Tamizaje Nutricional

30.09.15
 Tamizaje Nutricional

Es el proceso de identificar las características que están asociadas
con problemas alimentarios o nutricionales en la población general.


Su propósito es diferenciar los individuos que se encuentran en alto
riesgo de problemas nutricionales o que presentan estado
nutricional deficiente de los que se encuentran en buen estado
nutricional.


En los que presentan estado nutricional deficiente, el tamizaje
revela la necesidad de continuar con el paso siguiente: una
evaluación nutricional detallada que puede requerir diagnóstico e
intervención nutricional.
 Tamizaje Nutricional

Una herramienta eficiente de tamizaje nutricional debe tener las
siguientes características

1. Sencilla, rápida y de bajo costo.

2. Confiable y válida, sensible y específica.
3. Fácil de administrar, con mínima experiencia nutricional
(personal no profesional, familiares o los mismos pacientes)
4. Aplicable a la mayoría de los pacientes.
5. Diseñada para incorporar solamente pruebas de rutina y datos
disponibles a la admisión.
 Tamizaje Nutricional

Herramientas más utilizadas:
1. Cribado de Riesgo Nutricional (Nutricional Risk Screening [NRS
2002])

2. Herramienta Universal de Cribado de la Desnutrición (Malnutrition

Universal Screening Tool [MUST])

3. Valoración Global Subjetiva (VGS)

4. Minievaluación Nutricional (Mini-Nutritional Assessment [MNA])

 Tamizaje Nutricional

Los métodos recomendados por las
autoridades científicas para detectar el riesgo
nutricional han sido validados para su
aplicación en población hospitalizada.


MNA especialmente destinado para población
geriátrica.
 NRS 2002

Primera Etapa:
Tamizaje inicial: idealmente se realiza al ingreso
del paciente al centro de salud
SI NO
IMC < 20,5
¿Paciente ha perdido peso en los
últimos 3 meses?
¿El paciente ha reducido la ingesta en
la dieta la última semana?
¿Es un paciente grave?
 NRS 2002

SI: Cualquier respuesta positiva lleva al tamizaje final.


NO: Todas las respuestas son negativas, el paciente debe ser
evaluado semanalmente.


Si el paciente es programado para una cirugía mayor se
establece un plan preventivo.

Etapa inicial idealmente debe ser realizada por médico o
enfermera capacitada.

Interpretación debe ser realizada por nutricionista.
 NRS 2002

Segunda Etapa:
Valoración del Riesgo Nutricional:
A + B + C = Riesgo Nutricional, en donde:
A = Daño estado nutricional
B = Severidad de la enfermedad
C = Edad
 NRS 2002

Segunda Etapa:
Valoración del Riesgo Nutricional:
A + B + C = Riesgo Nutricional, en donde:
A = Daño estado nutricional
B = Severidad de la enfermedad
C = Edad
NRS 2002
 NRS 2002

Escore Total =
Escore Estado Nutricional + Escore Enfermedad


C = Edad
Si el paciente es mayor de 70 años debe
agregarse 1 punto más al score total.
 NRS 2002

Resultado Final:
==> Escore: Escore mayor o igual a 3
Paciente se encuentra bajo riesgo nutricional, por lo que la terapia
nutricional debe de ser iniciada lo antes posible.

==> Escore: Escore menor a 3

Paciente debe de ser evaluado semanalmente. Si se sabe que el
paciente será sometido a una situación de riesgo, la terapia
nutricional de tipo preventiva debe de ser considerada para evitar
que el paciente entre en riesgo nutricional.


Método de cribado nutricional está recomendado por la ESPEN
para los pacientes hospitalizados.
 NRS 2002
De acuerdo a la severidad de la enfermedad, los siguientes tipos de pacientes
pertenecen a cada categoría:


Score 1:
Pacientes con enfermedades crónicas, quienes han sido ingresados por
complicaciones secundarias a su enfermedad.

Pacientes que por lo general deambulan.

Requerimientos de proteínas pueden estar incrementados pero pueden ser

cubiertos a través de una dieta convencional o a través de suplementos
nutricionales como sucede en la mayoría de los casos.
 NRS 2002

Score 2:
Pacientes encamados como consecuencia de su enfermedad.

