NUTRICION EN EL

USUARIO
ONCOLOGICO
EN CUIDADOS
PALIATIVOS
NTA. MSC. CARLA JENO SALGADO
HOSPITAL REGIONAL CONCEPCION
INTRODUCCIÓN
• En todas las culturas, el hecho de compartir el alimento está revestido de un
profundo valor social.

• Suprimir estas medidas puede provocar sentimientos de culpa, tanto en la

familia como en el equipo de salud.

• El papel del apoyo en nutrición y la hidratación dentro de los cuidados

paliativos no se encuentra bien definido, debido a diferentes causas (médicas,
familiares, religiosas, sociales).

• Por lo mismo es un tema de constante discusión.

INTRODUCCIÓN
El objetivo de contar con el manejo
Nutricional es recuperar la
satisfacción que brindan los
alimentos al enfermo, sin olvidar la
importancia de ayudar a la familia
y al mismo paciente a lograr una
adecuada adaptación al proceso de
enfermedad.

Alimentación e hidratación en Medicina Paliativa. Gac. Mex. Oncología. 2013;12(4):267-275

NUTRICIÓN EN CUIDADOS
PALIATIVOS
• Evaluación Nutricional

• Manejo nutricional de síntomas

• Síndrome Anorexia – Caquexia

• Dilemas éticos nutricionales al final de la vida

NUTRICIONISTA
EN CP Y PAD
DIRECTRICES DE CP

Control de síntomas Apoyo emocional Comunicación abierta

Reconocer al
paciente la
capacidad para
Brindar tomar decisiones
Medidas tranquilidad a propias
dietéticas paciente y
Expresar con
familia
claridad pasos a
seguir en
tratamiento
EVALUACIÓN
NUTRICIONAL
ANTECEDENTE

• Las guías de la European Society for Parenteral and Enteral Nutrition

(ESPEN) recomiendan realizar una valoración nutricional periódica en el
paciente oncológico con la intención de poder realizar una intervención
nutricional precoz en aquellos pacientes en los que se detecte un déficit
nutricional.
EVALUACIÓN TRADICIONAL

Alimentación e hidratación en Medicina Paliativa. Gac. Mex. Oncología. 2013;12(4):267-275

% VARIACIÓN DE PESO
MEDICIÓN DE COMPARTIMENTOS
CORPORALES
• En todos los indicadores, se toma el valor del percentil 50 como media de
referencia y se estima el grado de depleción:

• Severa: < 60 % del percentil 50

• Moderada: 60-90 % del percentil 50
• Leve: > 90 % del percentil 50
ÍNDICE DE RIESGO NUTRICIONAL
• Puede calcularse el índice de riesgo nutricional de Buzby (I.R.N.) a partir de la albúmina
• plasmática y la variación en el peso corporal:

I.R.N. = 1.519 x albúmina (g/dl) + 0.417 (PA-PH) x 100

Según el I.R.N. se puede clasificar el riesgo nutricional:

• Bajo riesgo (malnutrición leve): 100-97.5

• Riesgo intermedio (malnutrición moderada): 97.5-83.5
• Alto riesgo (malnutrición severa): < 83.5
VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA

• Fue desarrollada por Destky y cols. en 1987 para hacer una estimación del
estado nutricional mediante la historia clínica y la exploración física.
• Valora la pérdida de peso, ingesta, síntomas digestivos de enfermedad,
capacidad funcional, estrés metabólico, pérdida de grasa subcutánea o masa
muscular, edema y ascitis.

• Tiene mayor sensibilidad y especificidad

Valoración global subjetiva en el paciente neoplásico. Nutrición Hospitalaria, 2003, 18(6), 353-

VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA –
GENERADA POR EL PACIENTE (VGS-GP)
• En la VGS-GP se involucra al propio paciente en la evaluación, de forma que
éste completa la primera parte del cuestionario, que está referida a la historia
clínica, mientras que el médico rellena el resto de la valoración, que es la parte
que hace referencia a los signos físicos.

• Este cuestionario puede realizarse en todos los ámbitos médicos, tanto en

pacientes hospitalizados como ambulatorios, bien en las consultas externas
como en el propio domicilio del paciente.

