a los pacientes
hospitalizados. Nuestros datos forman parte de un Estudio Latinoamericano (ELAN), para conocer la prevalencia de
la desnutrición hospitalaria en nuestros países. Estos son los resultados del estudio en Panamá.
Método: se evaluaron 700 pacientes en siete hospitales de cinco provincias, utilizando el método de Valoración
Global Subjetiva para conocer: el grado de desnutrición presente, la prevalencia de la desnutrición hospitalaria,
identificar cuáles eran los factores de riesgo asociados, conocer el interés del equipo de salud en el estado
nutricional de los pacientes, así como el uso de terapia nutricional.
Resultados: Se encontró un 41.4% de desnutrición; 7.4% tenían desnutrición grave; hubo mayor desnutrición
en los provenientes de áreas rurales. A mayor edad se encontró mayor desnutrición. Presentaron mayor
desnutrición: los pacientes con menor escolaridad, mayor tiempo de hospitalización y presencia de cáncer o
infección.
Conclusiones: 41.4% de los pacientes presentaron algún grado de desnutrición. Los factores asociados a la misma
fueron: edad, infección, días de hospitalización, escolaridad y procedencia rural. Hubo muy poco interés por parte
del equipo de salud tratante en el estado nutricional de los pacientes. Sólo el 30% de los pacientes desnutridos
recibió algún tipo de terapia nutricional.
Revista Médica Panamá 2003, 28 (43-50).
Palabras Clave: Valoración Global Subjetiva, desnutrición hospitalaria, Terapia Nutricional.
Prevalencia de desnutrición:
Estudio ELAN
Tamizaje o screening nutricional
ESTUDIO ELAN 2001
RESULTADOS FINALES
Nro. de % de
PAIS Población Pacientes Desnutrición
Argentina 37032000 1000 47.3
Chile 14787781 528 36.9
Costa Rica 3604642 200 50
Cuba 11050729 1361 39
Mexico 97267000 335 52
Panama 2809000 700 41.4
Paraguay 5359000 230 40.9
Perú 25232000 352 50
Rep. Dominicana 8130000 139 68
Uruguay 3247000 200 51
Venezuela 23707000 188 48.7
PUNTOS CLAVE
 El Tamizaje: Identifica riesgo.
 La Valoración: Hace diagnóstico nutricional.
 La VGS es una herramienta de tamizaje.
 La Valoración se sustenta en pruebas,
antropométricas, bioquímicas e
inmunológicas.
 La Valoración global subjetiva a demostrado
ser útil como método de valoración nutricional
GRACIAS