Requerimientos de proteínas se encuentran levemente incrementados,

pero pueden ser cubiertos; aunque la Nutrición Artificial es requerida
en la mayoría de los casos.


Score 3:
Pacientes en cuidados intensivos, con ventilación mecánica.

Los requerimientos se encuentran incrementados, demandas que en

algunos casos son difíciles de cubrir a pesar de manejarse con
nutrición artificial.
 MUST

Herramienta universal de cribado de la desnutrición.


Ha sido validado para identificar a pacientes
adultos desnutridos o en situación de riesgo
nutricional, tanto por déficit como por exceso.


Los criterios que utiliza para determinar el riesgo de
desnutrición son el índice de masa corporal, pérdida
de peso y efecto de la enfermedad aguda o el ayuno.
 MUST

Puede aplicarse tanto en el paciente ingresado
en el hospital, en pacientes de la comunidad, y
en pacientes institucionalizados.


Método fue desarrollado por la BAPEN (British
Society for parenteral and Enteral Nutrition)
en 2003 y recomendado por la ESPEN
para pacientes en la comunidad.
 MUST
5 pasos del MUST

Paso 1: Medir estatura y peso, calcular la puntuación del IMC. Si no se puede
obtener la estatura ni el peso, utilizar los procedimientos alternativos.


Paso 2: Anotar el porcentaje de pérdida de peso involuntaria y la puntuación.


Paso 3: Determinar el efecto y la puntuación de las enfermedades agudas.


Paso 4: Sumar las puntuaciones de los pasos 1, 2 y 3 para obtener el riesgo
global de malnutrición.


Paso 5: Utilizar las directrices de tratamiento y/o las normas locales para
desarrollar un plan de cuidados
MUST
 MUST

Riesgo Global de Malnutrición
0 puntos: Riesgo bajo

1 punto: Riesgo intermedio

2 o más puntos: Riesgo alto

MUST
 MUST
Para todas las categorías de riesgo:

Tratar la enfermedad subyacente y proporcionar
asesoramiento sobre la elección de los alimentos y
ayuda para comer y beber cuando sea necesario.


Registrar la categoría de riesgo de malnutrición.


Registrar la necesidad de dietas especiales y
seguir las normas locales.
 MUST
En caso de obesidad:

Registrar la presencia de obesidad.


En los pacientes con enfermedades
subyacentes, normalmente es necesario
controlarlas antes de tratar la obesidad.
 VGS

Método de cribado nutricional dinámico, estructurado y sencillo,
que engloba parámetros de la historia clínica (cambios de
peso, en la ingesta, síntomas gastrointestinales, capacidad
funcional) de la enfermedad actual.


Parámetro de la exploración física (pérdida de grasa, de
masa muscular, edemas y ascitis).


No hay una valoración numérica del resultado final del
cribado, por ello el resultado es subjetivo identificando a
pacientes bien nutridos, moderadamente desnutridos o con
riesgo de desnutrición, y gravemente desnutridos.
 VGS
VGS es una prueba de tamizaje desarrollada por
Detsky en el año 1987.

Originalmente fue diseñada para pacientes sometidos

a cirugías gastrointestinales, actualmente es
ampliamente utilizada en diversos cuadros clínicos.
 VGS
Características
Permite distinguir entre pacientes bien nutridos y aquellos que están en riesgo de
desnutrición o bien con algún grado de ésta.

No hay necesidad de utilizar medidas antropométricas sofisticadas o pruebas de

laboratorio, con una sensibilidad y especificidad aceptables.

Si se cuenta con personal capacitado, el tiempos promedio de realización son 9

minutos.

Ventaja de evaluar capacidad funcional del paciente.

Validada para población geriátrica.

 VGS
Los datos obtenidos de la historia clínica involucran cinco elementos en forma de
preguntas hechas al paciente.

1. Pérdida ponderal durante los seis meses previos a la hospitalización.

Menor del 5% se considera “leve”
Entre 5 y 10% como, “potencialmente significativa”
Mayor de 10% como “definitivamente significativo”.