Gómez Candela, C. (2004). Evaluación del estado nutricional en el paciente Oncológico.

Gómez Candela, C. (2004). Evaluación del estado
nutricional en el paciente Oncológico.
 CLASIFICACIÓN DEL PACIENTE PARA TRATAMIENTO
NUTRICIONAL
Puntuación total de 0-1 no requiere intervención nutricional en ese momento y habría que reevaluar a lo
largo del tratamiento.
Puntuación de 2-3 requiere una educación nutricional del paciente y su entorno familiar por parte de
un especialista en nutrición o un clínico entrenado y un abordaje terapéutico para control de los
síntomas y alteraciones analíticas.
Puntuación total de 4-8 indica la necesidad de una intervención nutricional por parte de un
especialista en nutrición que trabaje de manera coordinada con el oncólogo en el manejo farmacológico
de los síntomas.
Puntuación total mayor o igual a 9 es candidato a tratamiento nutricional agresivo y mejoría
importante de los síntomas, por lo que se requiere un equipo multidisciplinario que aborde el
tratamiento desde distintos puntos de vista. Llegada esta situación puede ser imposible utilizar la vía
oral, requiriendo nutrición enteral y/ó parenteral dependiendo de la integridad o no del tracto
gastrointestinal y de la severidad de la malnutrición.

Gómez Candela, C. (2004). Evaluación del estado nutricional en el paciente Oncológico.

TAMIZAJE NUTRICIONAL

Es importante recordar que el último Consenso de ESPEN 2017 reconoce y recomienda:

• El NRS-2002 para screening nutricional en pacientes hospitalizados.

• El MUST para tamizaje pacientes domiciliarios.

• El MNA para tamizaje nutricional en adultos mayores.

NUTRITIONAL RISK SCREENING (NRS-
2002)
CRIBADO NUTRICIONAL INICIAL SI NO
¿El índice de masa corporal (IMC) es menor a 20,5 kg/m 2?
¿La ingesta se ha reducido Durante la última semana?
¿El paciente ha perdido peso durante los últimos 3 meses?
¿El paciente está gravemente enfermo?

Si alguna de las respuestas es afirmativa se debe realizar el cribado nutricional final, el cual incluye:

1. Índice de masa corporal.

2. Porcentaje de pérdida de peso en un tiempo determinado.
3. Porcentaje de adecuación de la ingesta alimentaria.
4. Edad.
5. Severidad de la enfermedad.
Si el paciente tiene un puntaje final menor a tres, se debe repetir el método de forma
semanal, pero si el paciente va a ser sometido a una cirugía mayor se deberá iniciar
soporte
nutricional perioperatorio.

En cambio, si el puntaje final es mayor o igual a tres debe establecerse un plan de

intervención y seguimiento nutricional.
MALNUTRITION UNIVERSAL
SCREENING TOOL (MUST)
Es un método de screening nutricional creado por el Malnutrition Advisory Group de la
Sociedad Británica de Nutrición Enteral y Parenteral (BAPEN) en el año 2004

Este método se basa en tres criterios fundamentales:

o Peso corporal actual: es necesario conocer el peso actual para luego calcular índice de masa
corporal.
o Pérdida de peso no intencional: se tendrá en cuenta la pérdida de peso en los últimos 3 a 6
meses.
o Presencia de un evento agudo o crónico de la enfermedad de base que imposibilite la
ingesta de alimentos por más de 5 días.
MALNUTRITION UNIVERSAL
SCREENING TOOL (MUST)

Repetir de forma mensual

Evaluación de la ingesta
Se sumarán los puntos para calcular el riesgo global de malnutrición: alimentaria durante tres días.
Se implementará un soporte
nutricional.

o Cuando el puntaje sea igual a 0, el paciente presentará un bajo riesgo nutricional.

o Cuando el puntaje sea de 1, el paciente presentará un moderado riesgo nutricional.
o Cuando el puntaje sea de 2 o más, el paciente presentará un elevado riesgo nutricional.
MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT
(MNA)
Los criterios que tiene en cuenta para obtener el puntaje total son los siguientes:

o Modificación de la ingesta alimentaria en los últimos 3 meses.

o Pérdida de peso involuntaria en los últimos 3 meses.
o Capacidad de movilidad.
o Estrés psicológico o enfermedad aguda en los últimos 3 meses.
o Problemas neuropsicológicos.
o Índice de masa corporal
Si el paciente obtiene un puntaje total de:

12 a 14 puntos: presenta un estado nutricional normal.