También se toma en cuenta la velocidad y el patrón con que ocurre.

2. El segundo elemento es la ingesta de nutrientes actual, en comparación con la

dieta habitual del paciente.
Los enfermos se clasifican con ingesta normal o anormal
Se evalúa también la duración y grado de consumo anormal.
 VGS
3. Presencia de síntomas gastrointestinales significativos.
Anorexia, náusea, vómito o diarrea.
Se consideran significativos si ocurren a diario por más de dos
Semanas.

4. Capacidad funcional o nivel de energía.

5. Demandas metabólicas relativas a la condición patológica.

 VGS
Examen físico evalúa:
==> Pérdida de grasa subcutánea (tríceps, tórax)
==> Pérdida de músculo (cuádriceps, deltoides),
edema (tobillo, sacro)
==> Ascitis

La exploración física se califica como: normal, leve,

moderada o grave
 VGS
En base a resultados obtenidos de historia clínica y exploración física el
examinador clasifica el estado nutricional del paciente en 3 categorías: A, B
yC

A: Pacientes con un adecuado estado nutricional (normo nutrición).

B: Sospecha de malnutrición o malnutrición moderada (pérdida de peso 5-

10% en seis meses, reducción de ingesta en dos semanas y pérdida de
tejido subcutáneo).

C. Pacientes que presentan una malnutrición severa (pérdida de peso mayor

del 10% en seis meses, con edema y pérdida severa de tejido subcutáneo y
muscular).
 VGS – Entrevista Clínica
1. Peso corporal: La pérdida de peso corporal es un indicador
significativo de problemas en el estado nutricional.

Es importante saber si las pérdidas han ocurrido en los seis

meses anteriores a la entrevista o en las dos últimas semanas.

- Pérdida gradual de peso puede indicar una enfermedad

crónica o un cambio en la dieta.

- Pérdidas importantes en las dos últimas semanas, suelen señalar

un riego mayor de desnutrición.
 VGS – Entrevista Clínica
2. Cambios en los hábitos alimentarios: Los cambios en los hábitos
alimentarios contribuyen al estado nutricional.

Personas cuyos hábitos alimentarios han cambiado como

consecuencia de la enfermedad están en riego de desnutrición.

3. Síntomas gastrointestinales: Los signos y síntomas

gastrointestinales que persisten por más de quince días pueden
colocar a la persona en riego de desnutrición.

La diarrea o vómito de corta duración pueden ser un problema menor,

pero si se prolongan puede ser más complejo..
 VGS – Entrevista Clínica
4. Capacidad funcional o nivel de energía: Las personas enfermas pueden
estar débiles y carecer de la motivación para mantener su actividad física.

Pueden cansarse con facilidad.

Interrogar acerca de su actividad física de rutina.

5. Impacto de la enfermedad: Muchas enfermedades cambian las

exigencias metabólicas del organismo.

En la mayoría de las situaciones, la persona enferma tiene aumentado su

requerimiento de calorías y de proteínas.
 VGS – Examen Físico
Se realiza examen físico de:
Grasa corporal
Masa muscular
Presencia de edemas

Con estos antecedentes se sospecha si hay o no riego de desnutrición en el

paciente.

Los signos físicos buscados son:

Pérdida de la grasa subcutánea
Edema de los tobillos
Pérdida de la masa muscular
Edema de la región sacra
Ascitis
 VGS – Examen Físico
Los parámetros valorados del examen físico se clasifican en:
Normal
Déficit moderado
Déficit severo

La pérdida de grasa subcutánea: evaluada en la región del

tríceps y en la línea axilar media al nivel de las costillas
Inferiores.

No se trata de una evaluación precisa sino de una impresión

subjetiva del grado de pérdida de tejido celular subcutáneo.
 VGS – Examen Físico
La atrofia muscular: se busca en la región temporal,
deltoides y en el muslo (cuádriceps).
Se evalúa pérdida de masa y tono muscular mediante
palpación.
La presencia del déficit neurológico puede alterar esta
valoración.

Se debe anotar la presencia de edemas: sacro, maleolar, y

ascitis.
Hay enfermedades renales o cardiacas pueden producir las
mismas alteraciones.
 VGS – Interpretación
Todos los datos anotados permites categorizar a cada paciente como:
A = Bien nutrido
Paciente que ha presentado pérdida de peso y de masa muscular pero recibe una
ingesta adecuada y se encuentra recuperando su peso.

B = Sospecha de desnutrición o desnutrición moderada

Paciente con pérdida moderada de peso de patrón continuo, disminución
persistente
de su ingesta, incapacidad funcional progresiva y con una enfermedad de estrés
moderado.

C = Desnutrición severa.
Paciente con pérdida severa de peso, ingesta disminuida, incapacidad funcional
progresiva y pérdida de masa muscular.
Independientemente de su proceso patológico.
Enfoque de Riesgo para la Prevención
Enfermedades Cardiovasculares
 RCV
Estimación del Riesgo Cardiovascular (RCV)
1. Anamnesis, examen físico y evaluación de exámenes.

2. Estimación de RCV a 10 años.

3. Categorizar riesgo cardiovascular.

4. Metas según categoría de riesgo cardiovascular.

 RCV
¿Qué es un factor de riesgo?
La OMS define a los FR como “cualquier rasgo, característica o
exposición de un individuo que aumente su probabilidad de sufrir
una enfermedad o lesión”

Los FR actúan de forma combinada y multiplicativa promoviendo la

progresión del proceso ateroesclerótico.

Se clasifican de acuerdo a la importancia como factor causal en el

desarrollo de la ECV en mayores o condicionantes, así como en
modificables y no modificables
Tabla clasificación Factores de RCV
 Factores de RCV
Existen otros factores de riesgo para las enfermedades cardiovasculares, dentro de los
cuales destacan:

Fibrilación auricular: se asocia a un riesgo de ACV cinco veces mayor al de la población sin
esta patología.

Hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI): FR independiente de HTA, se asociada a enfermedad

coronaria, ACV e ICC. La HVI quintuplica el riesgo de enfermedad CV al compararlo
con personas sin este antecedente.

Sin embargo, estos son FR de patologías CV de origen NO ateroesclerótico.

Aún cuando no han sido incorporados en la evaluación de riesgo CV, es indudable que el médico
debe estudiar su presencia como parte de la evaluación integral del paciente.
 RCV Absoluto o Global
Probabilidad de una persona de tener una enfermedad CV en un plazo definido, entre
5 y 10 años.

Los objetivos de esta evaluación son los siguientes:

• Identificar a personas de alto riesgo que requieren intervenciones terapéuticas intensivas
e inmediatas.

• Identificar a personas de riesgo moderado en quienes un tratamiento más enérgico puede

evitar un evento CV en el futuro.

• Evitar el uso excesivo de fármacos en pacientes de bajo riesgo.

• Motivar a los pacientes a cambiar su estilo de vida.

• Optimizar el uso de los recursos disponibles.

 Estimación del RCV
Desde el año 2002 en Chile, se ha promovido la utilización del enfoque
de riesgo CV global, inicialmente a través de una metodología cualitativa.

A contar del 2009, el uso de Tablas de puntuación basadas en el estudio

de Framingham adaptadas a la población chilena.

A pesar de ser un proceso imperfecto, la estimación cuantitativa

combinando múltiples FR ha mostrado ser el mejor método de evaluación
de RCV en personas aparentemente sanas y asintomáticas
 RCV Alto
Existen condiciones clínicas que determinan un alto riesgo CV
por su sola presencia, la más reconocida es el haber tenido un
evento CV.

Grupo de condiciones que se asocian a un elevado riesgo CV:

Dislipidemia severa
Diabetes Mellitus
Enfermedad Renal Crónica
HTA refractaria
Criterios clínicos que determinan un
RCV Alto
 Estimación del riesgo en personas
sin criterios clínicos de Alto riesgo
Para calcular riesgo cardiovascular, generalmente se
incluyen los siguientes factores:
• Edad y sexo
• Presión arterial sistólica
• Diabetes
• Tabaquismo
• Colesterol total
Tablas Chilenas para estimar
el RCV Global del individuo
 Clasificación RCV
Enfoque cuantitativo: Tablas de puntuación basadas en
estudios Framingham adaptadas a la población chilena de 35
– 75 años.
Tablas chilenas para riesgo coronario validadas en 2013.