8 a 11 puntos: presenta riesgo de desnutrición.

0 a 7 puntos: presenta desnutrición.

 MANEJO
NUTRICIONAL DE
SÍNTOMAS
SÍNTOMAS MÁS FRECUENTES EN
CÁNCER AVANZADO

Síndrome de anorexia-caquexia, Gac Méd Méx Vol. 144 No. 5, 2008

ANOREXIA
• Crear ambiente placentero
• Comer poco y a menudo basándose en los gustos del usuario
• Ofrecer comida en pequeñas cantidades
• Tener flexibilidad en el horario

Alimentación e hidratación en Medicina Paliativa. Gac. Mex. Oncología. 2013;12(4):267-275

Guía de cuidados paliativos, SECPAL
Ofrecer comida en pequeñas cantidades
NAUSEAS Y VÓMITOS
• Preferir el consumo de alimentos secos (galletas agua, pan tostado)
• Fraccionar los alimentos en pequeñas porciones
• Prefiera alimentos con bajo contenido de grasas, y de fácil digestión
• No mezclar comidas frías y calientes
• Permanecer sentado después de la comida, no acostado
• Prefiere comidas frías o tibias, sin olor y con apariencia agradable

Alimentación e hidratación en Medicina Paliativa. Gac. Mex. Oncología. 2013;12(4):267-275

Guía de cuidados paliativos, SECPAL
XEROSTOMÍA
• Realizar constantes enjuagues bucales con agua de hierbas
• Hidratar los labios, con manteca de cacao o similar
• Estimular la ingesta de alimentos blandos, o con adición de salsas
• Tomar agua fría o con hielo triturado, evite alimentos secos y prefiera
alimentos líquidos
• Uso de estimuladores de la salivación (agua con cascara de limón, trozos de
piña)

Alimentación e hidratación en Medicina Paliativa. Gac. Mex. Oncología. 2013;12(4):267-275

ESTREÑIMIENTO
Puede ocasionar muchas molestias, como, sensación de distensión abdominal,
flatulencia, mal sabor de boca, retortijones o incluso náuseas y vómitos en casos
extremos

Desde el punto de vista Nutricional, debemos:

• Estimular la ingesta de líquidos.
• Realizar anamnesis nutricional exhaustiva, para eliminar alimentos que podrían
empeorar el cuadro.

Alimentación e hidratación en Medicina Paliativa. Gac. Mex. Oncología. 2013;12(4):267-275

Guía de cuidados paliativos, SECPAL
SÍ N D R O M E
A N O R EX I A -
C A Q U E XI A
ANOREXIA
• La anorexia, pérdida del apetito o del deseo de comer, es uno de los
síntomas más frecuentes en pacientes con cáncer;
– Presente en 15 a 25% de los individuos al tiempo del diagnóstico y
– Casi en la totalidad de los pacientes con enfermedad metastásica.

• Es la causa más común de reducción de ingestión de alimentos,

desencadenando desnutrición e inanición progresiva.

Síndrome de anorexia-caquexia, Gac Méd Méx Vol. 144 No. 5, 2008

CAQUEXIA
• Es la pérdida de peso y el desgaste progresivo del músculo esquelético y de la
grasa, incluso antes que la pérdida de peso sea evidente.

• Se ha estimado que la mitad de la población con cáncer sufre caquexia;

• La prevalencia se incrementa de 50% a más de 80% en etapas avanzadas o
terminales.

• Al tiempo del diagnóstico, 80% de los enfermos con cáncer gastrointestinal y

60% de los individuos con tumores malignos primarios de otros sitios, tienen
pérdida de peso sustancial.

Síndrome de anorexia-caquexia, Gac Méd Méx Vol. 144 No. 5, 2008

SINDROME ANOREXIA-CAQUEXIA

• Resultado de diversos cambios caracterizados por hipermetabolismo, depleción

proteica y falla anabólica propiciada por el consumo inadecuado de nutrientes
debido a la anorexia.
• La caquexia por cáncer difiere de la simple pérdida aguda de peso.

• Los pacientes con caquexia avanzada se caracterizan por anorexia, saciedad

temprana, pérdida de peso severa, debilidad, anemia y edemas.

Síndrome de anorexia-caquexia, Gac Méd Méx Vol. 144 No. 5, 2008

Síndrome de anorexia-caquexia, Gac Méd Méx Vol. 144 No. 5, 2008
↑ CITOCINAS PROINFLAMATORIAS =
PÉRDIDA PESO
HIPOTALAM
O

IL 1 – IL 6 -
TNFα

↑
↑
Neuronas
Neuronas
Anorexigénica
Orexigénicas
s
Síndrome de anorexia-caquexia, Gac Méd Méx Vol. 144 No. 5, 2008
TRATAMIENTO

Síndrome de anorexia-caquexia, Gac Méd Méx Vol. 144 No. 5, 2008

ÁCIDOS GRASOS OMEGA 3

EPA - DHA

Síndrome de anorexia-caquexia, Gac Méd Méx Vol. 144 No. 5, 2008

SOPORTE NUTRICIONAL

• La finalidad principal del soporte nutricional en cuidados

paliativos es intentar disminuir la velocidad de deterioro del
estado nutricional con el fin de mejorar así su calidad de vida.

• Si bien los efectos en el estado nutricional no son tan

frecuentes o notorios, si existe una mejoría en la percepción
de la calidad de vida en aquellos pacientes con soporte
nutricional versus aquellos sin ese soporte.

Marín M. “Relación entre la intervención nutricional y la calidad de vida en el paciente con cáncer”. nutrición Hospitalaria 2007;22(3):337-350.
SOPORTE NUTRICIONAL

La base de un soporte nutricional es la alimentación tradicional; aquella que el paciente está

acostumbrado a consumir sin mayores limitaciones, cuando esta alimentación no permite aliviar
síntomas ni mejorar la ingesta alimentaria se debe plantear la necesidad de incorporar un
suplemento nutricional que ayude a mejorar las condiciones de nuestro paciente.

Es en este punto donde cobra real importancia considerar, por un lado, la condición clínica y el
pronóstico de vida del enfermo y, por otro, los intereses, la actitud del propio paciente y de su
familia, su estado psicológico y también su situación financiera para poder indicarlos

Marín M. “Relación entre la intervención nutricional y la calidad de vida en el paciente con cáncer”. nutrición Hospitalaria 2007;22(3):337-350.
Para la incorporación de una suplementación, el
paciente debe tener un tracto gastrointestinal
funcional, es decir, que tenga la capacidad de
absorber los nutrientes de manera eficiente y
suficiente.

Van Bokhorst- “Nutritional support strategies for malnourished cancer patients” - Eur J Oncol Nurs 2005; 9(Supl. 2):S74-83.
DILEMAS ÉTICOS
NUTRICIONALES
CONSIDERACIONES
• La malnutrición no es la causa sino la consecuencia de la enfermedad.

• Aunque en estadios más precoces la prevención de la malnutrición puede exigir

tratamientos intervencionistas, en la fase final de la enfermedad el objetivo
prioritario es el confort, lo cual suele ser incompatible con la aplicación de
tratamientos agresivos.

• la malnutrición es irreversible en estadios avanzados de enfermedad. En

consecuencia, las medidas agresivas encaminadas a intentar revertir la
malnutrición en estadios avanzados conducen a más problemas que beneficios
para el paciente.
Ética de la alimentación y la hidratación al final de la vida, Madrid
• Se presupone que no se le puede negar a nadie la comida ni los líquidos y de
aquí se deduce su carácter de cuidados elementales y, por ello, obligatorios.

• Pero esta presunción dista mucho de ser correcta y prescindir de los líquidos y
los alimentos no siempre contribuye a aumentar el sufrimiento, sino todo lo
contrario.

Nutrición en el paciente terminal. Punto de vista ético. Nutr. Hosp. (2005) 20 (2) 88-92
NÚÑEZ OLARTE DISTINGUE TRES FASES EN EL
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD:

• 1. La curativa, en la que hay que atender a la supervivencia y en la que la

hidratación y nutrición serían obligatorias.