Clasificación:
Alto RCV (≥ 10%)
Moderado RCV (5-9%)
Bajo RCV (< 5%)
 Clasificación RCV
Secuencia:

1. Seleccionar la tabla que corresponda a hombre o mujer.

2. Ubique el rango de edad

3. Seleccione la columna no fumador o fumador.

4. Buscar la intersección entre la presión arterial (sistólica y diastólica) con el colesterol

total (columna de colesterol con el valor más cercano y si está equidistante entre dos

casillas, se elije el casillero de riesgo más alto)

 Clasificación RCV
RESULTADO:

Valor indicado en la casilla ==> % riesgo coronario a 10 años

Color de fondo ==> Bajo – moderado- alto

Las tablas están hechas para un valor de colesterol HDL entre 35 y 59 mg/dl.

Si se dispone del valor del HDL, puede corregirse el riesgo coronario hallado:

HDL < 35 mg/dL ==> x 1,5

HDL > 59 mg/dL ==> x 0,5

 Factores que modifican la
estimación del RCV
El RCV puede ser superior al estimado por las Tablas al considerar
otros factores de riesgo no incluidos en éstas:
==> Antecedente familiar de ECV prematura en familiares de
primer grado
==> Presencia de síndrome metabólico

Factores de riesgo que incrementan el RCV estimado por las

Tablas
1. Antecedente de ECV prematura en familiares de primer grado
<55 años en hombres
<65 años en mujeres
 Factores que modifican la
estimación del RCV
Factores de riesgo que incrementan el RCV estimado por las Tablas
2. Síndrome metabólico definido por la presencia de 3 o más de los siguientes
criterios
Obesidad abdominal: circunferencia de cintura ≥ 90cm en hombres y ≥80 cm
en mujeres

Presión arterial ≥130/85mmHg o en tratamiento con antihipertensivos

Triglicéridos ≥150mg/dL o en tratamiento con hipolipemiantes

HDL<40mg/dL hombres o < 50mg/dL en mujeres

Glicemia de ayuna ≥100mg/dL o en tratamiento

 RCV en edades extremas
RCV en personas menores de 35 años
Las Tablas para estimar el RCV adaptadas a la población
chilena están diseñadas para clasificar el riesgo de las personas
entre 35 y 74 años.

En la práctica, las personas menores de 35 años, sólo por ser jóvenes,

tienen una probabilidad baja de tener un evento cardiovascular en los
próximos 10 años.
Incluso aquellas con FR cardiovasculares mayores, por lo que se podrían
homologar al riesgo de las personas de 35-44 años.
 RCV en edades extremas
RCV en personas de 75 años y más
Las estrategias de prevención de riesgo en las personas de más de 75-80 años han
sido controversiales dado el escaso número de personas de esta edad incluidas en
los ensayos clínicos, así como la heterogeneidad, multimorbilidad y el riesgo de
efectos derivados de polifarmacia en esta población.

La evidencia sugiere que las medidas preventivas tendrían beneficios a edades

avanzadas, disminuyendo la morbilidad, manteniendo la funcionalidad y mejorando
finalmente la calidad de vida de las personas mayores.

Existen sugerencias que dado el efecto de la edad sobre el RCV, todas las personas
mayores de 80 años tendrían un RCV alto.
 Metas Terapéuticas según RCV
Existen metas comunes independientes del nivel de RCV, cuyo
objetivo es mejorar el nivel de salud a través de la adopción de un
estilo de vida más saludable en todas las personas.

No fumar
Realizar actividad física de intensidad moderada en forma
regular
Mantener una alimentación saludable
Si se bebe alcohol hacerlo en forma moderada
Tabla Metas Terapéuticas según
RCV
Algorit
mo
Estima
ción
del
RCV
 Clase 07.10

Trabajo Grupal RCV y Síndrome

Metabólico
Ejemplo adulto mayor VGS
Taller Adulto Mayor