• 2. La paliativa, en la que prima la calidad de vida restante del paciente, y en la

cual la hidratación y nutrición son posibles, pero dependiendo de esta calidad vida.

• 3. La agónica, en la que hay que tener en cuenta la calidad de muerte y donde la

nutrición e hidratación estarían contraindicadas.

Nutrición en el paciente terminal. Punto de vista ético. Nutr. Hosp. (2005) 20 (2) 88-92
PERO…
¿La nutrición por vía enteral o parenteral son tratamientos médicos
o forman parte de los cuidados humanos básicos?

• La nutrición enteral mediante sondas de alimentación y la parenteral son

consideradas formas de alimentación artificial, por lo tanto, un tratamiento
médico y no un cuidado básico, estando sujetas a indicaciones y
contraindicaciones como cualquier otro tratamiento.

• Este tratamiento sólo debe hacerse en situaciones concretas en las que los
efectos secundarios que produzcan superen los beneficios.

Ética de la alimentación y la hidratación al final de la vida, Madrid 2016

IMPORTANTE

Debemos señalar que la supresión de

la nutrición no es la que va a originar
la muerte del paciente, sino que existe
una enfermedad de base que es la que
actúa como causa determinante.

Nutrición en el paciente terminal. Punto de vista ético. Nutr. Hosp. (2005) 20 (2) 88-92
POR LO TANTO…
¿Cuál debe ser el abordaje del soporte nutricional en los pacientes
con enfermedades avanzadas?

El primer paso a la hora de planificar el tratamiento es la realización de una

evaluación multidimensional, que permita conocer no sólo el estado de nutrición,
sino sus preocupaciones respecto a la alimentación, sus deseos, los síntomas, la
situación de la enfermedad, los tratamientos empleados, el estado psicológico y
el apoyo familiar con que cuenta.

Ética de la alimentación y la hidratación al final de la vida, Madrid 2016

HIDRATACIÓN

La hidratación puede producir empeoramiento de algunos

síntomas, y falta de alivio de otros (xerostomía).
RIESGOS DE LA HIDRATACIÓN

• Puede prolongar la agonía del paciente

• Aumento de los edemas periféricos que aumenta el riesgo de escaras
• En pacientes con insuficiencia cardiaca, posibilidad de reagudización
• Aumento de secreciones respiratorias y gastrointestinales, lo cual conlleva a
aumento de disnea, tos, náuseas/vómitos
• Provocar dolor incidental por movilización para higiene, ascitis, tos, etc.

Dr. Cherro. Biblioteca PROHEXIS, Enero de 2010

TOMA DE DECISIONES…

¿Está relacionado el síntoma con la deshidratación?

Considerar desventajas: Costos, disconfort, dificultades técnicas, patologías previas (insuficiencia

cardiaca congestiva, ascitis, derrame pleural, etc.)

Elegir la vía más simple: priorizar la vía oral siempre que sea posible. En caso de requerir
hidratación artificial, utilizar vías preexistentes o bien vía subcutánea.

Controlar la respuesta estrechamente (mejoría o no de síntomas)

Si no hay mejoría, el paciente o la familia sienten que el disconfort es peor que el potencial beneficio,
suspender.
Dr. Cherro. Biblioteca PROHEXIS, Enero de 2010
• Ayudar a morir es una de las funciones esenciales de la Medicina.

• Aliviar el síntoma controlando el dolor y la disnea, prestar apoyo emocional y

establecer una comunicación abierta son las actitudes que debe adoptar el
médico con el paciente.

• No es la muerte el gran fracaso de la Medicina, sino que se produzca rodeada

de angustia y sufrimiento.

Nutrición en el paciente terminal. Punto de vista ético. Nutr. Hosp. (2005) 20 (2) 88-92
“El enfermo no se muere porque no coma,
sino que no come porque se está
muriendo”.
NUTRICION EN EL
USUARIO
ONCOLOGICO
EN CUIDADOS
PALIATIVOS
NTA. MSC. CARLA JENO SALGADO
HOSPITAL REGIONAL CONCEPCION
CJENO@SSCONCEPCION.CL